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10capi09 PDF
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"The world does not come to us as a given, fully formed and waiting to be
perceived; rather it is an achievement that must be constructed by activeprocesses".
Brown (1977)
"El mundo no nos llega como algo dado, bien conformado y que está allí,
esperando a que se le perciba; es, más bien, una realización que debe construirse
median te procesos activos''.
INTRODUCCIÓN
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HISTORIA
Según las revisiones de Hécaen (1972) y Benton (1978) en 1871 Munk estirpó
bilateralmente la corteza occipital de un perro el cual rodeaba obstáculos
posteriormente, pero no reconocía al dueño o la comida, como si sufriera de una
"pérdida de las memorias de las imágenes" de estímulos conocidos, por lo cual el
perro no comprendía el significado délas percepciones.Lissauer, por 1890, presentó
un paciente con pésimo reconocimiento de objetos vistos y de colores, con alexia
sin agrafía, pérdida de la memoria topográfica pero con excelente reconocimiento de
caras y capacidad de describir atributos parciales de los objetos. Estas dos últimas
características sugerían que no se trataba de una mera "pérdida de la memoria de las
imágenes" sino de un defecto cognitivo de orden superior. Lissauer supuso dos
procesos básicos subyacentes en toda percepción: a) aperceptivo consistente en
integrar datos sensoriales y, a partir de ellos, establecer diferencias y semejanzas en
cuanto a forma, tamaño, etc., y relaciones espaciales complejas. A este nivel el
objeto puede no reconocerse como tal, pero se configura mentalmente su
constitución espacial; los defectos correspondientes serían de tipo agnósíco-
aperceptivo; b) asociativo consistente en relacionar las percepciones con experien-
cias pasadas (adjudicarles significado). Defectos a este nivel serían de tipo
agnósíco-asocíativo.
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En 1939, Klüver y Buey prepararon macacos con lesiones extensas bitemporales.
Estos animales parecían agnósicos ya que no reconocían la comida como tal, ni lo
agradable o desagradable, con la consiguiente pérdida de comportamientos de
miedo, rabia o agresión; mostraban aumento de la conducta manipuladora con
manos y boca y de la actividad sexual, con inatención e hiper-reactividad. La corteza
temporal es bien diferente en el humano pero más adelante se verá que muchos
signos agnósicos se relacionan con los procesos hemisféricos de atención y de
atribución de significado reforzante o aversivo.
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inter-acción medio interno-medio externo o«sea, el concepto de las heterarquías,
basado en los sistemas cortico-subcorticales. La construcción del objeto invariante,
cuya apariencia y existencia "mental'! es independiente del contexto, requiere de
una inter-acción heterárquica que, en el mono, por ejemplo, parece abarcar desde
corteza estriada a corteza pre-estriada e infero-temporal y hasta partes
ventro-mediales y fronto-temporales (Mishkin, 1979, 1978). Las lesiones
infero-temporales producen cuadros "agnósicos", pero en cambio lesiones en
sistemas talámicos de asociación (pulvinar), conllevan claros defectos sensoriales
primarios, pero no agnósicos. La corteza IT sería pues un poderoso modulador de
variables atencionales y mnésicas intra-modales y un filtro muy específico de las
características contextúales relevantes, y sería crítica para reconocer y clasificar el
objeto independientemente de su localización dentro del campo visual. Lo anterior
es congruente con lo visto en el capítulo IV, en el cual se indicó el papel del sistema
límbico, particularmente del fronto-basal que sería crítico para ciertos procesos
percepto-cognitivos que, hasta hace poco tiempo, se consideraban eminentemente
corticales. Últimamente se estudia una organización heterárquica análoga para el
procesamiento y memoria somestésica en macacos y que parece ir de S T a S TT y
a cíngulum (Mishkin, 1979), pero no se conocen bien los sistemas que modulan y
reconstruyen el mundo en forma constante e identificable con las trazas de memoria
en el humano.
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lesiones uni-hemisféricas. Sin embargo, cualquiera de estos signos puede presentarse
por lesiones bilaterales o difusas o junto con estados confusionales por lo que se
impone una cuidadosa exploración del estado mental global antes de concluir que se
trata de una "agnosia". Para efectos médicos, es muy diferente una demencia con
trastornos perceptuales asociados y secundarios al empobrecimiento general, de un
deterioro mental leve con signos prominentes agnósicos. La confusión entre estos
dos cuadros puede acarrear un error en el reconocimiento (por parte del médico) de
un proceso activo, tal vez tratable, de uno degenerativo irreversible.
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perceptuales, y se encuentran en ellas, componentes de desintegración semántica y/o
viso-espaciales que trascienden la percepción propiamente dicha.
A. AGNOSIA DE OBJETOS
1. de objetos-tri-dimensionales y de dibujos
2. de colores
3. simultagnosia
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B. AGNOSIA DE CARAS (PROSOPOAGNOSIA)
C. AGNOSIAS VISO-ESPACIALES
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demencia o confusión; b) un defecto visual concomitante con pobre agudeza visual
acoplado con cierta confusión; c) un trastorno congénito de la visión de colores
medido con placas optométricas para tal fin y corroborado por la historia previa.
