CASO CLINICO DEL USO DE LIDOCAINA

Paciente femenino de 37 años de edad, ASA II, con diagnóstico de fractura traumática
del tobillo izquierdo, programada para osteosíntesis del tobillo.
Sus antecedentes importantes mostraron hernia de disco a C4 a C6.
La exploración física mostró una mujer de 88 kg, talla 168 cm, IMC 31.1, presión
arterial 110/60 mmHg, frecuencia cardiaca de 80, respiraciones 20 por minuto,
Mallampati II.
El miembro inferior izquierdo con inmovilización posterior tipo férula. El resto de la
revisión clínica fue normal, al igual que sus exámenes de laboratorio. Se le planteó
anestesia regional subaracnoidea, y se le explicó el procedimiento, obteniéndose su
consentimiento informado.

TRATAMIENTO: se decide aplicarle como anestesico local Xilocaina (lidocaína)

Mecanismo de accion: se une de forma reversible a un sitio especifico (receptor) de
sodio de la membrana neural y bloquea el paso del ion, lo que impide la
despolarizacion, estabiliza membrana e inhibe la generación y conducción del impulso
a todas las fibras nerviosas: sensoriales, motoras y autonomas..
PRESENTACIÓN: XILOCAINA EV sol. Inyectable al 2% con adrenalina 1:2000000, cada
ml de solucion, conyiene clorhidrato de lidocaína monohidratada, equivalente a 20mg
de la misma. Caja de carton con 5 o 10 frascos ámpula con 50ml.
DOSIS-Adultos:
-Parenteral: varia en función del área anestesiada, edad del paciente y la técnica
empleada. Bloqueo caudal: 200-300 mg (10-15ml de la sol. Al 2%).
Bloqueo epidural: 200-300mg (10-15ml de la sol. Al 2%).
Bloqueo nervioso periferico: 15-200mg (2.5-10 ml de la sol. al 2 %).
VIA DE ADMINISTRACIÓN: Via parenteral
PRECAUCIONES, CONTRANINDICACIONES Y EFECTOS ADVERSOS:. No usarse en casos
de hipersensibilidad a la lidocaína u anestésicos relacionados, alteraciones de la
conducción cardiaca, disfunción hepática, hipertermia, hipertiroidismo, hipertensión
arterial, enfermedad vascular periférica. Interactúa con todos los depresores del
sistema nervioso central y hace que aumenten sus efectos. No se recomienda su uso
en pacientes sometidos a tratamiento con inhibidores de la monoaminooxidasa o con
antidepresivos triciclicos , ya que puede presentarse hipertensión arterial grave. No se
empleará para producir anestesia en los dedos o en el pene. Puede causar liberación
de metales pesados de las soluciones desinfectantes.

DESENLACE
. Se pasó al quirófano donde se monitorizó con presión arterial no invasiva,
electrocardiografía continua y oximetría de pulso.
Se infundieron i.v. 500 mL de salino 0.9%, se colocó a la paciente en decúbito lateral
izquierdo, se identificó espacio interespinoso L3-L4, se hizo asepsia y antisepsia de la
región con iodopovidona, se infiltró la piel y el tejido celular subcutáneo con 2 mL de
lidocaína al 2%. Acto seguido se introdujo una aguja raquídea tipo Quincke 27. La
paciente refirió parestesias, por lo que se retiró la aguja hasta obtener líquido
cefalorraquídeo con aspecto normal. Se administró lidocaína 5 % 100 mg, añadida de
buprenorfina 0.003 mg.
Se obtuvo un nivel sensitivo en el dermatoma T10. A los 75 minutos después del
bloqueo subaracnoideo la paciente refirió dolor en la zona operatoria, por lo que se
inició anestesia general intravenosa con fentanilo 100 µg, propofol 200 mg,
y ventilación asistida con mascarilla facial. La evolución tras anestésica fue normal y la
operación duró 90 minutos.
La isquemia de la extremidad obtenida se mantuvo por el mismo tiempo quirúrgico. En
el postoperatorio inmediato la paciente refirió debilidad en ambos miembros inferiores
y
sensación de estar anestesiada en la región infra umbilical, área genital y anal, además
de tener incontinencia urinaria.
Se inició tratamiento con antidepresivos y neuromoduladores ante la sospecha
diagnóstica de síndrome de cauda equina.
El diagnóstico fue solo por clínica ya que la paciente no aceptó ningún tipo de estudio
para la confirmación de su padecimiento. Se dio seguimiento por algunas semanas y se
encontró que recuperó la fuerza muscular en ambos miembros inferiores de manera
espontanea y las alteraciones sensitivas se localizaron en las raíces S3 a S5, sin
alteraciones esfinterianas.

