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Anatomia Tobillo
Anatomia Tobillo
frecuente mediante RM
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Rojo Sanchis , D. Martinez de la Haza , A. M. Sanchez Laforga ;
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Sant Boi del Llobregat/ES, Sant Boi de Llobregat/ES, Hospitalet
de Llobregat/ES
Palabras clave: Trauma, Educación, Compresión de imagen, RM,
Músculoesquelético tejidos blandos
DOI: 10.1594/seram2014/S-0617
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Objetivo docente
El objetivo de este póster es revisar la anatomía normal del tobillo mediante RM,
particularmente de las estructuras que más pueden lesionarse, como son los ligamentos
y los tendones. Así mismo, se describen los hallazgos radiológicos en RM de las
patologías óseas y de partes blandas más frecuentes del tobillo. De esta forma se
intentará aportar al radiólogo un soporte básico para enfrentarse a una RM de tobillo.
El paciente se coloca en decúbito supino con el pie en una posición neutra (20º de flexión
plantar). Esta posición es útil por tres motivos: disminuye el fenómeno del ángulo mágico,
aumenta el plano graso entre los tendones peroneos y permite una mejor visualización
del ligamento peroneo calcáneo.
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peroneos en su paso por el maléolo lateral. Para evitar el problema, el estudio puede
repetirse con el pie en otra posición, como en flexión plantar o en decúbito prono.
Los ligamentos que rodean la articulación del tobillo pueden dividirse en tres grupos: la
sindesmosis tibioperonea, el ligamento colateral externo y el ligamento colateral interno
o deltoideo (Fig. 1).
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-El ligamento intermaleolar posterior es una variante de la normalidad frecuente
que se localiza distal al ligamento transverso. Se inserta cerca del ligamento
peroneoastragalino posterior lateralmente y el maléolo tibial medialmente.
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de fibras profundo y otro superficial que se visualizan tanto en imágenes axiales como
coronales, aunque se recomienda el plano coronal para diferenciar las capas profundas
y superficiales.
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En las lesiones crónicas o cicatrización postraumática del ligamento, el ligamento
aparece intacto, pero engrosado o adelgazado (Fig. 12).
Los tendones del tobillo pueden dividirse en cuatro compartimentos anatómicos: el grupo
extensor anterior, el grupo flexor medial, el grupo peroneo lateral y el tendón de Aquiles
posterior (Fig. 13). Los tendones son estructuras homogéneamente hipointensas en
secuencias potenciadas en T1 y T2 y se rodean por una vaina, exceptuando el tendón
de Aquiles.
a) COMPARTIMENTO ANTERIOR:
•Tendón extensor largo del primer dedo: situado entre el tibial anterior y el extensor
común de los dedos. Se inserta en la base de la falange distal del dedo gordo del pie.
b) COMPARTIMENTO MEDIAL:
El compartimento medial incluye los tendones flexores: tibial posterior, flexor común de
los dedos y flexor largo del primer dedo. El tendón tibial posterior y el flexor largo del dedo
gordo pasan por detrás del maléolo medial, separados por un tabique fibroso (Fig. 14 ).
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•Tendón tibial posterior : Desciende por detrás del maléolo medial y se inserta en el
hueso escafoides con componentes que se extienden a las cuñas y a los metatarsianos
del segundo al cuarto. Tiene una forma ovalada y es el tendón más grueso del
compartimento medial, con un grosor doble que los tendones flexores adyacentes. Una
disminución en el diámetro sugiere lesión en el tendón. Es poco frecuente la presencia de
líquido en la vaina, incluso con una rotura completa. La inserción en el hueso escafoides
es la única identificada en RM. El engrosamiento y el aumento de señal en la inserción
en el escafoides son normales y no deben ser confundidos con un desgarro parcial.
Mantiene el arco del pie y su ruptura conduce a un pie plano.
•Flexor común de los dedos : Su tendón desciende por detrás del maléolo interno,
lateral al tibial posterior y luego se dirige hacia delante, al nivel del borde interno del
sustentáculo del astrágalo o por debajo de él. Se inserta en la base de las falanges
distales del segundo, tercero, cuarto y quinto dedos de los pies.
