La psicosomatica del adulto Pierre Marty Amorrortu editores Buenos AiresDirectores de la biblioteca de psicologia y psico- anélisis, Jorge Colapinto y David Maldavsky La psychosomatique de Vadulte, Pierre Marty © Presses Universitaires de France, 1990, «Que sais- jer ‘Traducei6n, Marta Tenorio de Calatroni Unica edicién en castellano autorizada por Presses Universitaires de France, Paris, y debidamente pro- tegida en todos los paises. Queda hecho el depésito que previene la ley n* 11.723. © Todos los derechos de la edici6n castellana reservados por Amorrortu editores S. A., Paraguay 1225, 7° piso, Buenos Aires. La reproduccién total o parcial de este libro en for- ma idéntica o modificada por cualquier medio me- cénico 0 electrénico, incluyendo fotocopia, graba- cién o cualquier sistema de almacenamiento y re- cuperacién de informacién, no autorizada por los editores, viola derechos reservados. Cualquier uti- lizacin debe ser previamente solicitada. Industria argentina. Made in Argentina ISBN 950-518-523-5 ISBN 2-13-045355-3, Paris, edicién original Impreso en los Talleres Graficos Color Efe, Paso 192, Avellaneda, provincia de Buenos Aires, en junio de 1992. Tirada de esta edicién: 2.000 ejemplares. Indice general 11 27 87 151 141 145 Introduccién 1. Concepciones generales 1. Notas historicas, 11. II. Enfermos y terapeu- tas, 17. 2. Clinica y teoria I. Los conceptos fundamentales, 27. II. Conoci- mientos actuales, 43. 3. Clinica y prdctica L.Lainvestigacién, 87-11. Las psicoterapias, 104. 4, Disposiciones sociales actuales L La formacién en psicosomética, 151. II Inves- tigacin y prevencién, 155. III. Diferentesméto- dos psicoterapéuticos, 137. Indice de temas BibliografiaIntroducci6n Freud (El malestar en la cultura, 1930) encaraba las dificultades que contrarian la aspiracién huma- naala felicidad, que él definia como la satisfaccién de los instintos y la evitaci6n del sufrimiento. Tras citar los diferentes sedantes a los cuales se recurre, como la distraccién en el trabajo, las satisfacciones sustitutivas del arte y de las ilusiones religiosas y amorosas, y, en fin, los estupefacientes, menciont como tiltimo recurso, la huida hacia la enferme- dad nerviosa, neurosis o psicosis. No tomé en cuen- ta la enfermedad somatica en sus relaciones con los imperativos de la civilizacin y en el contexto de los sedantes que acababa de citar. Por falta de ‘tiempo, tal vez, rios ha dejado abierta esta via de es- tudio. En este libro exponemos lo esencial de las inda- gaciones que venimos realizando desde 1947, asi como de nuestros conocimientos, nuestras convic- ciones, nuestras hipétesis. El surgimiento de la ciencia psicosomatica parece hoy asegurado a des- pecho de nuestra ignorancia, mayor todavia que nuestro saber. Puesto que formula un conjunto de concepciones, un pensamiento que nos parece co- herente, este trabajo representa, segtin esperamos, una base para discusiones y para nuevos descubri- mientos. La psicosomdtica del adulto se dirige a to- dos los que quieran comprender mejor lo que se so- Mia considerar bajo el titulo de las relaciones delcuerpo y del espiritu. Se dirige a los médicos, a los psicoanalistas, a los psicélogos, a los filsofos y, por vocacién, a los profesores y alumnos de los institu- tos de ensefianza especializada. Después de anotar algunos movimientos impor- tantes de su historia, el capitulo 1 aprecia la posi- cién actual de la psicosomatica. El capitulo 2 ofrece un relato histérico de nuestros propios descubri- mientos. En efecto, nos parecié «itil, desde el punto de vista didéctico, mostrar cémo dimos nuestros primeros pasos. Ese mismo capitulo, apelando por igual ala teoriay ala clinica, expone nuestros cono- cimientos actuales, el imperio que sobre ellos ejer- ce el principio econémico, sus relaciones con el p: coanilisis, aquello que permite comprender los procesos de somatizaci6n y, por fin, sus aplicacio- nes inmediatas. A partir de estos conocimientos, el capitulo 3, que trata de las investigaciones y de las psicoterapias, es resueltamente clinico y practico. Enel capitulo 4, consideramos primero ciertos pro- blemas fundamentales para la psicosomitica: los referidos a la formacién de los principiantes, a la investigacién que se lleva a cabo sobre las enferme- dades somiticas, y a la prevencién de estas. Ense- guida ofrecemos.un panorama de métodos psicote- rapéuticos diferentes de los nuestros. Para que el lector pueda orientarse mejor entre los diversos contenidos de este volumen y los tra- bajos a los cuales se refieren, hemos incluido al fi- nal del libro un {indice (términos claves, enferme- dades somaticas) y una bibliografia. Dentro del reconocimiento para nuestros com- pafieros de