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08 Hematologia by Medikando PDF
08 Hematologia by Medikando PDF
de Medicina y Cirugía
a
8. edición
Hematología
Grupo CTO
CTO Editorial
01. Introducción: 04. A n e m i a ferropénica 09
fisiología del e r i t r o c i t o
4.1. M e t a b o l i s m o del hierro 09
Anemia: 4.2. Etiopatogenia 10
05. A n e m i a de e n f e r m e d a d
02. Aplasia de médula ósea 05 crónica o p o r m a l a
2.1. Concepto 05
utilización del hierro 12
2.2. Etiología 05
5.1. Patogenia 12
2.3. P a t o g e n i a d e la aplasia 06
5.2. Diagnóstico 12
2.4. Clínica 06
5.3. Tratamiento 13
2.5. Criterios d e g r a v e d a d d e la aplasia 06
2.6. Tratamiento 07
06. A n e m i a s megaloblásticas 14
6.1. C o n c e p t o y caracteres g e n e r a l e s 14
03. A n e m i a mieloptísica 08
6.2. Anemia por deficiencia de vitamina B ]2 15
6.3. A n e m i a perniciosa 16
3.1. C o n c e p t o y diagnóstico 08
6.4. Anemia por deficiencia de folato 17
3.2. Etiología 08
6.5. ¿ C ó m o se estudiaría a u n p a c i e n t e
c o n a n e m i a macrocítica? 17
07. A n e m i a s hemolíticas 19 09. Eritrocitosis 32
10. Síndromes m i e l o p r o l i f e r a t i v o s
08. Síndromes mielodisplásicos 28 crónicos 35
8.1. Definición 28
10.1. Concepto 35
8.2. Epidemiología 28
10.2. Clasificación 35
8.3. Etiología 28
10.3. A l t e r a c i o n e s genéticas r e c u r r e n t e s 36
8.4. Clínica 29
10.4. P o l i c i t e m i a vera 36
8.5. Diagnóstico 29
10.5. Mielofibrosis primaria c o n metaplasia
8.6. Clasificación d e los síndromes
m i e l o i d e o mielofibrosis agnogénica 38
mielodisplásicos 29
10.6. T r o m b o c i t o s i s o t r o m b o c i t e m i a esencial 39
8.7. Pronóstico 30
10.7. L e u c e m i a m i e l o i d e crónica
8.8. Tratamiento 31
(BCR/ABL1-positiva) 39
VII
L U
U
Q
14. Linfomas n o H o d g k i n 58
12. Leucemias agudas 46
14.1. Etiología 58
12.1. Etiología 46 14.2. A l t e r a c i o n e s citogenéticas 59
12.2. Incidencia 47 14.3. Clasificación 59
12.3. Clasificación d e las l e u c e m i a s agudas 47 14.4. Clínica 61
12.4. Características citológicas e histoquímicas 49 14.5. Tratamiento 62
12.5. A l t e r a c i o n e s citogenéticas 14.6. Linfoma de Burkitt 62
en leucemias agudas 49 14.7. L e u c e m i a - l i n f o m a d e célula T d e l a d u l t o 62
12.6. Clínica d e las l e u c e m i a s agudas 50
12.7. Pronóstico y t r a t a m i e n t o 50
15. M i e l o m a múltiple
y otras neoplasias
de las células plasmáticas 64
15.1. M i e l o m a múltiple 64
15.2. Gammapatía m o n o c l o n a l de significado incierto
(MGUS/GMSI) 67
15.3. O t r o s t r a s t o r n o s d e las células plasmáticas 68
VIII
16. Hemostasia. G e n e r a l i d a d e s 70 20. Trasplante de progenitores
hemopoyéticos (TPH) 84
16.1. Fisiología d e la h e m o s t a s i a 70
19. Terapia a n t i c o a g u l a n t e 81
19.1. Heparina 81
19.2. A n t i c o a g u l a n t e s orales 82
19.3. Tratamiento antiagregante plaquetario 83
IX
INTRODUCCIÓN: FISIOLOGÍA DEL ERITROCITO
ANEMIA: CONCEPTO Y EVALUACIÓN
r
Orientación Aspectos esenciales
MIR
Lo más importante de este
tema son los aspectos La c a u s a más frecuente d e a n e m i a microcítica es la f e r r o p e n i a .
esenciales y el estudio de
la extensión de la sangre [Y] La c a u s a más frecuente d e a n e m i a normocítica es la a n e m i a d e la e n f e r m e d a d crónica.
periférica, que se debe
dominar. fJJ A n e m i a macrocítica n o es sinónimo d e a n e m i a megaloblástica.
f"4~| La c a u s a más f r e c u e n t e d e m a c r o c i t o s i s es el a l c o h o l .
Eritropoyesis
Incorporación de la h e m o g l o b i n a
M e t a b o l i s m o del eritrocito
(JJ Preguntas
1
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g í a , 8. a
edición
Esferocitosis h e r e d i t a r i a
Catabolismo de la h e m o g l o b i n a Disminución
(CHCM n o r m a l )
superficie A n e m i a ferropénica
de membrana
A n e m i a d e t r a s t o r n o crónica
Tras la e l i m i n a c i ó n d e l hematíe, la h e m o g l o b i n a q u e estos c o n t i e - MICROCITICAS
(ocasional)
VCM<80fL
n e n es f a g o c i t a d a rápidamente p o r los macrófagos ( p r i n c i p a l m e n t e
Alteración d e l g r u p o h e m o
d e l hígado, b a z o y médula ósea) q u e la c a t a b o l i z a n . Los a m i n o á - Disminución (sideroblásticas)
c i d o s s o n l i b e r a d o s p o r digestión proteolítica, el g r u p o h e m o es contenido
del hematíe A l t e r a c i o n e s e n la g l o b i n a
c a t a b o l i z a d o p o r u n sistema o x i d a n t e m i c r o s ó m i c o y el a n i l l o d e
(talasemias)
p o r f i r i n a se c o n v i e r t e en p i g m e n t o s b i l i a r e s q u e s o n e x c r e t a d o s casi
NORMOCÍTICAS A n e m i a d e t r a s t o r n o crónico
e n su t o t a l i d a d p o r el hígado. El h i e r r o es i n c o r p o r a d o a la f e r r i t i n a
V C M = 80-100 fL A n e m i a hemolítica sin r e t i c u l o c i t o s
(proteína d e depósito q u e se e n c u e n t r a p r i n c i p a l m e n t e e n el hígado
y en la médula ósea), y d e s d e allí p u e d e ser t r a n s p o r t a d o a la m é - Disminución Sangrado activo
d u l a p o r la t r a n s f e r r i n a , según las n e c e s i d a d e s del o r g a n i s m o (MIR contenido del A n e m i a hemolítica
98-99, 214). hematíe con reticulocitos
MACROCÍTICAS
Disminución d e B
VCM>100fL
r
A n e m i a megaloblástica
y ácido fólico
Aplasia, S M D
Se d e f i n e la a n e m i a p o r la disminución d e la masa e r i t r o c i t a r i a . En la
práctica clínica, se habla d e a n e m i a c u a n d o se p r o d u c e u n a d i s m i n u - Las a n e m i a s secundarias a t r a t a m i e n t o quimioterápico, la aplasia d e
ción del v o l u m e n d e hematíes m e d i d o en el h e m o g r a m a m e d i a n t e el médula ósea, el h i p o t i r o i d i s m o (MIR 0 3 - 0 4 , 64), la hepatopatía cróni-
número d e hematíes, el h e m a t o c r i t o , y m e j o r aún, la concentración d e ca, los síndromes mielodisplásicos y las anemias sideroblásticas a d q u i -
hemoglobina. ridas p u e d e n tener u n tamaño g r a n d e del hematíe.
Hematología
Los r e t i c u l o c i t o s son hematíes jóvenes. Su presencia en la sangre p e r i - Se trata del e s t u d i o d e la morfología d e las células sanguíneas, n o sola-
férica t r a d u c e la función d e la médula ósea. El p o r c e n t a j e d e r e t i c u l o - m e n t e d e la serie roja, sino del resto d e las otras series.
citos en referencia al total d e hematíes en sangre periférica es del 1 %
al 2 % . U n a m e d i d a más exacta d e la producción d e células rojas p o r Ejemplo d e hallazgos en la extensión d e sangre periférica y su c o r r e l a -
la médula ósea se o b t i e n e m e d i a n t e el índice r e t i c u l o c i t a r i o c o r r e g i d o ción c o n algunas e n f e r m e d a d e s (Figuras 1 y 2):
(IC = % r e t i c u l o c i t o s x ( H e m a t o c r i t o p a c i e n t e / H e m a t o c r i t o normal)/2, R o u l e a u x - d i s p r o t e i n e m i a s c o m o , p o r e j e m p l o , el m i e l o m a m ú l -
c u y o v a l o r es igual a 1 . tiple.
Las a n e m i a s q u e p r e s e n t a n e l e v a c i ó n e n el n ú m e r o d e r e t i c u l o - Hematíes en espuela-insuficiencia r e n a l .
c i t o s r e c i b e n el n o m b r e d e a n e m i a s r e g e n e r a t i v a s , y el p r o t o t i p o D a c r i o c i t o s o hematíes en lágrima-mieloptisis (Figura 3).
d e d i c h a s a n e m i a s es la h e m o l i s i s o el s a n g r a d o a g u d o ( M I R 0 0 - P o i q u i l o c i t o s (son v a r i a c i o n e s e n la f o r m a d e l hematíe)-mielo-
0 1 , 107). displasia.
Equinocitos (en fresa) Dianocitos Punteado basófilo Cuerpos de Heinz Cuerpos de Howell-Jolly
y ©o
P u n t e a d o basófilo prominente-intoxicación p o r p l o m o o anemias 0
sideroblásticas, talasemias. Y > ^ b
Policromatófilos-hemólisis.
Esferocitos-esferocitosis hereditaria o inmunohemólisis.
Cuerpos de H e i n z (se p r o d u c e n p o r desnaturalización d e la hemo-
globina)-hemólisis por oxidantes en d e f i c i e n c i a d e glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa o hemoglobinopatías y e s p l e n e c t o m i z a d o s . & 0 c
Esquistocitos o hematíes f r a g m e n t a d o s - h e m o l i s i s traumática (Fi-
gura 5).
C u e r p o s d e H o w e l l - J o l l y - h i p o e s p l e n i s m o (MIR 02-03, 71).
O s r%
ANEMIA
Hemograma
y reticulocitos a b s o l u t o s
\ \
VCM/CHCM LDH/Bilirrubina
Sangrado activo
Figura 4. D i a n o c i t o s
Hiporregenerativa Hipomadurativa Hemorragia Hemolisis
Normocítica/ Microcítica/Macrocítica
Normocrómica
o
inflamatoria • Hemoglobinopatías
crónica • Autoinmunidad
Anemia
asociada
a I.R.C.
Figura 2. Clasificación d e las a n e m i a s e n función d e sus características fisiológicas Figura 5. Esquistocitos o hematíes f r a g m e n t a d o s
4
Hematología @? •
r
Orientación
Aspectos esenciales
MIR
Tema sencillo y poco Q~J La causa más frecuente de aplasia medular es ¡diopática.
preguntado. Hay que prestar
especial atención a las ["T"] La clínica es la derivada de las citopenias: síndrome anémico, infecciones y hemorragias.
preguntas de años anteriores
y aprender a reconocer la
[~3~] En la aplasia medular, no hay esplenomegalia.
aplasia en forma de caso
clínico.
[~4~| El diagnóstico se obtiene mediante el estudio de la médula osea, que será hipocelular.
2.1. Concepto
2.2. Etiología
Aplasias congénitas
A n e m i a d e Fanconi
(T) Preguntas
Disqueratosis congénita
- MIR 08-09, 109
- MIR 07-08, 107
Es u n a e n f e r m e d a d m u c h o más i n f r e c u e n t e q u e la a n e m i a d e Fanconi y q u e t i e n e u n a transmisión ligada al
- MIR 02-03, 66
- MIR 99-00F, 127 c r o m o s o m a X. También presenta alteraciones cutáneas asociadas.
s
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a
Benceno, t o l u e n o , t e t r a c l o r u r o d e c a r b o n o , DDT,
• H i p o c e l u l a r i d a d d e médula ósea i n f e r i o r al 2 5 % d e la c e l u l a r i d a d
Tóxicos
insecticidas, p e g a m e n t o s total hematopoyética n o r m a l .
Además existen dos d e los siguientes parámetros:
Radiaciones ionizantes
- Disminución d e neutrófilos p o r d e b a j o d e 5 0 0 / m m . !
