EL PROCESO DIAGNOSTICO Y LA HISTORIA CLINICA ORIENTADA AL PROBLEMA

INTRODUCCION:

En el ejercicio de la medicina la efectividad del trabajo médico que caracteriza la competencia profesional, en cuanto a la
habilidad de identificar y resolver problemas de salud, depende de la calidad tanto del diagn6stico como de la
terapéutica y ambas a su vez de la manera como se recogen y analiza la informaci6n clínica pertinente.

Se ha dicho con verdad que una buena terapéutica se sustenta en un buen diagn6stico, el cual tiene como base un
proceso lógico de razonamiento el mismo que se caracteriza por su naturaleza cíclica, pues, del análisis de la informaci6n
pasa a la formulaci6n de hipótesis, que luego pasan a ser verificadas o reemplazadas con nuevas reformulaciones por
medio de análisis subsiguientes.

Estudios efectuados acerca del razonamiento médico, en especialistas y estudiantes (Elstein 1978) han demostrado que:

1. El médico competente comienza a formular hipótesis diagnósticas tan pronto como esta frente al paciente.
2. Suele empezar a trabajar con un número limitado de hip6tesis, las que examina y modifica repetidamente en el
transcurso de su trabajo y que frente a nuevos hallazgos los interpreta y utiliza como elementos guía que apoyan,
debilitan o no contribuyen a la solución considerada.
3. Generalmente no utiliza esquemas probabilísticas muy elaborados o complejos.
4. No tiene una forma de rendimiento parejo o Standard, variando mucho de caso a caso, y
5. La cantidad de informaci6n y la experiencia personal son dos importantes determinantes de su competencia
profesional.

Si aplicamos estos hallazgos a la práctica médico diaria y a la enseñanza de la medicina clínica, tendríamos que convenir
que el razonamiento médico diagnóstico es particularmente complejo, tanto por la amplitud de su contenido como por
la variedad de situaciones que tiene que confrontar. De al11 que dada la limitada capacidad de la llamada "memoria útil
de trabajo" el médico es literalmente requerido a adoptar una estrategia de procesamiento mental sistémico que
relacione medios y reduzca el ámbito de las situaciones problema para así poder tomar decisiones adecuadas. En
consecuencia cabe aceptar que, es posible mejorar el proceso de diagn6stico y la toma de decisiones si se trata de
explicar dicho proceso en términos simples utilizando un enfoque que además de ser lógico y realista, concite el interés y
facilite a la vez su comprensión.

EL PLAN DE HISTORIA CLINICA ORIENTADA AL PROBLEMA:

Este es un plan que formulara el Dr. Lo Weed (1969), por el cual los datos más significativos del paciente se reúnen y
organizan de acuerdo a problemas rotulados y numerados que van orientando al trabajo médico, a través de un
cuidadoso análisis y seguimiento de cada uno de ellos, por medio de planes y notas de evolución en relación permanente
con cada uno de los problemas identificados.

Este modelo ha venido a proporcionar el marco lógico y apropiado para la práctica de la medicina clínica. El punto
esencial de su enfoque, es pues, la identificación de aquello con lo cual el médico en su práctica habitual, trata con más
frecuencia y atrae más su atención: los PROBLEMAS DEL PACIENTE. El planteamiento del problema, su definición correcta
y su seguimiento lógico, es el eje o factor fundamental y orientador del fin que persigue el médico, el que está
indisolublemente ligado a la búsqueda de su solución en correspondencia con las dos cuestiones básicas de la asistencia
médica: ¿qué tiene el paciente? y ¿qué puedo hacer por él?

De esta forma, del modo como se recoge y analiza la información obtenida y trabajando a nivel de la comprensión que se
tiene de la situación clínica problema, es que se puede partir desde un diagnóstico definido o un síntoma o un signo o de
un hallazgo aislado inexplicable.

Si aceptamos que ultimadamente el fin de la taxonomía clínica, es identificar la etiología y las alteraciones anatómicas y