labor, queremos dar sobre todo las gra- cias por la amistad de Jacqueline Loriod quien, co- mo es su costumbre, nos ha ayudado constante- mente en la prolongada realizacién de esta obra. 10 1. Concepciones generales I. Notas histéricas! Distinta de la medicina, distinta también del psi- coanilisis del que procedey cuyo campo de interés amplia, la psicosomatica constituye hoy una dis- ciplina por si misma. Su especificidad reside en las respuestas que aporta al antiguo debate sobre la unidad fundamental del ser humano. Aborda este problema por medio de la dialéctica de las relacio- nes que un individuo, en su totalidad psiquica, bio- l6gica, histérica y social mantiene consigo mismo y con los otros, y por este camino la psicosomética ofrece una concepcién coherente y objetiva de los fenémenos de somatizacién. El movimiento actual de la doctrina psicosoma- tica conjuga dos perspectivas: la de un evolucionis- mo de tipo darwiniano, y la de la indagacién freu- diana del funcionamiento mental. Son sus postula- dos la unidad esencial del organismo humano y la jerarquizacién progresiva de todas las funciones que participan en su organizacion. El sustantivo upsicosomatica» es de aparicién re- ciente (1946). El adjetivo habia sido empleado por un psiquiatra aleman de la escuela vitalista (Hein- roth), a comienzos del siglo xix, para caracterizar una forma de insomnio. Un siglo més tarde selo re- ‘Texto de Hanna Kamieniecki. 11tomaria para designar una concepcién nueva de la medicina. Se trata de una concepcién que incluye factores psiquicos en el determinismo de las afec- ciones orgénicas, con lo cual cuestiona el positivis- mo reduccionista que caracterizé a la medicina clé- sica desde fines del siglo xx. Desde el Renacimiento, los descubrimientos de Ja ciencia han revolucionado sin cesar el campo de los conocimientos y de las técnicas. Si bien por un lado esto beneficié a la medicina, por el otro ella se recluyé en la idea de que toda Ja patologia legaria a ser explicada alguna vez en términos fisico-qui- micos y expresada segtin medidas. Esta actitud no hizo sino reforzarse por obra de los progresos de la fisiologia, de la bioquimica, de la neuro-endocrino- logia, asi como de los descubrimientos de Pasteur. Fue la era de las investigaciones de laboratorio que seguian el modelo epistemolégico mecanicista de la época, Claude Bernard, trabajando sobre la funcién glucoformadora del higado, desconocida hasta en- tonces, descubre (1850), al mismo tiempo que la constancia del medio interno, la capacidad del ser vivo de mantenerla y restablecerla en caso de dese- quilibrio. Deduce de ello que la enfermedad, cuya ilustracién es en este caso la diabetes, muy bien po- dria consistir en la desviacién de un proceso fisio- légico normal. Esta idea proseguird su camino y adquiriré su cabal sentido en la psicosomatica. En 1876, un fisiélogo ruso, Pavlov, demuestra la exis- tencia de reflejos condicionados. Sittia sus meca- nismos en la corteza. Sus continuadores descubren que el condicionamiento hace intervenir también a las estructuras sub-corticales. Las emociones son condicionantes. Nexos de condicionamiento se es- tablecen cn niveles funcionales de diferente com- plejidad. La escuela reflexolégica dard nacimiento, 12 con Bykov y Smolensky, a la medicina cértico-vis- ceral. Es también un fisiélogo, Cannon, quien en 1911 demuestra que los efectos fisiolégicos de las emo- ciones repercuten en todos los niveles del organis- mo por intermedio de las vias c6rtico-talémicas y nerviosas auténomas, y que ellas intervienen en la regulacién de la homeostasis del medio interno. Sus trabajos, completados por los de Selye sobre el sindrome general de adaptacién y la teoria del stress, desembocarén en la nocién de enfermeda- des de la adaptacién, cuyos ejemplos serian la tilce- ra de duodeno y la hipertensi6n arterial esencial. Cada uno de estos descubrimientos traia consi go nuevas concepciones etio-patogénicas, pero nin- guna de ellas permitia comprender la articulacién de todos esos elementos en la aparicién de cierta enfermedad en un momento particular de la exis- tencia de un individuo singular. La psiquiatria, que no escapaba al cientificismo de la época, se esforzaba en hallar una explicacién de las enfermedades mentales por accién micro- biana o lesi6n tisular. Mientras que la neurologia, con la aplicaci6n de los modelos de Morgagni y Vir- chow, pudo constituirse como una disciplina mé- dica precisa, la psiquiatria equivocaba el camino. Las enfermedades mentales, con la excepcién de las demencias seniles y la pardlisis general, se- guian siendo un campo inexplorado. Dos corrien- tes, que reactualizaban el antiguo debate filoséfico entre monismo y