A continuación se describen sumariamente los pasos del examen, no. todos los
cuales se siguen, ya que sólo se escogen unos items según el paciente:
Identificación visual de objetos, dibujos y colores: esta es una de las partes que
distinguen el afásico del agnósico. La afasia anómica es la más difícil de diferenciar,
puesto que en ambos casos, el nombre del objeto no se retribuye y pueden
presentarse circumlocuciones y rodeos. Debe aclararse con preguntas si el paciente
reconoce el objeto (sabe "acerca" de él) o no. En este último caso, se concluye que
se trata de una agnosia. Pueden suministrarse claves extras en otra modalidad (hacer
sonar unas llaves que no reconoce al verlas), teniendo en cuenta que dicha técnica
ayuda tanto a afásicos como a agnósicos y que no es netamente diferencial.
Dibujo sencillo ¡ se realiza por orden del examinador. Cuando hay defectuosa
"revisualización" interna, generalmente asociada a lesiones occipitales extensas,
esta prueba y la anterior tienden a ser nulas. En cambio, la copia puede ser
adecuada.
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2. Características de la agnosia de objetos y dibujos
La agnosia "pura" de tipo asociativo para objetos y dibujos es muy rara (De
Renzi y cois., 1969: 2/138 pacientes; Hécaen y col., 1963: 4/415 pacientes; Faust,
1957: 2/138 pacientes). De 514 pacientes cerebrales, la autora ha encontrado dicho
cuadro aislado y prominente sobre otros defectos sólo en un paciente recuperado de
afasia por lesiones parieto-occipitales. Clínicamente se caracteriza incapacidad para
identificar un objeto visto (sin excluir la posibilidad de que, a la larga, se llegue a la
respuesta).
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3. Agnosia de objetos y visión
Jeannerod y cois., (1972) sugieren que durante los primeros milisegundos, se lanza
una hipótesis interna acerca de lo que se ve y de sus relaciones intrínsecas. Una vez
detectadas las áreas "salientes" o informativas de la figura, los tiempos de fijación
se alargan, la figura se detalla y se extrae el "plano" o representación de la realidad.
Para ello, intervienen procesos cognitivos y semánticos (búsqueda congruente de
una traza en memoria) que integran y clasifican los perceptos en relaciones y en
grupos lógicos. Las dificultades agnósicas visuales podrían originarse por
perturbaciones en cualquier nivel de esta jerarquía que estructura la señal sensorial
inicial en "hipótesis perceptual" y posteriormente, a partir de ella, configura la
propia realidad interna.
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4. Agnosia de objetos y afasia
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Según el modelo lógico, en el caso del vaso, la paciente reconoció "un objeto de
mesa, probablemente de vidrio". Las sucesivas verbalizaciones contradicen la
percepción misma y se emiten falsas identidades: "objeto de óptica, porque es de
vidrio" (recordar que "verre" en francés es vaso y vidrio). Es posible que
deficiencias en la lógica junto con defectos perceptuales originen estos cuadros. En
la agnosia, el mundo interno no se estructuraría según relaciones coherentes por lo
que los esquemas perceptuales resultarían inestables. En tales casos, detalles
elementales pueden sobresalir pero no se integran en una percepción significativa.
Parece como si los datos viso-perceptuales almacenados en memoria no se
retribuyeran o no se relacionaran internamente como para permitir una
"re-visualización" mnésica. Una paciente de la autora, con moderada afasia y
severo componente agnósico visual (con alexia y agrafía), contaba la vida de su hijo
con minucia pero no lo podía describir físicamente. Al ver a un médico, declaró que
le recordaba a su hijo: "igualmente joven, rubio, no tan buen mozo". Una vez ido el
médico, se le pidió que describiera a su hijo, pero no pudo decir sino que se parecía
al doctor. Falló incluso preguntas cerradas ("es rubio o moreno?"). Basso y cois.,
(1980) describen en detalle un paciente con lesión occipital izquierda, con pérdida de
la capacidad de revisualizar internamente imágenes, con desorientación topográfica
y con un sistema lingüístico aparentemente intacto.
Por otro lado, los pacientes con lesiones derechas muestran mayor tendencia que
los izquierdos a no recordar partes de escenas visuales conocidas y estas partes
olvidadas tienden a corresponder al lado izquierdo de la escena con referencia al
punto de vista desde el cual el paciente la "recuerda", o sea, la revisualiza
internamente (Bisiach y cois., 1981, 1978). Asimismo, un paciente descrito por Kerr
y col., (1981) podía relatar los sueños (memoria semántica) pero no podía describir
las imágenes y escenas en las que éstos se sucedían ya que no recordaba nada de la
"escenografía" visual del sueño. Este paciente padecía de una lesión posterior
derecha. De acuerdo con estos informes, Whitehouse (1981) sugiere que existirían
dos modos de acuñamiento de datos en memoria. El semántico verbal, servido por el
hemisferio izquierdo y el imaginativo-visual, servido por el hemisferio derecho.