1
fisiológicas, dada su importancia como guías de la terapéutica, sería pecar de falta de realismo y hasta de muy riesgoso
exigir un diagnóstico definitivo en ausencia de una información razonablemente convincente que lo sustente. De allí que
no se puede esperar el descubrir y determinar primero la causa de todas las formas diagnosticables para actuar frente a
lo que contribuye el problema principal. Es costumbre realizar acciones contingentes y adaptivas para satisfacer
necesidades inmediatas, por consiguiente no se justifica que el médico señale prematuramente causas antes de que un
conjunto razonable de hechos se encuentre disponible. Sin embargo, a menudo nos atrapan los rótulos: después de dar
un diagnóstico en ocasiones es problemático ponerlo en tela de juicio, en parte debido a la presión para iniciar un
tratamiento y nuestra capacidad para encarar el siguiente problema que inclusive hace que un diagnóstico
evidentemente incorrecto pueda hacer preferible a la falta de él y en parte, por una falsa sensación de seguridad que
impide se haga una revisión temprana de los datos. Es preferible no clasificar un individuo dentro de un transtorno
médico significativo hasta obtener el apoyo de datos básicos suficientes que permitan un juicio preciso, esto quiere decir,
que hasta que la causa no esté bien establecida todas las modalidades de diagnóstico y de terapéutica se orientarán al
PROBLEMA, que es identificado como real e inmediato, pues, en ausencia de datos más específicos intentar de entrada
un diagnóstico es muchas veces una suposición aventurada, que con frecuencia origina errores y distorsiones. A medida
que se obtienen y anal izan nuevos datos. Los problemas se expresarán con un nivel superior y más acabado de
comprensión (Hurst & Walker 1972).

Al lado de este enfoque de la historia clínica orientada al problema, un segundo aspecto fundamental es la forma
sistematizada como se muestra el cuidado del paciente a través de la organización de los elementos o partes que la
constituyen y que se relacionan íntimamente entre sí.

ORGANIZACION DE LA HISTORIA CLINICA ORIENTADA AL PROBLEMA:

Esta historia consta de CUATRO partes, que son fases o etapas interconectadas, que muy bien pueden describirse al
modelo que sigue el enfoque de sistemas.

Juicio clínico (Elemento catalizador del proceso)

I II III IV
Base de Lista de Plan Notas de
Datos Problemas Inicial Evolución

Líneas de alimentación

I. Base de datos
II. La lista de problemas
III. El plan inicial de trabajo para cada problema
IV. Las notas de evolución
En síntesis:
Los DATOS BASICOS, se obtienen de la historia clínica cuidadosamente elaborada, la que contiene el llamado perfil del
paciente, los antecedentes, el síntoma principal, la enfermedad actual, la revisión por sistemas, el examen físico
completo y los exámenes auxiliares que hubiere. Estos datos básicos, son admitidos constantemente y su valor depende
de la validez, confiabilidad, importancia y pertinencia de la información obtenida.

Los PROBLEMAS, se les identifica y formula numerados y fechados según su momento de reconocimiento y de acuerdo
con el nivel más alto de comprensión que tenga de la situación el que hace la historia. A la vez de tabla de contenido
2
sirve de índice de los problemas de salud presentes y pasados del paciente y por eso se coloca al principio de la historia
clínica.

Los PLANES, son itemizados para cada problema de acuerdo a consideraciones diagnósticas, terapéuticas y de educación
para el paciente. Aquí se incluyen las sospechas diagnósticas y los despistajes, para lo cual se harán ampliaciones de
anamnesis, se pedirán pruebas de laboratorio, se practicarán exámenes especiales o se pedirán interconsultas o
simplemente se planteará una observación continua.

Las NOTAS DE EVOLUCION, se numeran y rotulan siguiendo y analizando cuidadosamente cada problema, de modo que
se pueda reajustar la lista y los planes iniciales a medida que nuevos datos o una variación de los anteriores van siendo
obtenidos. Estas notas se estructuran de acuerdo con los subjetivos, datos objetivos, la interpretación (evaluaci6n,
comentario o apreciación), que se hace respecto a la situación y los Planes a seguir, siguiendo el esquema dado para los
planes iniciales.

Examinemos los pasos a dar en concordancia con cada una de estas partes de una historia cl1nica orientada .al
problema:
I. La Informaci6n de base (DATOS BASICOS):
Todo trabajo clínico empieza reuniendo informaci6n la que inicialmente debe ser tan completo como sea posible o lo
permitan las limitaciones impuestas por el malestar, los gastos o el riesgo para el paciente y aunque como veremos, esta
parte de la historia clínica no difiere esencialmente de la historia tradicional y se insiste en la anamnesis cuidadosa
(interrogatorio) y el examen físico completo como elementos fundamentales, no disminuye por ello la eficacia del
enfoque hacia el problema, que exige DEFINIR aquellos datos básicos que nos van a permitir identificar como
PROBLEMAS a tratar las anormalidades que estos datos revelan.