6
Hematología %¡f.
r
Casos clínicos representativos
Paciente de 28 años, sin antecedentes de haber recibido quimioterapia ni radiotera- 2) Prueba: estudio citoquímico - diagnóstico: leucemia aguda,
pia previamente, con leucopenia de 1.300/ml, trombopenia de 25.000/ml y anemia 3) Prueba: test de Ham - diagnóstico: aplasia medular.
de 7 g/dl de Hb, sin blastos en sangre periférica y con aspirado de médula ósea muy 4) Prueba: estudio citogénico - diagnóstico: l i n f o m a con invasión de médula
hipocelular. Señale qué prueba de confirmación está indicada y cuál es el diagnós- ósea.
1) Prueba: biopsia de médula ósea - diagnóstico: aplasia medular. MIR 99-00F, 127; RC: 1
7
Hematología
03.
ANEMIA MIELOPTÍSICA
r
Orientación Aspectos esenciales
MIR
Basta recordar el concepto,
las causas más frecuentes y las FJJ La causa más frecuente de mieloptisis son las metástasis de carcinomas en médula ósea.
manifestaciones que produce
en el hemograma. fj] La mielofibrosis produce un síndrome mieloptísico, pero además se acompaña de una importante espleno-
megalia.
Q RECUERDA
La combinación de reacción leucoeritroblástica y presencia de dacriocitos en sangre periférica sugiere mie-
loptisis.
3.2. Etiología
(JJ Preguntas
8
04.
ANEMIA FERROPÉNICA
r
Orientación Aspectos esenciales
MIR
De este tema hay que
rjj La c a u s a más f r e c u e n t e d e f e r r o p e n i a e n el varón es el s a n g r a d o d i g e s t i v o ; e n la m u j e r , las pérdidas m e n s -
centrarse especialmente en el
metabolismo del hierro y en truales.
los aspectos diagnósticos de la
ferropenia. pj] La p r i m e r a manifestación analítica es e l d e s c e n s o d e la f e r r i t i n a .
(jTJ O t r a s a l t e r a c i o n e s : i f e r r i t i n a , t c o n c e n t r a c i ó n d e la t r a n s f e r r i n a , I s i d e r e m i a , i saturación d e la t r a n s f e r r i n a .
Se e n t i e n d e p o r a n e m i a ferropénica a q u e l l a e n la q u e e x i s t e n p r u e b a s e v i d e n t e s d e déficit d e h i e r r o . La f e -
r r o p e n i a es la c a u s a más f r e c u e n t e d e a n e m i a , sin e m b a r g o , n o t o d o s los p a c i e n t e s c o n f e r r o p e n i a l l e g a n a
d e s a r r o l l a r a n e m i a , considerándose q u e hasta el 2 0 % d e las m u j e r e s y el 5 0 % d e las e m b a r a z a d a s la p u e d e n
presentar.
9
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a
á ¿
bién d e n o m i n a d a c a p a c i d a d ligadora d e hierro) y disminución d e la
saturación d e transferrina, además d e u n a disminución de la f e r r i t i n a
sérica y d e la H b A . 2
Pérdidas
nia, en caso de realizarse, se encontraría una disminución o ausencia
Eliminación (1 mg/d)
sanguíneas d e los depósitos d e h i e r r o .
(piel, intestino...)
(1 mg/d)
4.2. Etiopatogenia
A n e m i a microcítica (VCM < 80 fL)
I
Disminución de aporte de hierro: dieta i n a d e c u a d a .
Ferritina sérica
Disminución de absorción: a c l o r h i d r i a (MIR 99-00F, 1 2 5 ) , cirugía
gástrica, e n f e r m e d a d celíaca. 1
1
S:Not
4.3. Clínica
Disminuidas
T: N
Anemia de Hb A 2 yHbF
trastornos crónicos
Síndrome anémico general: astenia, i r r i t a b i l i d a d , p a l p i t a c i o n e s , m a -
reos, cefalea, disnea.
Consecuencias derivadas de N Aumentadas
10
Hematología
ANEMIA
ANEMIA RASGO RASGO
FERROPENIA TRASTORNOS
SIDEROBLÁSTICA TALASEMIA I TALASEMIA a
CRÓNICOS
Hematíes
4 i i Noi Noi
(4,15-4,9 x 1 0 / m m )
6 3
Hemoglobina
(H 13-18mg/dl) i i i Noi No4-
(H 12-16 mg/dl)
Hierro e n m é d u l a ósea i t t t t
Transferrina (TIBC)
t i N N N
(250-370 ug/dl)
Saturación t r a n s f e r r i n a ( 3 0 - 5 0 % ) i Noi t N N
Protoporfirina libre
t T N N N
eritrocitaria (30-50 ug/dl)
Hemoglobina A (2%) 2 i N i t N
IDH t N t N N
11
atología
05.
ANEMIA DE ENFERMEDAD CRÓNICA
O POR MALA UTILIZACIÓN DEL HIERRO
r
Orientación Aspectos esenciales
MIR
Es muy importante saber
Hiposideremia no es sinónimo de ferropenia. También aparece en la anemia de trastornos crónicos.
distinguir este tipo de anemia
de la ferropénica. Hay que
revisar el tema anterior para pj") El parámetro bioquímico de más ayuda para distinguir estas dos anemias es la ferritina. Estará baja en la
cualquier consulta. ferropénica y elevada en la de trastorno crónico.
pj] El estudio de médula ósea mediante microscopía óptica y tinción de Perls es más exacto que la ferritina para
evaluar los depósitos de hierro, sin embargo, se trata de una prueba diagnóstica cruenta por lo que su uso se
restringe a casos de difícil diagnóstico.
5.1. Patogenia
12
Hematología
C. transferrina t N o l
Entre los parámetros del p r o p i o h e m o g r a m a , una elevación del I D H es
sugestiva d e f e r r o p e n i a . Saturación i 4- ( p u e d e ser N)
Ferritina sérica i t
A continuación se deberían s o l i c i t a r p r u e b a s d e l a b o r a t o r i o tales
c o m o s i d e r e m i a , t r a n s f e r r i n a y f e r r i t i n a . La disminución d e h i e r r o sé-
Tabla 5. Ferropenia y e n f e r m e d a d d e trastornos crónicos
r i c o n o sirve, c o m o se a c a b a d e ver, para d i f e r e n c i a r a m b o s p r o c e s o s .
Una transferrina elevada y una ferritina d i s m i n u i d a sugieren ferrope-
nia. U n a t r a n s f e r r i n a n o a u m e n t a d a y u n a f e r r i t i n a sérica i n c r e m e n t a -
da s u g i e r e n a n e m i a d e e n f e r m e d a d crónica (Tabla 5).
5.3. Tratamiento
Q RECUERDA
4 S i d e r e m i a y saturación d e t r a n s f e r r i n a ( i g u a l q u e f e r r o p e n i a ) .
4- C o n c e n t r a c i ó n d e t r a n s f e r r i n a (a d i f e r e n c i a d e f e r r o p e n i a ) . D e b e ser el d e la e n f e r m e d a d asociada (procesos i n f l a m a t o r i o s , i n f e c -
t Ferritina sérica (a d i f e r e n c i a d e f e r r o p e n i a ) . ciones crónicas, procesos t u m o r a l e s ) .
Paciente de 35 años, diagnosticado de una artritis reumatoide de 8 años de evolu- 2) Cuantificar la protoporfirina libre intraeritrocitaria.
ción, ya tratada con AINE por vía oral. Presenta una anemia hipocrómica con niveles 3) Estudiar por microscopía óptica los depósitos de hierro de la médula ósea.
de ferritina sérica normales. Se quiere descartar una carencia de hierro. ¿Cuál sería 4) Medir niveles de G6P dehidrogenasa en hematíes.
la prueba diagnóstica definitiva? 5) Estudiar el frotis de sangre periférica.
13
Í\X®3 H e m a t o l
° 9
06.
ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS
r
Orientación Aspectos esenciales
MIR k.
p5~| H e m o g r a m a : A u m e n t o d e l V C M . P u e d e n c o e x i s t i r otras c i t o p e n i a s .
pJTj A n t e u n a a n e m i a c o n s o s p e c h a d e megaloblástica p e r o c o n r e t i c u l o c i t o s i n c r e m e n t a d o s h a y q u e d e s c a r t a r
q u e se h a y a i n i c i a d o t r a t a m i e n t o .
Etiopatogenia
- M I R 09-10, 1 0 9
• M I R 07-08, 1 0 8
• M I R 06-07, 108, 1 0 9
• M I R 05-06, 1 1 0
Hallazgos en sangre periférica y médula ósea
• M I R 04-05, 1 0 9
• M I R 01-02, 1 1 6
• M I R 00-01, 1 1 2
• M I R oo-oi F, 109,111 Sangre periférica (SP)
• M I R 99-00, 2 5
-MIR99-00F, 1 3 1 En la extensión d e SP: se v i s u a l i z a n hematíes d e gran tamaño ( m a c r o o v a l o c i t o s , c o n u n a u m e n t o d e V C M
- M I R 98-99, 1 1 7
-MIR98-99F, 126,128 y también d e l H C M ) , neutrófilos h i p e r s e g m e n t a d o s ( M I R 9 8 - 9 9 , 1 1 7) q u e se n o r m o s e g m e n t a n c o n el trata-
14
* T 1
Hematología s
o ' riormente).
- Alteración intestinal, sobre t o d o del íleon t e r m i n a l : esprue t r o p i -
O £ o
c a l , e n f e r m e d a d celíaca, enteritis r e g i o n a l , resección intestinal,
neoplasias y procesos g r a n u l o m a t o s o s , e n f e r m e d a d d e W h i p p l e :
9 infección p o r Tropheryma whippelii.
°°Oo <
- Bacterias y parásitos q u e c o n s u m e n c o b a l a m i n a (síndrome del
aminosalicílico, a n t i c o n c e p t i v o s , a l c o h o l , c o l e s t i r a m i n a ) .
6.2. Anemia por deficiencia yéticas, se o b j e t i v a n los siguientes trastornos: alteraciones digestivas
(glositis atrófica d e H u n t e r y malabsorción p o r afectación d e la m u c o s a
de vitamina B 12 intestinal), alteraciones neurológicas q u e son m o t i v a d a s p o r alteración
en la mielinización, ya q u e la v i t a m i n a B ]2 p a r t i c i p a en la formación
d e una sustancia i m p r e s c i n d i b l e para la formación d e m i e l i n a (la s-
Metabolismo a d e n o s i l m e t i o n i n a ) . Las alteraciones neurológicas más frecuentes son
las polineuropatías.
La v i t a m i n a B , también d e n o m i n a d a c o b a l a m i n a p o r presentar c o b a l -
n La alteración más característica es la d e n o m i n a d a degeneración c o m -
to en su molécula, aparece en a l i m e n t o s d e o r i g e n a n i m a l . b i n a d a subaguda m e d u l a r , en d o n d e se p r o d u c e n alteraciones en los
c o r d o n e s laterales y posteriores d e la médula e s p i n a l , manifestadas p o r
Los a l m a c e n e s d e v i t a m i n a B 12 se sitúan f u n d a m e n t a l m e n t e en el híga- alteración d e la s e n s i b i l i d a d v i b r a t o r i a y p r o p i o c e p t i v a .
d o , y su n i v e l es t a n e l e v a d o q u e la d e f i c i e n c i a tarda años en p r o d u -
cirse. En fases avanzadas, se p u e d e ocasionar d e m e n c i a (descartar s i e m p r e la
d e f i c i e n c i a d e c o b a l a m i n a en personas c o n d e m e n c i a , ya q u e , tratadas
M e d i a n t e la a c c i ó n d e l á c i d o clorhídrico y la p e p s i n a , se p r o d u c e p r e c o z m e n t e , p u e d e n mejorar, al igual q u e en la d e m e n c i a provocada
u n a liberación d e la c o b a l a m i n a d e las proteínas a l i m e n t i c i a s . A c o n - por h i p o t i r o i d i s m o ) .
tinuación, la v i t a m i n a B l2 se u n e al f a c t o r intrínseco ( e l a b o r a d o p o r
las células parietales gástricas), q u e t r a n s p o r t a la v i t a m i n a B l2 a lo C u a n d o hay d e f i c i e n c i a d e c o b a l a m i n a , la médula ósea y el sistema
l a r g o d e t o d o el i n t e s t i n o d e l g a d o hasta el íleon t e r m i n a l , d o n d e , a n e r v i o s o c o m p i t e n entre sí para a p r o v e c h a r la escasa v i t a m i n a .
p a r t i r d e r e c e p t o r e s específicos, se p r o d u c e la absorción d e la v i t a -
mina B 12 h a c i a el p l a s m a . Por e l l o , característicamente, las a l t e r a c i o n e s neurológicas n o s i e m -
p r e se p r e s e n t a n c o n a l t e r a c i o n e s hematológicas ( M I R 0 1 - 0 2 , 1 1 6 ;
En la sangre, la v i t a m i n a B 12 está u n i d a a la t r a n s c o b a l a m i n a . La trans- M I R 00-01 F, 1 0 9 ) , e i n c l u s o los t r a s t o r n o s neurológicos más g r a v e s
c o b a l a m i n a II es la p r i n c i p a l proteína d e transporte d e la v i t a m i n a a b - se s u e l e n v e r en p a c i e n t e s c o n a n e m i a s p o c o i m p o r t a n t e s ( M I R 9 9 -
s o r b i d a de novo, p e r o presenta u n a corta v i d a m e d i a . D i c h a transcoba- 00, 25).
