TEST DE AUDIT

Hora de Inicio:………………. Hora de Termino:……………….

Nombres y Apellidos: …………………..……………………………………………………………….………….................

D.N.I: …………………...…... Fecha de Nac: ……….....…..……. Grado de estudios:…………….……..…Sexo: ……..…...

Fecha de Hoy: ………………………………………………………………..…………………………………………………

Marque con una X en el cuadro que mejor describa su respuesta a cada pregunta.

Preguntas 0 1 2 3 4
De 2 a 3 mas 4 o más
1.- Con qué frecuencia ,consume Una o menos De 2 a 4 veces
Nunca veces a la veces
alguna bebida alcohólica? veces al mes al mes
semana a la semana

2.- Cuantos tipos de bebidas

alcohólicas, consume en un día 1o2 3o4 5o6 De 7 a 9 10 o más
de consumo normal?
3.- Con qué frecuencia, toma 6 o
Una o menos A diario o
más bebidas alcohólicas, en un solo Nunca Mensualmente Semanalmente
veces al mes casi a diario
día?
4.- Con qué frecuencia, en el curso
del último año, ha sido incapaz de Menos de una A diario o
Nunca Mensualmente Semanalmente
parar de beber una vez había vez al mes casi a diario
empezado?
5.- Con qué frecuencia, en el curso
del último año, no pudo hacer lo Menos de una A diario o
que se esperaba de Ud. porque Nunca Mensualmente Semanalmente
vez al mes casi a diario
había bebido?
6.- Con qué frecuencia, en el curso
del último año, ha necesitado beber
en ayunas, para recuperarse Menos de una A diario o
Nunca Mensualmente Semanalmente
después de haber bebido mucho el vez al mes casi a diario
día anterior?
7.- Con qué frecuencia, en el curso,
del último año, ha tenido Menos de una A diario o
remordimiento o sentimientos de Nunca Mensualmente Semanalmente
vez al mes casi a diario
culpa después de haber bebido?
8.- Con qué frecuencia, en el curso
del último año, no ha podido
recordar lo que sucedió la noche Menos de una A diario o
Nunca Mensualmente Semanalmente
anterior, porque había estado vez al mes casi a diario
bebiendo?
9.- Usted o alguna otra persona ha Si, pero no en el
Si, en el
resultado herido porque usted No curso del
último año
había bebido? último año
10- Algún familiar, amigo, médico u
otro personal de salud se ha Si, pero no en el
preocupado que usted este Si, en el
No curso del último
último año
bebiendo mucho, le ha sugerido año
que deje de beber?
TOTAL