•Flexor largo del primer dedo : Su tendón desciende entre la tuberosidad posterolateral
y posteromedial del astrágalo y pasa inferior al sustentáculo del astrágalo. Distalmente
se cruza con el tendón flexor común de los dedos y continúa hasta el primer dedo del
pie . Su vaina se comunica con la articulación del tobillo, por lo que identificar líquido
dentro de ella puede ser normal.
c) COMPARTIMENTO LATERAL :
El compartimento lateral incluye los tendones peroneo largo y peroneo corto. Ambos
discurren por detrás del maléolo lateral atravesando un túnel óseo llamado surco
retromaleolar y sujetos por un retináculo. Comparten una vaina común a este nivel, pero
tienen una vaina independiente distalmente. Discurren por la cara lateral del calcáneo
(Fig. 15).
•Tendón peroneo corto: Tiene una forma plana a nivel de surco retromaleolar y discurre
anterior al peroneo largo. Se inserta en la cara lateral de la base del quinto metatarsiano.
•Tendón peroneo largo: Tiene una forma globular en el surco retromaleolar donde se
sitúa posterior al peroneo corto. Distalmente discurre por debajo del tubérculo peroneo
del calcáneo, pasa por el canal calcaneocuboideo y se inserta en la base del primer
metatarsiano y de la cuña medial.
d ) COMPARTIMENTO POSTERIOR:
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El compartimiento posterior incluye el tendón de Aquiles. Está formado por la unión de
los dos vientres musculares de los gemelos y el sóleo, y se inserta distalmente en el
calcáneo. Su espesor medio normal es de 7 mm. Tiene una señal hipointensa en todas
las secuencias, aunque pueden identificarse pequeñas áreas puntiformes hiperintensas
en la inserción que corresponden a membranas interfasciculares. (Fig. 16 ).
Los tendones aparecen como estructuras hipointensas en todas las secuencias de RM.
La heterogeneidad y el aumento de la intensidad de señal en las imágenes potenciadas
en T2 son generalmente indicativos de patología. La vaina sinovial sólo se ve cuando hay
líquido dentro. Una mínima cantidad de líquido dentro de la vaina puede ser fisiológico
y clínicamente insignificante.
Las imágenes axiales son las más adecuadas para el estudio de los tendones. Nos
permitiran valorar las características morfológicas del tendón, las roturas longitudinales,
el líquido en la vaina del tendón y las alteraciones de señal de los tejidos blandos
adyacentes. Las imágenes sagitales son útiles para evaluar el tendón de Aquiles.
Las lesiones de los tendones se pueden agrupar en cinco categorías: tendinosis, ruptura
(parcial o total), peritendinitis, tenosinovitis y luxaciones (Fig. 18 ).
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a) La tendinosis consiste en una degeneración intrasustancia del tendón. Se manifiesta
como un engrosamiento del tendón, heterogeneidad y aumento de señal intratendinoso
en las secuencias potenciadas en T1 y DP.
La rotura completa se manifiesta como la interrupción completa de las fibras del tendón,
con retracción de los bordes del tendón.
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• LESIONES DEL TIBIAL POSTERIOR:
Las lesiones crónicas del tibial posterior son más frecuente que la patología aguda.
Ocurren en mujeres de edad media y se asocian con una progresiva deformidad
en pie plano (insuficiencia del tibial posterior). Suele producirse a nivel del maléolo
medial donde el tendón se somete a una significativa fricción. Se dividen en tres tipos,
correspondiendo las dos primeras a roturas parciales y la tercera a una rotura completa.
• Tipo II: Elongación del tendón. Disminución del diámetro del tendón (menor que el
flexor común de los dedos adyacente) y por lo general, sin alteraciones de señal (fig. 26).
Las roturas de los tendones peroneos pueden ser transversales o más comúnmente,
longitudinales. Puedes ser de un solo tendón, o afectar a ambos.
Las roturas del peroneo corto son por lo general parciales y longitudinales dentro del
surco retromaleolar, donde queda atrapado entre el tendón del peroneo largo y el maléolo
lateral. El tendón adopta una morfología en forma de "C" que envuelve parcialmente el
peroneo largo con una parte central delgada y aumentada de señal (fig. 27).
Las roturas del peroneo largo pueden ocurrir en tres lugares: en el maléolo lateral
(asociadas con las roturas del peroneo corto) (Fig. 28), en el tubérculo peroneo del
calcáneo o en el túnel del cuboides. Un tubérculo peroneo del calcáneo hipertrófico
puede irritar el tendón del peroneo lateral produciendo una tenosinovitis y posterior
degeneración del tendón (Fig. 29).
Las lesiones del tibial anterior son muy poco frecuentes y normalmente se manifiestan
como una masa o sospecha de tumor en la parte anterior del tobillo (Fig. 30).