15
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a
Diagnóstico ( T a b l a s 6 y 7)
1 0 9 ) . El d e f e c t o f u n d a m e n t a l es u n a a t r o f i a c r ó n i c a d e la m u c o s a
gástrica oxíntica (células p a r i e t a l e s ) , d e o r i g e n a u t o i n m u n i t a r i o q u e
c o n d u c e a u n a a u s e n c i a d e secreción d e f a c t o r intrínseco y H C l .
La f o r m a más sencilla consiste en d e t e r m i n a r la concentración sérica d e Puesto q u e la c o b a l a m i n a sólo se a b s o r b e u n i d a al f a c t o r intrínseco
v i t a m i n a B , (aunque no siempre está d i s m i n u i d a ) (MIR 0 0 - 0 1 , 112). Se
12 (Fl) e n el íleon, r e p r o d u c e u n a malabsorción d e v i t a m i n a B 12 dando
puede observar también u n i n c r e m e n t o en la eliminación urinaria d e lugar al déficit d e B .
|2
Se c o n f i r m a el déficit
Su clínica es s u p e r p o n i b l e a la descrita en la del déficit d e B . La ane-
Incrementado Incrementada d e B , el d e ácido f o l l e o
|2
12
Probable déficit
Como consecuencia d e la a c l o r h i d r i a ( M I R 06-07, 108) puede
d e ácido fólico < 5 %
Normal Incrementada p r o d u c i r s e u n a d i s m i n u c i ó n d e la a b s o r c i ó n d e l h i e r r o d e los a l i -
p u e d e t e n e r déficit
deB 1 2 mentos.
Se e x c l u y e el déficit
Normal Normal
deB
Diagnóstico
1 2
Tabla 7. Test d e m e t a b o l l t o s
16
Hematología
A u m e n t o de consumo: e m b a r a z o , i n f a n -
cia, h e m o p o y e s i s hiperactiva, hipertiroi-
dismo.
^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^
Activación bloqueada de folatos: a n t a g o -
Administración B marcada por radioisótopo (v.o.)
nistas i n h i b i d o r e s d e la f o l a t o reductasa:
12
J
metotrexato, trimetoprim, hidantoínas,
barbitúricos, t r i a m t e r e n o .
Eliminación urinaria Incremento de pérdidas: la enteropatía
pierde-proteínas, hemodiálisis, h e p a t o p a -
tía crónica.
>7% < 5%
Eliminación urinaria
La m i s m a q u e la d e f i c i e n c i a d e c o b a l a m i -
n a , sin t r a s t o r n o s neurológicos, ya q u e el
á c i d o fólico n o es n e c e s a r i o para la síntesis
>7% <5%
de mielina.
6.4. Anemia por deficiencia de folato te, sin e m b a r g o , la concentración d e f o l a t o en los e r i t r o c i t o s n o está
s o m e t i d a a esas f l u c t u a c i o n e s y es u n índice más f i d e d i g n o d e los d e -
pósitos d e f o l a t o q u e el f o l a t o sérico.
Es la causa más frecuente d e a n e m i a megaloblástica.
Tratamiento
M e t a b o l i s m o del f o l a t o
17
M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Cirugía, 8. edicióna
D e b e n s o l i c i t a r s e n i v e l e s séricos d e v i t a m i n a E> , á c i d o f ó l i c o , á c i d o
12 Una v e z c o n f i r m a d a la c a r e n c i a d e c o b a l a m i n a , la p a t o g e n i a puede
m e t i l m a l ó n i c o y h o m o c i s t e í n a . En última i n s t a n c i a , se p u e d e reali- aclararse m e d i a n t e el test d e S c h i l l i n e .
VCM>98fL
Si se sospecha mielodisplasia, aplasia o etiología no aclarada, realizar biopsia y aspirado de médula ósea
H o m b r e de 27 años, con antecedentes de enfermedad de Crohn y resección de 1) Anemia de probable origen inflamatorio. Transfundir concentrado de hematíes.
íleon terminal hace 3 años, presenta intensa astenia y palidez cutaneomucosa. 2) Anemia megaloblástica por déficit de vitamina B . Iniciar vitamina B parenteral
12 12
En la bioquímica destaca L D H 2.730 Ul/I y b i l i r r u b i n a 1,7 mg/dl. En el hemogra- y ácido fólico oral.
ma muestra 2,9 x 109 leucocitos/l con recuento diferencial n o r m a l , hemoglobina 3) Anemia hemolítica. Iniciar corticoides.
7,5 g/dl, hematocrito 2 2 % , V C M 135 fL y 105 x 109 plaquetas/l. El recuento de 4) Síndrome mielodisplásico. Transfundir concentrados d e hematíes.
reticulocitos es 1 % y en el frotis de sangre periférica se observan abundantes 5) Anemia megaloblástica por déficit de ácido fólico. Iniciar ácido fólico oral.
neutrófilos hipersegmentados. jCuál sería su j u i c i o diagnostico más probable y su
a c t i t u d terapéutica inicial? MIR 07-08, 108; RC: 2
18
Hematología
07.
ANEMIAS HEMOLITICAS
r
Orientación Aspectos esenciales
MIR
El grupo de anemias Q~J La h e m o l i s i s a c o r t a la v i d a m e d i a d e l hematíe. La respuesta m e d u l a r es u n a u m e n t o d e la p r o d u c c i ó n d e estas
más preguntado son las células ( a n e m i a s r e g e n e r a t i v a s , c o n a u m e n t o d e los r e t i c u l o c i t o s ) .
hemolíticas. Es conveniente
estudiar muy bien las pj] Las a n e m i a s hemolíticas s u e l e n ser normocíticas, c o n a u m e n t o d e la L D H y d e la b i l i r r u b i n a i n d i r e c t a .
preguntas de años anteriores
y comprender el porqué pj] La h e m o l i s i s i n t r a v a s c u l a r g r a v e p r o d u c e h e m o g l o b i n u r i a y h e m o s i d e r i n u r i a .
de cada respuesta. Es muy
importante que se conozcan
rj~] En n u e s t r o m e d i o , es m u c h o más f r e c u e n t e la t a l a s e m i a p q u e la a .
las características bioquímicas
de estas anemias.
jjf) T a n t o la f e r r o p e n i a c o m o el rasgo talasémico t i e n e n el V C M d i s m i n u i d o , p e r o se d i s t i n g u e n e n la C H C M
( n o r m a l e n rasgo talasémico, d i s m i n u i d a e n la f e r r o p e n i a ) .
p7"| La h e m o g l o b i n u r i a paroxística n o c t u r n a ( H P N ) p r o d u c e h e m o l i s i s , p a n c i t o p e n i a y t r o m b o s i s . Se d i a g n o s t i c a
c o n citometría d e f l u j o (déficit d e C D 5 5 y C D 5 9 ) .
7.1. Generalidades
Clasificación
RECUERDA
A n e m i a hemolítica h e r e d i t a r i a : i n t r a c o r p u s c u l a r . A n e m i a hemolítica a d q u i r i d a : e x t r a c o r p u s c u l a r .
19
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a
Se r e c o n o c e n tres tipos.
Defectos de m e m b r a n a del hematíe.
• Enzimopatías o trastornos del m e t a b o l i s m o del hematíe.
Defectos de la h e m o g l o b i n a .
20
Hematología
21
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a
Defectos de la h e m o g l o b i n a
22
Hematología
ser s u p l i d a p o r la h e m o g l o b i n a A d e l a d u l t o , p e r o el déficit de
1 f a l c i f o r m e ) . Estos hematíes colapsan la microcirculación sanguínea,
cadenas B i m p i d e su sustitución. o c a s i o n a n d o las d e n o m i n a d a s crisis vasooclusivas, que producen
El t r a t a m i e n t o d e elección, s i e m p r e q u e sea p o s i b l e , d e b e ser el isquemia d e órganos múltiples, y e n situaciones p r o l o n g a d a s , infar-
trasplante alogénico d e precursores hematopoyéticos, ya q u e se tos. Además, la alteración d e la d e f o r m a b i l i d a d d e l hematíe o c a s i o -
trata d e una e n f e r m e d a d genética. na la destrucción d e l m i s m o y, por t a n t o , su h e m o l i s i s intravascular.
En casos e n los q u e n o se p u e d a realizar u n trasplante, la esple- Los infartos subclínicos suelen ser más frecuentes, f u n d a m e n t a l -
nectomía m e j o r a la sintomatología d e la e n f e r m e d a d . m e n t e e n la médula renal, ya q u e p o r ser u n m e d i o hipertónico,
D a d a la g r a v e d a d d e la a n e m i a , se aconseja realizar t r a n s f u - se p r o d u c e extracción d e agua del hematíe e infartos e n la p a p i l a .
siones sanguíneas. Las transfusiones evitan las m a l f o r m a c i o n e s Estos m i c r o i n f a r t o s medulares renales se r e c o n o c e n m e d i a n t e la
óseas, al d i s m i n u i r el estímulo d e la hiperplasia m e d u l a r p o r la aparición de isostenuria. O t r o s órganos e n los q u e c o n f r e c u e n c i a
e r i t r o p o y e t i n a . D e b e n administrarse c o n u n q u e l a n t e del hierro aparecen infartos son huesos, c e r e b r o , pulmón, riñon, piel (úlce-
tal c o m o la d e s f e r r o x a m i n a o deferasirox, para evitar la sobrecar- ras maleolares) y el p r o p i o b a z o , q u e c o m o c o n s e c u e n c i a d e los
ga d e h i e r r o . infartos d e repetición, va p e r d i e n d o su función, ocasionándose u n
N o existen fármacos q u e i n c r e m e n t e n la formación d e cadena B, h i p o e s p l e n i s m o , también d e n o m i n a d o "autoesplenectomía", q u e
pero se ha o b s e r v a d o q u e los hematíes en los q u e existe m a y o r f a v o r e c e las i n f e c c i o n e s p o r gérmenes e n c a p s u l a d o s . D e h e c h o , la
c a n t i d a d de h e m o g l o b i n a fetal presentan u n a v i d a m e d i a más sepsis neumocócica es la causa más f r e c u e n t e d e m o r t a l i d a d e n es-
p r o l o n g a d a y la a n e m i a m e j o r a . Fármacos q u e i n c r e m e n t a n la tos niños. Los infartos óseos (Figura 15) p u e d e n sobreinfectarse, y es
síntesis d e cadenas y (y, p o r t a n t o , h e m o g l o b i n a fetal) son el b u - típica la infección p o r Salmonella (MIR 97-98, 2.38).
tirato, la 5-azacitidina y la h i d r o x i u r e a .
- Talasemia minor o rasgo talasémico (heterocigotos simples).
Estas personas n o presentan prácticamente a n e m i a ni s i n t o m a t o -
logía, y c o r r e s p o n d e n a la v a r i a n t e clínica más frecuente. D e b e
sospecharse u n rasgo talasémico en u n p a c i e n t e q u e presenta
m i c r o c i t o s i s i m p o r t a n t e c o n un número n o r m a l o l i g e r a m e n t e
i n c r e m e n t a d o d e hematíes (los índices corpusculares, sobre t o d o
el V C M , son el m e j o r método d e c r i b a d o e n estas pacientes).
U n rasgo d i f e r e n c i a l c o n la f e r r o p e n i a es q u e , e n estos casos, la
C H C M es n o r m a l , a d i f e r e n c i a d e la f e r r o p e n i a , en d o n d e está
d i s m i n u i d a . También se detecta u n a u m e n t o ligero d e h e m o g l o -
b i n a A (MIR 09-10, 1 0 4 ; M I R 0 7 - 0 8 , 1 0 9 ; M I R 0 1 - 0 2 , 1 1 4 ; M I R
2
01-02, 144).
trámeros d e c a d e n a (3 ( h e m o g l o b i n a H ) . En el rasgo a , a d i f e r e n c i a
del rasgo (3, n o hay i n c r e m e n t o d e H b A ni H b F (Tabla 8).
2 El diagnóstico se basa e n u n a a n e m i a hemolítica acompañada de
crisis dolorosas vasooclusivas, y se demuestra p o r la electroforesis
a-TALASEMIA B-TALASEMIA
de h e m o g l o b i n a s .