Los DATOS BASICOS, resultan pues del escrutinio que se hace de la informaci6n obtenida por uno o más de los
procedimientos ya conocidos y que son:
1) EL INTERROGATORIO.- Comprende:
A. La identificación del paciente.
B. El perfil de vida, referido al paciente como persona y que describe un día de su vida y datos
socio-demográficos pertinentes.
C. El (los) síntomas (s) principal (es)
D. La (s) enfermedad (es) actual (es)
E. Los antecedentes
F. La revisi6n por sistemas

La enfermedad actual, registra los hechos más relevantes acerca de la salud del paciente. Cada hecho debe ser
discutido separadamente recogiendo la informaci6n relativa a cada uno de donde provenga: del paciente, de
un familiar, de un amigo, de una historia antigua, de los informes de laboratorio o patol6gicos, del radiólogo,
etc. Si la informaci6n no es muy confiable se la omite o se le considera como otro importante dato de la
historia.

De manera general, la enfermedad actual puede caer en una de las dos siguientes categorías:

1era.- Aquella en que el problema, no tiene diagnóstico y empieza con un síntoma o un hallazgo anormal,
y
2da.- Aquella que ya tiene su diagnóstico con nombre propio y que resulta de recaídas de una bien
definida enfermedad aguda o crónica.

Para la primera categoría se debe empezar por designarle un nombre, tal vez derivado del síntoma
3
 principal y efectuar su riesgo cronológicamente. Para ambas categorías se consideran 4 tipos de
informaci6n:
a. La de los síntomas en detalle.
b. La de los datos objetivos (por ejemplo el informe radiológico que obra en la historia clínica
antigua; el E.C.G. o un resultado que trae de la calle, etc.).
c. La de los tratamientos recibidos, y
d. La informaci6n que corresponde a los datos negativos más importantes.

Ha sido costumbre en el pasado mezclar estos 4 tipos de informaci6n adhiriéndose al principio de la exacta
cronología, sin embargo mucho mejor resulta adherirse al registro separado de estos 4 tipos de información,
pues, las omisiones resultan más aparentes y es mas fácil discernir el relativo balance que puede haber entre
los datos subjetivos y objetivos. Además la capacidad analítica y el comando de la información del estudiante o
del médico se podrán revelar, según sea el modo como han agrupado los datos y optado, por los datos
negativos más significativos.

En verdad nadie registra todo lo que dice el paciente, ni toma en cuenta toda la información que proviene de
historias previas. El análisis y la selecci6n siempre están presentes y el grado en que ese análisis y selecci6n se
efectúa con inteligencia, con sentido de discriminación y exhaustivamente quedará revelado de manera muy
explícita en un relato estructurado de la enfermedad actual.

El perfil del paciente, constituye una característica de la historia orientada al problema, porque permite
comprender al paciente con su triple dimensión: bio-psicosocial y nos permite obtener una idea más precisa
acerca de quien es el paciente, cual es su ambiente, su estilo de vida, como pasa un día rutinario, sus hábitos
de comer, dormir, trabajar y distraerse. Quién es él, en la familia, etc. Todo lo cual permite al médico planear en
forma rea lista y lleno de simpatía el cuidado y bienestar de su paciente.
2) EXAMEN FISICO:
El examen físico debe ser completo, evitando omitir porciones significativas a capricho del examinador.

3) OTROS EXAMENES:
Por medio de ellos, se obtienen datos del laboratorio de otras pruebas efectuadas, según las facilidades y
procedimientos vigentes en cada establecimiento asistencial. Por ejemplo los llamados "exámenes de rutina"
que se estilan en algunos centros de salud, para el paciente nuevo o que reingrese.

Evidentemente que estos componentes de la historia, no constituyen ninguna novedad para el médico
cuidadoso y tampoco este enfoque de la historia orientada al problema, tendría algún valor (por mas que se
encuentren registrados perfectamente todos los datos básicos), si estos datos no son verdaderos ni confiables.
Es necesario también aclarar que los datos de base, pueden ser ampliados según este modelo de historia, pero
esto no quiere decir que inicialmente una vez definidos se permitan, introducir modificaciones individuales,
aún cuando se trate por razones de limitaciones de tiempo. La uniformidad de los datos de base, es uno de los
factores importantes que tienden a permitir una comparaci6n precisa y la general izaci6n consiguiente y esto es
esencial para el bienestar del paciente visto como un todo.
II. La lista de Problemas:

Con los datos más importantes y pertinentes obtenidos, se formula una lista genera 1 de problemas tanto pasados
como presentes, los cuales se numeran y fechan según su momento de aparici6n y se clasifican teniendo en cuenta dos
criterios:

