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ABORDAJE TERAPÉUTICO EN LOS

PACIENTES CON DEFECTOS EN LA


SIMBOLIZACIÓN. GREENSPAN.

Paloma Ortiz Soto


STANLEY GREENSPAN
Nuevo paradigma
• Cada niño, independientemente del diagnóstico sindrómico, tiene un
perfil individual de fortalezas y debilidades, relaciones familiares y
habilidades funcionales del desarrollo. Plan terapéutico en función del
perfil individual.

• El afecto y las emociones tienen un papel central para promover la


adquisición de las habilidades del desarrollo. La experiencia emocional
organiza e integra el funcionamiento mental y cerebral.

• El desarrollo requiere entenderse, no solo en sus distintas áreas sino en


cómo el niño las integra funcionalmente a medida que va aumentando la
adquisición de habilidades funcionales que le permitan interactuar con
propósito con sus seres cercanos para comunicar afecto, necesidades,
deseos, ideas, emociones y pensamientos así como resolver problemas de
la vida cotidiana.
(Breinbauer C. 2006)
STANLEY GREENSPAN
Nuevo paradigma
• Dada la multiplicidad de factores que influyen en el
desarrollo, la evaluación y el diseño del plan terapéutico
requiere un equipo multidisciplinar que ayuden a
comprender el perfil único de cada niño así como a aquellas
personas que interactúan cotidianamente con el niño (familia
y escuela).

• Los padres adquieren un rol central lo que abre posibilidades


de intervención a través de ellos.

Breinbauer C. 2006
ETAPAS DEL DESARROLLO
Greenspan

REGULACION DE LA ATENCIÓN

(0-3 meses)

En esta etapa es crucial la capacidad

del bebé para estar calmado, alerta y

atento a la interacción frente a los

múltiples estimulos

medioambientales .

AUTORREGULACIÓN E INTERÉS EN EL MUNDO


ETAPAS DEL DESARROLLO
Greenspan

ENAMORÁNDOSE O EN VINCULACIÓN

(2-7 meses)

El bebé puede establecer una relación

afectiva fuerte y estable con los adultos

significativos.

RELACION EMOCIONAL ENTRE EL NIÑO Y SUS CUIDADORES


ETAPAS DEL DESARROLLO
Greenspan

COMUNICACIÓN INTENCIONAL

(3-10m)

Capacidad de comunicarse

intencionalmente de manera

sencilla y manifestar deseos o

emociones básicas.

COMIENZA A ABRIR Y CERRAR CÍRCULOS DE COMUNICACIÓN INTENCIONALES


ETAPAS DEL DESARROLLO
Greenspan

COMUNICACIÓN GESTUAL COMPLEJA/ EMERGENCIA DE


UN SENTIDO DE SÍ MISMO
(9-18m)
Organiza secuencias de interacción más complejas
con gestos y expresiones verbales simples para
expresar emociones cada vez más complejas y
solucionar problemas o satisfacer deseos.
Aprende a leer claves gestuales de comunicación de
su cuidadores y anticipar sus emociones, abriendo
y cerrando múltiples círculos de comunicación en
secuencia lo que permite organizar su conducta a
niveles más sofisticados.
ETAPAS DEL DESARROLLO
Greenspan

IDEAS EMOCIONALES

(18-36m)

Aparece la capacidad para

representar ideas y

actividades de la vida cotidiana a

través del juego simbólico.

INICIA LA CAPACIDAD DE SIMBOLIZAR LA EXPERIENCIA CONCRETA


ETAPAS DEL DESARROLLO
Greenspan
PENSAMIENTO EMOCIONAL
(30-48m)
• Adquiere la capacidad de comunicar sus necesidades, deseos
e ideas en forma lógica.
• Comienza a realizar conexiones lógicas entre ideas y/o
emociones, dándo causalidad y coherencia a ideas
fragmentadas, lo que constituye la base del pensamiento
emocional y la capacidad de diferenciar fantasía de realidad.
AHORA EL NIÑO EXPRESA SUS DESEOS, NECESIDADES E
IDEAS DE MANERA ORGANIZADA, A TRAVÉS DEL LENGUAJE
Y EL JUEGO.
MENTALIZACION

Capacidad que se adquiere en el curso del desarrollo, de


atribuir a otros y de reconocer en uno mismo un mundo
interno con sus propios sentimientos, pensamientos,
deseos e intenciones.