El t r a t a m i e n t o , d u r a n t e las crisis vasooclusivas, es f u n d a m e n t a l rea-
P (H) ¿A,
4
lizar analgesia ( i n c l u y e n d o opiáceos si es preciso) e hidratación (los
Y (BART)
4 tA yF
2
hematíes, al perder agua, f a c i l i t a n la falciformación). D e b e hacerse
vacunación c o n t r a gérmenes e n c a p s u l a d o s , y a d i f e r e n c i a d e otras
Tabla 8. H e m o g l o b i n a e n las talasemias a y B
formas d e h e m o l i s i s congénitas, la esplenectomía n o t i e n e v a l o r (de
h e c h o , hay hipofunción esplénica).
Se ha o b s e r v a d o q u e el i n c r e m e n t o d e la c a n t i d a d d e h e m o g l o b i n a
Defectos estructurales d e la h e m o g l o b i n a o hemoglobinopatías fetal e n los hematíes i m p i d e la polimerización d e h e m o g l o b i n a S.
En este sentido, fármacos tales c o m o el b u t i r a t o , la a z a c i t i d i n a , ci-
Son trastornos genéticos en los q u e , p o r mutación, se o c a s i o n a una t a r a b i n a o h i d r o x i u r e a p r o d u c e n u n a disminución d e la h e m o l i s i s y
formación d e cadenas a n o r m a l e s de g l o b i n a , q u e t i e n e u n a función de las crisis vasooclusivas. El trasplante d e precursores h e m a t o p o -
defectuosa d e transporte d e oxígeno y h a b i t u a l m e n t e p r e c i p i t a n en el yéticos se realiza en casos graves a edades precoces.
interior del hematíe, o c a s i o n a n d o su destrucción. O t r a s hemoglobinopatías. H a y m u l t i t u d de procesos d o n d e , p o r
mutación d e aminoácidos d e las cadenas d e g l o b i n a , se p r o d u c e
Hemoglobinopatía S, a n e m i a de células falciformes o drepanocito- una h e m o g l o b i n a inestable q u e p r e c i p i t a en el i n t e r i o r d e l hematíe,
sis (MIR 08-09, 11 6). Consiste e n u n a sustitución e n la cadena B de o c a s i o n a n d o los d e n o m i n a d o s c u e r p o s d e H e i n z , q u e causan h e -
ácido glutámico e n la posición 6 p o r u n a molécula d e v a l i n a . molisis q u e suele e m p e o r a r c o n fármacos o x i d a n t e s .
La gravedad clínica es v a r i a b l e , desde formas asintomáticas (rasgo H a y u n s u b g r u p o d e hemoglobinopatías, q u e consisten e n h e m o -
f a l c i f o r m e ) hasta formas h o m o c i g o t a s graves. C u a n d o la h e m o g l o - g l o b i n a s c o n u n exceso d e a f i n i d a d p o r el oxígeno, l o q u e o c a s i o -
b i n a S p i e r d e oxígeno, o b i e n el hematíe se deseca, se o c a s i o n a una na u n a disminución d e la cesión d e oxígeno a los t e j i d o s c o n la
polimerización d e la h e m o g l o b i n a y u n a precipitación e n el i n t e r i o r c o n s i g u i e n t e h i p o x i a t i s u l a r crónica, q u e da lugar a u n i n c r e m e n t o
del hematíe, a d o p t a n d o él m i s m o u n a morfología de h o z (célula de e r i t r o p o y e t i n a , y esto, a su v e z , u n a p o l i g l o b u l i a s e c u n d a r i a .
23
M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Cirugía, 8. edición a
Alteración d e espectrina
4-4- c a d e n a s B: 4- HbA,+
T H b A / t H b F = t Afinidad
2
Parasitosis
por oxígeno
prótesis v a l v u l a r e s .
Rara
• Alteración de la m i c r o c i r c u l a c i ó n (anemia microangiopática).
a- talasemia S e g ú n gravedad
Hbde BartyHbM Coagulación intravascular diseminada, hemangioma cavernoso
g i g a n t e (síndrome d e K a s s a b a c h - M e r r i t ) , r e c h a z o d e i n j e r t o renal,
Hemoglobinopatías
hipertensión maligna, eclampsia, vasculitis, neoplasias disemi-
Patología Aspectos esenciales Tratamiento
n a d a s , síndrome h e m o l í t i c o u r é m i c o , púrpura t r o m b o c i t o p é n i c a
C r o m o s o m a 6, presencia
trombótica ( M I R 0 4 - 0 5 , 1 1 2 ) .
deHbS
Células falciformes
• Crisis: hidratación
Crisis vasooclusivas y analgesia Anemias inmunohemolíticas
Drepanocitosis dolorosas • Hidroxiurea ( t Hb F)
• Autoesplenectomía • Profilaxis
(encapsulados) del e s p l e n e c t o m l z a d o
Se d e n o m i n a inmunohemólisis a la h e m o l i s i s m e d i a d a p o r i n m u n o g l o -
• Infartos óseos
b u l i n a s y/o c o m p l e m e n t o .
(sobrelnfección
por Salmonella)
Las i n m u n o g l o b u l i n a s p u e d e n ir d i r i g i d a s c o n t r a antígenos extraños,
Tabla 9. Anemias hemolíticas congénitas
c o m o o c u r r e en las r e a c c i o n e s p o s t r a n s f u s i o n a l e s o la e n f e r m e d a d he-
24
Hematología
m o l i f i c a del recién n a c i d o , o b i e n ser a u t o a n t i c u e r p o s q u e r e a c c i o n a n ocasiona la aparición de esferocitos en sangre periférica (hay q u e recordar
c o n antígenos e r i t r o c i t a r i o s p r o p i o s , c o m o c o n s e c u e n c i a d e la acción que los esferocitos n o son patognomónicos de la esferocitosis hereditaria).
directa d e agentes externos q u e m o d i f i c a n los antígenos del hematíe,
por reacciones cruzadas c o n s i m i l i t u d antigénica c o n agentes externos, La p r u e b a típica d e l a b o r a t o r i o para el diagnóstico d e la a n e m i a i n m u -
o b i e n p o r disfunción ¡nmunológica. nohemolítica es la p r u e b a d e C o o m b s (MIR 03-04, 6 8 ) .
La hemolisis q u e n o es mediada
RECUERDA
por c o m p l e m e n t o , sino sólo por Ac. anti-FC de IgG
i g G es la única inmunoglobu-
i n m u n o g l o b u l i n a s (habitual-
l i n a c a p a z d e atravesar la p l a -
centa. m e n t e IgG), tiene su lugar f u n -
d a m e n t a l m e n t e en el bazo (MIR
97-98, 95), ya q u e los macrófa-
Ac. anti-Ag de hematíe
gos esplénicos presentan receptores en su m e m b r a n a para la fracción
constante de la i n m u n o g l o b u l i n a G. La captación del hematíe por el ma-
crófago da lugar a su destrucción c o m p l e t a o bien parcial, p r o d u c i e n d o
una disminución de la m e m b r a n a del hematíe por la fagocitosis, lo q u e
A n e m i a inmunohemolítica por c o m p l e m e n t o
Figura 17. P r u e b a d e C o o m b s d i r e c t o
Esferocito
*
Hematíes conocidos 1
7S
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a
Clínica
Tratamientos alternativos
Paciente, mujer de 50 años, previamente diagnosticada de lupus eritematoso sistémi- El diagnóstico más probable de un paciente que presenta anemia crónica desde hace
co. Acude por presentar astenia progresiva y disnea de moderados esfuerzos. La ex- varios años, con episodios hemolíticos agudos en infecciones, ferropenia crónica y
ploración demuestra ictericia conjuntival y esplenomegalia a 4 cm del reborde costal. episodios de trombosis venosas repetidos, en el que se demuestra una hemoglobina
En analítica destaca: valor hematocrito: 2 4 % , hemoglobina: 8 g/dl, reticulocitos, así de 9,3 g/dl, reticulocitos = 18x109/I, leucocitos = 2,8x109I, neutrófilos = 0,75x109/I
como el índice de producción reticulocitario, aumentados, y en el frotis se observa y haptoglobina = indetectable, es:
policromatofilia, anisopoiquilocitosis y esferocitosis. Elevación de la bilirrubina de pre-
dominio indirecto y haptoglobina muy disminuida. ¿Qué prueba analítica solicitaría 1) Anemia aplásica por tóxicos químicos.
para orientar y completar el diagnóstico de la anemia de esta paciente? 2) Anemia de Fanconi.
3) p-talasemia mayor.
1) Punción y biopsia de médula ósea. 4) Hemoglobinuria paroxística nocturna.
2) Test indirecto con suero de antiglobulina humana (Prueba de Coombs). 5) Anemia de Blackfan-Diamond.
3) Test de autohemólisis.
4) Dosificación de Vitamina B y ácido fólico en suero. MIR 05-06, 127: RC: 4
5) Estudio electroforético de la hemoglobina.
V J
27
m Hematología
08.
S Í N D R O M E S MIELODISPLÁSICOS
r
Orientación
Aspectos esenciales
MIR
Lo más importante de este
tema es que se sepa reconocer j~¡~] Hay q u e sospechar S M D ante u n a n c i a n o c o n a n e m i a y V C M n o r m a l o elevado.
los síndromes en forma
de caso clínico. También [Y] La mayoría d e los S M D son idiopáticos. El resto suele estar en relación c o n q u i m i o t e r a p i a o r a d i o t e r a p i a .
es conveniente conocer
las diferencias entre los ["3"] C l í n i c a m e n t e , p r o d u c e n c i t o p e n i a s ( a n e m i a , infección, h e m o r r a g i a ) , p u d i e n d o e v o l u c i o n a r h a c i a u n a l e u c e -
distintos tipos de síndrome m i a a g u d a en las f o r m a s c o n e x c e s o d e biastos.
mielodisplásico (SMD).
[4] Las a n e m i a s q u e p r o d u c e n s o n h i p o r r e g e n e r a t i v a s ( r e t i c u l o p e n i a ) .
8.1. Definición
8.2. Epidemiología
8.3. Etiología
Primarios (o de novo)
En el 9 0 % de los casos no existen factores etiológicos conocidos, siendo por tanto idiopáticos la mayoría de los casos.
28
•faS
Hematología V* i
RECUERDA
Hereditarios. A l g u n o s trastornos hematológicos hereditarios c o m o
En las a n e m i a s megaloblásticas, los l e c u c o c i t o s s u e l e n ser h i p e r s e g m e n -
la a n e m i a de F a n c o n i , disqueratosis congénita, síndrome d e Scha- t a d o s (al revés q u e e n los S M D ) .
c h m a n n - D i a m o n d y síndrome d e D i a m o n d - B l a c k f a n se asocian
también c o n u n riesgo e l e v a d o de S M D .
G e n e r a l m e n t e son e n f e r m e d a d e s q u e c o m i e n z a n c o n u n c u r s o clíni-
* O »i oc
c o i n d o l e n t e y p r o g r e s i v o . Típicamente aparece en personas d e e d a d
Oo —
avanzada. Aparece V C M normal o aumentado, y una anemia progresi-
va q u e se caracteriza p o r ser refractaria a la mayoría d e los t r a t a m i e n t o s
m 0
(MIR 99-00, 21) a u n q u e p u e d e presentarse c o m o otra c i t o p e n i a .
8.5. Diagnóstico Se p u e d e e n c o n t r a r :
• Médula n o r m o c e l u l a r , h i p e r c e l u l a r o h i p o c e l u l a r (relación c o n las
aplasias), a u n q u e h a b i t u a l m e n t e es h i p e r c e l u l a r .
D e b e sospecharse S M D en a q u e l l o s casos d e anemias u otras c i t o p e - Displasia d e las tres series; es típico el h a l l a z g o d e m i c r o m e g a c a -
nias i n e x p l i c a d a s q u e n o r e s p o n d e n al t r a t a m i e n t o . riocitos. En el 5 q - se observan m e g a c a r i o c i t o s h i p o l o b u l a d o s (MIR
98-99F, 131).
También d e b e considerarse el diagnóstico del síndrome mielodisplási- En la a n e m i a refractaria sideroblástica se p r o d u c e n trastornos en la
c o del t i p o a n e m i a sideroblástica en a q u e l l o s casos e n los q u e la a n e - biosíntesis del h e m o y las porfirinas, l o q u e o c a s i o n a u n i n c r e m e n t o
m i a se acompaña d e u n exceso d e h i e r r o e n sangre y u n a u m e n t o de la en la captación c e l u l a r d e h i e r r o y da lugar a precursores eritroides
saturación d e transferrina. a n o r m a l e s en médula ósea, c o m o son los sideroblastos e n a n i l l o ,
q u e se p u e d e n observar c o n la tinción d e Perls ( M I R 00-01 F, 11 5).