1. El nivel de comprensión del problema de quien hace la historia, y

2. El STATUS del problema en funci6n del tiempo.

En lo que se refiere al primer aspecto, el nivel de comprensi6n el problema puede ser definido:
4
 a) Como un problema de carácter o índole médico, por ejemplo un hallazgo anormal de laboratorio, un
signo o un síntoma, una alteraci6n fisiopatol6gica o un diagn6stico definido.
b) Como un problema de carácter social o demográfico, por ejemplo: desocupado, jubilado, divorcio o
separaci6n, abandono, embarazo no 1egítimo.
c) O de tipo psiquiátrico, por ejemplo: labilidad emocional, cambios de personalidad, depresión.
d) O en función de ciertos riesgos de salud operativos, por ejemplo: hábito de fumar, consumo de alcohol o
drogas ,ocupación peligrosa, contaminaci6n, edad, obesidad, tendencias hereditarias, y
e) O por el hecho de que los datos básicos están incompletos, se anote en la historia el examen o parte de
ella que no ha sido efectuado.

En lo que se refiere al STATUS del problema, se trata de separar aquellos problemas que son activos o presentes de los
problemas que son inactivos, pasados o resueltos, pero que potencialmente pueden llegar a recurrir y producir
complicaciones, por 10 que se les debe tomar en consideraci6n, como por ejemplo: operaciones o enfermedades
previas, etc.

Cuando se identifican ambos tipos de problemas, tanto activos como inactivos, se anotan igualmente su número y
fecha correspondiente de aparici6n en columnas separadas.

Ahora bien, la lista inicial de problemas no tiene una composición estática sino más bien dinámica, como lo es toda la
historia orientada al problema, porque ella se pone al d1a en cuanto nuevos hechos o datos garanticen efectuar
cambios en la lista y menos problemas se van identificando eso si, ser lo más completa posible, de modo que resuma
todos los problemas importantes de salud en los aspectos que hemos señalado y según han sido concebidos por
quienes confeccionan la historia de modo que constituya el fiel reflejo del nivel de sus conocimientos.

En el proceso de enseñanza-aprendizaje, la primera pregunta a hacerse es, si la lista de problemas es completa o n6.
Porque tan importante como la técnica de obtener una buena historia clínica y efectuar un buen examen físico, es
aprender a identificar y definir de inicio todos los problemas del paciente. De este modo se está sirviendo cabalmente a
uno de los objetivos de la docencia y de la asistencia, cual es el tratar al paciente en su integridad, es decir en su triple
dimensión biopsicosocial Esta lista viene pues, a servir de tabla o índice combinados, donde se encuentran todos los
problemas importantes de salud identificados, tabla que sirve de referencia para todas las anotaciones que se hagan y
que se etiquetan siempre con el mismo número que corresponde al problema de al11 que, el cuidados con que se la
construya determinará la calidad de toda la historia. Se debe eso si demandar precisión y honestidad para definir el
problema conforme uno lo entiende, no importa cuán elemental o simple sea el nivel de comprensión que revele y el
término que se utilice para designarlo.

La falta de tiempo, no debe ser razón para abandonar la idea de formular la lista completa de problemas y si
inicialmente s610 se encuentra que existe un s610 problema (y en función de esto, se siguen planes y notas de
evoluci6n), no quiere decir que después no se pueda modificar la lista, añadiendo nuevos problemas que inicialmente
no fueron identificados o que fueron pasados por alto. El procedimiento de modificar la lista, consiste en anotar la
fecha sin borrar lo que estaba escrito, insertar una flecha con el nuevo diagnóstico o las palabras "anulado" no
"resuelto". De este modo queda registrado el proceso diagnóstico, efectuado por el estudiante o el médico. Esto nos
permite reconocer que los ni veles de abstracción del sistema quedan abiertos, para ir de un punto bajo a un punto
alto, de lo simple a lo complejo, del sistema o signo al diagnóstico preciso, de un problema a muchos problemas. En
función del tiempo y de nuevos hallazgos la lista de problemas irá creciendo y perfeccionándose, pero de su correcta
definición, dependerá la precisión con que se hagan los planos iniciales, las indicaciones médicas, las notas de
evolución y la epicrisis.

En buena cuenta todo lo que se requiere, es que la definición de los problemas se haga en forma explícita y en forma
que permita reconocer a cualquiera y en cualquier momento, cual es el nivel de identificación y soluci6n en que se
encuentran, por quien hace la historia: si es estudiante hace una lista de problemas, en base al análisis o interpretación
honesta los diferentes datos obtenidos y el profesor reconoce que cada problema no es sino una manifestación

5
separada o un sólo problema, podrá darse cuenta del nivel de comprensión en que se encuentra el estudiante y en vez
de insistir en corregir su lista, o lo que es peor, plantear una prematurasoluci6n de las anormalidades consideradas, por
un mal aconsejado proceso de diagnóstico-adivinanza, tratará antes de guiar al alumno para que integre los datos
clínicos (que los presenta separados) dentro de una sola entidad clínica válida.