Normalmente, ambos tipos de señales se llaman a memoria en el momento de la
retribución de un dato, pero en lesiones uni-hemisféricas, particularmente en las que
se encuentran elementos de hemi-negligencia, predomina un tipo de señales sobre
otro. Como en la percepción es crucial la revisualización interna para comparar los
datos de entrada con los ya existentes, es obvio que este tipo de defectos puede
mermar las capacidades mnésicas y relaciónales visuales tras lesiones derechas.
Sea cual sea la razón última de los defectos agnósicos, el paciente trata de suplir
su deficiencia con estrategias a veces verbales, pero más frecuentemente
perceptuales. A diferencia del ciego que también se ayuda de otras modalidades, el
agnósico recurre a claves inter-modales, pero no usa estrategias sistemáticas y
deliberadas de exploración, sino que son un tanto al azar y según el contexto
inmediato presente, lo que explicaría la variabilidad en el nivel de respuestas. En tal
caso, la integración perceptual depende del modo de presentación del objeto, el cual,
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a su vez, depende de las circunstancias variables y al azar del contexto. Así pues, la
agnosia de objetos parece suponer un déficit inter-hemisférico viso-verbal y un
déficit para categorizar lógicamente objetos conocidos. Ya se vio que el hemisferio
derecho lee ideográficamente palabras sencillas, pero esto sucede en condiciones
especiales (Zaidel y col., 1981). En condiciones naturales, es difícil predecir cuál
será la atención selectiva hemisférica, el criterio de respuesta y la importancia
volicional que determinarán el predominio de un hemisferio sobre el otro.
B. AGNOSIA DE COLORES
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momento de ia evolución de ia lesión, ia agnosia de colores tiene existencia real y
puede considerarse como una etapa de re-organización (o de desorganización)
cerebral. Se trataría de saber porqué se presenta este tipo de disociaciones sin negar,
de entrada, su existencia. Estas contiendas han generado dos problemas: la relación
entre cognición de colores y visión cromática y entre la cognición de colores y el
lenguaje.
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agnósico de colores no lo denomina, no lo reconoce y no lo identifica. A diferencia
del afásico, el agnósico de colores conserva el empleo meramente denominativo del
color (vgr., completar: "el cielo es..."). No así los anómicos, quienes fallan en la
retribución del nombre del color y en establecer relaciones pertinentes con el campo
semántico. Los anómicos (pero no los agnósicos) pueden mostrar campos
semánticos anómalos en pruebas de asociación libre de colores (vgr., "asociar todo
lo que vaya con rojo"). Los lesionados izquierdos afásicos fallan estas pruebas más
que los no afásicos así como pruebas de colorear o aparear dibujos (Guzmán, 1975;
De Renzi y col., 1967). Lhermitte y cois., (1969) sugieren que una verdadera
"agnosia de colores" implicaría una pérdida de los "patrones" internos de
relaciones imagen-color, independiente de las habilidades verbales. Más que una
anomia visual (incapacidad para denominar a través de una sola modalidad), en la
agnosia, las "imágenes internas" o conceptos de los objetos y colores no se
configurarían eficientemente. De ahí los concomitantes aléxicos de la agnosia de
colores. Porqué la segunda puede darse sin la primera, es cuestión mal dilucidada
todavía. Además, en favor de un déficit mnésico se tiene el que algunos trastornos
percepto-cognitivos relacionados con colores se acompañan ocasionalmente de
pérdida de la capacidad de revisualizar colores (De Renzi y cois., 1972).
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relaciones que se establecen son de objeto-objeto, pero no de agente-acción-objeto
afectado.
Las perturbaciones agnósicas citadas y las alexias sin agrafía se han asociado a
lesiones hemisféricas izquierdas o retro-rolándicas. Clásicamente se sostiene que
la circunvolución angular procesaría a nivel cognitivo-semántico los datos visuales
(Luria, 1973; Geshwind, 1965). Si éstos no llegaran a la circunvolución angular, el
objeto se "vería" pero no se le "asociaría" ningún significado. Se han postulado
diversos síndromes de desconexión (ya discutidos) que expücan este modelo, pero
éste no parece corresponder bien a la plasticidad operativa del encéfalo ni a la gran
mayoría de lesiones. De momento se ignoran las causas y concomitantes externos de
la tarea que determinan constelaciones de signos agnósicos en presencia de lesiones
aparentemente similares: agnosia de objetos y colores con y sin afasia; agnosia de
colores sin agnosia de objetos; agnosia de colores con alexia y/o agrafía;
simultagnosia sin agnosia de objetos, etc. Una cosa parece clara de los múltiples
casos revisados en la literatura: se requiere de una lesión occipital y parietal extensa
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que interese partes básales de lóbulos ocdpitales y de sistema límbico (Bowers y col.,
1980; Albert y cois., 1979; Kertesz, 1979). Citando a Hécaen y col., (1978): "...(la
agnosia visual) requeriría de una lesión posterior izquierda lo suficientemente
importante como para interesar estructuras visuales (circunvolución angular), pero
lo suficientemente pequeña como para no alcanzar regiones de lenguaje; lo
suficientemente profunda como para interesar la sustanda blanca subyacente y,
posiblemente, al menos de modo parcial, d cuerpo calloso; en cuanto al grado de
compromiso del hemisferio derecho (necesario para producir estos signos), la lesión
derecha deberla ser lo suficientemente pequeña como para respetar aquellas regiones
responsables para la percepdón de formas, caras e información espacial".
