FICHA PSICOLÓGICA

UAP – SEDE CAÑETE

DATOS DE FILIACIÓN

Nombres y Apellidos:……..…………………………………………………..….…..….Edad:…..……Sexo:………….…..

Fecha de Nacimiento:………………………Lugar de Nacimiento:……………………………………………............

Dirección:……………………………………………………………………………………………………………………………………

Estado Civil:…………………………………………………....………………………..Teléfono:………………………………..

Ocupación Actual:…………………………………………………………………….Ciclo:………………………………….……

Profesión:……………………………………………………………………………………………………………………………….....

Personas con las que vive:

Padres Hermanos Abuelos Otros

Especificar…………………………………………………………………………………………………………………………………
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Atención Psicología Previa:

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Elaborado por:…………………………………………………………………………………………………………………………...

Motivo de Consulta:

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Antecedentes:

Nombre del Padre:……………………………………………..……….Ocupación:……………………………………………

Nombre de la Madre:………………………………..………………...Ocupación:…………………………………………..

Número de Hermanos:……………………………………………………………………………………………………………….

Enfermedades físicas en la familia:

TBC [ ] EPILEPSIA [ ] TUBERCULOSIS [ ]

HEPATITIS [ ] OBESIDAD [ ] ETS [ ]

DIABETES [ ] CANCER [ ] OTROS [ ]

Especificar:…………………………………………………………………………………………………………………………………
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