Por supuesto, la lista puede y debe ser revisada peri6dicamente a fin de ponerla siempre al día. Puede hacerse incluso a
las pocas horas de haberla formulado, pero cuidando de no incluir problemas triviales o menores, como resfríos,
traumatismos leves o transtornos digestivos pasajeros.

En caso de molestias psico-somáticos, éstas se podrían agrupar bajo el epígrafo de "síntomas funcionales". Aquí
conviene hacer una aclaraci6n respecto a los llamados "diagnósticos probables", "impresi6n diagnóstica", "despistajes"
y problemas expresados en forma interrogativa. Estos términos que implican una sospecha o duda, no deben incluirse
en la lista de problemas. "El despistaje", es un plan diagnóstico y no un problema, por lo que 16gicamente cae dentro
de los planes iniciales de trabajo, además "probable", señale la necesidad de obtener mAs datos. Tales expresiones
conducen a procedimientos exploratorios específicos que si resultan negativos llevan a la conclusión que no hay el tal
problema "sospechado" y se deja olvidado y sin resolver el dato que le di6 origen.

Con el enfoque de la historia orientada al problema, se enfatiza procesos y resultados, no diagnósticos iniciales que
contienen muchos elementos de suposición y en consecuencia pueden ser pobremente seguidos o quedarse sin
resolver.

Con el fin de aclarar más el proceso de definici6n de los problemas, veamos algunos ejemplos dados por Weed. En el
caso de identificarse un problema de orden médico, éste se podría expresar como sigue:
A. Con un diagnóstico por ejemplo: cardiopatía isquémica seguida de la manifestaci6n principal que
requiere tratamiento, por ejemplo: insuficiencia cardiaca o angina.
B. Como un hallazgo fisiopato16gico: insuficiencia cardiaca congestiva, seguida de la frase “de etiología
desconocida”, o secundaria a un diagnóstico, por ejemplo: cardiopatía isquémica o hipertensiva.
C. Por un síntoma o hallazgo de examen físico, por ejemplo: disnea de esfuerzo o soplo cardíaco.
D. Por el resultado de un examen de laboratorio o examen de rayos X, o E.C.G. anormal, por ejemplo:
proteinuria o cardiomegalia o hipertrofia ventricular izquierda respectivamente.

Cuando se tiene un diagn6stico principal bien definido con varias manifestaciones importantes que requieren ser
consideradas individuales o separadamente, a la segunda de las manifestaciones mayores se le considera como un
segundo problema y se le designa como secundario al diagn6stico principal. Por ejemplo en el caso de diagnosticar
cardiopatía isquémica con insuficiencia cardiaca y fibrilación auricular, se anotará como problema NQ 1: Cardiopatía
isquémica con insuficiencia cardiaca; y como problema N22: Fibrilación auricular debida a (o secundaria a) problema
NQ1.

Por ejemplo, para un paciente que tenga el diagnóstico de cirrosis hepática con ictericia y ascitis mínima y que requiere
para su debido' manejo un tratamiento para los estadios iniciales de la enfermedad, su lista de problemas se anotaría
así:
Problema NQ1.- Cirrosis hepática, manifestado por ictericia y ascitis mínima. Pero si la ascitis u otra manifestación
importante de la cirrosis fuera un problema que requiere de un tratamiento dietético riguroso o una paracentesis, o
diuréticos o período prolongado de hospitalización, o de interconsulta a cirugía, entonces la ascitis o cualquier otra
manifestación importante del problema principal que requiere tratamiento y seguimiento por separado, se incluirá en
la lista como problema NQ2, debido o secundario al problema NQ1. Esto es; el problema NQ1 sería cirrosis hepática o
ictericia y problema NQ2 ascitis secundaria al problema NQ1.

Por medio de esta simple técnica se discernería fácilmente la magnitud del problema y se evitaría -la confusión que
resulta cuando tratamos con entidades diagn6sticas que se presentan con diferentes manifestaciones y que pueden
tornarse importantes o no. En el caso de que varios de los problemas considerados separadamente, resulten ser
manifestaciones mayores de uno solo, entonces se les agrupa y se les da la nueva designación usando el número y la
6
 posición que ocupaba el primero de ellos quedando como inactivos los demás números para efectos de las posteriores
anotaciones durante la evolución. Y si se trata de un problema nuevo y no de una manifestación secundaria a un
problema, se le añade ala lista con un nuevo número correlativo y la fecha respectiva. Si el problema es de carácter
social, también debe ser definido con la misma precisión y honestidad, por ejemplo: embarazo ilegítimo, fracaso
económico, conducta delictiva, stress, dificultades familiares, etc.