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3. 2. 2 TENOSINOVITIS Y PERITENDINITIS:
4. 2. 3 LUXACIÓN TENDINOSA:
4. ANOMALÍAS ÓSEAS:
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• Tipo 1: pequeño, totalmente dentro del tendón tibial posterior cerca de su inserción en
el escafoides, y asintomático.
• Tipo 2: centro de osificación secundario del hueso escafoides no fusionado, con una
inserción fibrosa o cartilaginosa con el escafoides. Puede asociar reacción de estrés en
la sincondrosis, que se manifiesta como edema óseo e hiperintensidad de los tejidos
blandos adyacentes. También puede asociar tendinosis crónica de la inserción tibial
posterior (Fig. 34).
• Tipo 3: Como el tipo 2 pero con sinostosis parcial, y por tanto, menos sintomático.
La flexión plantar del pie recurrente puede causar compresión del astrágalo, entre el
borde tibial posterior y el calcáneo y producir una lesión de la sincondrosis o una fractura.
Es lo que se conoce como síndrome del os trigonum o pinzamiento posterior del tobillo.
Los hallazgos radiológicos en las imágenes de RM son: edema de médula ósea en el
os trigonum o parte posterior del astrágalo, sinovitis posterior y edema de los tejidos
blandos adyacentes (Fig. 36). Si existe fractura de la sincondrosis se nanifiesta como
una línea hiperintensa entre el os trigonum y la cara posterior del astrágalo.
• Coalición tarsal:
Consiste en una conexión ósea, cartilaginosa o fibrosa entre dos huesos. Los tipos
más frecuentes son: calcáneo astragalina (entre el calcáneo y astrágalo) o calcáneo
escafoidea (entre el proceso antero lateral del calcáneo y el margen dorso lateral del
escafoides). Son bilaterales en el 50 % de los casos y los paciente pueden referir un
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dolor vago en el retropié. Cuanto más osificada es la coalición, más probabilidades tiene
de ser sintomática.
• Contusiones:
• Fractura de estrés:
Se dividen en fracturas por fatiga o por insuficiencia. Las primeras se deben a tensiones
anormales repetidas sobre un hueso normal, mientras que las segundas aparecen al
aplicar una tensión normal sobre un hueso patológico.
En RM, las fracturas por estrés aparecen como una línea irregular e hipointensa en un
área de edema óseo. El edema de médula ósea se produce antes de que surja la fractura,
y representa la respuesta de estrés del hueso contra el trauma crónico. Por lo general
se producen en el calcáneo (fig. 40), y con menos frecuencia en el hueso escafoides y
el astrágalo (fig. 41) (fig. 42).
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Estadio I: Fractura por compresión trabecular del hueso subcondral con integridad del
cartílago articular. Edema óseo subcondral en RM.
Estadio IIA: Quiste subcondral con integridad del cartílago articular.
Estadio IIB: Fisura incompleta del cartílago articular. Cartílago parcialmente
interrumpido.
Estadio III: Fractura osteocondral completa no desplazada. Fragmento desinsertado,
rodeado por líquido.
Estadio IV : Fractura completa desplazada o migrada. Buscar cuerpos libres.
• Daño cartilaginoso:
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Fig. 1
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Fig. 2
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Fig. 3
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Fig. 4
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Fig. 5
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Fig. 6
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Fig. 7
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Fig. 9
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Fig. 10
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Fig. 11
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Fig. 12
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Fig. 13
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Fig. 14
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Fig. 15
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Fig. 16
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Fig. 17
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Fig. 18
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Fig. 19
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Fig. 20
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Fig. 21
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Fig. 22
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Fig. 23
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Fig. 24
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Fig. 26
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Fig. 27
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Fig. 28
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Fig. 29
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Fig. 30
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Fig. 31
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Fig. 32
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Fig. 33
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Fig. 34
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Fig. 35
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Fig. 36
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Fig. 37
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Fig. 38
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Fig. 39
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Fig. 40
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Fig. 41
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Fig. 42
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Fig. 43
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Fig. 44
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Conclusiones
La complejidad anatómica del tobillo supone un reto para el radiólogo a la hora de hacer
frente a una RM de tobillo.
Se aporta un resumen anatómico del tobillo y de las características por imagen de las
patologías más frecuentes, que esperamos sirva al radiólogo como una guía básica
previa a la interpretación de una RM de tobillo.
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Helms. RM musculoesquelética. 2nd ed. New York. Marban. 2011. p. 549-608.
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