ACTUALIZACIÓN

Ictus isquémico, infarto cerebral

y ataque isquémico transitorio
P. Martínez-Sánchez, B. Fuentes y G. Ruiz Ares
Unidad de Ictus. Servicio de Neurología y Centro de Ictus. Hospital Universitario La Paz. Madrid. España. Universidad
Autónoma de Madrid. Madrid. España. Instituto de investigación IdiPAZ. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen

- Infarto cerebral agudo
- Ataque isquémico transitorio
- Isquemia cerebral focal
- Resonancia magnética
- Tomografía computadorizada
- Angiografía
- Neurosonología
- Factores de riesgo vascular
El ictus isquémico ocurre como consecuencia de una isquemia cerebral focal. Se clasificará co-
mo infarto cerebral si se observa lesión compatible en neuroimagen o como ataque isquémico
transitorio si los síntomas clínicos son transitorios y la neuroimagen no muestra lesiones isqué-
micas compatibles con los síntomas. Existen cinco subtipos etiológicos de ictus isquémico: ate-
rotrombótico, cardioembólico, lacunar, de causa rara y de origen indeterminado. El diagnóstico
del ictus isquémico agudo es fundamentalmente clínico y se basa en la realización de una ade-
cuada anamnesis y exploración clínica. Es prioritaria la realización de una TC craneal simple pa-
ra establecer el diagnóstico y la indicación de tratamiento trombolítico intravenoso. Se realiza-
rán estudios vasculares para evaluar las arterias cerebrales intra y extracraneales con el fin de
seleccionar pacientes para tratamiento endovascular intervencionista en la fase aguda o para
establecer la indicación de otros tratamientos invasivos en prevención secundaria. El tratamien-
to se establecerá en función de la causa del ictus y se dirigirá también a la potenciación de unos
hábitos de vida saludables y un óptimo control de los factores de riesgo vascular.

Keywords: Abstract
- Acute cerebral infarction
Ischemic stroke. Cerebral infarction and transient ischemic attack
- Transient ischemic attack
Ischemic stroke occurs as a result of focal cerebral ischemia. It is classified as cerebral infarction if
- Focal cerebral ischemia
consisten lesion is seen in neuroimaging or transient ischemic attack if clinical symptoms are
- MRI transient and neuroimaging shows no ischemic lesions consistent with symptoms. There are five
- Computed tomography etiologic subtypes of ischemic stroke: atherothrombotic, cardioembolic, lacunar, unusual causes and
- Angiography undetermined origin. The diagnosis of acute ischemic stroke is mainly clinical and is based on the
realization of an adequate anamnesis and clinical examination. Priority is the completion of a brain CT
- Neurosonology
for diagnosis and indication for intravenous thrombolysis. Vascular studies are performed to assess
- Vascular risk factors the intra- and extracranial cerebral arteries in order to select patients for endovascular interventional
treatment in the acute phase or to establish the indication of other invasive treatments in secondary
prevention. The treatment shall be based on the cause of the stroke and also lead to the
empowerment of a healthy lifestyle and optimal control of vascular risk factors.

Concepto mia con mecanismos y patogenia diferentes: isquemia focal y

global.
La isquemia cerebral engloba las alteraciones cerebrales que La isquemia focal ocurre dentro del territorio perfundi-
se derivan de un trastorno del aporte circulatorio, ya sea do por una arteria que está estenosada u ocluida y la muerte
cuantitativo o cualitativo. Se distinguen dos tipos de isque- celular se localiza en este región. La muerte celular es máxi-

4230 Medicine. 2015;11(71):4230-41

 ICTUS ISQUÉMICO, INFARTO CEREBRAL Y ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO
ma en el foco isquémico y puede extenderse a la penumbra,
con afectación de todos los elementos celulares incluidas las
neuronas, la glía y la unión neurovascular1.
La isquemia cerebral global es provocada por una dismi-
nución en la perfusión cerebral como resultado de un des-
censo en la presión arterial (PA) (por ejemplo, shock cardio-
génico o parada cardiaca) o por un aumento grave de la
presión intracraneal (por ejemplo, traumatismo craneoence-
fálico grave). En la isquemia cerebral global aparece una pér-
dida neuronal selectiva en áreas vulnerables del hipocampo,
neocórtex, tálamo, cerebelo y ganglios basales2 y no tiene una
distribución vascular concreta.
Por otra parte, la isquemia cerebral global es distinta de
la focal en la clínica de presentación inicial y en el pronósti-
co. Mientras que los pacientes con isquemia focal presentan
déficits neurológicos atribuibles a un territorio vascular con-
creto, y rara vez cursan con una disminución del nivel de
consciencia, aquellos que sufren isquemia cerebral global
presentan con frecuencia síntomas neurológicos no focales y
difusos, y característicamente una disminución del nivel de
consciencia. Además, la mortalidad en los casos de isquemia
cerebral focal es aproximadamente del 12%3, mientras que
en los casos de isquemia global el 80% no sobrevive a la
hospitalización4.
Por todas las diferencias expuestas, la definición de ictus
isquémico actual se limita solo a la isquemia cerebral focal1.
Clasificación
Se reconocen dos tipos de isquemia focal: el ataque isquémi-
co transitorio (AIT) y el infarto cerebral.
Ataque isquémico transitorio
La definición clásica de AIT de la Organización Mundial de
la Salud, como un episodio de disfunción cerebral focal o
monocular de duración inferior a 24 horas de origen vascu-
lar, está obsoleta. Las técnicas de imagen modernas ponen de
manifiesto que pueden producirse infartos cerebrales aunque
la duración de los síntomas haya sido mucho menor de
24 horas. Esto reviste gran importancia, dado que el adveni-
miento de la trombolisis y los tratamientos endovasculares
intervencionistas han impulsado la actualización de la defini-
ción de AIT, ya que muchas guías actuales diferencian las
estrategias de tratamiento de estas dos entidades.
Las técnicas modernas de neuroimagen como la resonan-
cia magnética (RM) pueden mostrar un infarto cerebral en
pacientes en los que los síntomas han sido transitorios y la
tomografía computadorizada (TC) no mostró lesiones. Por
ello, el tiempo debería ser un factor secundario a la hora de
definir un AIT y solo en los casos en los que no se dispone
de una técnica de imagen adecuada.
En 2002 un comité de expertos propuso una nueva defi-
nición: “un AIT es un episodio breve de disfunción neuroló-
gica causado por isquemia cerebral o retiniana focal, con
síntomas clínicos que duran típicamente menos de una hora
y sin evidencia de infarto cerebral”5. Más tarde, en 2009, un
comité de expertos de la American Hearth Association/Ameri-
can Stroke Association (AHA/ASA) ha publicado una declara-
ción científica en la que definen de nuevo el AIT y establecen
las recomendaciones para su tratamiento. La definición pro-
puesta es que “un AIT es un episodio transitorio de disfun-
ción neurológica causado por isquemia focal cerebral de la
médula espinal o retiniana sin infarto agudo”6.
El AIT se clasifica, según el territorio vascular afectado,
en carotídeo, vertebrobasilar e indeterminado. En función de
sus manifestaciones clínicas puede ser retiniano (amaurosis
fugaz o ceguera monocular transitoria), hemisférico cortical,
lacunar o atípico. Cada uno de estos tipos de AIT tiene una
fisiopatología, una clínica, un pronóstico y un tratamiento
diferentes.
Los pacientes que han sufrido un AIT se consideran un
grupo de alto riesgo para un infarto cerebral posterior e in-
cluso para otros eventos vasculares, sobre todo coronarios. A
la vez, el pronóstico de cada paciente es muy variable, por lo
que la investigación del AIT se dirigirá a identificar el trata-
miento causante e iniciar el tratamiento preventivo más ade-
cuado.
Infarto cerebral o ictus isquémico
El infarto del sistema nervioso central (SNC) se define como
una necrosis o muerte celular en el cerebro, médula espinal
o retina atribuible a isquemia, basado en1:
1. La demostración de un daño isquémico focal en un
territorio vascular definido mediante anatomía patológica,
técnicas de imagen u otra evidencia objetiva.
2. Evidencia clínica de un daño isquémico focal en el ce-
rebro, la médula espinal o la retina basándonos en síntomas
que persisten 24 horas o más o hasta la muerte, y se han ex-
cluido otras causas.
Dependiendo de la etiología, los infartos cerebrales los
clasificamos según los criterios del Grupo de Estudio de En-
fermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Española de
Neurología (GEECVSEN)7 que considera cinco tipos dife-
rentes: infarto aterotrombótico, lacunar, de causa rara y de
origen indeterminado (tabla 1). Antes de clasificarlos se de-
berá realizar una anamnesis y una exploración clínica, estu-
dio de neuroimagen, neurosonología de troncos supraaórti-
cos y transcraneal, estudios de hemostasia, ecocardiograma y
angiografía cerebral si fuera preciso.
Tipos de lesiones isquémicas en neuroimagen
Las técnicas de neuroimagen como la TC o la RM cerebral
pueden poner de manifiesto las siguientes lesiones cuando se
produce isquemia cerebral focal.
Infarto cerebral
En la TC se observa generalmente una imagen hipodensa. En
la RM en la fase aguda se observa una imagen brillante en
la secuencia de difusión (DWI [diffusion weighted imaging]).
Horas más tarde se observa una imagen hiperintensa en las
secuencias T2 o FLAIR (fluid attenuated inversión recovery).
Medicine. 2015;11(71):4230-41 4231
ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (II)