Un enfoque no explorado aún es el del papel de la edad y sexo del paciente así
como la evolución en el tiempo de la lesión. Si estos son factores determinantes en la
afasia, no habría razón para que no lo fueran en otras manifestaciones mentales de
orden complejo. No puede negarse tampoco el papel de la estructura cognitiva
idiosincrática (mejores, "visualizadores", mejores "oidores", etc.) que, en el
extremo de la población se manifiesta en diversas habilidades artísticas. Este factor y
el de aprendizaje posterior se combinarían para conformar ciertos cuadros mentales
en presencia de una lesión.
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apraxia del vestir, defectos direccionales y vestibulares y trastornos en el
seguimiento de ratas en mapas (Hécaen y col., 1962). Se ha supuesto que este sería
otro aspecto más integrante del déficit general viso-perceptivo por lesiones derechas,
ya que la identificación de caras implica un análisis perceptual muy específico y
complejo (De Renzi y col., 1966).
Los lesionados hemisféricos derechos tienen dificultades notorias para
discriminar, entre varias fotografías de desconocidos, la cara del estímulo vista por
aparte (Benton y col., 1972; De Renzi y col., 1966). Sin embargo, la prosopoagnosia
no se explica con base en un trastorno en apareamiento visual de caras (lo que otros
llamarían defectos aperceptivos), ya que algunos prosopoagnósicos pueden tener
ejecuciones normales en dichas pruebas (Guzmán, 1981; Benton y col., 1972, 1968;
Tzavaras y col., 1970; De Renzi y cois., 1969; Assal, 1969). Por otro lado, Whiteley
y col., (1977) y Yin (1970) suponen un defecto muy específico que no puede
equipararse con los defectos generales para identificar material visual. Se basan,
para decir esto, en la especulación lógica de que el rostro humano sería un "estímulo
biológicamente significativo" por ser una de las primeras configuraciones que se le
presentan al neonato. Por tanto, no debería extrañar la existencia de células o
circuitos que extrajeran características relevantes al rostro humano. Considerando
los datos experimentales y patológicos, estos "extractores" se activarían
perferencial (pero no únicamente) en el hemisferio derecho, el cual analizaría las
características viso-perceptivas que configuran la identidad de una cara. A su vez, el
hemisferio izquierdo activaría las memorias semántico-operativas (nombre,
identidad personal, etc.). El HD es dominante para discriminar semejanzas y
diferencias entre dos caras centelleadas simultáneamente al campo visual
izquierdo. Pero si se introducen intervalos entre los estímulos, decrece esta ventaja
del hemisferio derecho y surge la del hemisferio izquierdo, fenómeno que recuerda
los estudios con discriminación de colores (Marzi y col., 1977). Como en toda
percepción significativa, intervienen factores de expectativa y atención selectiva
uni-hemisféricos. Los lesionados hemisféricos derechos tienen dificultades para
reconocer caras en posición normal, pero son superiores a los izquierdos para
reconocer caras invertidas probablemente porque, el rostro, al haber perdido parte
de su "significado", no crea tanta disonancia cognitiva si se ve invertido (Ellis y
col., 1975; Yin, 1970). Los lesionados izquierdos y los controles dispondrían de un
"set" atencional que anticipa la configuración espacial de la cara, por lo cual, si ésta
se presenta en posición invertida, resulta en una percepción extraña que debe
descifrarse antes de reconocerse, y este "set" de expectativa sería el que activaría
preferencialmente el hemisferio derecho (Young y col., 1981). Se podría especular
que los lesionados derechos se limitan a analizar las semejanzas y diferencias
superficialmente, sin un análisis "profundo" del significativo del rostro. La mayo-
ría de los casos de prosopoagnosia presentan compromiso prevalente posterior
derecho (Whiteley y col., 1977; Lhermittey col., 1975; Marslen-Wüson y col., 1975;
Benton y col., 1968; Hécaen y col., 1962), pero no es muy claro si se requiere de una
lesión bilateral (Guzmán, 1982; Meadows, 1974; Hécaen y col., 1972). Al menos en
sujetos normales, los tiempos de reacción y la precisión en pruebas de
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reconocimiento y denominación de caras en taquistoscopio indican que las etapas
iniciales del proceso de reconocimiento de rostros es bilateral y que el hemisferio
derecho muestra su dominancia particularmente cuando el sujeto sabe qué tipo de
cara esperar (Young y cois., 1980). Ya se vio, además, en el capítulo IV, que ambos
hemisferios contribuyen diferencialmente en el procesamiento de ciertas emociones
faciales. Así, el hemisferio derecho reconocería mejor el tono afectivo negativo
(tristeza, rabia) y el hemisferio derecho reconocería mejor el tono afectivo positivo
(Reuter-Lorenz y col., 1981). Se recordará además, que parecen existir diferencias
idiosincráticas en la preferencia para responder asimétricamente ante rostros con
emociones, las cuales han sido atribuidas a efectos de sexo (McKeever y col., 1981) o
a la asimetría motora facial (Borod y col., 1982).