Hasta en el 5 0 % d e los casos a p a r e c e n alteraciones citogenéticas
Q RECUERDA
(trisomía 7, trisomía 8) e n la médula ósea, l o q u e c o n f i e r e u n m a l
T o d o a n c i a n o c o n a n e m i a macrocítica t i e n e S M D hasta q u e se d e m u e s -
tre l o c o n t r a r i o . pronóstico a la e n f e r m e d a d .
Sangre periférica
8.6. Clasificación de los síndromes
C o m o datos característicos, se e n c u e n t r a (MIR 98-99, 1 1 8 ) : mielodisplásicos
Respecto a la serie roja, a n e m i a normocítica o macrocítica, c o n r e -
t i c u l o c i t o s d i s m i n u i d o s , o al m e n o s , n o elevados (MIR 99-00, 2 8 ) ,
j u n t o c o n alteraciones f u n c i o n a l e s d e d i c h o s e r i t r o c i t o s (trastornos Clasificación d e la FAB ( T a b l a i u
enzimáticos del t i p o d e d e f i c i e n c i a d e acetilcolinesterasa, q u e t a m -
bién se veían e n la h e m o g l o b i n u r i a paroxística n o c t u r n a ) . En u n
t e r c i o d e los pacientes sólo hay a n e m i a . • A n e m i a refractaria simple (AR). Se trata d e u n a alteración e n la
Respecto a la serie blanca, se encuentra l e u c o p e n i a , alteraciones e n biosíntesis del h e m o , q u e afecta casi e x c l u s i v a m e n t e a la serie roja.
la morfología de los leucocitos (leucocitos hipogranulares o anomalía Blastos < 5 % .
29
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a
• A n e m i a refractaria con sideroblastos en anillo (ARS). Esta e n f e r m e - Desaparece AREBt (por c r i t e r i o diagnóstico d e la O M S para l e u c e -
d a d se c o n s i d e r a c u a n d o existe más d e u n 1 5 % d e precursores d e m i a a g u d a > 2 0 % d e blastos en médula ósea) y la L M M C , q u e se
la serie roja c o n h i e r r o d e depósito en f o r m a a n u l a r a l r e d e d o r del c o n s i d e r a una mielopatía c l o n a l m i x t a (SMD/SMPC).
núcleo (sideroblasto en a n i l l o ) . Se trata del síndrome mielodisplási- A p a r e c e n nuevas entidades c o m o la c i t o p e n i a refractaria c o n dis-
c o más b e n i g n o , y q u e afecta escasamente a otras series hematoló- plasia m u l t i l i n e a l ( C R D M ) y el síndrome 5q-.
gicas.
• A n e m i a refractaria con exceso de blastos (AREB). Existe en la m é -
d u l a ósea u n p o r c e n t a j e d e blastos entre el 5 % y el 2 0 % d e la celu-
l a r i d a d (lo n o r m a l es q u e sea i n f e r i o r al 5 % ) . 8.7. Pronóstico
• A n e m i a refractaria con exceso de blastos en transformación (ARE-
Bt). El p o r c e n t a j e d e blastos m e d u l a r e s oscila entre el 2 0 % y el 3 0 %
(por e n c i m a del 3 0 % se d e f i n e la l e u c e m i a aguda en los criterios d e Las variedades d e la a n e m i a refractaria s i m p l e y la a n e m i a refractaria
la FAB). c o n sideroblastos en a n i l l o t i e n e n u n pronóstico d e vida m e d i a entre
• Leucemia mielomonocítica crónica ( L M M C ) . Así d e n o m i n a d a p o r 3 0 y 6 0 meses.
existir u n a proliferación d e la serie m i e l o i d e y m o n o c i t o i d e .
La a n e m i a refractaria c o n exceso d e blastos, de 12 a 15 meses; la l e u c e -
m i a mielomonocítica crónica, i n f e r i o r a u n año y la a n e m i a refractaria
Blastos Blastos Sideroblastos
Monocitos c o n exceso de blastos en transformación presenta el peor pronóstico,
SP MO e n anillo Displasias
SP c o n una v i d a m e d i a d e escasos meses (MIR 99-00, 2 7 ) .
(%) (%) (%)
Tabla 1 1 . Tipos d e síndromes mielodisplásicos (clasificación d e la FAB) d e t i e n e n tres categorías de riesgo en función d e la citogenética:
• Buen pronóstico: c a r i o t i p o n o r m a l , deleción aislada del b r a z o largo
del c r o m o s o m a 5 del (5q), del (20q) aislada, y (-Y).
Mal pronóstico: c a r i o t i p o c o m p l e j o ( > d e tres anomalías citogené-
ticas), anomalías del Cr 7.
Clasificación de la OMS 2008 Pronóstico intermedio: el resto de anomalías.
ENFERMEDAD H A L L A Z G O S EN S A N G R E H A L L A Z G O S EN M É D U L A O S E A
• Citopenia(s)
• Displasia u n i l i n a j e o m u l t i l i n a j e
• Blastos < 5 %
A n e m i a refractaria c o n exceso d e blastos-1 (AREB-1) • 5-9% d e blastos
• N o bastones d e A u e r
• No bastones de Auer
• M o n o c i t o s < 109/1
E
• Citopenia(s)
• Displasia u n i l i n a j e o m u l t i l i n a j e
• Blastos 5 - 1 9 %
A n e m i a refractarla c o n exceso d e blastos-2 (AREB-2) • 1 0 - 1 9 % d e blastos
• Bastones d e Auer±
• Bastones d e Auer±
• M o n o c i t o s < 109/1
Tabla 12. Hallazgos en sangre y e n médula osea d e los síndromes mielodisplásicos (clasificación d e la OMS, 2008)
30
Hematología
r
Casos clínicos representativos
En un paciente de 75 años, sin antecedentes de interés, con anemia (Hb: 9 g/dl) ma- Un paciente de 65 años presenta palidez y disnea de esfuerzos. La analítica
crocítica (VCM: 106 fL), reticulopenia ( 0 , 2 % ) y concentraciones séricas de vitamina hematológica muestra: V C M 103 fl, Hb 10 g/dl, leucocitos 2.100/micro, plaquetas
B , ácido fólico y hormonas tiroideas dentro de límites normales, lo más indicado,
12 150.00(>/m\ En el aspirado de médula ósea se observa hipercelularidad, algunos
entre lo siguiente, es realizar: megacariocitos pequeños y 5 % de blastos. ¿Qué diagnóstico sospecharía en primer
lugar?
1) Gastroscopia con biopsia gástrica, para descartar anemia perniciosa.
2) Tratamiento oral con complejo multivitamínico, que incluya vitamina B y control de
6 1) Leucemia mieloblástica aguda.
la evolución clínica. 2) Anemia megaloblástica.
3) Tratamiento con esteroides por tratarse de una anemia hemolítica autoinmunitaria. 3) Leucemia mieloide crónica.
4) Examen morfológico de la médula ósea, para descartar síndrome mielodisplásico. 4) Síndrome mielodisplásico.
5) Estudio genético familiar, por tratarse de una B-talasemia. 5) Púrpura trombopénica idiopática.
31
Hematología
09
ERITROCITOSIS
r
Orientación Aspectos esenciales
MIR
Hay que saber distinguir
la policitemia vera (véase pf] U n a v e r d a d e r a p o l i g l o b u l i a se c a r a c t e r i z a p o r el a u m e n t o d e la masa e r i t r o c i t a r i a .
Capítulo 10) de otras
poliglobulias.
Qfj La p o l i g l o b u l i a e s p u r i a p r o d u c e u n a u m e n t o d e l h e m a t o c r i t o p o r h e m o c o n c e n t r a c i ó n , p e r o n o es u n a v e r -
dadera poliglobulia.
[~3~[ La e r i t r o p o y e t i n a se e l e v a e n las p o l i g l o b u l i a s s e c u n d a r i a s , a d i f e r e n c i a d e l o q u e o c u r r e e n la p o l i c i t e m i a
vera.
9.1. Concepto
9.2. Clasificación
Eritrocitosis relativas
32
Hematología ~<t¡, s
Eritrocitosis secundarias
9.3. Diagnóstico
Pueden ser congénitas o a d q u i r i d a s . En ambas situaciones el i n c r e m e n -
to d e la EPO sérica representa u n a respuesta a la h i p o x i a g e n e r a l i z a d a :
EPOC, h e m o g l o b i n a s d e alta a f i n i d a d . . . En las últimas la EPO p u e d e ser Evaluación Inicial
n o r m a l d e b i d o a q u e la respuesta n o r m a l d e la EPO está i n h i b i d a p o r la
elevada c a p a c i d a d t r a n s p o r t a d o r a d e oxígeno d e estas h e m o g l o b i n a s .
Fisiológicas. C o m o o c u r r e en situaciones de h i p o x e m i a arterial (sa- • U n a vez d o c u m e n t a d o s u n a u m e n t o d e H b y H C T , la determinación
turación d e o x i h e m o g l o b i n a i n f e r i o r al 9 2 % ) tales c o m o : EPOC, debería repetirse entre 6 y 14 meses puesto q u e algunos casos se
shunt cardíaco d e r e c h a - i z q u i e r d a , SAOS, o b e s i d a d mórbida (sín- resuelven espontáneamente.
d r o m e d e P i c k w i c k ) , a l t i t u d , intoxicación crónica p o r C O , i n c l u i d o Descartar antecedentes f a m i l i a r e s y personales q u e se r e l a c i o n e n
el t a b a c o (el t a b a c o p r o d u c e u n a u m e n t o d e la concentración d e c o n eritrocitosis.
c a r b o x i h e m o g l o b i n a (MIR 99-00, 2 2 ) , q u e n o es útil para el trans- • Complementar hemograma c o n otras pruebas complementarias:
p o r t e d e oxígeno, l o q u e o c a s i o n a u n a u m e n t o d e la formación de bioquímica sérica, s e d i m e n t o d e o r i n a y Rx d e tórax.
e r i t r o p o y e t i n a ) , o hemoglobinopatías c o n exceso de a f i n i d a d d e
h e m o g l o b i n a p o r el oxígeno, lo q u e ocasiona, a su vez, también La d o c u m e n t a c i ó n d e la p o l i g l o b u l i a q u e d a r e f l e j a d a en la Figura 2 0 .
h i p o x i a tisular y a u m e n t o s e c u n d a r i o d e la e r i t r o p o y e t i n a .
Patológicas. Por a u m e n t o ¡napropiado d e e r i t r o p o y e t i n a :
- Neoplasias. La más f r e c u e n t e es el h i p e r n e f r o m a o c a r c i n o m a d e
célula renal (MIR 0 3 - 0 4 , 2 5 6 ) , s e g u i d o p o r el h e p a t o c a r c i n o m a
y el h e m a n g i o b l a s t o m a c e r e b e l o s o . M i o m a u t e r i n o , c a r c i n o m a 9.4. Tratamiento
de o v a r i o , f e o c r o m o c i t o m a , c a r c i n o m a adrenal o prostático son
otras neoplasias relacionadas. El t r a t a m i e n t o d e la p o l i c i t e m i a vera se estudiará en el Capítulo 1 0 ,
- Enfermedades renales. Poliquistosis, hidronefrosis, trasplante re- Síndromes mieloproliferativos crónicos.
n a l , estenosis d e arteria r e n a l .
• Miscelánea En el t r a t a m i e n t o d e las p o l i g l o b u l i a s s e c u n d a r i a s l o f u n d a m e n t a l
- Andrógenos o esteroides a n a b o l i z a n t e s (MIR 0 2 - 0 3 , 6 8 ) . son las sangrías, c u a n d o el h e m a t o c r i t o se e n c u e n t r a p o r e n c i m a
- Inyección d e EPO sintética. d e l 5 5 % e n las m u j e r e s , o 6 0 % en los v a r o n e s . Las sangrías son
EVALUACIÓN INICIA
f
Estudio de la masa eritrocitaria
•
Falsa eritrocitosis: típica del uso de diuréticos
Elevado Normal Síndrome Gaisbock
I
<92% ~~*" Enfermedad cardiopulmonar
Pulsioximetría/ Hemoglobinas
' Sat O, si < 9 2 % A l t a
de alta afinidad
Figura 2 0 . Documentación d e u n a p o l i g l o b u l i a
33
atología
09
ERITROCITOSIS
r
Orientación
Aspectos esenciales
MIR
Hay que saber distinguir
la policitemia vera (véase U n a v e r d a d e r a p o l i g l o b u l i a se c a r a c t e r i z a p o r el a u m e n t o d e la masa e r i t r o c i t a r i a .
Capítulo 10) de otras
poliglobulias.
[Y] La p o l i g l o b u l i a e s p u r i a p r o d u c e u n a u m e n t o d e l h e m a t o c r i t o p o r h e m o c o n c e n t r a c i ó n , p e r o n o es u n a v e r -
dadera poliglobulia.