TABLA 1
Subtipo etiológico de infarto cerebral según el del comité ad hoc del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la SEN

1. Infarto aterotrombótico. Aterosclerosis de arteria grande

Infarto generalmente de tamaño medio o grande, de topografía cortical o subcortical y localización carotídea o vertebrobasilar, en el que se cumple alguno de los dos criterios siguientes:
A. Aterosclerosis con estenosis: estenosis ≥ 50% del diámetro luminal u oclusión de la arteria extracraneal correspondiente o de la arteria intracraneal de gran calibre (cerebral media,
cerebral posterior o troncobasilar), en ausencia de otra etiología
B. Aterosclerosis sin estenosis: presencia de placas o de estenosis < 50% en la arteria cerebral media, cerebral posterior o basilar, en ausencia de otra etiología y en presencia de más de
dos de los siguientes factores de riesgo vascular cerebral: edad > 50 años, hipertensión arterial, diabetes mellitus, tabaquismo o hipercolesterolemia

2. Infarto cardioembólico
Infarto generalmente de tamaño medio o grande, de topografía habitualmente cortical, en el que se evidencia, en ausencia de otra etiología, alguna de las siguientes cardiopatías
embolígenas: un trombo o tumor intracardiaco, estenosis mitral reumática, prótesis aórtica o mitral, endocarditis, fibrilación auricular, enfermedad del nodo sinusal, aneurisma ventricular
izquierdo o acinesia después de un infarto agudo de miocardio, infarto agudo de miocardio (menos de tres meses) o hipocinesia cardiaca global o discinesia

3. Enfermedad oclusiva de pequeño vaso arterial. Infarto lacunar

IInfarto de pequeño tamaño (< 1,5 cm de diámetro) en el territorio de una arteria perforante cerebral, que suele ocasionar clínicamente un síndrome lacunar (hemiparesia motora pura,
síndrome sensitivo puro, síndrome sensitivo motriz, hemiparesia atáxica y disartriamano torpe) en un paciente con antecedente personal de hipertensión arterial u otros factores de riesgo
vascular cerebral, en ausencia de otra etiología

4. Infarto cerebral de causa rara

Infarto de tamaño pequeño, mediano o grande, de localización cortical o subcortical, en el territorio carotídeo o vertebrobasilar en un paciente en el que se ha descartado el origen
aterotrombótico, cardioembólico o lacunar. Se suele producir por trastornos sistémicos (conectivopatía, infección, neoplasia, síndrome mieloproliferativo, alteraciones metabólicas, de la
coagulación, etc.) o por otras enfermedades, como disección arterial, displasia fibromuscular, aneurisma sacular, malformación arteriovenosa, trombosis venosa cerebral, angeítis,
migraña, etc.

5. Infarto cerebral de origen indeterminado

Infarto de tamaño medio o grande, de localización cortical o subcortical, en el territorio carotídeo o vertebrobasilar, en el cual, tras un exhaustivo estudio diagnóstico, han sido
descartados los subtipos aterotrombótico, cardioembólico, lacunar y de causa rara, o bien coexistía más de una posible etiología. Dentro de esta etiología indeterminada se podrían
plantear unas subdivisiones que aclararían mejor este apartado; estudio incompleto, más de una etiología y desconocida

Infarto cerebral silente utilizan otras técnicas como la RM de difusión-perfusión o la

Existe evidencia por imagen o neuropatología de un infarto
sin historia de una disfunción neurológica atribuible a dicha
lesión1. Refleja enfermedad vascular avanzada y mayor riesgo
de recurrencia.
Leucoarariosis
Su significado es rarefacción de la sustancia blanca del cere-
bro. Se manifiesta como una hipodensidad en la TC craneal y
como hiperintensidad en las secuencias potenciadas en T2 o
FLAIR de la RM (hiperintensidades de la sustancia blanca).
Además, estudios de investigación con RM basada en el tensor
de difusión (DTI [diffusion tensor imaging]) que representa la
difusión del agua en los tractos de sustancia blanca constitui-
dos por axones, muestran que la sustancia blanca más allá de
las hiperintensidades está dañada, sugiriendo que las lesiones
visibles son indicadores de un daño más profundo8. La leu-
coaraiosis aumenta con la edad y es típica de personas añosas
y con factores de riesgo vascular (FRV). Se establecen clasifi-
caciones según su extensión y si afecta al territorio anterior o
posterior. Su significado no es completamente conocido, aun-
que se piensa que pueda tener una etiología isquémica. Se su-
giere que podrían representar múltiples infartos de pequeño
vaso en la sustancia blanca subcortical, pudiendo los pacientes
desarrollar un síndrome de demencia subcortical9. Se ha pos-
tulado que sea una etapa inicial de la enfermedad de Binswan-
ger, aunque la evolución a la misma no siempre ocurre.
Penumbra isquémica
Describe áreas de tejido isquémico potencialmente destina-
das a ser infarto pero que todavía su daño es reversible, por
lo que son la diana de los tratamientos en la fase aguda del
ictus isquémico. La técnica de imagen que la identifica con
mayor fiabilidad es la tomografía por emisión de positrones
(PET), pero es una técnica cara y poco accesible. Por ello se
TC perfusión (TCP). Cuando el área del infarto establecido
es menor que la zona de hipoperfusión (lo que se conoce
como mismatch) se sugiere que hay área de penumbra, por lo
que estos pacientes son ideales para recibir terapia trombolí-
tica o tratamientos de revascularización endovascular inter-
vencionista.
Topografía vascular
El estudio de la topografía vascular puede revelar varias si-
tuaciones7,10 que enumeramos a continuación.
Infarto de territorio carotídeo
Infarto cerebral de origen arterial que se sitúa en el territorio
vascular carotídeo o anterior.
Infarto de territorio vertebrobasilar
Infarto de origen arterial, situado en el territorio vascular
vertebrobasilar o posterior.
Infarto de territorio frontera, de zona limítrofe o de último
prado
Se sitúa en la zona frontera entre dos arterias principales,
como la arteria cerebral anterior y la cerebral media o la ar-
teria cerebral media (ACM) y la cerebral posterior o entre el
territorio superficial y profundo de una misma arteria. Su
etiología suele ser hemodinámica por un descenso de la per-
fusión sanguínea por bajo gasto cardiaco o hipotensión arte-
rial.
Infarto por trombosis venosa cerebral
El infarto cerebral está ocasionado y se sitúa en el territorio
venoso cerebral.

