EVALUACIÓN NUTRICIONAL EN PEDIATRÍA

Importancia

La evaluación nutricional es una parte integral del cuidado de los pacientes ya que, entre otras cosas,
el estado nutricional afecta la respuesta de los pacientes a los distintos desafíos del medio como la
enfermedad.

La evaluación nutricional cobra especial importancia en los pacientes pediátricos ya que se encuen-
tran en un proceso complejo y constante de crecimiento y desarrollo, influenciado como sabemos
por factores genéticos como ambientales entre los cuales podemos contar las enfermedades de
base y el estado de nutricional.

La evaluación debe permitirnos detectar tempranamente tanto el exceso como el déficit de nutrien-
tes. Para ello debemos valernos de distintas medidas y parámetros ya que no existe uno que sea
superior a los demás.

Debemos considerar, además, que durante la infancia, la niñez y la adolescencia ocurren muchos
cambios en el crecimiento y composición corporal del paciente pediátrico. Es por esto que debemos
conocer los patrones normales de crecimiento para reconocer los anormales.

Componentes

Una evaluación nutricional normal incluye una breve historia médica e historia nutricional (obtenida
a través de la anamnesis), examen físico; donde incluimos tanto el examen general como la antro-
pometría; y puede haber exámenes complementarios en algunos casos especiales (Nutrition in Pe-
diatrics). Esto con el fin de:

1) Detectar el origen del posible trastorno nutricional (anamnesis)

2) Evaluar potenciales alteraciones morfólogicas y severidad del cuadro (examen físico/antro-
pometría)
3) Valorar mecanismos de adaptación y reservas orgánicas (exámenes complementarios)

(Meneghello 6ta edición)

a) Historia médica: Para la historia médica recabaremos información pasada y presente, inclu-
yendo la duración de la enfermedad actual, síntomas relevantes y pruebas diagnósticas,
terapias y fármacos. Es fundamental identificar comorbilidades o alteraciones del niño o
niña ya que se asocian con algunos estados de alteración nutricional, por ejemplo la malab-
sorción, RGE, alteraciones metabólicas congénitas, necesidades de energía aumentadas o
anorexia por enfermedades subyacentes. Sumado a esto se tendrá que recabar la historia
quirúrgica y de hospitalizaciones previas del paciente para hacernos una idea de posibles
causas para algún retraso en el desarrollo y crecimiento, para ello podemos servirnos mejor
de una tabla de crecimiento. Es importante conocer el inicio de la pubertad (tanto del niño
como de la familia) e historia de su desarrollo (para identificar por ejemplo trastornos en la
deglución). Puede tener importancia la historia familiar, contexto social de los padres o cui-
dadores y la actividad física realizada por el paciente (motivos religiosos o dietas alternativas
mal planificadas).
 Debemos consultar sobre el uso de fármacos ya que existen algunos que causan déficit de
nutrientes per-se o por interacción con nutrientes (TABLA 2-1 Nutrition in Pediatrics)
b) Examen Físico: Es importante destacar que los hallazgos en el examen físico que nos revelen
algún déficit nutricional solo son evidentes cuando existe un estado carencial bastante avan-
zado, tanto así que en países industrializados es necesario confirmarlos con un análisis bio-
químico. [CUADRO 21-1 MENEGHELLO / TABLA 2-3 NUTRITION IN PEDIATRICS).
El examen físico general debe contemplar, como sabemos, una valoración del estado gene-
ral del paciente y una examinación minuciosa de piel y anexos.
Por ejemplo podemos evaluar palidez, panículo adiposo, trofismo muscular, edema por ca-
rencia, rash cutáneo, y otros hallazgos específicos.
c) Historia alimentaria: Parte esencial de la evaluación nutricional. No solo aporta información
sobre la calidad de los alimentos consumidos sino que:
a) Patrones de alimentación familiares
b) Número de comidas al día
c) Comidas especiales
d) Suplementos vitamínicos y minerales ingeridos regularmente
e) Alergias o intolerancias alimentarias

Podemos consultar sobre factores psicosociales que influyan en la elección de los alimentos
(religión, dietas autoimpuestas, habilidades de alimentación, situación económica).