[~3~| La e r i t r o p o y e t i n a se e l e v a e n las p o l i g l o b u l i a s s e c u n d a r i a s , a d i f e r e n c i a d e l o q u e o c u r r e e n la p o l i c i t e m i a
vera.
9.1. Concepto
9.2. Clasificación
Eritrocitosis relativas
32
Hematología
Eritrocitosis secundarias
9.3. Diagnóstico
Pueden ser congénitas o a d q u i r i d a s . En ambas situaciones el i n c r e m e n -
to d e la EPO sérica representa u n a respuesta a la h i p o x i a g e n e r a l i z a d a :
EPOC, h e m o g l o b i n a s d e alta a f i n i d a d . . . En las últimas la EPO p u e d e ser Evaluación Inicial
n o r m a l d e b i d o a q u e la respuesta n o r m a l d e la EPO está i n h i b i d a p o r la
elevada c a p a c i d a d t r a n s p o r t a d o r a d e oxígeno d e estas h e m o g l o b i n a s .
• Fisiológicas. C o m o o c u r r e e n situaciones de h i p o x e m i a arterial (sa- • U n a v e z d o c u m e n t a d o s u n a u m e n t o d e H b y H C T , la determinación
turación de o x i h e m o g l o b i n a i n f e r i o r al 9 2 % ) tales c o m o : EPOC, debería repetirse entre 6 y 1 4 meses puesto q u e algunos casos se
shunt cardíaco d e r e c h a - i z q u i e r d a , SAOS, o b e s i d a d mórbida (sín- resuelven espontáneamente.
d r o m e d e P i c k w i c k ) , a l t i t u d , intoxicación crónica p o r C O , i n c l u i d o • Descartar antecedentes f a m i l i a r e s y personales q u e se r e l a c i o n e n
el t a b a c o (el t a b a c o p r o d u c e u n a u m e n t o d e la concentración d e c o n eritrocitosis.
c a r b o x i h e m o g l o b i n a (MIR 9 9 - 0 0 , 2 2 ) , q u e n o es útil para el trans- • Complementar h e m o g r a m a c o n otras pruebas complementarias:
p o r t e d e oxígeno, lo q u e o c a s i o n a u n a u m e n t o d e la formación de bioquímica sérica, s e d i m e n t o d e o r i n a y Rx d e tórax.
e r i t r o p o y e t i n a ) , o hemoglobinopatías c o n exceso d e a f i n i d a d de
h e m o g l o b i n a p o r el oxígeno, l o q u e o c a s i o n a , a su v e z , también La d o c u m e n t a c i ó n d e la p o l i g l o b u l i a q u e d a r e f l e j a d a e n la Figura 2 0 .
h i p o x i a tisular y a u m e n t o s e c u n d a r i o d e la e r i t r o p o y e t i n a .
• Patológicas. Por a u m e n t o i n a p r o p i a d o d e e r i t r o p o y e t i n a :
- Neoplasias. La más f r e c u e n t e es el h i p e r n e f r o m a o c a r c i n o m a de
célula renal (MIR 0 3 - 0 4 , 2 5 6 ) , s e g u i d o p o r el h e p a t o c a r c i n o m a
y el h e m a n g i o b l a s t o m a cerebeloso. M i o m a u t e r i n o , c a r c i n o m a 9.4. Tratamiento
de o v a r i o , f e o c r o m o c i t o m a , c a r c i n o m a adrenal o prostático son
otras neoplasias relacionadas. El t r a t a m i e n t o d e la p o l i c i t e m i a vera se estudiará e n el Capítulo 1 0 ,
- Enfermedades renales. Poliquistosis, h i d r o n e f r o s i s , trasplante r e - Síndromes mieloproliferativos crónicos.
nal, estenosis d e arteria r e n a l .
Miscelánea En el t r a t a m i e n t o d e las p o l i g l o b u l i a s s e c u n d a r i a s l o f u n d a m e n t a l
- Andrógenos o esteroides a n a b o l i z a n t e s (MIR 0 2 - 0 3 , 6 8 ) . son las sangrías, c u a n d o el h e m a t o c r i t o se e n c u e n t r a p o r e n c i m a
- Inyección d e EPO sintética. d e l 5 5 % e n las m u j e r e s , o 6 0 % e n los v a r o n e s . Las sangrías s o n
Pulsioximetría/ Hemoglobinas
Sat O, si < 9 2 % A l t a
~~*~ de alta afinidad
\ Normal
SI
| Orientar hacia
I Buscar neoplasia productora de EPO
Descartar P ^ ^ m i a vera
policitemia Es necesario COHb
repetir nueva Suspendida la exposición a CO
vera
determinación debe normalizarse en 2-3 meses
33
M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Cirugía, 8 . edición
a
En un hemograma rutinario de un paciente no fumador de 65 años, se obtienen los 1) Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
siguientes parámetros: concentración de hemoglobina 19 g/dl, valor hematocrito 2) Policitemia vera.
5 5 % . La masa eritrocitaria medida por dilución de hematíes marcados con Cr51 y 3) Policitemia espuria.
los niveles de eritropoyetina sérica están elevados. La saturación arterial de oxígeno 4) Carcinoma renal.
es del 9 5 % . ¿Cuál, entre los siguientes, es el diagnóstico más probable? 5) Carboxihemoslobinemia.
34
10.
S Í N D R O M E S MIELOPROLIFERATIVOS CRÓNICOS
[~g"] El m e j o r t r a t a m i e n t o es el t r a s p l a n t e alogénico, d e b i d o al e f e c t o a n t i l e u c é m i c o d e l i n j e r t o ; r e a l i z a d o e n m e -
nores d e 4 0 años. En los demás casos, e l t r a t a m i e n t o es e l m e s i l a t o d e i m a t i n i b .
10.1. Concepto
otras. T o d o s estos procesos, q u e son procesos p r o l i f e r a t i v o s y clónales, son auténticas neoplasias d e la médula ósea.
10.2. Clasificación
0 Preguntas
35
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a
36
Hematología
1 . H b > 18,5 g/dl (H) > 16,5 g/dl (M) 1. R e c u e n t o p l a q u e t a r i o m a n t e n i d o 1. Proliferación d e m e g a c a r i o c i t o s y atipla
> 450x103/dl a c o m p a ñ a n d o a fibrosis reticulínlca o colágena
en MO
O: H b > p e r c e n t i l 9 9 para la e d a d sexo o a l t i t u d 2. Médula ósea c o n proliferación d e O: En ausencia d e fibrosis reticulínica, los c a m b i o s
d e residencia los m e g a c a r i o c i t o s : a u m e n t a d o s e n megacariocíticos d e b e n estar a c o m p a ñ a d o s p o r
número, g r a n d e s y m a d u r o s . A u m e n t o a u m e n t o d e la c e l u l a r l d a d m e d u l a r , proliferación
de otras series n o s i g n i f i c a t i v o granulocítica y descenso d e la e r i t r o p o y e s i s
Criterios m a y o r e s
O: H b 17 g/dl (H) o > 15 g/dl (M) si está a s o c i a d o 3. N o c u m p l e los c r i t e r i o s d e la O M S 2. N o c u m p l e los criterios d e la O M S para LMC,
c o n u n i n c r e m e n t o basal d e 2 g/dl n o a t r i b u i b l e a para PV, MFP, LMC, S M D u o t r a PV, S M D u o t r a neoplasia m i e l o i d e
la corrección d e u n a f e r r o p e n i a neoplasia m i e l o i d e
O: Elevación d e la masa e r i t r o c i t a r i a > 2 5 % s o b r e 4. Presencia d e JAK2V617Fu otro 3. Presencia d e JAK2V617F u o t r o marcador clonal
el valor d e la m e d i a marcador clonal
1. Médula ósea h i p e r c e l u l a r y p a n m l e l o s l s 1. L e u c o e r i t r o b l a s t o s i s
4. E s p l e n o m e g a l i a palpable
Tabla 13. Criterios diagnósticos d e la O M S , 2 0 0 8 , para los síndromes m i e l o p r o l i f e r a t i v o s crónicos "clásicos" (MIR 9 7 - 9 8 , 9 3 )
37
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a
CATEGORÍA
DE RIESGO
FACTORES
PV TE Diagnostico ( v é a s e T a b l a 13)
DE RIESGO
Edad < 6 0
y no eventos Nada, o AAS S a n g r e periférica. D a d o q u e la e n f e r m e d a d se c a r a c t e r i z a p o r
Bajo
cardiovasculares Flebotomías a dosis bajas
u n a f i b r o s i s m e d u l a r y m i e l o p t i s i s ( o c u p a c i ó n d e la médula n o r -
previos + AAS
m a l ) , es característica la p r e s e n c i a en sangre periférica d e la d e -
Factores a dosis bajas
AAS n o m i n a d a reacción leucoeritroblástica ( f o r m a s jóvenes d e t o d a s
Medio d e riesgo
a dosis bajas las series hematopoyéticas) y d a c r i o c i t o s o hematíes e n f o r m a d e
cardiovascular
lágrima.
Edad > 6 0 Mielosupresión
Mielosupresión El diagnóstico se c o n f i r m a m e d i a n t e el e s t u d i o d e la médula ósea.
y eventos y flebotomías
Alto M é d u l a ósea. Presenta u n aspirado seco, en v i r t u d de la fibrosis
cardiovasculares AAS AAS
previos a dosis bajas a dosis bajas
m e d u l a r y una b i o p s i a (Figura 21) q u e p o n e d e m a n i f i e s t o la fibrosis
t a n t o reticulínica c o m o colagénica. Hasta en la m i t a d d e los p a c i e n -
Tabla 14. T r a t a m i e n t o e n función d e l riesgo para
policitemia vera (PV) y t r o m b o c i t e m i a esencial (TE)
tes existen alteraciones citogenéticas, f u n d a m e n t a l m e n t e d e c r o m o -
somas 7, 8 y 9.
Concepto
Etiopatogenia
Figura 2 1 . M i e l o f i b r o s i s agnogénica: b i o p s i a d e médula ósea
38
Hematología
Epidemiología
Se trata d e u n síndrome m i e l o p r o l i f e r a t i v o crónico, en el q u e p r e d o m i -
na la proliferación megacariocítica-plaquetaria. Se trata d e u n a enfer-
m e d a d m u y s i m i l a r clínicamente a la p o l i c i t e m i a vera. A p a r e c e e n personas d e 50-60 años m e d i a c o n ligera p r e d o m i n a n c i a
en el género m a s c u l i n o .
Clínica
Etiopatogenia
Tratamiento ( T a b l a 15)
Diagnóstico
EDAD>60 AÑOS
de los neutrófilos, tales c o m o la fosfatasa a l c a l i n a l e u c o c i t a r i a y
CATEGORÍA DE FACTORES DE RIESGO
O HISTORIA D E la m i e l o p e r o x i d a s a o l a c t o f e r r i n a .
RIESGO CARDIOVASCULAR
TROMBOSIS
Bajo No No
• M é d u l a ósea. Citomorfología: característicamente es h i p e r c e l u l a r ,
c o n u n i n c r e m e n t o d e la relación m i e l o i d e / e r i t r o i d e .
Intermedio No Sí
• Citogenética. A l diagnóstico, el 9 5 % d e los casos d e L M C p r e s e n -
Alto Sí Irrelevante tan la translocación característica (9;22) q u e p u e d e ser d i a g n o s t i c a -
da p o r hibridación in situ p o r f l u o r e s c e n c i a (FISH) q u e d e t e c t a n la
Tabla 15. Estratificación del riesgo e n PV yTE
t(9:22), técnicas d e PCR q u e detectan el gen d e fusión (BCR/ABL1).