Se ilustra así, cómo las agnosias pueden ser multi y supramodales e involucrar
aspectos perceptuales, cognitivos y mnésicos. En este'caso, había un desorden visual
topográfico y fisonómico, con dificultades para discriminaciones visuales
complejas, para seguir rutas en mapas a su vista, para encontrar sitios en un mapa
en blanco y para recordar posiciones y sitios de la ciudad. En ausencia de apraxia y
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F I G U R A IX-1. Escanografía cerebral del paciente con prosopoagnosia. Obsérvese la lesión
bilateral que afecta lóbulos occipitales y lóbulo temporal derecho.
F. AGNOSIAS VISO-ESPACIALES
"...Ysi la intuición no contiene más que
relaciones, esto es la forma de la
intuición, puesto que no representa nada,
sino la medida que la cosa está colocada
en el espíritu, no puede ser otra cosa sino
la manera en que el propio espíritu se
halla afectado por su propia actividad, es
decir, por esta posición de representa-
ción".
Crítica de la Razón Pura. E. Kant.
Se trata de desórdenes de la percepción y manejo de los datos espaciales no
verbales, agrupados bajo el término de "desorientación espacial", consistentes en
una defectuosa aprehensión de las relaciones viso-espaciales que conforman las
vecindades y analogías visuales en relación mutua y en relación con el sujeto. Estos
desórdenes no deben justificarse por la mera presencia de deterioro mental,
confusión, inatención o defectos visuales primarios. Por lo general, estas
dificultades no se informan espontáneamente, o sea, el sujeto no las percibe. Se
trata, en la gran mayoría de casos, de perturbaciones detectadas mediante técnicas y
pruebas neuropsicológicas de cierto refinamiento y por tanto, reflejan la interacción
coalicional entre el SNC y el exterior.
278
afectan varias modalidades. Se retiene vagamente el concepto de "agnosia" en el
sentido de que, en presencia de adecuada sensación elemental, no se discriminan
patrones complejos perceptuales y se presentan otras anomalías perceptuales
(alucinosis, metamorfopsias, etc.). Vignolo (1972) propone que esta deficiencia en la
estructuración formal del exterior correspondería más al tipo de "agnosia
aperceptiva", por contraposición a los desórdenes cognitivos ("asociativos") por
lesiones izquierdas. Tan vago es el concepto de "agnosia" en estos casos que, como
se vio en el Capítulo VIII, las dificultades prácticas del lesionado derecho se han
atribuido más a un defecto viso-perceptual que a un defecto práctico en sí (Bruyer y
cois., 1982; Mack y col., 1981; Hécaen y col., 1970).
2. Parálisis de Balint
279
efecto normal de estereopsis (o percepción de profundidad) bajo estos paradigmas
(Benton y col., 1970; Carmon y col., 1969). Asimismo, los lesionados derechos
tienen dificultades en percibir contornos "anómalos" (otro tipo de ilusión óptica
como la de la figura IX-2). Parece ser pues, que la percepción relativa del espacio
tri-dimensional requiere de procesos monoculares y binoculares combinados, y bajo
control del hemisferio derecho.
280
rutas o en la orientación personal de recorridos. Por esto, Friedericks (1969) v
Teuber (1965) hablan de un factor "espacial supra-modal" que trasciende la
configuración tOpológica visual y que parece desorganizarse tras lesiones derechas.
281
sindrome de Balint, que implica los tres tipos de desórdenes mencionados (defectos
en movimientos conjugados, en movimientos de persecución y defectos
viso-espaciales), se acompaña en general de tiempos de reacción oculomotores muy
largos, defectos en movimientos oculares de barrido y se ha asociado a lesiones
bilaterales que afectan los sistemas occipito-parietales (Girotti y cois., 1982; Hécaen
y col., 1978) y posiblemente de los frontales (Heilman y col., 1972). Un paciente de
la autora escribía sobre la mesa por incapacidad de fijar la mirada en la hoja.
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inicial de negligencia es un indicio de pobre recuperación subsiguiente, incluso si la
negligencia cede, cosa que es común.