(Fonagy P., 1995)


LA POSIBILIDAD DE MENTALIZACIÓN ESTÁ
INFLUENCIADA POR LAS EXPERIENCIAS TEMPRANAS Y
POR LA HERENCIA GENÉTICA
MENTALIZACION
CONSTRUCTO MULTIDIMENSIONAL

POLARIDADES -PROCESOS COGNITIVOS vs AFECTIVOS.


-BASADOS EN RASGOS INTERNOS vs EXTERNOS del self y los
otros

-FOCALIZADOS EN Sí MISMO O EN LOS DEMAS.

- PROCESOS AUTOMATICOS
(M. Implícita) VS CONTROLADOS
(M. Explícita).

(Bateman, Fonagy, 2012)


ALGUNOS RASGOS DE BUENA CAPACIDAD DE MENTALIZACIÓN

• Actitud inquisitiva y curiosa ante nuestra propia perspectiva y


la de los otros.

• Flexibilidad: no obcecarse en un punto de vista.

• Actitud lúdica: uso del humor.

• Diferenciación entre la propia experiencia y la de los otros.

• Conciencia del impacto de los afectos

• Imaginación……

(Luyten P. , Fonagy P. , Lowyck B. , Vermote R. , 2012)


CONCEPTO DE MENTALIZACIÓN

Más amplio que el de Tª de la mente pues se refiere:

• Al proceso de reflexión sobre la mente de los otros.

• A la habilidad de reflexionar sobre la propia mente.

ALUDE TANTO A SENTIMIENTOS COMO A COGNICIONES


DESARROLLO DE LA MENTALIZACION
DESARROLLO DE LA MENTALIZACIÓN

• La capacidad de mentalizar requiere VARIOS AÑOS DE DESARROLLO, una


COMPLEJA SERIE DE PASOS EVOLUTIVOS, MADURACIÓN CEREBRAL y un
contexto de APEGO SEGURO para que pueda tener lugar adecuadamente.

Está abierta a ser desarrollada a lo largo del ciclo vital y se puede estimular en
la relación terapéutica.
NIVELES DE AGENCIA DEL SELF

• Físico
• Social
• Teleológico
• Intencional
• Representacional
(Fonagy P. , Gergely G., Jurist E.L , Target M. , 2004)
POSICION TELEOLOGICA
- A partir del 6º mes, el niño comienza a entender que
puede llevar a cabo acciones para conseguir un objetivo
determinado.

- Se aproxima de la misma forma a los objetos


inanimados o animados; el comportamiento del otro es
interpretado en términos de sus consecuencias
observables (no concibe las necesidades o deseos
como intenciones).
MODO DE EQUIVALENCIA PSÍQUICA O MODO
ACTUAL

• El niño equipara realidad y fantasía.

• Espera que el mundo interno se corresponda con la realidad


externa.

• El mundo es como la mente lo representa. No hay distintas


perspectivas sobre el mismo hecho.

(Allen J., Fonagy P., Bateman A., 2008)


POSICION INTENCIONAL
• El niño va pudiendo interpretar las acciones de los otros como
surgidas de deseos e intenciones.

• Va dándose cuenta que las preferencias de los demás no son


las mismas que las propias.

ES EL COMIENZO DE LA CAPACIDAD DE
MENTALIZAR
MODO TELEOLOGICO
• Solo puede imputarse intención a lo que es físicamente
aparente.

• No se pueden representar estados mentales


independientemente de la realidad física.

(Allen J., Fonagy P., Bateman A., 2008)


Simultáneamente a la adquisición del modelo intencional, el
niño puede ya implicarse en juegos y comienza a adquirir un
lenguaje para representar los estados mentales
MODO SIMULADO

• El niño puede diferenciar la realidad interna y la externa y


por tanto, identificar a los pensamientos como tales sin
confundirlos con la realidad con una condición: que no
tengan conexión con el mundo real ( juego, cuentos…).

(Allen J., Fonagy P., Bateman A., 2008)


MODO INTEGRATIVO O
REFLEXIVO
• Los modos equivalente y simulado pueden coexistir sin integrarse.

• Entre los 3-4 años, se adquiere una representación diferenciada entre el


mundo interno y externo.

• En el modo integrativo los estados mentales se reconocen como


representaciones. La realidad externa e interna se perciben
interrelacionadas, aunque aceptando que difieren en aspectos
importantes. Ya no es necesario que sean equivalentes o que estén
disociadas entre sí.
(Fonagy P., Allison E., 2012)
PROCESOS NUCLEARES EN EL DESARROLLO DE
LA MENTALIZACIÓN

• 1-Procesos simbolizantes y transformadores:


simbolización, procesamiento y transformación
de representaciones, pensamientos y afectos.