dualismo, dividian a los psiquia- tras: la corriente organicista y la corriente vitalista. En el seno de esta ultima, justamente, nacié la psi- copatologia. Hacia fines del siglo x1x, un neurdlogo vienés, S. Freud, partiendo de trabajos sobre las parilisis, la afasia y la histeria, descubre la realidad dindmica 13del Inconciente e inventa el psicoandlisis. La revo- lucién psicoanalitica permitiré establecer los prin- cipios econémicos, psicodinémicos y genéticos que gobiernan y organizan la unidad psicosomatica de un individuo. En una de sus ultimas obras, Freud escribe: «Es el estudio de la evoluci6n de los indivi- duos el que nos ha permitido conocer el aparato psiquico. A la més antigua de sus regiones la deno- minamos “ello”, cuyo contenido abarca todo lo que el ser humano trae consigo al nacer, todo lo deter- minado constitucionalmente, en particular las pul- siones que brotan de la organizacién somatica y que encuentran en el “ello”, en formas que todavia nos resultan desconocidas, un primer modo de ex- presién psiquica». Aunque Freud no se haya inte- resado en especial por la psicosomatica, sin duda é1 fue su inspirador. Desde sus primeros escritos so- bre la histeria, incluso antes de descubrir el sentido simbélico de los sintomas, daba a estos una expli- cacién en términos econémicos. Los sintomas dela histeria son el resultado de la trasformaci6n, de la «conversion» de una excitacién endégena en una inervacién somética. Justamente, los problemas del «psicosomatismo» se empiezan a plantear a partir de los trabajos sobre la histeria. Porlamisma €poca, Freud describe los sintomas de la neurosis de angustia con su cortejo de perturbaciones fun- cionales, presenténdolos como la manifestacién somatica de angustias no representadas. El estudio més en profundidad de la neurosis de angustia, 0 neurosis actual, la mostraré como el micleo basico de todas las psiconeurosis. Las concepciones freudianas de la neurosis se- rén retomadas por los psicoanalistas norteamerica- nos que en 1930 formaron la Escuela de Chicago, donde se realizaron las primeras investigaciones sisteméticas en este campo. Por la importancia de 14 sus trabajos y el impulso que dio al movimiento psicosomatico en el mundo entero, esta escuela al- canz6 un gran florecimiento. Es preciso reservar un lugar central para Frantz Alexander, quien fue su teérico e inspird, durante mas de treinta afios, a investigadores y terapeutas. Para Alexander, las manifestaciones més primi- tivas del psiquismo se inscriben en la fisiologia de Jas funciones viscerales que corresponden a las ne- cesidades vitales. «E] dualismo desaparece —nos ex- plica— si consideramos el fenémeno psiquico co- mo un aspecto subjetivo de ciertos procesos fisiol6- gicosn. A partir de la nocién de «meurosis de érgano», muy empleada en esa época, y tomando —si bien con criticas—los perfiles dilucidados por F. Dunbar entre rasgos de personalidad y manifestaciones mérbidas, Alexander elaboré la nocién de «conste- laciones psicodinémicas» caracteristicas de ciertas afecciones somiticas. En esta perspectiva psicoge- nética, la enfermedad pasa a ser el producto de cierto ntimero de factores, entre ellos, las reaccio- nes emocionales que producen angustia, asi como la agresividad y las actitudes afectivas que esas reacciones traen consigo. Estas wiltimas, que son conflictivas a su vez, alimentan una tensién créni- ca y se vuelven patégenas por exceso de excitacio- nes viscerales, lo que genera un «circulo vicioso psi- cosomético». La nocién de psicogénesis suscité nu- merosas investigaciones en los medios médicos y psicoanaliticos, pero la teoria de Alexander, cons- truida con arreglo al modelo psicofisiolégico, que seguia siendo dualista, no pudo proporcionar una explicacién de los «nexos orgénicos» que hacen del hombre un ser psicosomitico. El valor de una teo- ria no deriva sdlo de la inteligibilidad que introdu- ce en un campo dado, sino también de su fecundi- 15dad para la investigacién. En esto consistié el gran mérito de la teoria de Alexander. En 1939 aparecié en los Estados Unidos la revis- ta Psychosomatic Medicine, y en 1960 se empezé6 a publicar en Francia la Revue de Médecine Psychoso- matique. Pero ya desde 1947 algunos psicoanalistas ‘de Paris publicaban articulos demostrativos de su interés por la «cosa» psicosomatica. El afan de in- vestigaciones desbordé el marco de la medicina, de la psiquiatria y del psicoanilisis: se hicieron estu- dios epidemiolégicos y sociolégicos acerca de la relacin entre ciertas formas de existencia y algu- nas enfermedades crénicas, experimentaciones con animales y trabajos de psicofisiélogos que se empefiaban en establecer correlaciones entre fac- tores