Los trastornos de memoria visual asociados a negligencia unilateral y extinción
podrían explicarse como un defecto atencional. Bisiach y col., (1978) describen dos
casos con buena capacidad para describir lugares conocidos (la Piazza del Duomo en
Milán), así como para efectuar giros mentales y describir la Plaza desde diferentes
ángulos de perspectiva. Sin embargo, sistemáticamente omitían la perspectiva que
hubiera quedado a su izquierda. O sea, si "miraban" (mentalmente) desde la acera
de frente al Duomo, omitían describir el costado Oeste. Parece como si las señales
visuales mnésicas configuradas sobre coordenadas espaciales que se hallaban a la
izquierda del sujeto no se juzgaran importantes cuando se generaban
concomitantemente con otras señales mnésicas simétricas. Posteriormente Bisiach y
cois., (1981) encuentran que la mayoría de los pacientes con lesión derecha y con
algún signo de heminegligencia eran incapaces de efectuar la prueba del "Duomo"
ya descrita puesto que presentaban heminegligencia mnésica para un lado de la plaza
(según el punto de vista desde donde estuviesen evocando ia plaza).
Entre otros factores determinantes de este signo parecen intervenir la edad del
paciente, la evolución y extensión de la lesión y el déficit neurológico sensorial y
atencional. De hecho, sólo excepcionalmente se encuentra negligencia en los
jóvenes; y en los niños es prácticamente inexistente. Lo anterior recuerda el papel de
la edad en la presencia de la jerga afásica. Si bien ambos signos tienden a
correlacionar con la edad y tienden a desaparecer con la mejoría, su presencia en un
momento dado tendría implicaciones pronosticas negativas y se asociaría con un
defecto en el alertamiento (Lempert y col., 1982), cuya manifestación clínica, en
ambos casos, es casi invariablemente, la anosognosia. Al respecto, se recuerda la
hipótesis atencional de Weinstein y col., (1977), Heilman y col., (1977) y Kinsbourne
y col., (1973), según la cual la asimetría inidal subyacente a una respuesta
hemisférica .radicaría en la activación diferencial y específica de dicho hemisferio.
Experimentos con sujetos normales en los que se mide la precisión o el tiempo de
reacción en un hemicampo sensorial o motor demuestran de modo bastante
consistente que las mejores respuestas se dan cuando la activación sensorial y
motora va al hemisferio dominante para la tarea (Lempert y col., 1982; Casey,
1981). Además, la coalición de posición del estímulo en el espacio y hemi-espacio
corporal en el que se da la respuesta parece crucial (vgr., si se responde con la mano
derecha, se espera una mejor coalición cuando la mano derecha se halla en el
hemi-espacio derecho y el estímulo a la izquierda del sujeto, o sea, en su campo
visual derecho) (Bowers y cois., 1980). En los pacientes con hemi-negügencia, por
tanto, se daría una profunda alteración del futro atencional mediado por estructuras
de línea media, de lo cual cabe concluir especulativamente que padecerían de
lesiones profundas o que, por degeneración retrógrada, se hubiera afectado la parte
medial del tálamo.
283
estímulo se vuelve imperceptible cuando se evoca una segunda sensación por
estimulación simultánea en otra parte contralateral del campo sensorial" (Bender,
1952).
284
defectos por lesiones derechas se deba, en parte, a los distintos aspectos de
alertamiento modal controlados diferencialmente por ambos hemisferios y a la
organización peculiar del hemisferio derecho que controlaría de un modo más
"difuso" y menos "localizado" ciertos procesos de alertamiento modal. Heilman y
cois., (1974) encuentran que la capacidad de aprendizaje está mermada en pacientes
con extinción, lo cual se explicaría como una deficiencia en el alertamiento mnésico
(impresión y/o retribución de trazas).
COMENTARIO
Las agnosias visuales "asociativas" por lesiones izquierdas parecen tener como
substrato común un trastorno en la extracción del significado de lo visto. En
cambio, las perturbaciones visuales por lesiones derechas, si es que pueden rotularse
como agnosias, participan más del concepto de agnosia "aperceptiva" cuyo
substrato común está mal dilucidado de momento. En estos casos, se observa una
defectuosa configuración de los datos viso-espaciales, de lo que se infiere que, si
bien las agnosias viso-cognitivas se dan por daño retro-rolándico que interesa el eje
cortico-límbico basal, las dificultades en la configuración espacial (perceptual o
mnésica) parecen darse por lesiones prácticamente en cualquier lugar del hemisferio
derecho. Es muy significativo que se hayan propuesto diversos modelos de
"desconexión" para perturbaciones por lesión izquierda pero no por lesión derecha.