39
M a n u a l CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
Tratamiento
Se trata d e una e n f e r m e d a d bifásica o trifásica c o n u n a fase i n i c i a l cró-
nica i n d o l e n t e seguida p o r una fase acelerada, una fase blástica o a m -
bas simultáneamente. Es c u r a t i v o el t r a s p l a n t e a l o g é n i c o d e p r e c u r s o r e s hematopoyéticos,
Fase crónica: muestra un a u m e n t o progresivo de la proliferación de q u e p r e s e n t a m e j o r e s r e s u l t a d o s e n los d o s p r i m e r o s años d e e n f e r -
serie blanca, acompañada de desdiferenciación, o aparición de c é - m e d a d ( M I R 0 2 - 0 3 , 7 4 ) ; n o se e m p l e a e n fase c r ó n i c a a u n q u e sí e n
lulas inmaduras en sangre periférica. T o d o e l l o se acompaña d e una fase a c e l e r a d a . El i m a t i n i b es el t r a t a m i e n t o i n i c i a l d e e l e c c i ó n ( M I R
a n e m i a progresiva y hepatoesplenomegalia. 0 4 - 0 5 , 1 1 6 ) . El m e s i l a t o d e i m a t i n i b es u n i n h i b i d o r d e la proteína
Fase a c e l e r a d a : existe u n i n c r e m e n t o l l a m a t i v o d e la h e p a t o e s p l e - tirosina-cinasa q u e p r o d u c e un elevado porcentaje de respuestas
n o m e g a l i a al m i s m o t i e m p o q u e infiltración d e órganos p o r las c é - hematológicas y citogenéticas ( 8 7 % d e r e m i s i o n e s citogenéticas a
lulas leucémicas y a u m e n t a el p o r c e n t a j e de células blásticas, t a n t o los 5 años d e t e r a p i a c o n t i n u a d a , c o n u n a s u p e r v i v e n c i a g l o b a l d e l
en la médula ósea c o m o en la sangre periférica. 8 9 % ) . El m e c a n i s m o d e r e s i s t e n c i a al i m a t i n i b s u e l e ser la m u t a c i ó n
• Fase blástica o fase de transformación a l e u c e m i a aguda: d e f i n i d a e n la c i n a s a . En estos casos se u t i l i z a n i n h i b i d o r e s más p o t e n t e s
c u a n d o el p o r c e n t a j e d e blastos en médula ósea es superior al 2 0 % c o m o nilotinib y dasatinib.
(> 1 5 % en sangre periférica). D u r a n t e la fase d e transformación, q u e
o c u r r e en el 8 0 % d e los pacientes, p r e d o m i n a la l e u c e m i a aguda El t r a t a m i e n t o d e la fase blástica es h a b i t u a l m e n t e insatisfactorio, d a d o
d e t i p o n o l i n f o i d e o mieloblástica. En un 2 5 % d e los casos, esta el mal pronóstico d e la l e u c e m i a aguda. Esta fase blástica t i e n e peor
pronóstico si es d e t i p o mieloblástico, mientras q u e si es d e t i p o linfo-
blástico, el pronóstico n o es t a n m a l o .
1) Leucocitosis: 12-1.000x109/1
2) Ausencia d e displasia
SP
3) Blastos < 2 %
4) Basofilia p r e s e n t e
Factores pronósticos
5) Eosinofilia p r o b a b l e de la leucemia mieloide crónica
6) M o n o c i t o s < 3 %
7) Plaquetas: n o r m a l e s o a u m e n t a d a s
1) C e l u l a r i d a d I n c r e m e n t a d a c o n proliferación
granulocítica Son factores d e peor pronóstico la e d a d a v a n z a d a , u n r e c u e n t o m u y
FASE
2) Eosinofilia
CRÓNICA e l e v a d o d e células blancas en sangre periférica, a n e m i a grave, e s p l e n o -
3) Blastos < 5 % > 1 0 % i n d i c a progresión
4) Los precursores e r i t r o i d e s suelen estar r e d u c i d o s e n m e g a l i a gigante, alto p o r c e n t a j e de blastos en médula y sangre, t r o m -
MO número y talla bocitosis grave y aparición d e nuevas alteraciones citogenéticas.
5) Los m e g a c a r i o c i t o s s o n más p e q u e ñ o s d e l o n o r m a l
y t i e n e n núcleo h i p o l o b u l a d o .
En la T a b l a 1 7 se recoge u n resumen c o n los aspectos más relevantes
6) Un 4 0 % d e los p a c i e n t e s p u e d e n m o s t r a r
proliferación megacariocítlca de los síndromes m i e l o p r o l i f e r a t i v o s crónicos.
7) Fibrosis reticulínica e n el 3 0 % d e los casos
Esplenomegalia PV MF TE LMC
40
Hematología
Mujer de 58 años, previamente bien, que acude al médico por cefalea y mareos. Un hombre de 60 años presenta molestias en hipocondrio izquierdo desde hace
Antecedentes personales y familiares sin interés. Exploración física: rubicundez fa- 5 meses. El hemograma muestra 50 x 109 leucocitos/l con neutrofilia, basofilia,
cial, resto rigurosamente normal. Analítica: Hto 6 2 % , leucocitos 13.000/microl. con eosinofilia y presencia de formas inmaduras mieloides, hemoglobina 14 g/dl y 450
fórmula normal; plaquetas 325.000/microl.; saturación arterial de oxígeno 9 5 % ; x 109 plaquetas/l. En la exploración física detaca una esplenomegalia palpable a 4
fosfatasa alcalina granulocítica 150 (sobre una puntuación máxima de 200; valor cm del reborde costal. Indique cuál sería su actitud inicial:
de referencia: 30 a 80); B sérico 593 pg/ml (valores de referencia: 170 a 920 pg/
l2
mi); eritropoyetina sérica y urinaria, dentro de la normalidad. Rx tórax, T C craneal 1) Realizar TC abdominal en busca de adenopatías para estadificación.
y ecografía abdominal: dentro de la normalidad. Masa eritrocitaria: 35 ml/kg. ¿Qué 2) Esplenectomía diagnóstica y terapéutica.
diagnóstico, de los siguientes, le parece más probable? 3) Realizar estudio citogenético y molecular para establecer el diagnóstico.
4) Iniciar quimioterapia intensiva de forma urgente.
1) Eritrocitosis espuria. 5) Radioterapia esplénica.
2) Vértigo de Méniére.
3) Poliglobulia secundaria a hemangioma cerebeloso. MIR 03-04, 67; RC: 3
4) Policitemia vera.
41
11.
LEUCEMIA LINFÁTICA CRÓNICA
r
Orientación Aspectos esenciales
MIR
Tema muy importante y
rentable que incluye la pj~] H a l l a z g o c a s u a l d e l i n f o c i t o s i s sanguínea: h a y q u e p e n s a r e n l e u c e m i a linfática crónica (LLC). Ú n i c a e n f e r -
tricoleucemia, en especial m e d a d c o n células m a l i g n a s e n sangre s i n síntomas.
hemograma y clínica. En
|"2~] La LLC es la l e u c e m i a crónica más f r e c u e n t e en n u e s t r o m e d i o . Es u n a n e o p l a s i a d e células B m a d u r a s i n -
webcast, existe una amplia
y sencilla introducción m u n o l ó g i c a m e n t e d e f e c t u o s a s { n o Ig).
conceptual de los síndromes
La LLC típicamente presenta m a n c h a s d e G u m p r e c h t y m a r c a d o r e s C D 5 , C D 2 0 y C D 2 1 positivos (marca-
linfoproliferativos y esquemas
d o r e s célula B).
de aplicación práctica.
a La disregulación i n m u n i t a r i a c o n l l e v a i n m u n o d e f i c i e n c i a h u m o r a l y fenómenos a u t o i n m u n i t a r i o s ( a n e m i a
hemolítica p o r a n t i c u e r p o s c a l i e n t e s ) .
11.1. Concepto
11.2. Epidemiología
LTJ Preguntas
42
Hematología % * g
Clasificación de Rai
Criterios diagnósticos
43
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
Estadificación de Binet
Es u n a f o r m a e s p e c i a l d e l e u c e m i a , h a b i t u a l m e n t e B, q u e presenta
m u c h a s características e s p e c i a l e s . D e s d e el p u n t o d e v i s t a m o r f o -
Estadio A: l e u c e m i a sin a n e m i a ni t r o m b o p e n i a , y c o n m e n o s d e tres lógico, las células p r e s e n t a n unas p r o y e c c i o n e s citoplásmicas en
áreas l i n f o i d e s afectadas. f o r m a d e p e l o s , q u e d a n n o m b r e a la e n t i d a d (célula p e l u d a o t r i c o -
Estadio B: l e u c e m i a sin a n e m i a ni t r o m b o p e n i a , p e r o c o n tres o más leucocito).
áreas l i n f o i d e s afectadas.
Estadio C : l e u c e m i a c o n a n e m i a y/o t r o m b o p e n i a . D e s d e el p u n t o d e vista citoquímico e inmunológico, las células p r e -
sentan c o m o característica la tinción para fosfatasa a c i d a resistente
En esta última c l a s i f i c a c i ó n , el e s t a d i o A t i e n e u n pronóstico d e al t a r t r a t o y m a r c a d o r C D 2 5 . D e s d e el p u n t o d e vista clínico, se
v i d a m e d i a s u p e r i o r a 1 0 años, el B d e u n o s 7 años y el C d e u n o s trata d e personas d e e d a d m e d i a q u e c u r s a n c o n p a n c i t o p e n i a (a d i -
2 años. f e r e n c i a d e la mayoría d e las l e u c e m i a s , q u e c u r s a n c o n i n c r e m e n t o
d e células sanguíneas), y e s p l e n o m e g a l i a p r o g r e s i v a hasta hacerse
m a s i v a c o n escasas adenopatías (MIR 0 4 - 0 5 , 11 5).
• A n e m i a a u t o i n m u n i t a r i a y/o t r o m b o c i t o p e n i a q u e responde p o b r e -
mente a corticoides.
C o m o características clínicas especiales, hay q u e recordar q u e hasta el
U n a v e z activa la e n f e r m e d a d , los regímenes q u e e x i s t e n en la a c t u a - 3 0 % d e los casos d e t r i c o l e u c e m i a se asocian a u n a vasculitis, g e n e r a l -
lidad son: m e n t e d e t i p o panarteritis nodosa, y q u e , c o m o complicación i n f e c c i o -
• Regímenes en m o n o t e r a p i a : los regímenes d e agentes q u i m i o t e - sa f r e c u e n t e , aparece la neumonía p o r Legionella.
rápicos en m o n o t e r a p i a se u t i l i z a n en la a c t u a l i d a d en p a c i e n -
tes a n c i a n o s y c o n c o m o r b i l i d a d e s . El agente d e elección es el En la T a b l a 19 aparecen las diferencias y s i m i l i t u d e s q u e se p u e d e n ver
c l o r a m b u c i l o p o r su b a j o p r e c i o , baja t o x i c i d a d y q u e se p u e d e entre la t r i c o l e u c e m i a y la l e u c e m i a prolinfocítica.
44
Hematología
TRICOLEUCEMIA
LEUCEMIA Tratamiento
PROLINFOCÍTICA
• Pocas adenopatías
Similitudes
• E s p l e n o m e g a l i a masiva El t r a t a m i e n t o clásico ha s i d o la esplenectomía, y a q u e la m a y o r p a r t e
d e la masa t u m o r a l se e n c u e n t r a e n el b a z o . C o m o t r a t a m i e n t o s f a r m a -
• Pancitopenia
• Hiperleucocitosis cológicos, se h a n u t i l i z a d o interferón a y la p e n t o s t a t i n a o d e s o x i c o -
• C D 2 5 + , FATR+
Diferencias • M a l pronóstico
• Asocia PAN f o r m i c i n a , q u e i n d u c e n r e m i s i o n e s c o m p l e t a s (la p e n t o s t a t i n a c o n más
• Pocas m a n c h a s d e G u m p r e c h t
y Legionella f r e c u e n c i a q u e el interferón) y m e j o r a ú n , c l a d r i b i n a ( 2 - c l o r o d e s o x i a -
Paciente de 64 años, que acude a hematología enviado por su médico de cabecera de SP era inmunoglobulinas débilmente + (cadenas u y X), C D 1 9 +, C D 5 +, FMC7 -,
por hallazgo, en un examen de empresa, de 62.000/ul leucocitos con 2 % segmenta- C D 2 -. El cariotipo no mostró anomalías citogenéticas en las metafases estudiadas.
dos y 9 8 % linfocitos de pequeño tamaño, núcleo redondeado y cromatina grumosa, ¿Cuál es el diagnóstico?
sin nucléolos. Hb 12 g/dl, plaquetas 186.000/ul, reticulocitos 1 , 3 % , test de antiglo-
bulina directo negativo. El paciente no relataba sintomatología alguna, salvo migra- 1) Leucemia prolinfocítica fenotipo B.
ñas habituales. La exploración física no reveló anomalías. Las pruebas bioquímicas 2) Tricoleucemia.
básicas (incluyendo LDH) se encontraban en límites normales. Una Rx de tórax y 3) Leucemia linfoide crónica fenotipo B.
ecografía abdominal no mostraban alteraciones significativas. En la biopsia de cres- 4) Linfoma centrofolicular leucemizado.
ta ilíaca se observó infiltración difusa por linfocitos pequeños. En el medulograma 5) Leucemia linfoblástica aguda.
existía una infiltración linfoide del 5 6 % , a expensas de células de similares carac-
terísticas de las de sangre periférica (SP). El fenotipo inmunológico de los linfocitos M I R 9 8 - 9 9 F , 1 3 3 ; RC: 3
45
a t o logia
12.
LEUCEMIAS AGUDAS
ÍJ~J En e l h e m o g r a m a se o b s e r v a la p r e s e n c i a d e c i t o p e n i a s d e células m a d u r a s ( a n e m i a , n e u t r o p e n i a , t r o m b o -
penia).