• 2-Procesos cognitivo/imaginativo/atencionales

• 3-Lenguaje: influencias mutuas entre el lenguaje


y la mentalización.

• 4-Procesos reguladores
Estado
Representación
afectivo en mental en la
el niño madre

-Contingente Reflejo en
-Concordante
-Marcado espejo

Modelos Internos de
Trabajo (Bowlby)

Representación mental
de 2º orden en el niño
Alien
Self

-Mentalización de la emoción
-Regulación emocional
-Control de impulsos

SENTIDO DE AGENCIA DEL


SELF
P. Laita 2016
PATOLOGIA DE LA
MENTALIZACION
PSICOTERAPIAS BASADAS EN LA MENTALIZACION

• El tratamiento de niños con trastornos complejos requiere modificaciones de


la técnica de psicoterapia psicoanalítica estándar.
• Los niños que se benefician de la terapia psicodinámica modificada
constituyen un grupo heterogéneo con trastornos severos del desarrollo
social y emocional.

• Dos subgrupos:

- Contacto más frágil con la realidad y mayores dificultades en la organización del


pensamiento (pensamiento mágico o idiosincrático, suspicacia…).

- Intenso afecto (ansiosos, irritables), mayor alteración del control de impulsos e


hiperactividad.

AMBOS PRESENTAN ALTERACIONES EN LA CAPACIDAD DE MENTALIZACION


(Fonagy P. , Target M. , 1998)
INDICADORES PARA LA TBM EN NIÑOS
(Steele M. Anna Freud Centre)

• Representaciones mentales defectuosas del self y/o de los otros


• Baja tolerancia a la frustración
• Pobre control de impulsos
• Baja autoestima
• Falta de coherencia en su mundo interno
• Inadecuada diferenciación self/objeto
• Inadecuada estructura, flexibilidad y funcionalidad de las defensas
• Inadecuada regulación del afecto
• Problemas en el contacto social
• Dificultades para percibir deseos e intenciones en los otros
• Cognición: pobre enfoque en la realidad, débil capacidad de
atención, funciones de memoria pobres, problemas con la
comprensión del lenguaje en contextos emocionales
FALLOS EN LA MENTALIZACION
• También se refiere a la falta de disposición o de
habilidad para implicarse en la actividad imaginativa
requerida.
• Afectación de la capacidad de mentalización:

Temporal/ Permanente Parcial/Total

• Gradaciones según los modos prementalizadores que


imperen.
• Funcionamiento prementalizador:
-Patrones fijos de atribución, respuestas rígidas, usos no
simbólicos e instrumentales del afecto, patrones mentales
que no se pueden modular.
-Dificultades para saber lo que expresan ellos mismos y
los otros con sus acciones.
-No se ven a sí mismos ni a los otros como seres con
intención propia.
CLÍNICAMENTE SE PUEDEN PRESENTAR

• Funcionamientos masivamente en modo actual o simulado

• Funcionamientos alternativos en modo el actual y en el simulado sin


integración.

• Incapacidad de mentalizar en un área particular


ABORDAJE TERAPEUTICO DE LOS
NIÑOS CON DEFICIT EN LA
SIMBOLIZACION
FLOORTIME
• Se trata de unirse a la actividad del niño para involucrarle en una
secuencia de interacciones con el terapeta. Es decir, abrir y cerrar
círculos de comunicación y ampliar el rango de relaciones e ideas.

• El terapeuta se sienta en el suelo con el niño y comienza a relacionarse


y a jugar de forma natural con él.

• La habilidad de conectar el afecto con una conducta comunicativa que


exprese las emociones, deseos o intenciones del niño, es la clave para
impulsar el desarrollo infantil.

(Breinbauer C. 2006)
MODELO DIR
(Developmental, Individual Difference, Relationship-based )

COMPONENTES CLAVE:

Diferencias Individuales y Relacionales


que afectan las experiencias tempranas
que a su vez influyen en la adquisición
progresiva de etapas funcionales del
Desarrollo socio-emocional

(Breinbauer C. 2006)
DIFERENCIAS INDIVIDUALES
• Registro de la información

• Procesamiento de la información

• Respuesta en relacion con la


informacion recibida
(Greenspan S,De Gangi G, Wieder S. 2001)
DIFERENCIAS RELACIONALES

• Este componente busca describir y comprender las diferencias en


estilos de relación que presentan los distintos adultos que
interactuan a diario con el niño.