4232 Medicine. 2015;11(71):4230-41

 ICTUS ISQUÉMICO, INFARTO CEREBRAL Y ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO

Enfermedad cerebrovascular de vaso arterial grande El FSC en un adulto joven es de 60 ml/min/100 g de

Afectación de las arterias carótida o vertebrobasilar y sus ra-
mas principales.
Enfermedad cerebrovascular de vaso arterial pequeño
Afectación de las arterias lenticuloestriadas, talamogenicula-
das, talamoperforantes o paramedianas pontinas.
Mecanismo de producción
Se distinguen tres tipos7,10: a) infarto cerebral trombótico por
aterotrombosis; b) infarto cerebral embólico por una embo-
lia originada en otro punto del sistema vascular (puede ser
embolia arteria-arteria, corazón-arteria, pulmonar o por em-
bolia paradójica a través de un cortocircuito arteriovenoso) y
c) infarto cerebral hemodinámico por un bajo gasto cardiaco,
por hipotensión arterial o bien durante una inversión de la
dirección del flujo sanguíneo por fenómeno de robo.
Fisiopatología y patogenia
de la isquemia cerebral
El ictus isquémico se produce por una disminución transito-
ria o permanente del flujo sanguíneo cerebral (FSC) en una
arteria cerebral cuya consecuencia primaria es la falta de oxí-
geno necesario para el metabolismo cerebral. Dependiendo
de las características de la duración y localización de la isque-
mia se producirán las manifestacio-
nes clínicas. Además, la ulterior re-
perfusión del tejido dañado puede
desencadenar una respuesta inflama-
toria e inmunológica aumentada que Fallo energético
es perniciosa, por lo que las altera- Excitabilidad
ciones bioquímicas que se producen
tejido. Existen umbrales de FSC para la aparición del área
de penumbra (29,5-35 ml/min/100 g) e infarto cerebral (4,8-
8,4 ml/min/100 g de tejido)12. La penumbra es un tejido me-
tabólicamente comprometido pero potencialmente viable.
Para ello se deberá recuperar el flujo en la zona isquémica.
El límite inferior del flujo del área de penumbra aumenta a
medida que transcurre el tiempo. Por ello surge el concepto
de “ventana terapéutica”, que es un periodo de tiempo (me-
nos de 8 horas) durante el cual la restitución del flujo y/o la
inhibición de los mediadores de daño celular isquémico (ce-
rebroprotección) evitarían la muerte de las neuronas, glía y
elementos de la barrera hematoencefálica (BHE) que estan-
do en riesgo son potencialmente viables (fig. 1). Si el tiempo
es sobrepasado, las medidas terapéuticas no serían eficaces.
Mecanismos celulares y moleculares durante la
isquemia cerebral
La interrupción de aporte sanguíneo a una zona cerebral
durante la isquemia produce una deprivación de oxígeno-
glucosa y, en consecuencia, una disminución de la energía
disponible para las funciones celulares cerebrales. En parti-
cular, las neuronas pierden su capacidad para mantener el
gradiente iónico transmembrana necesario para su función y
homeostasis. La consecuencia es una despolarización neu-
ronal excesiva, un incremento en la liberación de neuro-
transmisores excitatorios, como el glutamato, y moléculas
Inflamación
Apoptosis

Mecanismos patogénicos
en el daño cerebral se denominan
por isquemia/reperfusión.
DAÑO

IL-1
Depleción de O2
COX2
Ca2++
Flujo sanguíneo cerebral: Glutamato
MMP
Caspasas
hipoperfusión y reperfusión ERO

La interrupción del FSC en un terri-

Minutos Horas Días Semanas
torio vascular determinado produce
GABA IL-10
un área de infarto donde hay muerte Formación de cicatriz
Adenosina Proteínas BCL
Vasculogénesis
Protección/reparación

Opciones terapéuticas

celular aguda, principalmente por Activación kATP EPO

Neurogénesis
necrosis, y otra de penumbra isqué- Oligodendrogénesis
Hipometabolismo
mica que puede ser viable en función Antiexcitabilidad Antiinflamación
de la circulación colateral. Antiapoptosis
En la penumbra, la función neu-
ronal eléctrica está abolida, pero se Protección Reparación

conserva una actividad metabólica

mínima que preserva su integridad
estructural durante algún tiempo,
hasta que la producción de ATP cae
por debajo del 50% de los niveles
normales, desencadenándose la muer-
te celular por apoptosis11.
Fig. 1. Fisiopatología y opciones terapéuticas en la isquemia cerebral. Mecanismos fisiopatológicos y opcio-
nes terapéuticas en el infarto cerebral. Evolución temporal de los mecanismos y las terapias que potencian
la protección endógena (desde minutos a días tras la isquemia) y los mecanismos reparadores (desde pocos
minutos a horas tras la isquemia hasta varias semanas tras el evento). ERO: especie reactiva de oxígeno;
MMP: metaloproteasa. Modificada de Gutiérrez M, et al13.

Medicine. 2015;11(71):4230-41 4233

ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (II)

proinflamatorias; una reducción en la recaptación de esos Diagnóstico

neurotransmisores desde el espacio extravascular en la re-
gión de penumbra y un desequilibrio GABAérgico y dopa-
Debido a la premura del tratamiento de un ictus agudo, el
minérgico en áreas circundantes14. En conjunto, todos estos
proceso diagnóstico debe ir dirigido, en primer lugar, a con-
mecanismos patológicos inducen una excesiva acumulación
firmar el diagnóstico y descartar otras entidades clínicas que
intracelular de iones tales como Ca2+ y Na+ y, simultánea-
lo puedan imitar, determinar el tipo de ictus (isquémico o
mente, la desregulación de múltiples vías de señalización,
hemorrágico), establecer la topografía y extensión de la le-
activándose procesos de catabolismo mediados por protea-
sión encefálica, conocer la situación del sistema vascular y
sas, lipasas y nucleasas, con la interrupción de la función neu-
saber cuál es su etiología y patogenia. Este proceso se debe
ronal y la inducción de la muerte celular15-17 (fig. 1).
completar en el menor tiempo posible y nos debe permitir
Las concentraciones tóxicas de calcio intracitoplasmático
indicar el tratamiento correcto al paciente y dar un pronós-
durante la isquemia pueden producirse por la liberación de
tico evolutivo a corto y largo plazo18.
calcio desde sitios de almacenamiento interno vía daño físico
El proceso diagnóstico en pacientes con sospecha de ic-
a la mitocondria y el retículo endoplasmático (RE) o a la dis-
tus incluye los siguientes apartados: historia clínica, explora-
función de receptores y canales presentes en las membranas.
ción neurológica y general y pruebas complementarias.
La acumulación de Ca2+ intramitocondrial que reduce la sín-
tesis de ATP, así como el incremento de la demanda de este
se han sugerido como la primera causa de muerte celular.
Historia clínica

Disfunción de la unión neurovascular En la historia clínica debe constar la hora del inicio de los
síntomas. En aquellos casos en los que no se pueda estable-
en la isquemia cerebral cer, como es el caso del ictus del despertar, se considerará la
última vez que se vio al paciente asintomático como el mo-
Las alteraciones previamente comentadas no se pueden con-
mento del inicio de los síntomas. Además, se debe prestar
templar de manera aislada sino en el contexto amplio de in-
una especial atención a los antecedentes vasculares, tanto
terrelación que existe entre los elementos nerviosos. La neu-
familiares como personales, y a la detección de otros FRV. Se
rona, el astrocito y el endotelio vascular representan una
realizará una exploración neurológica completa de todas las
unidad neurovascular (UNV), existiendo una estrecha rela-
funciones encefálicas que se apoyará mediante la utilización
ción entre ellos, aunque también intervienen otros tipos ce-
de una escala formal de ictus, como la NIHSS (National Ins-
lulares. La UNV es un concepto que intenta integrar los
titute of Health Stroke Scale) (tabla 2) que cuantifica el déficit
cambios que se producen en el tejido cerebral durante la is-
neurológico, es un factor pronóstico de evolución temprana
quemia, tales como la alteración de la BHE por efecto de la
y ayuda en la selección de tratamientos.
activación de las metaloproteasas de matriz y los efectos que,
En el caso de los AIT, se han incorporado escalas clínicas
a su vez, esta disrupción causa en los elementos de la UNV.
de predicción de riesgo de ictus como la escala ABCD y la
La BHE separa los componentes de la circulación cere-
derivada ABCD219. La ABCD tiene un total de 6 puntos,
bral de las neuronas. Su función es de barrera para las sustan-
donde se valora la edad (60 años o más = 1), la PA (hiperten-
cias tóxicas, a la vez que permite el paso de nutrientes y oxí-
sión arterial [HTA] = 1), los síntomas clínicos (paresia unila-
geno al cerebro. Las células de la barrera poseen proteínas
teral = 2; alteración del habla sin paresia = 1; otros = 0) y la
específicas que transportan de forma activa sustancias como
duración de los síntomas en minutos (60 o más = 2; 10-59 = 1;
la glucosa a través de la BHE15. La isquemia y reperfusión
menos de 10 = 0). En la escala ABCD2 se añade un punto
cerebral desencadenan una secuencia de eventos que co-
por la presencia de diabetes. En cohortes de validación com-
mienzan con inflamación perivascular y con un aumento de
binada, el riesgo de ictus a los 2 días de sufrir un AIT fue del
la permeabilidad de la BHE, la cual contribuye enormemen-
0% para las puntuaciones totales de 0-1, del 1,3% para los de
te al daño cerebral. La liberación de oxidantes, enzimas pro-
2 o 3, del 4,1% para los de 4 o 5 y del 8,1% para las de 6 o 7
teolíticas y citocinas proinflamatorias altera la permeabilidad
(la puntuación total es una suma de las puntuaciones de cada
de la BHE, produciendo edema cerebral.
parámetro, y el riesgo es significativamente alto a partir de
Dependiendo de los diferentes mecanismos patogénicos,
una suma total de 4 o más puntos).
se han descrito dos tipos de edema que dependerán de la
extensión, duración e intensidad de la isquemia cerebral: ci-
totóxico y vasogénico. El primero se caracteriza por un au-
mento del líquido intracelular debido a alteraciones en la
Exploración clínica
permeabilidad celular como consecuencia del fallo energéti-
Por otro lado, se realizará una exploración clínica de los di-
co que no mantiene las bombas de intercambio iónico y au-
ferentes territorios vasculares del organismo que incluirá
mento de la osmolaridad a consecuencia de la entrada de
examen oftalmoscópico, inspección, palpación y auscultación
sodio al interior celular con el consiguiente arrastre de agua.
de las arterias accesibles, medición de la PA en ambas extre-
El segundo ocurre en el intersticio celular, inducido por me-
midades superiores e índice tobillo/brazo. El examen de la
canismos de inflamación, provocando la liberación de meta-
piel y las extremidades puede aportar información adicional
loproteasas que conducen a la alteración y disrupción de la
sobre la presencia de enfermedades sistémicas tales como
BHE debido a una lesión del endotelio vascular.