Congruentes o no, estos modelos indican que tanto las respuestas como la
inter-acción contexto externo-SNC en el hemisferio izquierdo son más controlables
y delimitables focalmente que las del hemisferio derecho. Al mismo tiempo, bien
podría suceder que se trate simplemente de falta de tecnología para desentrañar los
lenguajes del hemisferio derecho. Se vio que las agnosias "asociativas" pueden
presentarse en ausencia de signos afásicos. Los errores de los agnósicos en
reconocimiento de objetos, colores y dibujos sugieren una profunda
desorganización viso-cognitiva y categórica. ¿Cuál sería el factor subyacente a la
deficiente configuración viso-espacial de las lesiones derechas? Ni siquiera en
términos vagos como el de "estructuración de Gestallten" o "procesamiento
analógico" o "topológico" pueden sugerirse los denominadores comunes (si es que
los hay). Además, como se verá a continuación, estas agnosias con frecuencia se
acompañan de deficiente reconocimiento somestésico, lo que sugiere un factor
supra-modal (como el semántico para las agnosias visuales).
285
supra-modales: afectan la configuración de! espacio conocido a través de varias
modalidades y no se restringen al conocimiento mediante la superficie corporal.
A. EXAMEN
Los cuadros de agnosia somestésica son aún más difíciles de diferenciar que los
ya descritos. Como rara vez se informan espontáneamente signos somestésicos, la
evaluación (y subsiguiente clasificación) dependen, en parte, de la ingeniosidad del
experimentador. La determinación de la integridad somestésica es uno de los
aspectos más difíciles del examen neurológico rutinario y de la exploración
experimental.
FIGURA IX-4. Tarea de discriminación somestésica. El sujeto debe palpar cada una de las
figuras e identificar la primera que se le presentó. (Según Teuber, 1967).
B. IMPLICACIONES HEMISFÉRICAS
286
discriminación de presión y de dos puntos se deterioran en ambas manos por
lesiones unilaterales. En cambio, los umbrales diferenciales de peso, temperatura y
dolor sólo se deterioran en la mano contralateral a la lesión (Corkin y cois., 1970).
Las asimetrías inter-hemisféricas surgen cuando se exigen juicios de "orden
superior" y se acompañan entonces de defectos elementales ipsi y/o contralaterales.
287
C CONCOMITANTES SOMESTÉSICOS ESPACÍALES Y\ O
PROPIOCEPTIVOS
288
somestésicos. Schwartz y cois., (1979), en un análisis estadístico correlativo entre
escanografía cerebral y signos de extinción ante la doble estimulación táctil,
encontraron que ésta era altamente frecuente en lesiones parietales derechas, y en
estos casos, se extingue consistentemente el lado contralateral (o sea, la estimulación
en el hemi-cuerpo izquierdo). En cambio, las lesiones izquierdas conllevan diferentes
patrones de defectos: si son frontales, la extinción tiende a ocurrir en el lado
ipsilateral y si son retro-rolándicas, se presenta en el lado contralateral. Estos
defectos, por su parte, no correlacionan con la presencia o ausencia de déficits
somestéricos primarios. Ocasionalmente se presentan distorsiones en la calidad o la
localización del estímulo. Así, al tocarle simultáneamente la mano y la cara a un
paciente, puede decir haber sentido en la cara y en el brazo, o incluso en la cara y en
la mano no estimulada. Este fenómeno de desplazamiento de la percepción de un
estímulo hacia otro lado del cuerpo (correspondiente al hemisferio sano) se conoce
como aloestesia.
E. ASTEREOGNOSIA
Se trata de -una deficiencia para reconocer, sólo por tacto, objetos que se
reconocen adecuadamente a través de otras modalidades, la cual no se debe a defec-
tos sensoriales o motores primarios que expliquen la dificultad para explorar y perci-
bir somestésicamente un estímulo. Esto, en presencia de adecuado reconocimiento
de las cualidades táctiles elementales del objeto (vgr., ante un cuchillo responde: "es
liso, frío, largo"; ante la pregunta de si tiene punta: "sí tiene punta, filo"). Este
sindrome fué descrito desde final de siglo (Puchelt, 1884, cit., Corkin, 1977) y se
suponía que podía suceder en forma "pura". Pronto se vio que en general se
acompaña de defectos más o menos leves en umbrales somestésicos ipsi o
contralaterales que no explican por sí solos el defecto. Cuando la deficiente
percepción ocurre con la mano derecha (por lesión izquierda), se supone que
existiría una desconexión como las que se observan en comisurotomías. Sin
embargo, no todas las perturbaciones obedecen al mismo patrón y con cierta
frecuencia se encuentran defectos en el reconocimiento táctil con ambas manos por
lesión unilateral izquierda. En tales casos debe abandonarse la hipótesis de
desconexión (que supone una anomia táctil, o sea, principalmente, un defecto en
retribuir el nombre de un objeto palpado con la mano contralateral a la lesión) y se
289
recurre a modelos funcionales de asimetrías inter-hemisféricas, referentes a la
capacidad para categorizar estímulos (Hécaen y col., 1978).