• Dichos estilos de relacion pueden favorecer o entorpecer el


desarrollo.

(Greenspan S,De Gangi G, Wieder S. 2001)


DIFERENCIAS RELACIONALES
• Cauteloso y temeroso
• Oposicionista y desafiante
• Aislado y dificil de contactar
• Ensismismado
• Impulsivo, motoricamente desorganizado

(Greenspan S,De Gangi G, Wieder S. 2001)


COMPETENCIAS FUNCIONALES DEL
DESARROLLO SOCIO-EMOCIONAL
• Este componente busca describir y entender el nivel de desarrollo socio-
emocional en el que el niño funciona al interactuar con otros individuos.

• Etapas descritas por Greenspan en las cuales el niño va adquiriendo


progresivamente competencias funcionales del desarrollo que le permitirán
interactuar progresivamente de forma más compleja.

(Greenspan S,De Gangi G, Wieder S. 2001)


RECONOCER EN QUE ETAPA SE ENCUENTRA EL NIÑO ES
FUNDAMENTAL PARA LA INTERVENCIÓN, YA QUE ESTO VA A
GUIAR LA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA Y EDUCATIVA.

(Greenspan S,De Gangi G, Wieder S. 2001)


DIR/FLOORTIME

• Perfil individual
• Intervencion individualizada

-Se trabaja a través de un equipo


multidisciplinar
-Los padres juegan también un papel muy
importante
(Greenspan S,De Gangi G, Wieder S. 2001)
JUEGO CIRCULAR (Floortime)

•Es “una forma sistemática de jugar con un niño para ayudarlo a progresar por las etapas de
desarrollo”.

•Se instruye a los padres/cuidadores para establecer sesiones de interacciones lúdicas diarias
con los niños, promoviendo oportunidades para fortalecer la regulación, la vinculación y la
expresión de emociones o deseos a través de conductas comunicativas cada vez más
complejas.

•Simultaneamente sigue los intereses emocionales naturales del niño, al mismo tiempo que le
desafía a tener logros cada vez mayores.

(Greenspan S,De Gangi G, Wieder S. 2001)


INSTRUCCIONES BASICAS

• Definir lugar y horario


• Comenzar por seguir la iniciativa o interés del
niño
• Construir sobre el interés del niño
• Construir siempre a partir de las etapas
básicas hacia las más complejas
• ¡ Dar rienda suelta a la creatividad y disfrutar ¡

(Greenspan S,De Gangi G, Wieder S. 2001)


DIR/ FLOORTIME

BASADO EN CASA: interacciones y prácticas apropiadas. Se incluye:

• Sesiones Floortime
• Resolución de problemas semi-estructurados
• Actividades sensoriales, motrices, visoéspaciales etc.
• Juego con un otro niño

TERAPIAS INDIVIDUALES: logopedia, Terapia Ocupacional ,


fisioterapia…

PROGRAMA EDUCATIVO

OTRAS INTERVENCIONES
(Greenspan S,De Gangi G, Wieder S. 2001)
TERAPIA BASADA EN LA MENTALIZACION
PARA NIÑOS
Objetivos principales:

- Promover la emergencia de un Yo
integrado.

- Promover un sentido de agencia.

- Promover la capacidad de regular las


reacciones emocionales.

(Verheugt-Pleiter A, Zevalkink J, Schmeets M, 2008)


TERAPIA BASADA EN LA MENTALIZACION EN NIÑOS
(Verheugt-Pleiter A., Zevalkink J., Schmeets M., 2008)

• Reconocer el nivel de funcionamiento mental del niño y ponerse al


mismo nivel.

• Dar valor de realidad a las experiencias internas.

• Jugar y ayudar a la adquisición de un modo de pensamiento


integrado.

• Manejo de las identificaciones masivas y proyecciones de afectos


intensos.
TERAPIA BASADA EN LA MENTALIZACION EN NIÑOS
TECNICA (Verheugt-Pleiter A., Zevalkink J., Schmeets M., 2008)

• La MBT trabaja de forma flexible con una jerarquía de


intervenciones:

-Regulación de la atención

-Regulación del afecto

-Mentalización

EN TODA TERAPIA SE MEZCLAN INTERVENCIONES A


DISTINTOS NIVELES