CASO CLINICO DE USO DE ERGOTAMINA

Masculino de 42 años, homosexual, dentro de sus antecedentes destaca la inyección
de aceite mineral en región glútea 17 años atrás; misma que le condicionó migración
de esta sustancia a región lumbar y formación de zonas nodulares e induradas,
sugestivas de enfermedad por adyuvante humano. Tres años previos a su ingreso, se le
realizaron pruebas de tamizaje de VIH encontrando: ELISA positivo y carga viral con
229,000 copias, CD4 de 418 cls/mm2, así como serología positiva para VDRL.
Un año después, con este diagnóstico acudió a la consulta de infectología
manifestando cefalea de 2 años de evolución y ocasional, auto medicándose con
metamizol.
Considerando el diagnostico y ante la duración del cuadro doloroso, le fue indicada una
punción lumbar diagnóstica Dicho procedimiento fue técnicamente difícil por la
presencia de las zonas de induración en región lumbar, secundarias a la enfermedad
por adyuvante humano.
La punción se realizó en el espacio intervertebral L2-L3 con aguja espinal no. 22 tipo
Quinque. Al quinto intento se obtuvo LCR con tinte hemático en la primera muestra,
siendo el resto de características normales.
Fue egresado sin complicaciones aparentes. A las 48 horas, acudió nuevamente con
datos sugerentes de cefalea post punción, iniciándose manejo con cafeína 100 mg,
ácido acetilsalicílico 300 mg vía oral, ambas en una sola dosis Fue dado de alta sin
ninguna otra medida de manejo orientada al control de los síntomas
A las 96 horas regresó refiriendo dolor cervical y cefalea intensa por lo que se solicitó
interconsulta con el servicio de Anestesiología, con el fin de valorar la conveniencia de
instalación de parche hemático.
TRATAMIENTO –ERGOCAF,CAFERGOT, TINERGOT (ertogamina)
MECANISMO DE ACCIÓN: Agonista parcial, antagonista o ambos, a nivel de receptores
adrenérgicos alfa, serotonina y dopaminergicos; su acción como agonista/antagonista
parece depender del estado funcional del sistema, ubicación de los receptores.
A travez de su efecto agonista sobre los receptores adrenérgicos alfa produce
constricción de los vasos cerebrales extracraneales, lo que induce una disminución en
la amplitud de la pulsación de las arterias craneales y disminuye la hiperfusión en el
territorio de la arteria basilar. A dosis terapeuticas inhibe la recaptura de
noradrenalina, lo que incrementa la actividad vasoconstrictora. Su acción como
antagonista serotoninérgico débil disminuye la agregación plaquetaria inducida por la
serotonina. La cafeina aumenta su absorción por via oral.
PRESENTACIONES:
CAFERGOT: comprimidos c/u con 1 mg de tartrato de ergotamina y 100 mg de cafeína
100mg
ERGOCAF: grageas. Cada gragea contiene 1 mg de tartrato de ergotamina y 100 mg de
cafeína
TRINERGOT: grageas. Cada gragea contiene 1mg de tartrato de ergotamina y 100 mg de
cafeína. Caja con 20 comprimidos.
DOSIS
Adultos Oral- inicial,un comprimido o gragea cada 30 min., hasta un máximo de seis
comprimidos por ataque o en 24 hrs, no excediendo de 10 comprimidos o grageas a la
semana.
ADMINISTRACIÓN: via oral