Si durante la atención de un determinado problema aparece algún episodio que no se sabe si catalogarlo o no como un
nuevo problema, para anotarlo en la lista principal, se registrará en la evolución como "problema temporal" y luego el
síntoma o hallazgo de que se trate. Al hacer una segunda nota de evoluci6n, será fácil determinar si se le transfiere a la
lista principal de problemas o se desiste de él, por su escasa significación y al que ya no hay que referirse de nuevo.

La lista de problemas debe además incluir en columna separada los problemas INACTIVOS, los que pueden ocurrir o
dar complicaciones. Por ejemplo: operaciones previas, las que pueden aparecer siempre en la lista. Una fractura
ocurrida durante la infancia, se puede desechar si se opina que la curación ha sido completa y que ningún problema
futuro de importancia podría resultar. Afecciones como DIABETES o GLAUCOMA, debe considerarse siempre como
PROBLEMAS ACTIVOS, cualquiera que sea el grado de control que exista sobre ellos y aún cuando no exista la menor
relación con las molestias por las que consulta el paciente.

III. Planes Iniciales del Trabajo:

Estos planes reflejan con precisión los esfuerzos de comprobación diagnóstica y el manejo terapéutico que se aplicará
a cada problema. Se elabora un plan específico para cada uno de los problemas activos enunciados, por lo que llevarán
el mismo número y el nombre del problema correspondiente. .

Pero antes de preparar planes se debe re-examinar el perfil del paciente y la 1ista completa de PROBLEMAS. El
conocimiento del modo de vida del paciente y del alcance completo de sus problemas es esencial, para evitar que
tratamientos médicos o quirúrgicos resulte un desastre dentro de un contexto dado, aunque ellos estén indicados para
el problema particular considerado aisladamente. Según las circunstancias, el PLAN consta de una o más de las
siguientes partes:

1. Planes para obtener más información a fin de establecer o precisar un diagnóstico o decidir un
tratamiento (pruebas de laboratorio, exámenes especiales, interconsultas).
2. Planes de manejo o de tratamiento con drogas o procedimientos específicos (cirugía, fisio-radioterapia).
3. Planes para educar al paciente acerca de sus problemas de salud, los objetivos de tratamiento y del
papel que le toca desempeñar, a fin de que contribuya a la solución de ellos.

El plan se adopta para cada problema, nos mostrará la manera como el estudiante o el médico responde o encara
cada uno de los problemas que previamente ha identificado, de modo que cualquier observador atento y
experimentado puede captar de una sola mirada si cada problema cuenta con su correspondiente plan razonable y
completo.

Hay ocasiones en que no se tiene porque registrar los tres componentes del plan, pudiendo registrarse sólo uno de
ellos según las circunstancias como se ha dicho. Cuando los planes están bien elaborados hay facilidad en la
comunicación en el equipo clínico, pero el mayor beneficio se deriva de la disciplina intelectual que se impone quien
sigue esta orientación de la historia por el problema, pues 10 asegura que todo el tiempo está dirigiéndose a cada
problema y que existe una razón para cada examen auxiliar o medida terapéutica que se propone.

Cuando un plan inicial esta bien concebido y expresado, se establece la índole de los datos a obtener y que

7
 tratamiento se administrará, todo lo que se necesita después de la evolución del paciente es registrar notas con los
datos conforme ellos van generando. Por el contrario, si esos planes no son correctos, constituyen un medio de
seguimiento y la única protección para el paciente contra equivocaciones de diagnóstico, pronóstico y tratamiento.

En los casos que se hace necesaria la adquisición de una información diagnóstica por un período largo de tiempo,
hace más difícil pensar etiológicamente de una manera sostenida y organizada, particularmente después que los
disturbios fisiológicos inmediatos han sido corregidos. Existe la tendencia a pensar vivamente en las causas en el
momento de la admisión, para luego caer en la actitud de falta de critica a medida que se manejan los detalles día a
día y la energía de los médicos se va perdiendo para dirigirse se preferencia hacia los nuevos pacientes. Es por esta
razón esencial que al plan inicial se le debe dar toda la atención e importancia posible. En los casos complejos, el
énfasis recaerá en la rápida revisión diaria de cada problema activo, a fin de asegurar que se está haciendo el máximo
esfuerzo para resolverlo, en oposición a la recolección errática de información adicional de dudosa utilidad.