4234 Medicine. 2015;11(71):4230-41

 ICTUS ISQUÉMICO, INFARTO CEREBRAL Y ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO

TABLA 2 establecer el diagnóstico de isque-

Escala NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale)
mia cerebral focal.
Modalidad Puntos Modalidad Puntos A continuación describiremos
1a. Nivel de consciencia (NDC) 6. Fuerza de la pierna
las técnicas diagnósticas recomen-
dadas. La secuencia temporal de su
Alerta 0 No claudica tras 5 segundos 0
utilización se detalla más adelante
Somnoliento 1 Claudica tras 5 segundos 1
en el protocolo de diagnóstico del
Estuporoso 2 Algún esfuerzo contra gravedad 2 ictus isquémico.
Coma 3 Sin esfuerzo contra gravedad 3
1b. Preguntas NDC Ningún movimiento 4 Pruebas de laboratorio
Responde ambas correctamente 0 6a. Pierna derecha En la fase aguda del ictus se reali-
Responde una correctamente 1 6b. Pierna izquierda
zarán lo antes posible: glucemia,
electrolitos, recuento y fórmula,
Incorrecto 2 7. Ataxia de miembros
hemograma, plaquetas, tiempo de
1c. Órdenes NDC Ausente 0
protrombina, tiempo de trombo-
Realiza ambas correctamente Presente en una extremidad 1 plastina parcial activado (APTT),
Realiza una correctamente 1 Presente en dos extremidades 2 estudios de función renal y hepáti-
Incorrecto 2 8. Sensibilidad ca. Según los datos de la historia
2. Mirada Normal 0 clínica, se realizará una investiga-
Normal 0 Hipoestesia ligera a moderada 1
ción de tóxicos, alcoholemia y
prueba de embarazo. La gasome-
Parálisis parcial de la mirada 1 Hipoestesia grave o anestesia 2
tría arterial se realizará solo si se
Desviación oculocefálica forzada 2 9. Lenguaje
sospecha hipoxemia. En casos en
3. Campo visual Normal, sin afasia 0 los que se intuya una arteritis de
Sin defectos campimétricos 0 Afasia ligera a moderada 1 células gigantes se podrá solicitar la
Cuadrantanopsia 1 Afasia grave 2 velocidad de sedimentación globu-
Hemianopsia homónima 2 Mutismo 3 lar (VSG) de urgencia.
Hemianopsia homónima bilateral 3 10. Disartria
En los días siguientes al ictus se
pueden realizar otras determina-
4. Parálisis facial Articulación normal 0
ciones que se detallan en la tabla 3.
Movimientos normales y simétricos 0 Disartria leve a moderada 1
Los estudios histológicos están
Paresia ligera (asimetría al sonreír) 1 Disartria grave, anartria 2 indicados en casos de sospecha de
Paresia parcial (macizo inferior) 2 11. Extinción arteritis/vasculitis, enfermedad me-
Paresia severa o parálisis total 3 Ausente 0 tabólica o hereditaria y algunas en-
5. Fuerza del brazo Parcial (una modalidad): extinción visual, táctil, 1 fermedades hematológicas. Por
auditiva, espacial o personal ejemplo, la biopsia de piel se reali-
No claudica tras 10 segundos 0
zará en casos de enfermedad de
Claudica tras 10 segundos 1 Completa (más de una modalidad) 2
Fabry, Cerebral Autosomal-Domi-
Algún esfuerzo contra gravedad 2
nant Arteriopathy with Subcortical
Sin esfuerzo contra gravedad 3 Infarcts and Leukoencephalopathy
Ningún movimiento 4 (CADASIL), síndrome de Sneddon
5a. Brazo derecho (biopsia de vasos digitales).
5b. Brazo izquierdo Los estudios genéticos están in-
dicados en casos de historia familiar
altamente sugerente. Son ejemplos
disfunción hepática, coagulopatías o disfunción plaquetaria la cavernomatosis familiar, enfermedad de CADASIL, poli-
(por ejemplo, ictericia, púrpura, petequias, livedo reticularis). morfismos del factor von Willebrand, etc.
El estudio de líquido cefalorraquídeo obtenido mediante
punción lumbar (PL) tiene en el ictus dos indicaciones fun-
Pruebas complementarias damentales: sospecha de arteritis o vasculitis, infecciosa o no,
y de hemorragia subaracnoidea en pacientes con TC craneal
Las pruebas complementarias útiles para el estudio de pa- normal.
cientes con ictus son aquellas que permiten una evaluación
sistémica, como el estudio de laboratorio y la radiografía de Radiografía de tórax
tórax; la neuroimagen, que nos permite estudiar el parénqui- En todos los pacientes con sospecha o enfermedad cerebro-
ma encefálico y los vasos que lo irrigan y la evaluación car- vascular cerebral debe realizarse una radiografía de tórax. Es
diaca. Además, la técnica definitiva es la anatomía patológica, útil para valorar la presencia de cardiopatías y para estudiar
aunque su uso es muy limitado. En este momento no dispo- posibles complicaciones del ictus (neumonía aspirativa, ede-
nemos de biomarcadores útiles en la práctica clínica para ma pulmonar, etc.).

