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NOMBRE: FECHA: HORA:

MODELO DE HISTORIA CLINICA

DATOS

NOMBRE:.............................................................................................................................................................
EDAD:............................................GENERO:.....................OCUPACIÓN:.........................................................
FECHA DE NACIMIENTO:.................................CIUDAD…………………………………………………..
.NÚMERO DE HISTORIA…………………………… .RH:………………………………………………….
ESTADO CIVIL:.... ………………………………………………………………………………….................
NACIONALIDAD:................................................................................................................................................
RESIDENCIA ACTUAL:......................................TELEFONO..........................................................................
GRADO DE ESCOLARIDAD:………………………RELIGIÓN:...................................................................
CONFIABILIDAD DE LA INFORMACIÓN…………………………………………………………………..
SUMINISTRO DE LA INFORMACION ………………………………………….. …………………………..
Fecha de Internación:

MOTIVO DE
CONSULTA:.................................................................................................................... ................................
................................................................................................................................................................................

ENFERMEDAD ACTUAL……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………
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…………………………………………………………………………………………………………………..
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ANTECEDENTES PERSONALES:
1. PATOLOGICOS
Infancia:....................................................................................................................................... ...........................
Adulto:....................................................................................................................................................................
DBT SI NO ……………………………………………EPOC SI NO…………………………………………
HTA SI NO ……………………………………………ICC SI NO …………………..………………………
TBC SI NO ……………………………………………IAM SI NO ………..…………………………………
ENFERMEDAD RENAL…………………………… ECV SI NO ……….…………………………………..
Otras (especificar) SI NO ……………………………………………………………………………………….
1.2 Quirúrgicos:............................................................................................................... .....................................
1.3 Hospitalarios………………………………………………………………………………………………..
1.4traumatológicos:............................................................................................................ .................................
1.5 Medicamentos……………………………………………………………………………………………….
1.6 Alergias………………………………………………………………………………………………………
1.7Transfusionales:……………………………………………………………………………………………..

2. HABITOS TOXICOS
ALCOHOL:……………………………………………………………………………………………………..
TABACO:...........………………………………………………………………………………………………..
DROGAS:……………………………………………………………………………………………………….
ANTECEDENTES FAMILIARES

REVISION POR SISTEMAS


APARATO DIGESTIVO. Sin datos patológicos
Halitosis, boca seca, disfagia(odino),
pirosis, nausea, vomito, (hematemesis),
dolor abd. meteorismo y flatulencias,
constipación, diarrea, rectorragia, melena,
pujo y tenesmo, Ictericia coluria y acolia,
prurito cutáneo.
APARATO CARDIOVASCULAR. Sin datos patológicos
Disnea, tos, hemoptisis, dolor precordial,
palpitaciones, cianosis
edema y manifestaciones perifericas
(acúfenos, fosfenos, síncope, lipotimia,
cefalea, etc)
APARATO RESPIRATORIO. Sin datos patológicos
Tos, disnea, dolor torácico, hemoptisis,
cianosis, vomica, alteraciones de la voz.
APARATO URINARIO. Sin datos patológicos
Alteraciones de la micción (poliuria, anuria,
polaquiuria,oliguria, nicturia, opsiuria,
disuria, tenesmo vesical, urgencia, chorro,
enuresis, incontenincia) caracteres de la
orina (volumen, olor, color, aspecto) dolor
lumbar, edema renal, hipertensión arterial,
datos clínicos de anemia.
APARATO GENITAL. Criptorquidia, Sin datos patológicos
fimosis, función sexual. Sangrado genital,
flujo o leucorrea, dolor ginecológico, prurito
vulvar.
APARATO HEMATOLÓGICO. Sin datos patológicos
Datos clínicos de anemia (palidez, astenia,
adinamia y otros), hemorragias, adenopatías,
esplenomegalia.
SISTEMA ENDOCRINO. Sin datos patológicos
Bocio, letargia
bradipsiquia (lalia), intol. calor/frio,
nerviosismo, hiperquinesis, carac.
sexuales, galactorrea, amenorrea,
ginecomastia, obesidad, ruborización.
SISTEMA OSTEOMUSCULAR. Sin datos patológicos
ganglios, xeroftalmia, xerostomia,
fotosensibilidad
artralgias/mialgias, Raynaud.
SISTEMA NERVIOSO. Sin datos patológicos
cefalea, síncope, convulsiones, deficit
transitorio, vertigo, confusion y obnub.,
vigilia/sueño, paralisis y M, marcha y
equilibrio, sensibilidad.
SISTEMA SENSORIA Sin datos patológicos
l. visión, agudeza, borrosa diplopia,
fosgenos, dolor ocular, fotofobia,
xeroftalmia, amaurosis, otalgia, otorrea
y otorragia, hipoacusia, tinitus,
olfacción, epistaxis, secreción, Geusis,
Garganta (dolor)
Fonación.

EXAMEN FISICO
1 SIGNOS VITALES
TA: mmHg / FC: lpm / FR: rpm / T°: °C

Peso: Kg SPO2: %

Talla: cm IMC: kg/m2

2. EXPLORACION GENERAL

ESTADO
HIDRATACION MUCOSAS COLORACION MARCHA
NEUROLOGICO
hidratado rosadas adecuada consiente normal
deshidratado pálidas palidez somnoliento alterada
ictericia estuporosos
coma
NUTRICIÓN
POSICIÓN
FASCIE
METODOS COMPLEMENTARIOS SOLICITADOS

TRATAMIENTO INICIAL

EVOLUCIONES
EPICRISIS