Una ventaja más de este sistema lo dan 1-os planes para 1 a educaci6n del paciente tan seriamente descuidada por la
profesi6n médica. Cuando los pacientes son dados de alta, el médico da por sentado que ellos comprenderán y
manejarán sus propios procedimientos, drogas, y dietas, cuando en realidad y a menudo están completamente
confundidos no sólo acerca del carácter del tratamiento sin6 también acerca de la raz6n de éste, as! como del efecto
que produce una droga en particular y sus posibles efectos secundarios. En último análisis, el paciente una
enfermedad cr6nica debe en gran parte, ser su propio médico, si él no ha comprendido su propia enfermedad y su
tratamiento, los momentos de irritabilidad y reprimenda del médico en su consulta no será de mucho valor
correctivo. De allí que no sorprende comprobar la alta tasa de desobediencia las prescripciones médicas. Debe
tomarse ventaja del recurso que significa para su propio beneficio, que el paciente juegue un rol efectivo de
paramédico a través de su educaci6n.

IV. Notas de Evolución:

Son parte esencial de la historia orientada al problema, porque constituye un mecanismo de seguimiento de
evolución y control que analiza cronol6gica y sistemáticamente cada uno de los problemas activos y una rica fuente
de realimentación (feedback) para reajustar la lista inicial de problemas y planes formulados, a medida que nuevos
datos o una variación de ellos se van produciendo y obteniendo.

Como los planes, estas notas de evolución se numerarán y titularán de la misma manera que se encuentran en la
lista de problemas y se estructuran de la siguiente manera:

Problema NQ : ......- Datos subjetivos (S) Síntomas

- Datos objetivos (O) Signos-resultados de exámenes
- Análisis (A) Juicio-opinión-evaluaci6n o
interpretaci6n
- Planes Inmediatos (P) Sigue esquema del plan inicial
(OX-RX-educaci6n)

Este plan se refiere siempre al plan inicial o a la nota de evoluci6n previa y siempre que haya que hacer cualquier
modificaci6n terapéutica significativa o tomar una decisión médica importante ante nuevas evidencias.

De las observaciones efectuadas durante el seguimiento de los pacientes, surgen nuevas percepciones de los
problemas. En consecuencia se actualizará el problema en la lista de acuerdo con el nuevo criterio (Hurst, 1984).

En las notas de evoluci6n se incluyen las notas del Residente, las notas operatorias, las interconsultas, también 1 s
notas de Servicio Social, de enfermería o de fisioterapia, no deben separarse, sino constituir en si mismas notas de

8
evoluci6n del tipo aquí recomendado, rotulados y numerados de acuerdo a cada problema. En ocasiones, junto con
las notas de evoluci6n o en vez de ellas, se usan tablas (Flewsheets), confeccionadas expresamente para facilitar la
comprensión y la interpretaci6n de múltiples variables cambiantes y relacionadas temporalmente, por ejemplo en
casos de shock, disturbios electról1ticos, insuficiencia renal, respiratoria, cardiaca, coma diabético, etc. Los datos
correspondientes a signos vitales, resultados de análisis, medicamentos, balances, etc. Pueden conducir a
importantes interpretaciones y decisiones solo si ellos se organizan de modo de revelar relaciones temporales con
claridad. A menudo estas relaciones temporales son ignoradas, datos muy importantes nunca salen a la luz y
decisiones erróneas quedan para siempre sin reconocer, debido a que no se encuentran vías l6gicas discernibles en
el cúmulo de datos registrados a la ventura. El tiempo inicialmente requerido para idear y construir una tabla
adecuada es pequeño si se compara con el que pierde en desenredar y reacomodar datos organizados y mal
ubicado. Lo importante es evitar ahogar al estudiante o interno con informaci6n cuando lo que más necesitan una y
otra vez, es la oportunidad de ver los principios operando naturalmente en su propio paciente conforme pone
alineados, lado a lado, día a día, todos los parámetros relacionados.