psiquicos y parémetros fisiolgicos: en defini- tiva, reflexiones de filésofos. Si por su cantidad y diversidad ilustran sobre el gran interés suscitado por los desafios del problema psicosomitico, sus resultados no han resistido la critica a causa de la heterogeneidad de las formaciones y la ausencia de metodologia en esos estudios. A partir de observaciones de situaciones que no entraban en el marco de las «conversiones histé- ricas» ni en el de las «neurosis actuales», algunos psicoanalistas de la Sociedad Psicoanalitica de Pa- ris, a quienes se, unié L. Kreisler, formaron un gru- po de reflexion y de investigacién. Con la direccién de P. Marty, crearon la Escuela de Psicosomtica llamada de Paris. Alli, la psicosomatica conquistd su autonomfa y alcanzé la condicién de disciplina cientifica. Gracias a las herramientas conceptuales que son su patrimonio, enriquecida por las investigaciones y los procedimientos terapéuticos desarrollados desde hace més de cuarenta afios, la elaboracién te6rica de P. Marty contintia. Asociando rigor anali- 16 tico y preocupacién por la sintesis, él formula nue- vas hipétesis y precisa, junto con algunos de sus co- laboradores del Instituto de Psicosomatica, la se- miologia indispensable para la investigacion y la ensefianza. Il. Enfermos y terapeutas ENFERMOS ¥ ENFERMEDADES PSICOSOMATICAS. Nu- merosos trabajos de investigadores norteamerica- nos designaron en su tiempo, con la denomina- cién de «enfermedades psicosomaticas», ciertas en- fermedades incluidas en los repertorios médicos cuando existia una repeticién relativa de perfiles psico-afectivos idénticos en los pacientes afectados por ellas, o cuando existia una repeticién de las constelaciones familiares o sociales que rodeaban a esos pacientes, calificados en tal caso como «en- fermos psicosomiticos». Nuestra perspectiva, ms amplia, acerca las va- riaciones temporales de la psique a las del soma en los sujetos portadores de una afeccién somatica. Esta perspectiva deja amplio lugar al estudio del dinamismo de los diferentes tipos de personalidad de los enfermos somaticos, del dinamismo de los diferentes tipos de enfermedades sométicas (tér- minos estos que empleamos sin reservas), y del dinamismo, también, de los encuentros entre los enfermos y sus enfermedades. El hombre es psicosomatico por definicién. En consecuencia, puede s6lo constituir un motivo de confusién o desorientacién denominar «psicoso- maticos» a enfermos somiticos y a enfermedades somaticas. El calificativo psicosomatico slo cobra valor cuando se.aplica a nociones generales para 17precisar el sector de las ciencias humanas conside- rado: la ciencia psicosomitica, la medicina psicoso- mitica, por ejemplo. Sustantivado, el término per- mite ademés hablar de psicosomatica del nifio 0 del adulto, por ejemplo. El adjetivo psicosomético, aplicado a los enfermos y a las enfermedades, nos parece entonces redundante, creemos que encubre cierta ambivaiencia respecto del quehacer psicoso- mitico. Ahora bien, algunos psicosomatélogos, aunque competentes, siguen utilizando las expre- siones «enfermos psicosomiticos», enfermedades psicosométicas». Esto tendria escasa importancia si no fuera significativo de su vacilacién entre el dualismo clasico psique-soma y la aventura decla- radamente monista que la psicosomatica represen- ta frente al dualismo que la precedié. Es titil saber- lo, asi como saber que el acento que segiin las cir- cunstancias se pone en lo psiquico 0 en lo somatico no implica una posicién dualista. La psicosomatica considera, pues, los movi- mientos psiquicos y sométicos, asi como las rela- ciones entre esos movimientos en los enfermos so- maticos. También tendria interés en estudiar las relaciones dinamicas, sin duda armoniosas, de lo psiquico y lo somético en sujetos sanos segtin su edad, asi como las desarmonias menores de estas relaciones, las «variaciones de la normalidad» de la cual habla L. Kreisler en el nifio.2 Por ahora, la psicosomatica se ocupa de los pa- cientes adultos, adolescentes, nifios, asi como de los lactantes que presentan afecciones somaticas. La practica psicosomatica en el adulto remite casi siempre, en parte, a las dificultades de diverso or- °CI. Léon Kreisler, L’enfant psychosomatique, 1976, y La psy- chosomatique de Venfant, 1989, 18 den que experimentaron los sujetos en su infancia y, sobre todo, en su primera infancia. El aporte de la psicosomitica del adulto a la del infanteS es ya importante (aperturas semiolégicas con respecto al carécter denominado alérgico, 0 a la depresién esencial, por ejemplo), como lo es el aporte de la psicosomatica del infante a la del adul- to (origenes de diversas formas de insuficiencia del funcionamiento