Existen diferentes métodos de análisis del consumo alimentario, todos con sus ventajas e
inconvenientes. Es posible combinar.

a) Historia dietética: Determina el patrón de consumo alimentario usual, puede determi-

nar la ingesta de energía y nutrientes habitual. A través de una entrevista detallada por
un profesional de la salud bien entrenado con medidas y volúmenes de referencia.
b) Recordatorio de veinticuatro horas: Consiste en recoger información lo más detallada
posible respecto de alimentos consumidos el día anterior (tipo, cantidad, modo de pre-
paración) en una entrevista. Este método recoge con precisión la ingesta media de un
grupo, pero dado que ella varía mucho entre distintos días es que deben realizarse va-
rias entrevistas sobre días distintos.
c) Registro de la dieta: Anotar en detalle todos los alimentos consumidos en un periodo
de tiempo. Debe realizarse de 3 a 7 días para cubrir distintos momentos de la semana.
Se ha visto que a medida que trascurren los días va disminuyendo la calidad de la infor-
mación.
d) Cuestionarios de frecuencia de consumo: Permiten obtener información sobre la fre-
cuencia con que se consumen alimentos incluidos en grupos establecidos. Puede llevar
a sobreestimación de alimentos consumidos.

En el caso de los lactantes o pacientes con LME se puede estimar el volumen de ingesta pesando al
niño o niña antes y después de su comida convirtiendo cada gramo de diferencia en 1 mL. Si el
paciente usa FI el clínico debe recabar información sobre el tipo de formula e información acerca de
su preparación

Existen sugerencias sobre los métodos a utilizar según el momento del ciclo vital del paciente a
evaluar (CUADRO 21-2 MENEGHELLO).
La información recogida por medio de estos métodos se codifican en una medición de la ingesta de
energía y nutrientes. Esta sirven para comparar la ingesta con las Recomendaciones Estandarizadas
(RDA), sin embargo estos estándares no implican diagnóstico sino que solo el establecimiento de
un riesgo de déficit o exceso que deberá ser descrito en profundidad o confirmado por exámenes
de laboratorio o mediciones antropométricas.

Antropometría

Es una técnica que consiste en evaluar el tamaño y proporción del cuerpo humano. Esto incluye el
peso, altura/estatura, circunferencia craneal, perímetro de cintura y mediciones de áreas del brazo.
La frecuencia con la cual debe evaluarse estos parámetros depende del estado del paciente, si son
ambulatorios sanos y hospitalizados en los cuales varía según el tipo de enfermedad, edad y grado
de intervención nutricional. Los intervalos están incluidos en una recomendación de la AAP (Tabla
2-2 Nutrition in Pediatrics). La medición repetida en la edad evolutiva permite evaluar el ritmo de
crecimiento y desarrollo, al compararlo con patrones de referencia permite además detectar en
forma temprana desviaciones de la normalidad y controlar la evolución del estado nutricional y la
respuesta a tratamiento.

Nos basaremos en gran medida en las normas técnicas ofrecidas por el Ministerio sobre Evaluación
Nutricional en lo que respecta a ésta área de la valoración nutricional. (Norma técnica para la su-
pervisión de niños y niñas de 0 a 9 años en APS, 2014 y Norma para la evaluación nutricional de
niños, niñas y adolescentes de 5 a 19 años de edad, 2016).

a) Medición de talla:
a. Lactantes (0-3 años): Infantómetro hasta 3 años o talla <100 cm
b. Preescolares y escolares (3-10 años): Estatímetro.
b) Peso:
a. < dos años o <16 kilos en pesa para lactantes.
b. Debe pesarse sin ropa ni zapatos
c. Se recomienda pesa análoga por menor variación con movimiento y menor riesgo
de descalibración
d. Si existe miedo a la pesa puede estimarse el peso del paciente restando el peso del
cuidador con el bebé en brazos con el peso del cuidador sin el bebé en brazos.
c) Circunferencia de cráneo:
a. Debe realizarse de manera obligatoria al menos hasta los 3 años de edad.
b. La huincha debe pasar por encima del reborde ciliar y por la protuberancia occipital.
d) Suturas, fontanelas y edad de cierre
o Anterior (bregma): 1 – 4 cms, permeable hasta alrededor de los dos años
o Posterior (lambda): <1 cm, se cierra antes que la anterior, entre el primer y segundo
mes de vida
o Afrontadas y móviles hasta los dos o 3 años.
e) Perímetro de cintura:
o Cinta por alrededor de la cintura y sobre la cresta iliaca pasando por encima del
ombligo.
Antiguas y nuevas referencias de norma MINSAL de 5-16 años

Una de las primeras tablas de referencias correspondía a la NCHS de 1977 para una evaluación diri-
gida a la desnutrición. Luego el 2000 la CDC publicó una revisión y actualización de aquellas tablas
con datos de encuestas nacionales de salud (NHES I y II) y la NHANES I, II y III para mayor represen-
tación demográfica y racial; tablas que fueron promovidas por la OMS convirtiéndose en referencia
mundial.