Con las notas de evolución, se tiene en cuenta inmediatamente que nota corresponde a que problema y cual es el
asunto en discusi6n. Se apreciará igualmente la habilidad con que se eligen los parámetros más importantes que se
van a seguir, su lógica, su sentido de responsabilidad en el abordamiento y en la soluci6n de problemas de salud que
presenta el paciente. La comprensi6n imperfecta y las decisiones erróneas son de esperar el comienzo de todo caso
nuevo y en verdad son casi inevitables en vista de las múltiples variables en juego, pero es inexcusable el fallar en el
seguimiento riguroso de los resultados de esas decisiones. Una acci6n que luego no se controla es arrogancia,
especialmente cuando los sujetos de esa acción son seres humanos acerca de los cuales no existe una completa
comprensión, ni las condiciones permanecen jamás fijas. La organización de las notas de evolución de la manera
señalada conduce al médico a pensar sistemáticamente sobre su paciente y proporciona la evidencia de si lo está
haciendo bien o no. El médico joven desarrollará un estilo de ideación para cada tipo de problema y de al11 creará
un marco de referencia sobre el cual construirá su autoeducaci6n de post-grado.

Las Notas del Residente:

El enfoque de la historia descrita puede hacer mucho para definir el rol y las responsabilidades del médico
Residente. No se recomienda más el uso de la noche extensa convencional que acostumbra hace. En su lugar y
después que ha entrevistado a su paciente, el Residente deberá revisar y corregir si es necesario la lista de
problemas que ha confeccionado el Interno, asegurándose en primer lugar si todos los problemas han sido
identificados para lo cual examinará críticamente la anamnesis, el examen físico y las evidencias de laboratorio que
sustentan cada problema y en segundo lugar, anotando para cada problema su comentario usando la simple
expresión: "de acuerdo" o haciendo las correcciones especificas a que hubiere lugar.

El Residente usará la 1ista de problemas como guía para las visitas médicas y para la implementación de una
asistencia médica completa día a día. Insistirá que la lista de problemas se encuentre siempre actualizada y sea
transparente el nivel de solución en que se encuentre cada problema.

Un buen Residente aprende rápidamente los problemas que tienen prioridad y naturalmente supedita las
discusiones ocasionales de problemas complejos a cuidadosa lectura de las notas de evolución y "Flow Sheets".
Podrá además medir su propio progreso como profesor o como gula, no por la extensión de sus notas o por el
número de correcciones que haga, sino más bien por la brevedad de ellas y por lo poco frecuente que se hace
necesario reformular la lista de problemas.
Las Notas Operatorias:
Las notas operatorias, son componentes de la evolución del paciente y deberán por lo tanto aparecer referidas a
cada problema con su respectivo rótulo y número en las notas de evolución. Toda información útil adicional
proveniente de cirugía se anotará bajo el epígrafe y número del problema apropiado. Si los hallazgos operatorios
son diagnósticos o arrojan nueva luz en la definición de los problemas, la lista deberá ser consecuentemente
modificada. Por ejemplo: Problema 1. - Dolor abdominal, cáncer de páncreas (fecha de hallazgo).

9
 Las complicaciones post-quirúrgicas, se anotarán como nuevos problemas seguidos de la frase: "Secundario al
problema NQ (el problema origina!)lI. Si se presentan una serie de complicaciones como: neumonía, flebitis, fístulas
y similares, los datos No deben considerarse dentro de una sola nota, pues lleva a confusiones.

Las Interconsultas:

Es sobre entendido que el consultor examinará al paciente y obtendrá los datos de la historia de la manera usual.
Pero diferirá en forma de redactar su nota de la que generalmente se observa en la mayoría de historias, en la que
hechos conocidos se entremezclan con nueva información y las conclusiones se hallan ocultas dentro de una
extensa narración.

El consultor identificará el problema por el cual es consultado con su título y número correspondiente, declarando
en no más de dos líneas sus conclusiones y principales recomendaciones. El párrafo aparte defenderá su punto de
vista señalando los datos de la historia que ha aplicado analíticamente para apoyar sus conclusiones. Una vez
completada esta parte revisará la lista de problemas y añadirá cualquier nueva información o análisis adicional que
considere pertinente, desde su punto de vista especializado.

Cuando no tenga nada significativo que anotar a un problema específico, simplemente no hará ninguna referencia
de él.

En el presente, la mayoría de especialistas no consideran todos los problemas del paciente y efectúan un análisis m s
bien estereotipado en vez de uno que se acomode al rango peculiar de problemas del paciente, o si enfocan la
totalidad de los problemas del paciente, no integran su propio análisis con el análisis desarrollado por el médico
tratante. Si el especialista no puede usar la lista existente, debido a que piensa que no está adecuadamente
expresada o está incompleta, su primera medida será discutir este problema con el médico a cargo, pues sin6 su
nota quedará ignorada y relegada a un fragmento que nunca se integrará completamente a la evaluación progresiva
de las necesidades del paciente.

Rosa/ARB.

10