A. A GNOSIA A UDITIVA
290
diferente (canto del gallo) y de una fuente de sonido sin semejanza física o semántica
con el estímulo (locomotora). Se supuso que los errores acústicos reflejarían una
dificultad perceptual y que los errores semánticos reflejarían un trastorno
asociativo, lo que se confirmó ya que los lesionados izquierdos (con o sin afasia)
cometían más errores de tipo semántico. Los lesionados derechos mostraban una
leve tendencia a cometer errores acústicos (confundir el canto del gallo con el grito
del niño). Así, el significado biológico o aprendido que un sonido pueda tener es
importante en el modo cómo el cerebro lo procesa. Si se recuerda que ciertos
afásicos tienen dificultades para comprender el significado de la pantomima
(Varney, 1982) y de ciertas secuencias visuales no verbales (Wayland y col., 1982),
no será de extrañar que también presenten dificultades en la interpretación de
aspectos no verbales de los sonidos. Estos trastornos se relacionarían con una
merma general para descodificar señales, (verbales o no verbales). Como lo señala
Feyereisen y col., (1982), la afasia interferiría con la recepción e interpretación de
estímulos no verbales debido a una merma en su competencia lingüística.
Los escasos estudios sobre agnosia auditiva son poco detallados, posiblemente
por la sobreposición funcional y anatómica con los sistemas lingüísticos y por la va-
riedad de lesiones que ocasionan "impercepción" auditiva. Estos pacientes parecen
padecer de ciertas deficiencias discriminativas complejas (Micdi, 1982; Von
Stockert, 1982). Cuando el estado de conciencia y la anosognosia que suele acompa-
ñar estos trastornos lo permite, los sujetos informan percibir los sonidos como
"opacos" o con un ruido de fondo que les impide percibir el sonido importante (o
sea, son incapaces de realzar la figura perceptual sobre el fondo). La percepción de
sonidos complejos es un proceso no unitario que requiere de una integración muy
elaborada de patrones temporales transitorios, además de factores de categorización
cognitiva que permitan relacionar el sonido con su fuente. Aunque la agnosia auditi-
291
va puede diiisc por lesiones uniiateraies en cuaiquier hemisferio, parece ser mas
frecuente tras lesiones izquierdas (Vignolo, 1969).
B. AMUSIAS
292
alguna nota). Las lesiones temporales derechas afectaban particularmente la
discriminación de volumen, timbre y memoria tonal, pero, como se vio más arriba,
esto no necesariamente indica pérdida de la "musicalidad" idiosincrática y artística.
Kimura (1964) halló que las melodías dicóticas se reconocen mejor en el oído
izquierdo que en el derecho. Los operados temporales derechos son inferiores a los
operados izquierdos en las pruebas con melodías dicóticas, lo que pone de
manifiesto que buena parte de los aspectos físicos de una melodía se procesan en el
hemisferio derecho (Shankweiler, 1966). Asimismo, los lesionados derechos con
lesiones anteriores manifiestan trastornos para discriminar el tono de una frase
musical y, en general, todos los lesionados derechos tienen dificultades para
discriminar elementos auditivos de series musicales, particularmente el ritmo y la
estructura musical (Shapiro y cois., 1981). Pero se sabe que el procesamiento
auditivo complejo (musical o verbal) es función de ambos hemisferios. La
interacción se revela con particular prominencia en los efectos diferenciales
obtenidos para analizar diversos aspectos de elementos auditivos: prevalencia del
hemisferio derecho para procesar contornos armónicos y probablemente ciertos
componentes acústicos propios de la música (acordes, fundamentales y armónicos
levemente diferentes de los del habla, así como transiciones de larga duración); y
prevalencia del hemisferio izquierdo para extraer la estructura armónica de la
melodía, marcar los compases y reconocer el "lenguaje musical". Así, tanto los
lesionados hemisféricos derechos como los izquierdos (particularmente los afásicos
expresivos) encuentran severas dificultades para decidir si una frase musical difiere o
no de una segunda serie. Los lesionados derechos se basan más en el "tono
afectivo" para reconocer la melodía y los lesionados izquierdos se basan más en la
secuencia lineal de la frase, pero obviamente estos procesos aislados no son efectivos
y el resultado global es una merma similar en estas tareas en ambos tipos de
lesionados (Grossman y cois., 1981). Posiblemente por ello, las "amusias", en
general, se han asociado a lesiones izquierdas o bilaterales pero también, en
ocasiones, a lesiones derechas.
293
unilaterales se afecta más cuando éstos son derechos que cuando son izquierdos. Los
choques derechos merman la capacidad de determinar la dirección aparente del
movimiento de una fuente de sonido (con dos señales auditivas cuya intensidad se
variaba, lo que creaba el efecto de que el sonido se desplazaba dentro de la cabeza,
como sucede con audífonos estereofónicos). Parece pues que las lesiones derechas
alteran más que las izquierdas la configuración de la imagen interna del campo real
acústico. O sea, que la representación subjetiva del campo acústico no
correspondería al campo físico. El hemisferio derecho sería el responsable de
relacionar el campo físico con su representación interna. Esta perspectiva es
interesante por cuanto equipara la agnosia espacial unilateral con las agnosias
"aperceptivas". El común denominador sería pues, una deficiente configuración
interna de relaciones espacio-temporales a partir de datos perceptuales.
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