Medicine. 2015;11(71):4230-41 4235

ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (II)
TABLA 3
Pruebas de laboratorio a realizar en los días siguientes tras un infarto cerebral o ataque isquémico
transitorio
Prueba
VSG
Perfil lipídico
Vitamina B12, ácido fólico, homocisteína
Trombofilia I*
Proteína C, proteína S libre y total
Resistencia a la proteína C activada (APC-r),
Mutación del factor V (Leiden)
Mutación del gen de la protrombina
Anticuerpos anticardiolipina (ACL)
Anticoagulante lúpico (AL) (si APTT alargado)
Anticuerpos anti-glicoproteína E2 (GPI E2)
Trombofilia II*
Cofactor II de la heparina
Plasminógeno
Sistema fibrinolítico: t-PA y PAI
Inmunoelectroforesis
Electroforesis de la hemoglobina y morfología en sangre
periférica
Mutación JAK2V617F y la traslocación BCr-ABL1 (cromosoma Descartar síndrome mieloproliferativo (si recuento de
Philadelpnia) en sangre
Marcadores tumorales
Dímero-D
Determinaciones endocrinológicas: hormonas tiroideas,
catecolaminas y sus metabolitos, ácido láctico basal, etc.
Hemocultivos
Serologías/cultivo para tuberculosis, cisticercosis o Brucella Si sospecha
Serología luética
Serología VIH
Serología/PCR en sangre y LCR par virus herpes zoster
Serología y cultivo con medios específicos para hongos
Anticuerpos ACL, AL y ANA
Factor reumatoide, ANCA, anti-Ro, anti-La, anti-Jo 1,
anti-SCL-70 y anticuerpos anticentrómero
ACL: anticuerpos anticardiolipina; AL: anticoagulante lúpico; ANA: anticuerpos antinucleares; LCR: líquido cefalorraquídeo;
PCR: reacción en cadena de la polimerasa; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; VSG: velocidad de sedimentación globular.
*Estas determinaciones se harán cuando el paciente ya no esté en un estado trombótico activo y los factores de coagulación
y fibrinolíticos se hayan estabilizado; ello ocurre normalmente a partir de las 6-8 semanas tras el episodio trombótico.
Neuroimagen
Las técnicas de neuroimagen son esenciales en la fase inicial
del ictus agudo, ya que excluyen la presencia de hemorragia,
estiman el grado de daño cerebral e identifican la lesión vas-
cular responsable del déficit isquémico. Las técnicas avanza-
das de neuroimagen son capaces de detectar con bastante
fiabilidad una lesión necrótica del infarto de aquellas zonas
de tejido potencialmente salvable (área de penumbra). Sin
embargo, las técnicas más modernas tienen la limitación de
la accesibilidad.
Las técnicas de neuroimagen más utilizadas en la evalua-
ción del ictus isquémico son: la TC, la angio-TC (ATC), la
RM y angio-RM (ARM), ultrasonografía y angiografía con-
vencional por cateterismo. Otras técnicas como la tomogra-
fía por emisión de positrones (PET) y la tomografía compu-
tadorizada por emisión de fotón sensible (SPECT) se utilizan
en casos muy seleccionados.
Tomografía computadorizada. La TC cerebral sin con-
traste es la técnica de neuroimagen inicial en la mayoría de
4236 Medicine. 2015;11(71):4230-41
los casos por su accesibilidad y ra-
pidez en su realización. Es muy
sensible para excluir o confirmar
Indicación hemorragia, y es la técnica más
En todos los pacientes coste-efectiva.
En todos los pacientes La TC cerebral muestra una
Sospecha hiperhomocisteinemia o hipovitaminosis lesión hipodensa compatible con
Ictus criptogénico o sospecha de trombofilia infarto cerebral tras las 24 horas de
inicio del mismo. Sin embargo, en
las primeras seis horas ya pueden
verse signos precoces de infarto ce-
rebral en más de la mitad de los
casos20. Estos signos incluyen: hi-
poatenuación que afecta un tercio
o más del territorio de la ACM,
Ictus criptogénico o sospecha de trombofilia y estudio de
trombofilia I normal oscurecimiento del núcleo lenticu-
lar, borramiento de surcos, hipoa-
tenuación parenquimatosa focal,
pérdida del ribete insular u oscu-
Descartar mieloma múltiple y macroglobulinemia de
Waldenstrom recimiento de la cisura de Silvio,
Descartar hemoglobinopatías como la anemia falciforme signo de la ACM hiperdensa (hipe-
ratenuación) y pérdida de la dife-
10
plaquetas > 450 x10 /l o eritrocitosis) renciación sustancia gris-blanca en
Ictus criptogénico o sospecha de cáncer los ganglios basales (fig. 2A). Estos
Sospecha de cáncer signos precoces se asocian con peor
Sospecha de fibrilación auricular, feocromocitoma, evolución, pero no está claro si de-
enfermedad mitocondrial, etc.
berían considerarse para decidir la
Síndrome febril sin foco o sospecha de endocarditis
trombolisis intravenosa (TIV).
Los criterios ASPECTS (The
Ictus de origen indeterminado
Alberta stroke program early CT sco-
Ictus de origen indeterminado y en jóvenes
re) se han diseñado para estandari-
Si asocia meningoencefalitis
zar el reconocimiento de los signos
Sospecha infección fúngica
Sospecha autoinmunidad
de isquemia cerebral. Su valor se
Sospecha conectivopatía
calcula a partir de dos cortes axiales
estándar en la TC: uno a nivel del
tálamo y ganglios basales y otro
justo rostral a los ganglios basales.
Se divide el territorio de la ACM
en 10 regiones de interés y se resta
un punto por cada región en la que
se observe hipodensidad del parénquima cerebral. Una TC
normal tendrá un ASPECTS de 10 puntos, mientras que una
hipodensidad difusa a lo largo de todo el territorio de la
ACMD tendrá un valor de 0. La escala correlaciona bien con
el pronóstico del paciente, aunque la correlación es mayor
cuando se utiliza para su análisis las imágenes fuente de la
ATC y las imágenes con contraste obtenidas de la TC de
perfusión (TCP)21.
La ATC se realiza administrando un bolo intravenoso
rápido de contraste iodado estándar a través de una vía en la
fosa antecubital. Se obtienen unas imágenes fuente que, al
procesarlas en la estación de trabajo aplicando técnicas de
máxima intensidad de proyección (MIP) (figs. 2 C y D), re-
construcciones multiplanares (MPR) y tridimensionales
(3D) (figs. 3 A y B), permiten visualizar las arterias cerebra-
les. Los trombos causan un defecto de relleno en el vaso que
se visualiza tanto en las reconstrucciones como en las imáge-
nes fuente. Para detectar estenosis u oclusiones intracranea-
les de gran vaso la sensibilidad es del 92-100% y la especifi-
 ICTUS ISQUÉMICO, INFARTO CEREBRAL Y ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO

A B La TCP utiliza un bolo de con-

traste para obtener un “mapa de
volumen de la sangre perfundida”
midiendo el tiempo que tarda el
contraste en pasar a través del cere-
bro23. Las imágenes fuente de la
TCP pueden utilizarse también
para valorar signos de isquemia
aguda (hipoatenuación). Además,
un análisis cuantitativo de la cinéti-
ca del bolo de contraste a través del
cerebro permite estimar el FSC
(fig. 2 B), el volumen sanguíneo ce-
rebral (VSC) y el tiempo de tránsi-
to medio (TTM) que necesita la
sangre para atravesar el tejido. Hay
C D umbrales de FSC y VSC que pue-
den utilizarse para predecir si el
tejido se necrosará o sobrevivirá,
pero todavía no se han establecido
de manera definitiva umbrales vali-
dados, fiables y estandarizados24.

Resonancia magnética. Las técni-

cas de RM avanzadas tienen la ven-
taja de poder definir subgrupos de
pacientes con ictus que pueden be-
neficiarse de la TIV o del trata-
miento endovascular intervencio-
nista. Además, las secuencias que
utilizan métodos de susceptibilidad
E F
como las secuencias de pulso gra-
diente eco (GRE [gradient echo]) son
equivalentes a la TC para la detec-
ción de hemorragias cerebrales en
la fase aguda y mejor que la TC
para su detección en la fase crónica,
con una sensibilidad y precisión de
hasta el 100%25. La mayor limita-
ción de la RM es el tiempo necesa-
rio para obtener las imágenes (15-
20 minutos), aunque se han descrito
protocolos “ultra-rápidos”, y la im-
posibilidad de realizarla en pacien-
tes con marcapasos o implantes
metálicos.
Fig. 2. Neuroimagen en un paciente con ictus de etiología cardioembólica. A. Imagen de tomografía computado-
rizada (TC) que muestra signos precoces de isquemia: pérdida del ribete insular (flecha) y pérdida de diferencia- Los protocolos de RM que
ción sustancia gris-blanca en los ganglios basales derechos. B. imagen de TC perfusión de la misma paciente combinan las secuencias conven-
que muestra una disminución del flujo sanguíneo cerebral (zonas frías) en el territorio correspondiente a la ar- cionales de T1, T2 y FLAIR (figs. 2
teria cerebral media derecha. C. Imagen axial de angio-TC (ATC) con reconstrucción MIP (máxima intensidad de
proyección) que muestra una oclusión de la arteria cerebral media derecha en su porción M1 (flecha). D. imagen E y F) con las secuencias de DWI,
coronal de la ATC donde se observa la misma oclusión (flecha). E y F. Imágenes de resonancia magnética con secuencias de perfusión (PWI [per-
técnica FLAIR en las que se observa un infarto cerebral de distribución parcheada en el territorio de la ACMD. fusión-weighted imaging]) y GRE
pueden diagnosticar con bastante
cidad del 82-100% comparado con la arteriografía fiabilidad tanto los ictus isquémicos como los hemorrágicos.
convencional22. En la detección de estenosis u oclusiones de La DWI se basa en la capacidad de la RM para detectar
arterias carotídeas extracraneales la sensibilidad es del 97% y la difusión de las moléculas de agua a través del tejido cere-
la especificidad del 99%. La principal limitación de la ATC bral y detecta alteraciones por isquemia en los primeros 3-30
es la necesidad de contraste iodado, ya que el presentar una minutos, cuando las secuencias de RM convencionales y la
insuficiencia renal es una contraindicación relativa para este. TC no mostrarán ninguna anomalía26. La DWI tiene un