PRECAUCIONES Y CONTRAINDICACIONES:
Contraindicada en casos de hipersensibilidad a los alcaloides del cornezuelo del
centeno, cafeína o cualquier componente de la formulación, durnate el embarazo y la
lactancia, enfermedades vasculares periféricas como tromboangitis obliterante,
arteritis luética, arteriosclerosis grave, tromboflebitis, enfermedad de Raynaud.
Tampoco debe administrarse en casos de daño renal o hepáticio , insuficiencia
coronaria, hipertensión arterial, sepsis. Durante el embarazo esta contraindicado el uso
de inhibidores potentes del CYO3A4, como antibioticos, macrólidos, los inhibidores de
proteasa o ketoconazol. No deberan administrarse agonistas setotoninérgicos 5-HT2,
como sumatriptán, metisergida u otros alcaloides del cornezuelo del centeno, en
periodos menores de 24 hrs después de la última dosis de esta mezcla.
EFECTOS ADVERSOS
Taquicardia grave o bradicardia, aumento de la presión arterial, vasoconstricción
periférica, malestar y dolor precordial, entumecimiento y cosquilleo de los dedos de las
manos y de los pies, dolor muscular y debilidad en las extremidades, edema
localizado, prurito, náusea, vómito.
INTERACCIÓNES:
Evitar el tabaco y el alcohol, no exponerse a bajas temperaturas.
DESENLACE
El paciente fue valorado por nuestro servicio, encontrando efectivamente cefalea
moderada relacionada con la punción diagnóstica, por lo cual se inició manejo con
abundantes líquidos y cafeína 200 mg/ Ergotamina 2 mg VO cada 8 hrs.
Fue mantenido en observación durante 24 horas, observándose mejoría de la
sintomatología, siendo egresado con la resolución de los síntomas.
 CASO CLINICO DE BUPIVACAINA

Paciente gestante a término de 33 años, con tiempo de gestación 40,2 semanas,

anunciada para cesárea electiva por haber culminado el embarazo anterior mediante
operación cesárea.
Período preoperatorio
Interrogatorio:
Antecedentes patológicos personales: no refiere.
Antecedentes anestésicos: anestesia peridural sin complicaciones en cesárea
anterior.
Medicación 21 días previos a la cirugía: suplementos de hierro y vitaminas.
Alergia medicamentosa: niega.
Transfusiones de sangre previas: niega.
Hábitos tóxicos: no referidos.
Síntomas respiratorios y/o cardiovasculares: no refiere.
Ayuno preoperatorio: más de 8h.
Vacunación: actualizada. Examen físico:
Valoración de las vías respiratorias: índice de Mallampati grado-2, Distancia
tiromentoniana mayor de 6cm.
Mucosas: normocoloreadas.
Extremidades: edema grado II.
Aparato respiratorio: normal; frecuencia respiratoria 22 x minuto.
Aparato cardiovascular: normal, frecuencia cardiaca 90 x minuto.
Tensión arterial en sedestación brazo derecho 120/70 mmHg, brazo izquierdo 120/
80 mmHg.
Abdomen: Altura uterina 38cm, frecuencia cardiaca fetal: 150 lat/min, presentación
cefálica, dorso izquierdo, sin actividad uterina.
Columna vertebral sin alteraciones; resto del examen físico normal.
Peso actual: 81 kgs, Talla: 165cm.
Índice de masa corporal al inicio del embarazo: 25,2 (normo peso), ganancia de
peso total: 13kgs.
Complementarios:
Hemoglobina: 122 g/l. Hematocrito: 0.36L/L. Tiempo de sangrado: 1 minuto. Tiempo
de coagulación: 6 minutos. Serología: no reactiva. Glicemia: 4.84 mmol/l. Grupo
sanguíneo: O positivo. VIH negativo.
Se canalizó vena periférica con trocar calibre 18, se administró Metoclopramida 10
mg intravenoso y se hidrató con 1000ml de solución salina fisiológica. Luego se pasa
al salón de operaciones.

TRATAMIENTO:
SVEDOCAINA (bupivacaina)
Mecanismo de acción: como todos los anestésicos locales, la bupivacaína produce un
bloqueo de la conducción nerviosa al reducir la permeabilidad de la membrana al
sodio. Esta reducción de la permeabilidad disminuye la velocidad de despolarización de
la membrana y aumenta el umbral de la excitabilidad eléctrica. El bloqueo producido
por la bupivacaína afecta todas las fibras nerviosas, pero el efecto es mayor en las
fibras autónomas que en las sensoriales y las motoras. Para que se produzca el boqueo
es necesario el contacto directo del fármaco con la fibra nerviosa, lo que se consigue
mediante la inyección subcutánea, intradérmica o submucosa en las proximidades del
nervio o ganglio a bloquear. Los efectos de la bupivacaína sobre la función motora
dependen de la concentración utilizada: en el caso de la bupivacaína al 0.25% el
bloqueo motor es incompleto, mientras que las concentraciones del 0.5% y 0.75%
suelen producir un bloqueo completo.

