República de Colombia

U.A.E. Fondo Nacional de Estupefacientes

Libertad y Orden ANEXO No. 13 Ministerio de la Protección Social

INFORME MENSUAL DE DISTRIBUCION Y/O DISPENSACION DE MEDICAMENTO DE CONTROL ESPECIAL
DE LOS ESTABLECIMIENTOS MINORISTAS E IPS
Enero
Informe del mes de: __________________________ Año 2018
Año ___________________

Nombre o Razón Social: _____________________________________________________

HOSPITAL REGIONAL SAN ANDRES Ciudad: ________________________
CHIRIGUANA Dirección: ______________________________________
CALLE BOLIVAR Teléfonos: __5760004__________ Fax: __5760973___________

Responsable del Informe: KATERY

__________________________________________________
LICETH DIAZ NAVARRO E-mail: ________________________________________
hospitalregionalsanandresfarma@gmail.com Total de Formulas Despachadas: ________

MEDICAMENTO FORMA INGRESO

SALDO CANTIDAD No.
CONCENTRACION NUEVO SALDO
ANTERIOR SALIDAS FORMULAS
NOMBRE GENÉRICO NOMBRE COMERCIAL FARMACEUTICA CANTIDAD Lab.Farmaceuticoo / Mayorista

ALPRAZOLAM N/A 25mg TABLETA 0 0 0 0

SOLUCION
DIAZEPAM VALIUM 10mg/mL INYECTABLE 0 0 0 0
SOLUCION
FENTANILO N/A 0,1mg/2mL INYECTABLE 0 0 0 0
SOLUCION
FENTANILO N/A 0,05mg/mL INYECTABLE 0 0 0 0
SOLUCION
KETAMINA N/A 50mg/mL INYECTABLE 0 0 0 0
SOLUCION
METILERGOMETRINA METHERGIN 0,2mg INYECTABLE 0 0 0 0
SOLUCION
MIDAZOLAM DORMICUM 15mg/3mL INYECTABLE 0 0 0 0
SOLUCION
OXITOCINA SINTICYNON 10UI/mL INYECTABLE 0 0 0 0
SOLUCION
REMIFENTANILO ULTIVA 2mg INYECTABLE 0 0 0 0
SOLUCION
REMIFENTANILO ULTIVA 0,5mg INYECTABLE 0 0 0 0
FENOBARBITAL N/A 100mg TABLETA 0 0 0 0
SOLUCION
FENOBARBITAL N/A 40mg INYECTABLE 0 0 0 0
SOLUCION
FENOBARBITAL N/A 200mg INYECTABLE 0 0 0 0
SOLUCION
MEPERIDINA N/A 100mg INYECTABLE 0 0 0 0
SOLUCION
MORFINA N/A 10mg INYECTABLE 0 0 0 0
Firma del Responsable