Medicine. 2015;11(71):4230-41 4237

 ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (II)

ma citotóxico. Este problema pue-

A B de solucionarse con el uso de la
secuencia ADC (apparent diffusion
coeficient). De esta manera, el tejido
infartado mostraría hiperintensi-
dad en DWI e hipointensidad en
ADC, mientras que el edema vaso-
génico produciría hiperintensidad
tanto en DWI como en los mapas
de ADC. Pasadas una o dos sema-
nas tras el infarto, la DWI se nor-
maliza, mientras que se vuelve hi-
perintensa en ADC27 (figs. 3 C y
D). En pacientes con ictus isqué-
mico o AIT, la presencia de múlti-
ples lesiones en DWI se asocia con
un incremento de la recurrencia
C D precoz. Además, la presencia de
múltiples lesiones en DWI en dife-
rentes estadios, determinado con la
ayuda de ADC, es un factor inde-
pendiente para futuros eventos is-
quémicos.
Las imágenes de PWI cuantifi-
can la cantidad de contraste (gado-
linio) que alcanza el tejido cerebral
tras un bolo intravenoso, realizan-
do una reconstrucción de mapas
que estiman el FSC relativo y el
TTM, identificando esta última la
zona isquémica. La combinación
DWI-PWI se ha utilizado en los
últimos años para detectar zonas de
E mismatch que son potencialmente
salvables mediante terapias de re-
perfusión. El problema de este aná-
lisis es que no todas las zonas en las
que está restringida la difusión se-
rán áreas de infarto establecido, a la
vez que hay zonas isquémicas que
no muestran restricción de la difu-
sión en la fase aguda. Esto ha he-
cho que las guías internacionales
concluyan que no hay evidencia
suficiente para establecer la utili-
dad de la PWI en el diagnóstico del
ictus isquémico agudo26.
Fig. 3. Neuroimagen en un paciente con ictus isquémico de etiología aterotrombótica. A. Imagen de angio-
grafía por tomografía computarizada (ATC) que muestra la reconstrucción en 3D del territorio carotídeo de- La ARM puede detectar este-
recho. Se observa una estenosis del 70% en el origen de la arteria carótida interna derecha (ACID) (flecha). nosis y obstrucciones arteriales en
B. Imagen del polígono de Willis del mismo paciente mediante ATC que no muestra alteraciones vasculares el contexto de un ictus isquémico.
significativas. C. Imagen axial de resonancia magnética ponderada en difusión (DWI) del mismo paciente
que muestra dos lesiones isquémicas hemisféricas derechas en dos estadios evolutivos distintos: una más
La combinación de DWI con ARM
antigua (flecha) y otras más reciente (cabeza de flecha) que produce una señal más brillante. D. El mismo en las primeras 24 horas del evento
corte que en la imagen C pero del coeficiente de difusión aparente (ADC) que muestra las dos lesiones is- isquémico puede mejorar sustan-
quémicas previas. En este caso la lesión más antigua (flecha) brilla más y la lesión reciente (cabeza de fle-
cha) se muestra como una imagen oscura. E. El dúplex carotídeo muestra una placa predominantemente
cialmente el diagnóstico temprano
ecolucente (o hipoecogénica) en el origen de la ACID. del subtipo de ictus28. Las técnicas
de ARM incluyen la secuencia
TOF (time-of-flight) o la utilización
componente adicional del efecto T2 que puede alterar la se- del gadolinio (denominada CEMRA [contrast enhanced
ñal por edema vasogénico, haciéndolo indistinguible del ede- MRA]), generando una imagen en 3D de las arterias cerebra-