Administración parenteral :

La tabla siguiente muestra las dosis más frecuentes de clorhidrato de bupivacaína según
la indicación:

Cada dosis

Campo de % de ml mg Bloqueo Motor*

aplicación conc.

Infiltración

Local 0,25 hasta 60 hasta 150 -

Epidural lumbar

Operaciones 0,50 10 a 20 50 a 100 moderado a

quirúrgicas completo

0,75 10 a 20 75 a 150 completo

Analgesia en el 0,50 6 a 12 30 a 60 moderado a

parto completo

0,25 6 a 12 15 a 30 mínimo

Epidural caudal

Operaciones 0,50 15 a 30 75 a 150 moderado a

quirúrgicas completo

Analgesia en el 0,50 10 a 20 50 a 100 moderado a

parto completo

0,25 15 a 30 25 a 50 moderado

Periférico 0,50 hasta 30 hasta 150 moderado a

 completo

0,25 5 hasta 32,5 hasta ligero a moderado

máx. máx.

Simpático 0,25 25 a 50 50 a 125 -

* Con técnicas continuas (intermitentes), las dosis pueden incrementar el

grado de bloqueo motor.

Bloqueo caudal en niños de 1 a 10 años de edad:

 hasta el torácico inferior (T-10): 0,25% (2,5 mg/ml), con una dosis máxima de
0,75 a 1 mg/kg.
 Torácico medio : 0,25% (2,5 mg/ml), con una dosis máxima de 1,00 a
1,25 mg/kg. Si la cantidad total es superior a 20 mg reducir la concentración a
0,2%.

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES

La bupivacaína está contraindicada en pacientes con hipersensibilidad a los anestésicos

locales tipo amida, para la anestesia regional IV. Los anestésicos locales deben ser sólo
administrados por profesionales entrenados en el diagnóstico y tratamiento de las
emergencias que pueden producirse durante un bloqueo regional. Un equipo
adecuado de reanimación debe estar disponible si se administra anestesia local o
general, con disponibilidad de oxígeno, equipo para el resucitado cardiopulmonar y
personal adecuado. Cualquier retraso en el tratamiento puede ocasionar acidosis,
parada cardíaca y, posiblemente la muerte. Se debe evitar la administración
intravenosa, intraarterial o intratecal de la bupivacaína. Para evitar la introducción
intravenosa accidental, antes de inyectar el fármaco se debe aspirar para comprobar
que no entra sangre en la jeringa, reposicionando la aguja en caso contrario. Durante la
administración epidural debe hacerse una prueba inyectando una pequeña cantidad
inicialmente y monitorizando el paciente por si desarrollasen síntomas de
cardiotoxicidad o sobre el sistema nervioso central, lo que indicaría una inyección
intratecal. Debe tenerse en cuenta que la ausencia de sangre en el aspirado no
garantiza que se ha evitado la inyección intravascular.

Los pacientes tratados con bupivacaína con objeto de conseguir un bloqueo

retrobulbar, del ganglio de Gasser o dental, tienen un riesgo mayor de toxicidad sobre
el sistema nervioso central, parecido al que se observa después de una inyección
intravascular inadvertida sistémica de grandes dosis del anestésico. Esta toxicidad
puede deberse a un flujo retrógrado hacia el cerebro de pequeñas cantidades de
bupivacaína inyectadas intravascularmente.
Cuando la bupivacaína se utiliza en un bloqueo retrobulbar para la cirugía ocular, la
ausencia del reflejo corneal no garantiza que el paciente está preparado para la
intervención debido a que la anestesia de la córnea precede la acinesia de los músculos
oculares.