Luego se vio que estas tablas presentaban limitaciones, entre otras cosas, porque las madres de los
niños de la muestra los alimentaron únicamente con fórmulas artificiales por lo que no representa-
ban la alimentación recomendada por la OMS. Por lo anterior surgió el nuevo estándar de creci-
miento OMS 2006 para menores de 5 años, que también corría con la ventaja de presentar muestras
de diferentes poblaciones, esto confirmó que todos los niños y niñas que reciben una atención ade-
cuada desde su nacimiento tienen el mismo potencial de crecimiento y que las diferencias dependen
más de la nutrición, el medio ambiente y la atención de salud que los factores genéticos o étnicos
(referencia 6 norma técnica). El 2007 el MINSAL adoptó la nueva referencia OMS pero continuó
utilizando la NCHS para los 6-18 años.

Dado que las referencias de la NCHS-2005, para 6-18 años con el IMC presentaban dispersiones por
diferentes factores estadísticos que provocaban discordancia entre los valores de corte para los
adolescentes y los adultos es que el 2007 la OMS desarrolló el nuevo patrón de referencia para el
grupo de 5 a 19 años fusionando los patrones de NCHS/OMS de 1977 (1 mes a 24 años) con los datos
de OMS 2006. Con esto se volvieron equivalentes los valores de menores de 0-5 años, los adoles-
centes y los adultos. La nueva norma ministerial del 2016 toma en cuenta esta nueva referencia en
lugar de la correspondiente a la NCHS para 6-18 años.

En la nueva referencia se recomienda el uso de la desviación estándar (DE) como medida de disper-
sión en lugar de los percentiles. Se utiliza en rangos (entre +1 y +2 DE) o de modo continuo en pun-
taje z que permite detectar cambios pequeños en la velocidad de crecimiento aunque es complejo
de medir sin ayuda de aplicaciones. Utilizando el referente OMS 2007 aumentará la prevalencia de
sobrepeso, obesidad y bajo peso en relación a NHCS 2000.

d) Evaluación de Talla: Se utiliza el indicador talla para la edad (T/E). Es un reflejo del estado
nutricional a largo plazo ya que se altera de forma más tardía que el peso. Una talla baja
puede ser resultado de la carga genética familiar. Es útil a toda edad. TABLA 3 Y FORMULA
PARA ESTIMACION SEGÚN TALLA DE PADRES NORMA 0-9 AÑOS. TABLA 2 NORMA 5-19
años. Señales de alarma según la norma del 2016: 1) Velocidad de crecimiento <5 cm año
entre 5-10 años en mujeres y 5-1 años en hombres. 2) descenso en canal por más de un
control. 3) en <11 años hombres y <9 años mujeres un ascenso en canal por aceleración de
madurez biológica. 3) Niño con pubertad iniciada con <3 cm en 6 meses. 4) Niño sin puber-
tad iniciada que incrementa menos de 2 cm en 6 meses. 5) Incremento en talla >3,5 cm en
5 meses.
e) Evaluación de peso: En menores de 6 años se utilizan las curvas OMS y CDC/NCHS entre 5-
6 años. Con P/E para menores de 1 año y P/T entre 1-5 años. TABLA 4 NORMA 0-9 AÑOS.
Debe tenerse en cuenta que un cambio de carril es siempre una señal de alerta, tanto en
ascenso como en descenso. Para niños mayores a 5 años (Según Norma 2016, se usa el IMC
con DE en formato de puntaje z calculado FORMULA PUNTAJE Z o discontinuo) TABLA 1 DE
 IMC NORMA 5-19 AÑOS. Una limitante del IMC por edad es que no considera el grado de
desarrollo puberal (edad biológica) por lo que es recomendable ajustar el valor del IMC en
función del grado de desarrollo puberal o estadios de Tanner. (Se justifica evaluar por edad
biológica en varones 10-15 años y mujeres 8-14 años // No se justifica en varones <10 o >16
años y mujeres 8 y mayores de 15 años). La norma del 2016 establece como signos de
alarma para cambios en el IMC cuando: 1) Ascenso o descenso del canal de crecimiento, no
deseados, en controles repetidos o 2) Aumento del IMC > 1,5 puntos en 6 meses o menos.
f) Perímetro de Cintura: Estudios nacionales e internacionales muestran que el exceso de
grasa corporal se relaciona con un mayor riesgo biológico. La obesidad abdominal es el com-
ponente más prevalente del síndrome metabólico. TABLA 3 NORMA 2016. Indice Cin-
tura/Estatura (C/E) que se calcula con la razón entre ambas mediciones en centímetros.
Aunque la evidencia es aún insuficiente, se ha reportado que valores mayores a 0,55 se
asocian a mayor riesgo cardiometabólico.

