CARNET PARA DISCAPACITADOS TIPO DE DISCAPACIDAD LEVE____GRAVE____

CONSULTORIO MEDICO POPULAR NOMBRARLA:___________________

“LA FLORESTA BOLIVARIANA” TIPO DE SANGRE___________________

DIRECCION: CALLE 1 SECTOR 1 FECHA DE EXPEDICION_______________

NOMBRES: _______________________ FECHA DE VENCIMIENTO: ________________

APELLIDOS: ______________________

CEDULA: (V) (E)________________

FECHA DE NACIMIENTO_________ SEXO_____ FIRMA____________________________

CARNET PARA DISCAPACITADOS TIPO DE DISCAPACIDAD LEVE_____ GRAVE____

CONSULTORIO MEDICO POPULAR NOMBRARLA: __________________________

“LA FLORESTA BOLIVARIANA” TIPO DE SANGRE_______________________

DIRECCION: CALLE 1- SECTOR 1 FECHA DE EXPEDICION___________________

NOMBRES________________________ FECHA DE VENCIMIENTO_________________

APELLIDOS__________________________

CEDULA: (V) (E)_______________________

FECHA DE NACIMIENTO________________ SEXO _______ FIRMA__________________

CARNET PARA DISCAPACITADOS TIPO DE DISCAPACIDAD LEVE_____ GRAVE_____

CONSULTORIO MEDICO POPULAR NOMBRARLA______________________________

“LA FLORESTA BOLIVARIANA” TIPO DE SANGRE________________

DIRECCION: CALLE 1 _ SECTOR 1 FECHA DE EXPEDICION___________________

NOMBRES____________________ FECHA DE VENCIMIENTO_________________

APELLIDOS____________________

CEDULA: (V) (E) ___________________

FECHA DE NACIMIENTO____________SEXO_________ FIRMA___________________

 DIRECCION: LA FLORESTA BOLIVARIANA- CALLE PPAL – CALLE 1- SECTOR 1

HISTORIA CLINICA GENERAL

INTEGRAL INDIVIDUAL. N°. DE H. CLINICA_____

Nombre y Apellidos__________________________________________

Edad______ sexo________ fecha de nacimiento_____/____/_____

Dirección particular_________________________________________________________

______________________________Estado__________Municipio___________________

ASIC_________________________CONSULTORIO________________________________

A.P.P_____________________________________________________________________

A.P.F:_____________________________________________________________________

AGO: MENARQUIA: F.U.M: GP: AC:

CONSULTA

Hora de comienzo: ___________

Fecha_____/_____/_____

Motivo de consulta_______________________________________

H.E.A:
 DIRECCION: LA FLORESTA BOLIVARIANA- CALLE PPAL – CALLE 1- SECTOR 1.

EXAMEN FISICO GENERAL

PIEL Y MUCOSAS:

TEJIDO SUCULAR SUBCUTANEO:

FANERAS:

PESO: TALLA: TEMPERATURA: TA: FC: FR:

PANICULO ADIPOSO:

EXAMEN FISICO REGIONAL

CABEZA: CRANEO Y CARA:

CUELLO:

TORAX:

ABDOMEN:

MIEMBROS INFERIORES: MIEMBROS SUPERIORES:

SNC:

FIRMA: ______________