La sobredosificación o la inyección intravenosa accidental pueden aumentar las

reacciones tóxicas. Debe utilizarse la dosis más baja que produzca la anestesia efectiva.
La inyección de dosis repetidas de bupivacaína puede producir aumentos significativos
de los niveles en sangre con cada nueva dosis debido a la lenta eliminacióm del
fármaco. La tolerancia varía con el status del paciente. A los pacientes debilitados,
ancianos o agudamente enfermos deben administrarse dosis reducidas proporcionadas
a su estado físico. La bupivacaína debe emplearse con precaución en pacientes con
shock grave o bloqueo cardíaco, en particular con bloqueo A-V.

Las soluciones de bupivacaína deben utilizarse con precaución en personas con

sensibilidad conocida a los fármacos. Los pacientes alérgicos a los anestésicos locales
tipo éster (procaína, tetracaína, benzocaína, etc.) no han mostrado sensibilidad cruzada
a los de tipo amida como la bupivacaína. Ya que la bupivacaína es metabolizada en el
hígado, debe utilizarse con prudencia en pacientes con enfermedad hepática o con
flujo sanguíneo hepático reducido

Las inyecciones epidurales, espinales y locales para el bloqueo de nervios periféricos

están contraindicadas en caso de infección o inflamación del lugar de la inyección,
bacteremia, anormalidades de las plaquetas, trombocitopenia, aumento del tiempo de
sangrado, coagulopatías no controladas o tratamiento anticoagulante

Se recomienda tomar precauciones extremas en pacientes con patologías neurológicas,

malformaciones de la espina dorsal, sepsis, hipertensión grave, poliomielitis, anemia
perniciosa. parálisis, dolor crónico de espalda o en pacientes propensos a parestesias
persistentes. Los niños y adolescentes de menos de 16 años y los ancianos son más
propensos a los efectos tóxicos de la bupivacaína.

La solución de bupivacaína al 0.75% está contraindicada en la anestesia obstétrica ya

que una inyección intravascular inadvertida podría ocasionar una parada cardíaca y la
muerte de la madre. Se reservará su uso para manipulaciones quirúrgicas en las que
sea necesario un grado elevado de relajación muscular y un efecto prolongado (por
ejemplo, bloqueo retrobulbar y epidural lumbar no obstétrica). Está igualmente
contraindicado en obstetricia el bloqueo del nervio paracervical: su utilización ha
producido bradicardia fetal e incluso la muerte del feto.

El posicionamiento adecuado de la paciente durante el parto reduce la hipotensión que

puede resultar de una anestesia regional. La inyección del anestésico se debe llevar
cabo con la paciente en posición lateral decúbito supino con objeto de desplazar el
centro de gravedad del útero y minimizar la compresión del sistema aorta-cava. La
anestesia epidural, espinal o el bloqueo del nervio pudendo puede alterar la fuerza
ejercida durante el parto, pudiendo ser a veces necesario el empleo de forcéps. Se
recomienda la monitorización electrocardiográfica del feto durante el parto, con objeto
de determinar cualquier tipo de sufrimiento fetal
INTERACCIONES

La bupivacaína no debe mezclarse con fármacos alcalinos por el riesgo de precipitación

de la base. Los anestésicos locales pueden antagonizar los efectos de los inhibidores de
la colinesterasa inhibiendo la transmisión neuronal en el músculo esquelético, en
particular cuando se utilizan dosis elevadas. Puede ser necesario un reajuste del
inhibidor del inhibidor de la colinesterasa para controlar los síntomas de la miastenia
grave.

Los pacientes bajo tratamiento con IMAOs (inhibidores de la monoaminooxidasa)

tienen un riesgo mayor de experimentar hipotensión. Se recomienda discontinuar el
tratamiento con estos fármacos al menos 10 días de un procedimiento que requiera un
bloqueo subaracnoideo.

Los anestésicos locales en general y la bupivacaína en particular pueden prolongar o

aumentar los efectos de los bloqueantes neuromusculares. Se desconoce el
mecanismo de esta interacción

El uso concomitante de bupivacaína con analgésicos opiáceos por vía epidural aumenta
la analgesia de forma significativa y reduce las dosis necesarias de estos. Sin embargo,
los efectos depresores respiratorios de los analgésicos opiáceos pueden ser
aumentados por la bupivacaína.

Los pacientes tratados con antihipertensivos pueden experimentar efectos

hipotensores aditivos durante la anestesia epidural cono bupivacaína debido a la
pérdida del tono simpático. De igual forma, el uso de anestésicos locales con
vasodilatadores de acción rápida como los nitratos puede ocasionar hipotensiones.