mental, por ejemplo). No se pue- de prescindir de cotejar el trabajo de los psicosoma- t6logos de nifios, que atienden al desarrollo de los individuos, con el de los psicosomatélogos de adul- tos, que, entre otras cosas, abordan diferentes re- sultados de ese desarrollo. PSICOSOMATICA Y PSICOANALISIS. La psicosomética y el psicoanilisis estan estrechamente ligados pero ho se confunden entre si. En su forma actual, la psi cosomitica proviene directamente del psicoandli sis, Sus orientaciones y sus descubrimientos im- portantes son obra de psicoanalistas clasicos inte- resados en los enfermos somiticos. El método, el estilo, el sentido general del estudio psicosomatico se modelan sobre los del psicoanilisis. En efecto, emo habria podido antes o podria ahora la psicosomatica prescindir de aquellos co- nocimientos esencialmente surgidos de la obra de Freud, acerca de las organizaciones mentales y de su construccién, de las peripecias del funciona- miento psiquico, de la naturaleza de las relaciones psico-afectivas interhumanas, por ejemplo? ;Como Cf. Léon Kreisler, Michel Fain y M. Soulé, L’enfant et son corps. Riuies sur ta clinique psychosomatique du. jeune age, 1974. [El mito y su cuerpo. Estudios sobre la clinica psicosomética de la infancia, Buenos Aires: Amorrortu editores, 1977.1 19habria podido o podria desconocer la importancia ca Pla sexualidad infantil, la gravitaci6n de los con- Actos internes Y, sobre todo, la existencia del In- EI psicoanélisis constituye una i eee coanalitica personal y la préctica del andlisis de las Deurosis clisieas deben preceder a la formacién de los psicosomiutélogos. La practica del anilisis de los neuréticos debe continuarse paralelamente a la de Jas psicoterapias de los enfermos somiticos. En efecto, s6lo se puede estimar las particularidades del funcionamiento mental de los somiticos com- Paréndolas a cada momento con los mecanismos Esiaens de los neuréticos, que Freud nos ha en- No obstante, la psicosomatica no se reduce al psicoandlisis, del cual contiene tedricamente el Principio econémico. En la practica, difiere global- mente de aquel: en cuanto a los pacientes que trata (enfermos somaticos cuya condicién a veces muy distante, a causa del empobrecimiento de la sexualidad, de la condici6n de los neuréticos men. tales de sexualidad inhibida o distorsionada), en cuanto a los fines que persigue (conseguir ante to- do que el paciente restablezca sus mecanismos d defensa, y la organizacin, aunque sea neurvlica, de su sexualidad); en cuanto a las técnicas que em. plea (tratamientos eventualmente compartidos con otros terapeutas médicos o paramédicos, uso s «trasferencias laterales», ritmo modulado y a pa més lento de las sesiones, duracién de las Srapias adaptada a la conjugacién enfermedad so- -“matica-cualidad fundamental y las variaciones del uncionamiento psiquico, predominio de la posi- cin cara a cara, prevalencia de la relacién basi sobre la trasferencial). = 20 En su conjunto, e incluidas sus instancias inter- nacionales superiores, las asociaciones de psico- analistas freudianos 4 han ayudado a desarrollar el movimiento psicosomatico un poco por todo el mundo.’ Sin embargo, la posicién personal de los psicoanalistas clasicos hacia la psicosomatica va- ria. La mayoria ve a la psicosomatica como una vecina interesante de su casa; y algunos Iegan a flirtear logradamente con ella. Algunos se mues- tran satisfechos por la penetracién todavia més profunda del psicoanilisis en el dominio de las ciencias humanas, a pesar del riesgo de que en este caso se vuelva més oficial por estar ligado al aspec- to administrativo de la salud; o satisfechos por la extensién de los estudios analiticos a pacientes so- miticos que, diferentes de los neuréticos mentales, obligan a estudiar el funcionamiento mental; 0, con una inspiracién més practica, satisfechos al considerar el inmenso campo profesional de orden terapéutico que abre la psicosomitica a los psico- analistas jovenes, en un momento en que las indi- caciones de andlisis se reducen. Otros, por el con- trario, miran con malos ojos que el psicoanélisis y ellos mismos deban modificar sus habitos y, ante la dificultad més o menos conciente que supone poner en cuestién algunos de sus conocimientos y de sus posiciones, se consideran lo bastante sabios para tratar, con ayuda de la técnica clasica, a todo ser humano, cualquiera que sea su estado. Paralelamente con la practica de anilisis de neu- réticos clasicos, opinamos que sélo la practica re- 4 Asociaci6n Psicoanalitica Internacional SCI. M. Fain, «Une conquéte de la psychanalyse. A propos de P. Marty, Les mouvements individuels de vie et de morte, 1976. Véase julien Kouart, «A propos de L'urdre psychosomatique de P. Marty», 1981. 