4238 Medicine. 2015;11(71):4230-41

 ICTUS ISQUÉMICO, INFARTO CEREBRAL Y ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO
les. Mientras que algunos estudios refieren que presenta la
limitación de sobreestimar el grado y extensión de la esteno-
sis, otros estudios más recientes muestran lo contrario. La
utilización de contraste mejora el rendimiento de la técnica.
Técnicas neurosonológicas
El eco-doppler color carotídeo o dúplex carotídeo (DC) y el
dúplex o Doppler transcraneal (DTC) son métodos rápidos
y no invasivos para la evaluación neurovascular de las arterias
cerebrales intra y extracraneales. Existe gran evidencia acu-
mulada que sugiere que las técnicas ultrasonográficas pueden
ser utilizadas de manera urgente para seleccionar pacientes
para el tratamiento trombolítico intravenoso o endovascular
intervencionista.
El DC es una técnica ultrasonográfica que utiliza tanto
modo B (o modo en escala de grises) como el Doppler pul-
sado. Suele utilizarse como técnica de cribado por ser muy
poco invasiva, rápida y barata. La estenosis de la luz se deter-
mina por el cambio en la velocidad de la sangre a través del
Doppler pulsado y puede complementarse por la reducción
del diámetro de la luz en el plano transversal. Su sensibilidad
es del 89% para la detección de estenosis carotídeas del 70-
99% y su especificidad del 84%, aunque su principal limita-
ción es que es dependiente del operador. Además, el DC
puede aportar datos sobre algunas características de la placa
de ateroma como su morfología, la presencia de su cápsula
fibrosa, ulceración y trombosis que pueden ayudar en la
toma de decisiones terapéuticas (fig. 3 E).
El dúplex o el DTC suele acompañar al DC para evaluar
el estado de las arterias intracraneales, las colaterales a través
del polígono de Willis y la inversión del flujo de la arteria
oftálmica. La obstrucción arterial en la fase aguda se estima
mediante el flujo residual a través de los grados TIBI: 0 es
flujo ausente, 1 mínimo, 2 amortiguado, 3 disminuido, 4 ace-
lerado y 5 normal. La clasificación TIBI puede utilizarse en
todas las arterias intracraneales, en particular en la región
donde presuntamente se encuentra la obstrucción o justo
distal a la misma. Los grados de flujo TIBI se correlacionan
con la gravedad del ictus isquémico y su pronóstico29. Por
otra parte, se ha sugerido la escala COGIF (consensus on gra-
ding intracranial flow obstrucción) que es algo similar a la TIBI
para graduar el flujo residual mediante DuTC, aunque no
está validada30. Además, el ensayo clínico CLOTBUST de-
mostró que el DTC sin contraste tiene un efecto terapéutico,
potenciando de manera segura. Más allá de la fase aguda del
ictus, el DTC se ha validado en la detección de estenosis
intracraneales, presencia de microembolias y evaluación de la
reserva funcional cerebral. La principal limitación es que son
técnicas dependientes del operador y que en un 15-20%
existe ausencia de ventana acústica adecuada que puede sol-
ventarse con la administración de eco-contrastes29.
Angiografía convencional
La angiografía por sustracción digital, que es el método más
ampliamente utilizado para la angiografía por cateterismo
convencional, es al patrón oro para evaluar las arterias cere-
brales intra y extracraneales, con el fin de detectar oclusio-
nes, grado de estenosis, disecciones, vasculopatías, vasculitis
o lesiones ocultas como las malformaciones vasculares22.
Es una técnica con más sensibilidad que las demás (ATC,
ARM, ultrasonografía) en el caso de obstrucciones de gran
vaso, además de permitir el tratamiento in situ cuando se com-
bina con técnicas de neurointervencionismo como la trombec-
tomía mecánica, la trombolisis intraarterial o la angioplastia.
Sin embargo, su utilización está limitada, ya que la dispo-
nibilidad de la técnica es limitada y se trata de una técnica
invasiva no exenta de riesgos. El riesgo de infarto cerebral es
de 0,14-1% y de AIT de 0,4-3%31. El riesgo de complicacio-
nes neurológicas parece ser mayor en pacientes de 55 o más
años de edad, en pacientes con enfermedad ateromatosa o
cardiovascular, y con un tiempo de fluoroscopia de 10 o más
minutos. Las embolias clínicamente silentes pero detectados
en DWI pueden ocurrir hasta en el 25% de las angiografías
cerebrales. La tasa de embolias silentes pude reducirse me-
diante el uso de filtros y heparina32.
Evaluación cardiaca
El ictus isquémico de mecanismo embólico de origen cardia-
co se estima en un 15-20%, porcentaje que es claramente
superior en pacientes jóvenes (menores de 45 años) donde
alcanza una prevalencia del 25-50%. Las alteraciones cardia-
cas asociadas con más frecuencia con la embolia cerebral son
la fibrilación auricular (FA) no valvular (FANV) (45%), el
infarto agudo de miocardio (15%), la disfunción ventricular
izquierda (10%), la enfermedad valvular reumática (10%) y
las prótesis valvulares cardiacas (10%). Esto implica que en
todos los pacientes con infarto cerebral o AIT hay que des-
cartar que la etiología sea una fuente cardiaca de émbolos.
Para ello disponemos de las siguientes pruebas: a) electrocar-
diograma (ECG), que se realizará a todos los pacientes;
b) ecocardiograma transtorácico (ETT), que está indicada en
el ictus criptogénico de cualquier edad o para descartar ano-
malías morfológicas cardiacas en pacientes con FA; c) el eco-
cardiograma transesofágico (ETE), que se realiza en el caso
de pacientes jóvenes con ictus criptogénico y estudio ETT
normal, especialmente cuando se pretenda evaluar el tabique
interauricular (foramen oval permeable y aneurisma del sep-
to interauricular), la orejuela o el arco aórtico; d) el ECG-
Holter no invasivo se aconseja cuando se sospecha una arrit-
mia cardiaca y el ECG no permite el diagnóstico, suele tener
24 horas de duración, aunque monitorizaciones prolongadas
de 7-30 días tienen un mayor rendimiento33 y e) la monito-
rización Holter mediante dispositivos implantables ha de-
mostrado recientemente ser superior al ECG-Holter no in-
vasivo en la detección de FA paroxística (FAP) en pacientes
con ictus criptogénico34, aunque todavía no se dispone de
guías clínicas que establezcan los criterios para su utilización.
Tratamiento
Tratamiento en la fase aguda
Los componentes fundamentales del tratamiento del ictus
isquémico agudo pasan por una adecuada organización asis-
Medicine. 2015;11(71):4230-41 4239
ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (II)
tencial que permita atender al paciente lo antes posible y en
las mejores condiciones, ya que los tratamientos de reperfu-
sión y los cuidados no farmacológicos son más eficaces cuan-
to antes se inicien35,36.
Los pacientes se benefician de una atención precoz por
neurólogos expertos en unidades de ictus (UI). En el caso del
AIT, tras realizar el estudio cerebrovascular básico (neu-
roimagen urgente, laboratorio, radiografía de tórax, ECG y
neurosonología) puede ser hospitalizado o atendido de ma-
nera ambulatoria en clínicas de AIT en función del riesgo de
recurrencia del mismo37,38. Como se ha comentado previa-
mente, en general se considera riesgo alto a partir de una
puntuación en la escala ABCD2 de 4 o más puntos.
En el caso de los hospitales de área o aquellos que tienen
equipos de ictus (EI) sin neurólogo de guardia las 24 horas
del día, se recomienda disponer de un sistema de teleictus
con conexión a su UI de referencia. Estos sistemas han de-
mostrado aumentar las cifras de tratamiento con TIV y redu-
cir los tiempos hasta su administración de manera segura39.
Tras la evaluación inicial de un paciente con síntomas y
signos de isquemia cerebral focal se valorará la indicación de
tratamiento de reperfusión u otros tratamientos específicos.
Posteriormente se iniciarán los cuidados generales y se trata-
rán las complicaciones que puedan acontecer35,36. El trata-
miento del ictus isquémico agudo se detalla más adelante en
el protocolo de tratamiento del ictus isquémico agudo.
Prevención secundaria
El tratamiento preventivo de los pacientes que han sufrido
un AIT o un infarto cerebral se basa en la actuación sobre el
estilo de vida y sobre los FRV, así como en medidas terapéu-
ticas específicas según el subtipo etiológico de ictus40.
Se recomienda una evaluación nutricional para buscar
signos de obesidad o desnutrición. No se aconseja la admi-
nistración de suplementos dietéticos con vitaminas de mane-
ra rutinaria en todos los pacientes. En el caso de que se ob-
serve desnutrición, el paciente será remitido al especialista en
nutrición. Es razonable recomendar que los pacientes reduz-
can la ingesta de sodio en la dieta a menos de unos 2,4 g al
día. Una reducción a menos de 1,5 g al día es también razo-
nable y se relaciona con una mayor reducción en la PA. Las
guías recientes recomiendan aconsejar a los pacientes que
sigan una dieta mediterránea40. Por otra parte, debería des-
cartarse la presencia de obesidad en todos los pacientes con
ictus isquémico y, si está presente, está indicado perder peso.
En cuanto al ejercicio; se aconseja, a aquellos pacientes
que son capaces de realizarlo, al menos 3-4 sesiones semana-
les de al menos 40 minutos de ejercicio aeróbico de intensi-
dad modera-importante. El cambio efectivo de los hábitos
del paciente es más eficaz si se le incluye en un programa
integral de orientación conductual personalizado, por lo que
este está recomendado. En el caso de pacientes con discapa-
cidad tras el ictus, se aconseja iniciar un programa de ejerci-
cio bajo la supervisión de un profesional de la salud.
Además, dada la alta prevalencia de síndrome de apnea
del sueño (SAS) en los pacientes con ictus, es conveniente
descartar su presencia y, en caso positivo, emplear una tera-
4240 Medicine. 2015;11(71):4230-41
pia de presión positiva continua sobre la vía respiratoria (co-
nocido como CPAP).
El tratamiento preventivo sobre el resto de FRV y según
la etiología específica del ictus isquémico se detalla más ade-
