Nombres y Apellidos:_____________________________________________________________

SUB GERENCIA DE INFRAESTRUCTURA

Edad: ________________ Fecha:___________________________________________________

1. ¿Con qué frecuencia consume alguna 2. ¿Cuantas consumiciones de bebidas?

bebida alcohólica? bebida alcohólica suele realizar en un
0. Nunca (pase a la pregunta 9 y 10) día de consumo normal?
1-. Una o dos
2.-Una vez al mes o menos 0. Una o dos
3.-Tres o cuatro 1.-Tres o cuatro
4.-Cuatro o más veces por 2.-Cinco o seis
1 3.-Siete a nueve
semana
4.-Diez o más 1
3. ¿Qué tan frecuentemente, en el último 4. ¿Con que frecuencia en el último año
año tomo 5 o más bebidas alcohólicas, no fue capaz de parar de beber una vez
en una misma ocasión? (en un mismo que había empezado?
día o reunión)
0.Nunca
0.Nunca
1.-Una vez al mes o menos
1.-Una vez al mes o menos
2.-Mensualmente
2.-Mensualmente
3.-Semanalmente
3.-Semanalmente 0
1 4.-Diario o casi diario
4.-Diario o casi diario
6. ¿Durante el último año, con qué
5. ¿Durante el último año, con qué
frecuencia bebió en la mañana siguiente
frecuencia dejo de hacer algo que
después de? haber bebido en exceso el
debería haber hecho por beber?
día anterior?

0.Nunca 0.Nunca
1.-Una vez al mes o menos 1.-Una vez al mes o menos
2.-Mensualmente 2.-Mensualmente
3.-Semanalmente 3.-Semanalmente
4.-Diario o casi diario 0 0
4.-Diario o casi diario

7. ¿Con que frecuencia en el último año, 8. ¿Durante el último año, con qué
se ha sentido culpable o arrepentido por frecuencia olvidó algo de lo que ocurrió
haber bebido? la noche anterior que estuvo bebiendo?

0.Nunca 0.Nunca
1.-Una vez al mes o menos 1.-Una vez al mes o menos
2.-Mensualmente 2.-Mensualmente
3.-Semanalmente 3.-Semanalmente
4.-Diario o casi diario 0 0
4.-Diario o casi diario

10. ¿Algún familiar, amigo, médico o

9. ¿Usted o alguna otra persona ha profesional de la salud ha mostrado
resultado herido por el consumo de preocupación por su consumo de
alcohol? bebidas alcohólicas o le han sugerido
que deje de beber?
0. No 0. No
2. Sí, pero no el último año 0 2. Sí, pero no el último año
4, Si en el último año 0
4, Si en el último año