Evaluación de Terapia Individual

Encuesta al Cliente

EVALUACIÓN DE TERAPIA INDIVIDUAL:

FORMULARIO DE ENCUESTA AL PACIENTE

Paciente Fecha

Terapeuta Sesión

Adm. Superv.

Escala de Calificación
Según el caso, aplique cualquiera de las dos Escalas –según Calidad o Según
Frecuencia-, la que más le acomode.

Según calidad del servicio prestado Según frecuencia

6 destacada, muy bueno 6 siempre, casi siempre 6
5 buena, bien, satisfactorio 5 frecuentemente 5
4 bastante bien, aceptable 4 normal, lo esperable 4

3 aceptable con reservas 3 menos que lo esperable 3

2 difícil de aceptar; muchos reparos 2 insuficiente 2
1 inaceptable; reparos serios 1 nunca o casi nunca 1

Marque con el mismo número, en la columna que corresponda. Por ejemplo,

si Usted, frente a la pregunta # 1 contesta “4” (aceptable), escriba “4” en la
columna “4”.
Si quiere hacer un comentario respecto a la pregunta, por favor vaya a la
última página (Respuestas a preguntas de desarrollo:), ponga
el número de la pregunta y escríbalo ahí.

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# itemes calificación cod

6 5 4 3 2 1
1 Qué tan agradable, simpático, le ha resultado venir 1
a las sesiones ?
2 Su Terapeuta: le cae bien (le resulta simpático) ? 1
3 Qué tan bien siente que Ud. le cae a su Terapeuta ? 1
4 Evalúe qué tanto ha logrado en las sesiones, 2
en cuanto a lo que lo decidió a venir.
5 Encuentra que ha merecido la pena ? 7
6 Ha trabajado en aquéllo que lo motivó a venir ? 3
7 Juzgue qué tan comprensivo es su Terapeuta 4
8 Qué tan considerado es su Terapeuta ? 4
9 Siente que su Terapeuta es transparente, honesto, 4
que dice lo que piensa (que no simula, disimula o
miente) ?
10 Se ha sentido comprendido ? 4
11 Se ha sentido juzgado, descalificado ? -4
12 Siente que lo ha interrumpido o no considera tanto -4
el tema que ha Ud. le preocupaba ?
13 Se ha sentido pasado a llevar ? -4
14 Cuándo el Terapeuta le hace una pregunta, siente 4
que ésta es abierta, para saber, para conocerlo,
porque tiene genuino interés (y no que lo hace para
comprobar algo) ?
15 Ha sentido a veces que ‘lo deja pillo’, encajonada -4
(sin saber qué responder, en una situación
incómoda o que lo hace sentirse culpable) ?
16 Cuando se produce silencio: a Usted le sirve, se 4
siente cómodo ?
17 Encuentra que su Terapeuta es capaz, bueno, 6
calificado ?

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# itemes calificación cod

6 5 4 3 2 1
18 Qué tan bien encuentra la ambientación, la 8
decoración (le resulta cómodo, confortable,
motivante) ?
19 En cuanto a su sensación emocional, evalúe, entre : 9
(6) gratitud vs. (1) resentimiento
20 (6) contento vs. (1) insatisfacción 9
21 (6) comodidad vs. (1) incomodidad 9
(confianza vs. pudor)
22 (6) confianza vs. (1) suspicacia, temor 9
(entrega vs. estar a la defensiva)
23 Si tuviera, a futuro, este tipo de dificultades: 6
le consultaría de nuevo (a este Terapeuta) ?
24 Recomendaría (o ya ha recomendado) venir ? 6
25 Siente que resolvió (o tiene confianza en que va a 4
solucionar) lo que la motivó a consultar ?

Preguntas de desarrollo:
1 Describa cómo ha sido el ser atendido por este Terapeuta,
en una frase o en unas pocas palabras o calificativos.
2 Mencione defectos y virtudes del Terapeuta.
3 Mencione aspectos del Centro de Consulta que deberían ser mejorados,
tales como: horarios, características del local, implementación,
coordinación.
5 Cómo fue el ambiente humano en el Centro de Consulta
(cómo se sintió Usted) ?
6 Qué tan motivado se siente como para volver a consultar
o como para recomendar a otra persona que venga ?

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Respuestas a preguntas de desarrollo:

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