lante en el protocolo de tratamiento preventivo del ictus is-
quémico.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
r Importante rr Muy importante
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
✔ Epidemiología
✔
1. rr Sacco RL, Kasner SE, Broderick JP, Caplan LR, Connors JJ,
Culebras A, et al; American Heart Association Stroke Council,
Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; Council on
Cardiovascular Radiology and Intervention; Council on Cardiovas-
cular and Stroke Nursing; Council on Epidemiology and Preven-
tion; Council on Peripheral Vascular Disease; Council on Nutrition,
Physical Activity and Metabolism. An updated definition of stroke
for the 21st century: a statement for healthcare professionals from
the American Heart Association/American Stroke Association.
Stroke. 2013;44:2064-89.
✔
2. Ellison D, Love S, Chimelli L, Harding BN, Lowe JS, Vinters HV, et al.
Neuropathology. 3rd ed. London, UK: Mosby Elsevier; 2013.
✔
3. Rosamond WD, Folsom AR, Chambless LE, Wang CH, McGovern PG,
Howard G, et al. Stroke incidence and survival among middle-aged
adults: 9-year follow-up of the Atherosclerosis Risk in Communities
(ARIC) cohort. Stroke. 1999;30:736-43.
✔
4. Schneider A, Böttiger BW, Popp E. Cerebral resuscitation after cardiocir-
culatory arrest. Anesth Analg. 2009;108:971-9.
✔
5. rr Albers GW, Caplan LR, Easton JD, Fayad PB, Mohr JP, Saver JL,
et al; TIA Working Group. Transient ischemic attack: proposal for a
new definition. N Engl J Med. 2002;347:1713-6.
✔
6. Easton JD, Saver JL, Albers GW, Alberts MJ, Chaturvedi S, Feldmann E,
et al. Definition and evaluation of transient ischemic attack: a scientific
statement for healthcare professionals from the American Heart Associa-
tion/American Stroke Association Stroke Council; Council on Cardiovas-
cular Surgery and Anesthesia; Council on Cardiovascular Radiology and
Intervention; Council on Cardiovascular Nursing; and the Interdiscipli-
nary Council on Peripheral Vascular Disease. Stroke. 2009;40:2276-93.
✔
7. r Arboix A, Díaz J, Pérez-Sempere A, Alvarez-Sabín J, en nombre
del Comité de Redacción ad hoc del Grupo de estudio de Enferme-
dades Cerebrovasculares de la SEN. Ictus. Tipus etiológicos y crite-
rios diagnósticos. Neurología. 2002;17Supl3:3-12.
✔
8. Maillard P, Fletcher E, Harvey D, Carmichael O, Reed B, Mungas D, et
al. White matter hyperintensity penumbra. Stroke. 2011;42(7):1917-22.
✔
9. Rincon F, Wright CB. Current pathophysiological concepts in cerebral
small vessel disease. Front Aging Neurosci. 2014;6:24.
10. r Arboix A, Díaz J, Pérez-Sempere A, Álvarez Sabín J por el comité
ad hoc del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares
de la SEN. Ictus: tipos etiológicos y criterios diagnósticos. En: Díez
Tejedor E, editor. Guía para el diagnóstico y tratamiento del ictus.
Barcelona: Prous Science. 2006. p. 1-23.
✔
11. rr Castillo J, Rodríguez I. Biochemical changes and inflammatory
responses as markers for brain ischaemia: molecular markers of
diagnostic utility and prognosis in human clinical practice. Cerebro-
vasc Dieas. 2014;17Suppl1:7-18.
✔
12. rr Bandera E, Botteri M, Minelli C, Sutton A, Abrans KR, Latro-
nico N. Cerebral blood flow threshold of ischemic penumbra and
infarct core in acute ischemic stroke: a systematic review. Stroke.
2006;37(5):1334-9.
✔
13. Gutiérrez M, Merino JJ, Alonso de Leciñana M, Díez-Tejedor E. Cere-
bral protection, brain repair, plasticity and cell therapy in ischemic stroke.
Cerebrovasc Dis. 2009;27Suppl1:177-86.
14. Sabogal AM, Arango CA, Cardona GP, Céspedes AE. Atorvastatin pro-
tects GABAergic and dopaminergic neurons in the nigroestriatal system
in a experimental rat model of transient focal cerebral ischemia. Biome-
dica. 2014;34(2):207-17.
 ICTUS ISQUÉMICO, INFARTO CEREBRAL Y ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO
✔
15. Posada-Duque RA, Barreto GE, Cardona-Gomez GP. Protection after
stroke: cellular effectors of neurovascular unit integrity. Front Cell Neu-
rosci. 2014;14(8):231.
✔
16. rr Brea D, Sobrino T, Ramos-Cabrer P, Castillo J. Inflammatory
and neuroimmunomodulatory changes in acute cerebral ischemia.
Cerebrovasc Diss. 2009;27Suppl1:48-64.
17. Posada-Duque RA, Velasquez-Carvajal D, Eckert GP, Cardona-Gomez
GP. Atorvastatina requires geranylgeranl transferase-I and Rac1 activa-
tion to exert neuronal protection and induce plasticity. Neurochem Int.
2013;62:433-45.
✔
18. Alvarez Sabín J, Molina C, Rovira A. Proceso diagnóstico y técnicas com-
plementarias en el paciente con ictus. En: Díez Tejedor E, editor. Ictus.
Una cadena asistencial. Barcelona: Ediciones Mayo; 2004:109-30.
19. Nguyen-Huynh MN, Johnston SC. Evaluation and management of tran-
sient ischemic attack: an important component of stroke prevention. Nat
20.
Clin Pract Cardiovasc Med. 2007;4(6):310-8.
Wardlaw JM, Mielke O. Early signs of brain infarction at CT: observer
reliability and outcome after thrombolytic treatment--systematic review.
Radiology. 2005;235:444.
21. rr Parsons MW, Pepper EM, Chan V, Siddique S, Rajaratnam S,
Bateman GA, et al. Perfusion computed tomography: prediction of
final infarct extent and stroke outcome. Ann Neurol. 2005;58:672.
✔
22. Latchaw RE, Alberts MJ, Lev MH, Connors JJ, Harbaugh RE, Higashida
RT, et al. Recommendations for imaging of acute ischemic stroke: a
scientific statement from the American Heart Association. Stroke.
2009;40:3646.
✔
23. Allmendinger AM, Tang ER, Lui YW, Spektor V. Imaging of stroke: Part
1, Perfusion CT--overview of imaging technique, interpretation pearls,
and common pitfalls. AJR Am J Roentgenol. 2012;198:52.
✔
24. Lev MH. Perfusion imaging of acute stroke: its role in current and future
25.
clinical practice. Radiology. 2013;266:22.
Fiebach JB, Schellinger PD, Gass A, Kucinski T, Siebler M, Villringer A,
et al. Stroke magnetic resonance imaging is accurate in hyperacute intra-
cerebral hemorrhage: a multicenter study on the validity of stroke ima-
ging. Stroke. 200435:502.
✔
26. rr Schellinger PD, Bryan RN, Caplan LR, Detre JA, Edelman RR,
Jaigobin C, et al. Evidence-based guideline: The role of diffusion
and perfusion MRI for the diagnosis of acute ischemic stroke: re-
port of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommit-
tee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2010;75:177.
27. Schlaug G, Siewert B, Benfield A, Edelman RR, Warach S. Time course
of the apparent diffusion coefficient (ADC) abnormality in human stroke.
28.
Neurology. 1997;49:113.
Lee LJ, Kidwell CS, Alger J, Starkman S, Saver JL. Impact on stroke
subtype diagnosis of early diffusion-weighted magnetic resonance ima-
ging and magnetic resonance angiography. Stroke. 2000;31:1081.
✔
29. Martínez-Sánchez P, Tsivgoulis G, Lao A, Sharma V, Alexandrov AV. Ul-
trasound in acute ischemic stroke. Neurologia. 2009;24(1):59-68.
30. Nedelman M, Stolz E, Gerriets T, Baumgartner RW, Malferrari G, Seidel
G, Kaps M; TCCS Consensus Group. Consensus recommendations for
transcranial color-coded duplex sonography for the assessment of intra-
cranial arteries in clinical trials on acute stroke. Stroke. 2009;40(10):3238-
44.
31. rr Kaufmann TJ, Huston J 3rd, Mandrekar JN, Schleck CD, Thie-
len KR, Kallmes DF. Complications of diagnostic cerebral angiogra-
phy: evaluation of 19,826 consecutive patients. Radiology. 2007;243:
812.
32. Bendszus M, Koltzenburg M, Bartsch AJ, Goldbrunner R, Günthner-
Lengsfeld T, Weilbach FX, et al. Heparin and air filters reduce embolic
events caused by intra-arterial cerebral angiography: a prospective, ran-
33.
domized trial. Circulation. 2004;110:2210.
Higgins P, MacFarlane PW, Dawson J, McInnes GT, Langhorne P, Lees
KR. Noninvasive cardiac event monitoring to detect atrial fibrillation
after ischemic stroke: a randomized, controlled trial. Stroke.
2013;44(9):2525-31.
✔
34. rr Sanna T, Diener HC, Passman RS, Di Lazzaro V, Bernstein RA,
Morillo CA, et al; CRYSTAL AF Investigators. Cryptogenic stroke
and underlying atrial fibrillation. N Engl J Med. 2014;370(26):2478-
86.
✔
35. rr Jauch EC, Saver JL, Adams HP Jr, Bruno A, Connors JJ, Demaers-
chalk BM, et al; American Heart Association Stroke Council; Council
on Cardiovascular Nursing; Council on Peripheral Vascular Disease;
Council on Clinical Cardiology. Guidelines for the early management
of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare pro-
fessionals from the American Heart Association/American Stroke Asso-
ciation. Stroke. 2013;44(3):870-947.
✔
36. rr Alonso de Leciñana M, Egido JA, Casado I, Ribó M, Dávalos A,
Masjuan J, et al; ad hoc committee of the SEN Study Group for Cere-
brovascular Diseases. Gudelines for the treatment of acute ischaemic
stroke. Neurologia. 2014;29(2):102-22.
37. r Purroy F, Jiménez Caballero PE, Gorospe A, Torres MJ, Alvarez-
Sabin J, Martínez-Sánchez P, et al. How predictors and patterns of
stroke recurrence after a TIA differ during the first year of follow-up. J
Neurol. 2014;261(8):1614-21.
38. rr Martínez-Martínez M, Martínez-Sánchez P, Fuentes B, Cazorla-
García R, Ruiz-Ares G, Correas-Callero E, et al. Transient ischaemic
attacks clinics provide equivalent and more efficient care than early-
hospital assessment. Eur J Neurol. 2013;20(2):338-43.
39. rr Martínez-Sánchez P, Miralles A, Sanz de Barros R, Prefasi D, Sanz-
Cuesta BE, Fuentes B, et al. The effect of telestroke systems among
neighboring hospitals: more and better? The Madrid Telestroke Pro-
ject. J Neurol. 2014;261(9):1768-73.
✔
40. rr Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, Bravata DM, Chimowitz MI,
Ezekowitz MD, et al; American Heart Association Stroke Council,
Council on Cardiovascular and Stroke Nursing, Council on Clinical
Cardiology, and Council on Peripheral Vascular Disease. Guidelines for
the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic
attack: a guideline for healthcare professionals from the American
Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2014;45(7):
2160-236.
Medicine. 2015;11(71):4230-41 4241