21gular de psicoterapias de todas las categorias de tn- fermos somaticos, desde los més «funcionales» has- ta los que permanecen més tiempo en peligro de muerte, asi como la participacién repetida (cual- quiera que sea el grado psicoanalitico que se tenga) en grupos pequefios de discusi6n para reflexionar sobre consultas y tratamientos, es capaz de llevar mas adelante, fructiferamente, incluso en la teoria, la unién de psivosomitica y psicoaniilisis. El psicoanilisis, punto de partida de la psicoso- matica, constituye siempre su referencia esencial. En contrapartida, la psicosomatica contribuye al enriquecimiento del psicoandlisis y de los psico analistas en numerosos aspectos. Estos atafien, por ejemplo, a la nocién de mentalizaci6n; a las neuro- sis de comportamiento; a las indicaciones de psico- andlisis y los acondicionamientos de la cura clasi- ca; alos mevanismos de fijaciones y de regresi6n; al interés de la primera tpica freudiana; a las dimen- siones del Preconciente y los origenes somaticos de su construccién; al papel del Preconciente en la constitucién y el funcionamiento del Yo (diver- sidad de los tipos de interiorizacién y de retencién objetal y, por consiguiente, diferencias de texturas de los complejos de castracién y de Edipo, de las depresiones, asi como diferencias de regularidad del funcionamiento mental), y a la formacién del Inconciente. PSICOSOMATICA Y MEDICINA. La psicbsomitica ac- tual, nacida del interés de psicoanalistas, médicos © no, por un cierto ntimero de enfermos y de enfer- medades somiticas (donde la medicina clisica tie- ne su reservorio natural), se apoya en observacio- nes de pacientes. A partir de esta observacién cli- nica, de orden psicosomitico, los trabajos de los psicosomatélogos pueden orientarse mas en par- 22 ticular hacia la aplicacién practica de los conoci- mientos que se han adquirido poco a poco (consul- tas y tratamientos: la medicina psicosomdtica pro- piamente dicha) o hacia la elaboracin teérica de esos conocimientos. Estudios psicoanaliticos dedi- cados con preferencia al funcionamiento mental de los enfermos sométicos (en muchos casos por intermedio de observaciones en los informes), asi como estudios médicos (a menudo estadisticos, de diversos tipos), enriquecen también la reflexion de icosomatélogos. ‘Ta modicina peicosomética solo puede sustituir ala medicina clasica de manera limitada. En cam- bio, ella es susceptible de participar corrientemen- te en el tratamiento de los enfermos somiticos. Es raro que los pacientes que sufren de afeccio- nes somaticas vayan a consultar al psicosomatélo- go por iniciativa propia. Quien los deriva a este es por lo general el médico tratante, generalista o es- pecialista, sea que ejerza en un hospital, una insti- tucion o su consultorio particular. El médico de ca- becera solicita al psicosomatélogo que se haga car- go del enfermo de manera total o parcial. La de- manda de atencién total por el psicosomatélogo no recae slo sobre los pacientes denominados «fun- cionales» (cefalalgicos, por ejemplo), sino que se extiende a ciertos «organicos lesionales» (ulcerosos gastro-duodenales, por ejemplo). La demanda de atencién parcial surge, en el médico o el especialis- ta, de la necesidad en que se encuentra de realizar al mismo tiempo el trabajo que le compete: tera- péutico quirdrgico, o médico (en cancerologia, en Giabetologia, por ejemplo), o de deshabituacién de un tratamiento (con corticoides, con antibiéticos) que se prolonga demasiado. La psicoterapia psico- somatica brinda, en este caso, un apoyo considera- ble a la tarea del médico o del especialista, permi- 23tiendo a los pacientes alcanzar su mejor y posible equilibrio psico-afectivo (y, en consecuencia, su mejor equilibrio biolégico). Se establece entonces una colaboraci6n, en general muy flexible, entre el médico tratante y el, psicosomatélogo. De las rela- ciones entre médicos tratantes y psicosomatdlogos depende en parte el futuro social de la psicosomati- ca y, parcialmente, el parvenir del paciente. Estas relaciones no siempre son cémodas, incluso cuan. do se trata de colaboraciones directas, realizadas en un servicio de hospital; pueden aparecer difi- cultades, resistencias.’ Comoquiera que fuere, las innumerables rela- ciones establecidas desde hace mas o menos tiem. po entre psicosomatélogos y médicos muestran su eficacia en lo que atafie a la perspectiva esencial, que es la salud de los enfermas. Aunque el conoci. miento de las articulaciones dinamicas entre los Procesos psico-afectivos y los procesos biolégicos sigue siendo todavia muy insuficiente, el camino que conduce a ese conocimiento se encuentra abierto a través de la colaboracién clinica de unos y otros, y del aporte de bidlogos interesados en la psicosomitica. Ciertas orientaciones actuales de la medicina (como la inmunologia) remiten a la espe- cificidad individual y coinciden en esto con la pos cién de la psicosomitica. La psicosomitica no es una especialidad médica sino que su punto de vista aborda todos los secto- °Se debe rendir homenaje a los médicos y especialistas, ver. daderos pioneros, que han solicitado y mantenido la colabora ci6n de los primeros psicosomat6logos (en Francia, Jean Gosset, profesor de clinica quirirgica, y Marcel David, profesor de new rocirugia). TAlgunas resistencias son tales que impiden a priori al médi co dirigirse al psicosomatélogo. 24 res de la medicina. Haciendo una tarea comin, la psicosomatica y la medicina no pueden hoy man- tenerse demasiado alejadas sin sufrir perjuicio a causa de ello. 252. Clinica y teoria I. Los conceptos fundamentales Vamos a tener en cuenta en su orden cronolégi co la progresién de las adquisiciones que, extraidas del estudio de ciertos enfermos, atrajeron la aten- cin sobre la constitucién del aparato mental y so- bre sus disfuncionamientos cualitativos.! Indicare- mos en cada caso el estado actual del pensamiento psicosomatico con respecto a las afecciones 0 a los problemas tratados. PRIMERAS NOCIONES DE INSUFICIENCIAS Y DE SINGU LARIDADES DEL FUNCIONAMIENTO MENTAL. En un estu- dio referido a pacientes aquejados de tuberculosis pulmonar,” se delinearon en 1954 dos de los im- portantes espacios disponibles que las investiga- ciones psicosomiticas habrian de ocupar después. Uno concernia a la noci6n de estructura, y el otro, a la de existencia de mecanismos defensivos diferen- tes de los mecanismos intrapsiquicos. Estas dos no- ciones, mal circunscritas en aquella época, consti- tuyeron empero la primera via de acceso hacia las Adquisiciones esenciales hechas en Francia como fruto de los trabajos de M. Ziwar (cf. #Psychanalyse des principaux syn- drones psyehusunmaliques», 1948) 2p. Marty y M. Fain, «Notes sur certains aspects psychosoma- tiques de la tuberculose pulmonaire», 1953. 27concepciones de insuficiencia fundamental o tran- sitoria del funcionamiento mental. Ala manera de los «perfiles de personalidady norte- americanos, los autores tuvieron la intencién de ave! guar, si no una mareada originalidad de ozganizacion neurética, al menos una recoleccién sisteiética de ras- 0s propios de los tuberculosos pulmonares. El eanjunta de estos rasgos habrian constituido la estructura especf- fica de los sujetos, al mismo tiempo que habrian desig: nado el tipo de las personas proclives a ser victimas del bacilo de Koch. La discordancia entre el titulo médico de este trabajo que consideraba a la enfermedad y su conte- nido psicoanalitico pone de relieve la incertidumbre del pensamiento psicosomético en aquella época. Enese mismo momento florecfan los trabajos de Mau- rice Bouvet, que valorizaban ia nocién de distancia obje- tal dictada por los mecanismos neuréticos. En estos tra- bajos se trataba de la distancia frente a un objeto interno psiquicamente representado.” El estudio de los tubercu- losos pulmonares revel6 la frecuencia, particular en esos pacientes, de un distanciamiento efectivo, t6pico y hasta geografico, con relacién al objeto conflictual real (la ma- dre en la mayorfa de los casos). Si bien entonces no figuraba la idea de una insu- ficiencia fundamental 0 pasajera del funciona- aniento mental en el momento de la toma de «dis: tancia efectiva» con relacién al objeto, la puerta se encontraba abierta, sin embargo, a la concepcién posterior de las neurosis de comportamiento y de ciertos aspectos de las neurosis mas 0 merios mal mentalizadas. 5M. Bouvet, «Le moi dans la névrose obsessionnelles, 19: sLa relavion d’objets, 1956. 28 DOS SOMATIZACIONES FUNCIONALES: LAS CEFALALGIAS, LAS KAQUIALGIAS Las cefalalgias. Un estudio sistematico basado en numerosas investigaciones de pacientes cefalélgi- cos* marcé, en Francia, una etapa importante de la investigacion sobre los disfuncionamientos psiqui- cos, que se iniciaba de manera inadvertida. Esa in- vestigacién acompaiié o siguié a un conjunto de trabajos norteamericanos y sudamericanos realiza- dos, no obstante, dentro de otras perspectivas. Las cefalalgias se consideraron en esa época, dentro de un enfoque econémico, como un sistema de defensa parecido a las defensas neuréticas clésicas, que sin em- bargo hacia intervenir mecanismos de orden somético (cerebro-vasculures, sin duda). El sintoma no aparecia como una «pantalla neurética» sino como la traduccién de una «dificultad de pensar», como un «miedo a la reali- zaci6n verbal del pensamiento», como un «bloqueo de la conciencia, en el sentido amplio de la palabra». Las cefa- lalgias se concebian como parte de un sistema regresivo que funcionaba con ocasién de presentarse los riesgos de una trasgresién finalmente edfpica en la mayoria de los casos. Lo que habfa ocurrido era que el pensamiento, especialmente erotizado a causa de circunstancias par- ticulares del desarrollo (circunstancias familiares de su- perioridad escolar o cultural del sujeto sobre sus padres, por ejemplo), habfa sido tomado como objeto de un des- plazamiento global de la sexualidad. 