Consideraciones especiales en norma: Delgadez constitucional (-1 DE que no varían de canal, sin
patología subyacente, masa muscular normal y DSM con desarrollo adecuado). Talla baja, si no se
justifica con proyección familiar derivar a endocrinólogo. Adolescente con TCA, derivar a salud men-
tal.

Otras mediciones antropométricas no consideradas en la norma son:

1) Pliegues cutáneos: El pliegue del tríceps para obesidad generalizada o periférica. Pliegue
subescapular para obesidad troncular y la relación entre ambos es un buen indicador de
distribución de la grasa y se correlaciona con el perfil lipídico.
2) Perímetro braquial: Mide riesgo de mortalidad en niños desnutridos de países no industria-
lizados.

Evaluación de la composición corporal

Pese a que la antropometría es un método indirecto para estimar los compartimentos corporales,
asumiendo que existen dos de ellos (masa grasa y masa magra; en esta última incluimos el agua,
proteínas, esqueleto), existen otros métodos para ello. (TABLA 21-3 Meneghello).

Indicadores bioquímicos del estado nutricional

Son de gran utilidad para complementar la anamnesis, examen físico y antropometría. Util además
tanto en enfermedades que posean deficiencias nutricionales como en las que tengan exceso. Los
déficits siguen una serie de etapas antes de ser evidentes clínicamente pero si en análisis de labo-
ratorio, detectando mecanismos de compensación o alteraciones en ciertos sistemas.

a) Indicadores del estado nutricional proteico: Dividiendo las proteínas en musculares y visce-
rales:
a. Musculares: Excreción de creatinina en veinticuatro horas. Se relaciona con la talla.
b. Viscerales: Proteínas de síntesis hepática; albumina (t½ 14 a 21 días), prealbumina
(t½ 2 a 3 días) y transferrina (t½ 8 a 10 días). La hipoalbuminemia se ha relacionado
con aumento de morbilidad y mortalidad sobre todo en patologías quirúrgicas. En
inflamación e infección no son buen indicador nutricional o del apoyo nutricional. La
prealbumina podría servirnos por su vida media más corta. En el caso de la albumina
 debemos complementarla con transferrina, ceruloplasmina, proteína transporta-
dora de retinol, proteína transportadora de tiroxina (Meneghello 6ta edición)
b) Estado nutricional lipídico: Colesterol sérico total, HDL, LDL, TG, fosfolípidos totales y apoli-
poproteinas.
c) Estado nutricional de minerales y oligoelementos:
a. Hierro: Hb, VCM, CHCM, Ferritina sérica (indicador más sensible): cinetica de fierro
se comporta como anemia ferropriva. Además el Zinc protoporfirina.
b. Selenio: Función antioxidante.
c. Zinc: Nivel en suero y orina.
d) Estado nutricional vitamínico

Además algunos indicadores inmunológicos pueden dar cuenta del estado nutricional del paciente.
El timo y otros órganos linfoides reaccionan rápidamente frente a déficits nutricionales, dando alte-
raciones funcionales y morfológicas del sistema inmunitario. El recuento leucocitario es lo más ac-
cesible en pacientes hospitalizados (<1500 se asocian con depleción proteica; en lactantes menores
de 3 meses <2500). Fracción C3 del complemento, IgA, IgG e IgM. Debe tenerse en cuenta que in-
fecciones, traumatismos, QT y tratamientos inmunosupresores alteran los resultados de estas prue-
bas funcionales.