La clonidina se administra al mismo tiempo que los anestésicos locales en la anestesia

epidural o espinal y en los bloqueos regionales con objeto de aumentar la duración del
bloqueo sensorial y motor

SOBREDOSIFICACION

Por sobredosificación o dificultades en la técnica anestésica pueden inducir alto o total

bloqueo espinal, retención urinaria, incontinencia fecal, analgesia persistente,
parestesia y parálisis de las extremidades inferiores, dolor de cabeza, lumbalgia,
hipotensión. Las reacciones del SNC se caracterizan por adormecimiento de la lengua,
ligera pérdida de conciencia, desvanecimiento, visión borrosa y temblores, seguidos
por somnolencia, convulsiones, inconsciencia y, posiblemente, paro respiratorio. Las
reacciones cardiovasculares se caracterizan por hipotensión y depresión miocárdica y
pueden ser el resultado de la hipoxia debida a convulsiones o bien a un efecto directo.

El tratamiento de un paciente con manifestaciones tóxicas consiste en controlar las

convulsiones y asegurar una respiración adecuada con oxígeno, si es necesario por
respiración asistida y controlada. Si se producen convulsiones pueden tratarse con una
inyección intravenosa de 100 a 200 mg de tiopentona o con 5 a 10 mg de diazepam.
Una vez que las convulsiones han sido controladas y se ha asegurado una ventilación
adecuada de los pulmones, no se requiere generalmente otro tratamiento. Sin
embargo, si existe hipotensión, debe administrarse intravenosamente un vasopresor,
preferentemente uno con actividad inotrópica, por ejemplo, 15-30 mg de efedrina

DESENLACE
Período perioperatorio
Se colocó la paciente en sedestación, con un ayudante, se realizó asepsia y
antisepsia de la zona lumbosacra con agua jabonosa y luego solución alcohólica, se
localizó espacio L3-L4 y L4-L5 mediante palpación, se infiltró la piel y los planos
superficiales con lidocaina al 2%, en ambos espacios, se realizó punción lumbar,
intradural en L4-L5 con trocar espinal en punta de lápiz # 25 ½ hasta obtener
líquido cefalorraquídeo claro y normotenso, se colocó mandril y se insertó trocar de
Touhy # 17 en L3-L4 y se hizo avanzar hasta contactar el ligamento interespinoso,
luego se colocó jeringuilla de 5ml con solución salina normal y se avanzó a través del
ligamento amarillo hasta identificar espacio epidural mediante la pérdida de la
resistencia. (Figura 2)
Se desacopló la jeringa y se hizo avanzar el catéter en sentido cefálico hasta
introducirlo 2-3cm en el espacio epidural (Figura 3), se retiró trocar de Touhy y
administró dosis de prueba con 3ml de Bupivacaína al 0,5% con adrenalina 1:20000,
al comprobarse el efecto y la no inyección intravascular e intradural, se fijó con
gasas y banda adhesiva. Se suministró 50mg de lidocaina hiperbárica por vía
intradural y se retiró el trocar espinal, una vez colocada la paciente en decúbito
supino se administró por vía epidural 25mg de Bupivacaína al 0,5 % y fentanilo 100
mcg. Se monitorizó presión no invasiva, pulsioximetria digital, electrocardiograma en
la derivación DII, frecuencia cardiaca y diuresis. Se colocó catéter nasal con
oxigeno al 100 % con flujo de 5 l/min, se comprobó la eficacia del bloqueo y se
procedió a colocar paños de campo operatorio, previa desinfección de la piel. Se
mantuvo perfusión de cristaloides durante el acto quirúrgico. Una vez extraído el
producto de la concepción se administró oxitocina 20 unidades por vía endovenosa
lenta.
Transoperatorio estable hemodinámicamente, sin complicaciones, pérdidas
sanguíneas inferiores a las permisibles que se repuso con cristaloides y coloides,
puntaje de Apgar al minuto 9 puntos; a los 5 minutos 9 puntos. Al culminar el acto
operatorio se administró por vía epidural 25mg de Bupivacaína 0,5% y se trasladó a
sala de recuperaciones