4Un conjunto de circunstancias determiné este estudio a par Ur de 1949, El estudio result6 finalmente exitoso en la medida en que, después de una formacién psicoanalitica, el tratamien- to de pacientes aquejados de cefalalgias © de raquialgias (casi siempre significativas de la insuficiencia pasajera del funciona- miento mental de los sujetos) constituye todavia hoy un punto de partida privilegiado para una formaci6n psicosomética. 29La exposicién de estas investigaciones iniciales® in- clufa un informe sobre el anilisis clésico de una pacien- te modelo. Ese anélisis confirmaba: el bloqueo del pen- samiento; el riesgo de trasgresién edipica; el sistema de stodo o nada». Este informe aportaba datos nuevos: la subyacencia de un carécter anal; la importancia del sa- do-masoquismo; la asociacién de cefalalgias con hiperto- nfas musculares; la erotizacién de toda la cabeza, vivida como 6rgano sexual, y el ocultamiento de los signos de la inteligencia. En 1955, el articulo de la Encyclopédie médico-chirurgi- cale confirmaba las informaciones precedentes. Consi- deraba las cefaleas, episodios sintométicos que se pre- sentan dentro de las estructuras més diversas, como «in- hibiciones dolorosas del acto de pensar», Las migrafias, con su relativa especificidad alérgica, se conectaban a las cefalalgias banales. Los problemas de diagnéstico, de te- rapia y de pronéstico se abordaban también. Mucho después, en 1972, a propésito de «La inhibi- cién intelectual», cefalalgias y «pensamiento operatorion fueron considerados paralelamente. Ciertas cefaleas se entendfan como «iltima trinchera de la persona en el ca- s0 de ciertos pacientes que presentaban caracteres psic6- ticoss, En 1990, las adquisiciones de las tiltimas déca- das siguen en pie. Las cefalalgias encuentran su si- tio, entre los procesos de somatizacién, dentro de los «desbordamientos pasajeros del aparato men- taly.© Forman parte de las enfermedades funciona- les regresivas, «a crisis», no evolutivas, reversibles, que son resultado de marcas impresas en el desa- 5P. Marty, «Aspect psychodynamique de étude clinique de quelques cas de céphalalgiess, 1951. © Sin embargo, las cefalalgias pueden indicar lus euinienzos de una desorganizacién progresiva. De todos modos, se impone un examen médico antes de la admisién en psicoterapia de pa cientes que sufren de cefaleas. 30 rrollo individual y que recurren a mecanismos so- miéticos, si bien a consecuencia de conflictos clasi- cos, intrapsiquicos. Ellas proceden de la supresién de representaciones especificas de naturaleza edi- pica (indicativas de una evolucién adecuada del aparato mental), representaciones «casi concien- tes», Emparentadas con las conversiones histé cas, las cefaleas parecen constituir a menudo meca- nismos secundarios de defensa frente a la irrup- cién en la conciencia de un conjunto conflictivo edipico del cual, en primer lugar, han sido reprimi- dos al menos ciertos elementos representados. Una fijacién a la segunda fase del estadio anal es nota- ble particularmente en los pacientes con migrafia. Las raquialgias. El estudio de las raquialgias atrajo la atencién de los psicosomatélogos sobre las hipertonias musculares. Siguié los pasos al estudio de las cefalalgias y se colocé con rapidez dentro de las concepciones teéricas. Tres trabajos fueron pu- blicados en Francia, uno enseguida de otro.” Para empezar, el estudio clinico de numerosos pacien- tes indujo a considerar a las raquialgias como el resulta do de las imposibilidades de descarga por las vias direc- tamente musculares y de elaboracién mental, de una an- gustia nacida de la confrontacién de los sufetos con sus conflictos internos o relacionales. Las capas arcaicas (oraly anal) dela motricidad se hallaban colocadas en re- lieve y se destacaba la inhibicién de la energia esencial, 7 Primero: P. Marty y M. Fain, «Contribution a l'étude des rachialgies par I'examen psychodynamique des malades», 1952; segundo: J. Gosset, P. Marty y M. Fain, «Les rachialgies Jouctionuelles, leur mécanisme et leur traitementy, 195: tercero: P. Marty y M. Fain, «Importance du réle de la motricité dans la relation d’objets, 1954. 31