¡ C U I D A D O ! Los r e c u e n t o s d e l e u c o c i t o s p u e d e n ser v a r i a b l e s , d e s d e l e u c o c i t o s i s a l e u c o p e n i a ( 1 0 % l e u c e -
mias aleucémicas).
q u e les c o n f i e r e , p o r u n l a d o , v e n t a j a p r o l i f e r a t i v a o d e s u p e r v i v e n c i a p o r d i s t i n t o s m e c a n i s m o s y, p o r o t r o l a d o ,
ros en f o r m a d e blastos.
46
Hematología
- Síndrome d e D o w n : i n c r e m e n t a el riesgo d e l e u c e m i a s agudas M4: leucemia aguda mielomonocítica. Variante c o n eosinofilia M4Eo.
de 1 0 a 2 0 veces respecto a la población n o r m a l . • M 5 : l e u c e m i a aguda monoblástica. M 5 a sin diferenciación y M 5 b
• Factores químicos (MIR 0 6 - 0 7 , 11 2): c o n diferenciación monocítica.
- Sustancias químicas: b e n c e n o , c l o r a n f e n i c o l . M6: eritroleucemia.
- T r a t a m i e n t o s previos c o n q u i m i o t e r a p i a : agentes a l q u i l a n t e s (por M 7 : l e u c e m i a a g u d a megacarioblástica .
ej., c i c l o f o s f a m i d a , melfalán, b u s u l f a n o , c l o r a m b u c i l o ) , i n h i b i -
dores d e t o p o i s o m e r a s a (antraciclinas). Los cuerpos o bastones de A u e r son e s p e c i a l m e n t e frecuentes en las
Evolución c l o n a l d e enfermedades hematológicas previas como variantes M 2 y M 3 , y m e n o s en la M 1 .
síndromes mielodisplásicos, síndromes m i e l o p r o l i f e r a t i v o s cróni-
cos, síndromes m i x t o s mielodisplásicos/mieloproliterativos, a n e m i a M A R C A D O R E S D E L I N E A ( D I A G N Ó S T I C O I N I C I A L D E L I N E A EN L E U C E M I A S )
aplásica.
MPO (mieloperoxidasa) Línea m i e l o i d e
Retrovirus: HTLV-1 se asocia c o n l e u c e m i a / l i n f o m a T del a d u l t o .
C D 3 citoplasmático Línea l i n f o i d e T
CD19, CD22
Línea l i n f o i d e B
citoplasmático
CD8 Tsupresor
agudas
• CD20 i m p l i c a l l n f o c i t o B m a d u r o
CD103/CD11C/CD25 Tricoleucemia
hematológica). L i n f o m a d e H o d g k i n (también C D 1 5 + ) y l i n f o m a
CD30
anaplásico A l k +
M a r c a d o r m i e l o i d e granulomonocítico m a d u r o L A M
CD15
M2, M4, M5
Véase la T a b l a 2 0 para los p r i n c i p a l e s marcadores inmunofenotípicos
d e cada línea. CD11b,CD14 M a r c a d o r monocítico m a d u r o L A M M 4 , M 5
CD41,42a,61 M a r c a d o r megacariocítíco L A M M 7
Clasificación de las leucemias agudas
MARCADORES DE CÉLULA PLASMÁTICA
mieloblásticas
CD38+, CD138+ M i e l o m a múltiple y l i n f o m a l i n f o p l a s m o c l t o i d e
MO
LAM mínimamente 3-5% CD34++CD117++CD13+CD33+
diferenciada
M1
15-
LAM con escasa
20%
+ + CD34++CD117++CD13+CD33+
maduración
Infiltración p i e l , encías
M5 CD13+, CD33+, CD15+, CD14+, Reordenamlento
LAM monoblástica
2-9% +++ CD11b+ MLL(11q23)
ySNC
CID
M6
Eritroleucemia
3-5% +++ Glicoforina+ Cariotipo complejo
M7
L A M megacarioblástica
3-5% ++ CD41+, CD42a+,CD61 + t(1;22) Fibrosis médula ósea
L1
Blastos p e q u e ñ o s
75% +++ LAL pro-B, c o m ú n , pre-B t(9;22)BCR/ABL Adenopatías,
hepatoesplenomegalla
L2 Infiltración SNC
+++
LAL
48
Hematología
Clasificación inmunológica (Tabla 22) zación d i v i d e n las leucemias linfoblásticas e n L1 (blasto pequeño), L2
(blasto i n t e r m e d i o o grande) y L3 (blasto c o n a b u n d a n t e vacuolización
Según la existencia de determinados marcadores inmunológicos q u e d e f i - e i m a g e n histológica e n c i e l o estrellado).
nen la línea linfoide o, d i c h o de otra forma, el estadio madurativo de origen,
las leucemias agudas linfoblásticas se subdividen en los siguientes grupos: Cada v a r i a n t e d e l e u c e m i a t i e n e unas características citoquímicas p r o -
Inmunofenotipo B/leucemia linfoblástica B ( d e f i n i d o p o r los m a r - pias, útiles para el diagnóstico d i f e r e n c i a l . Por e j e m p l o , las t i n c i o n e s d e
cadores C D 7 9 a citoplasmático, C D 2 2 citoplasmático, C D 1 9 p o s i - m i e l o p e r o x i d a s a y Sudán negro son p r o p i a s d e las variantes M 1 , M 2 y
tivos). M 3 , la esterasas inespecíficas d e las variantes c o n c o m p o n e n t e m o n o -
- L A L B 1 , pre-B o pro-B. L e u c e m i a aguda linfoblástica d e p r e c u r - cítico M 4 y M 5 , la tinción d e PAS es más característica d e las leucemias
sor B p r e c o z . Se caracteriza p o r la p o s i t i v i d a d d e m a r c a d o r e s i n - agudas linfoblásticas y la e r i t r o l e u c e m i a , y la fosfatata acida d e la M 5 y
m a d u r o s ( T d T + y C D 3 4 + ) y n e g a t i v i d a d de m a r c a d o r e s m a d u r o s LAL-T. Las vacuolas d e la L3 o Burkitt son O i l Red positivas.
(CD20-) p o s i t i v a . Es C D 1 0 negativa.
- L A L B 2 . L e u c e m i a aguda linfoblástica B c o m ú n . Se caracteriza
p o r tener además p o s i t i v i d a d para el m a r c a d o r C A L L A o C D 1 0 .
- L A L B 3 . L e u c e m i a aguda linfoblástica pre-B. Sus células presen- 12.5. Alteraciones citogenéticas
t a n , p o r su estadio a l g o m a y o r d e maduración, cadenas pesadas
de las i n m u n o g l o b u l i n a s intracitoplasmáticas, q u e son negativas en leucemias agudas
en los estadios anteriores.
- L A L B 4 o leucemia aguda linfoblástica B madura o tipo Burkitt.
El rasgo d i s t i n t i v o es q u e los blastos t i e n e n , d e b i d o a su m a - Hasta e n el 8 0 % d e los casos se p u e d e n o b j e t i v a r alteraciones c r o m o -
d u r e z , i n m u n o g l o b u l i n a s d e s u p e r f i c i e positivas. Además, son sómicas e n las l e u c e m i a s agudas, y lo más f r e c u e n t e son las t r a n s l o c a -
negativas para TdT, a d i f e r e n c i a d e l resto d e variantes d e i n m u - ciones q u e p r o v o c a n activación d e p r o t o o n c o g e n es ( M I R 0 3 - 0 4 , 7 1 ) .
n o f e n o t i p o B. Son positivas también para los m a r c a d o r e s más
m a d u r o s (por e j . , C D 2 0 + ) .
La LAL B I , B2 y B3 según la clasificación inmunológica p u e - Leucemia a g u d a mieloblástica
d e n c o r r e s p o n d e r a variantes morfológicas L1 o L2 , m i e n t r a s
q u e la LALB4 o m a d u r a o t i p o Burkitt se c o r r e s p o n d e s i e m p r e
c o n la v a r i e d a d morfológica L3. Las t r a n s l o c a c i o n e s más características d e las L A M s o n : t(8;21), p r o p i a
d e la l e u c e m i a aguda mieloblástica M 2 (MIR 98-99, 1 25), t(1 5;1 7), p r o -
• Inmunofenotipo T/leucemia linfoblástica T ( d e f i n i d o p o r el m a r c a - pia de la l e u c e m i a aguda promielocítica M 3 , y q u e afecta a los genes
d o r C D 3 citoplasmático+). PML y RAR (MIR 05-06, 114) y la inv(1 6) d e la L A M - M 4 c o n e o s i n o f i l i a .
Son T d T positivas y se c o r r e s p o n d e n c o n las f o r m a s L1 y L2. T a m - Todas ellas son d e b u e n pronóstico.
bién presenta c u a t r o variantes: LALT1 o pro-T, LALT2 o pre-T,
LALT3 o c o r t i c a l y LALT4 o m a d u r a . O t r o t i p o d e alteraciones genéticas presentes en las L A M q u e han c o b r a -
d o i m p o r t a n c i a en los últimos años son las mutaciones génicas. Las más
D e n t r o d e las leucemias agudas mieloblásticas, las más frecuentes son importantes son la mutación c o n duplicación interna en tándem del gen
la M 1 , M 2 , M 3 , M 4 y la M 5 , c o n frecuencias similares. D e n t r o d e las de la tirosina cinasa FLT3 (FLT3-ITD), la mutación d e la n u c l e o f o s m i n a o
leucemias linfoblásticas, las más frecuentes son la L1 e n niños y la L2 N P M , y la mutación CEBPA. Siempre en aquellos pacientes c o n c a r i o t i -
en a d u l t o s , y la m e n o s f r e c u e n t e la L3. p o n o r m a l , la mutación FLT3 confiere mal pronóstico, la mutación N P M
buen pronóstico en aquellos pacientes c o n el FLT3 n o m u t a d o , y la m u -
tación CEBPA buen pronóstico (tres o más alteraciones cromosómicas).
B I ; pro-B + ± + ± + + - - - -
B2; c o m ú n + + + ± + ± ++ ± - -
B 3 ; pre-B + + + + + - + + + -
B4; B m a d u r a ; Burkitt + ± + + - - + + - +
(*) Marcador citoplasmático
(1) Cadena pesada de las inmunoglobulinas citoplasmáticas
(2) Inmunoglobulinas de superficie o cadenas ligeras de las inmunoglobulinas
49
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a
La infiltración blástica de otros órganos p r o d u c e la aparición d e hepa- a l t e r a c i o n e s al diagnóstico) e inmunofenotípicas para detectar la p r e -
t o e s p l e n o m e g a l i a , adenopatías, d o l o r óseo, infiltración del sistema ner- sencia d e e n f e r m e d a d mínima r e s i d u a l . Esta estrategia es e s p e c i a l m e n -
v i o s o central ( f u n d a m e n t a l m e n t e en las leucemias agudas linfoblásticas te i m p o r t a n t e en la v a r i e d a d L A M - M 3 y las l e u c e m i a s linfoblásticas,
y las variantes M 4 y M 5 ) , masa mediastínica por c r e c i m i e n t o del t i m o en las q u e la detección de e n f e r m e d a d mínima residual ha d e m o s t r a d o
(sobre t o d o , en la l e u c e m i a aguda linfoblástica T) (MIR 97-98, 2 4 8 ) , tener i m p o r t a n c i a p r o n o s t i c a y c o n l l e v a d e c i s i o n e s en c u a n t o a u n a
infiltración d e p i e l y encías (Figura 23) (básicamente en las variantes intensificación del t r a t a m i e n t o .
M 4 y M 5 ) e infiltración testicular en las leucemias agudas linfoblásticas.
Factores pronósticos desfavorables en la L A M (MIR 09-10, 1 0 8 ; MIR
99-00, 1 7) son la e d a d a v a n z a d a (> 6 0 años), m a l estado general, l e u -
cocitosis al diagnóstico > 2 0 . 0 0 0 / m m , variantes M 0 , M 5 , M 6 y M 7 ,
3
50
0
Hematología % •
• Leucocitosis > 3 0 . 0 0 0 / m m 3
e n LAL-B y > 1 0 0 . 0 0 0 e n LAL-T. Consolidación. Igual a la inducción o c o n Ara-C a altas dosis.
miento del MLL(11q23), t(1;19), cariotipo complejo. - L A M d e b u e n pronóstico t(8;21) e i n v ( 1 6 ) sin factores d e m a l
La respuesta al t r a t a m i e n t o es la v a r i a b l e p r o n o s t i c a más i m p o r t a n t e .
En la L A M - M 3 , el t r a t a m i e n t o se basa e n la c o m b i n a c i ó n d e á c i d o
Niños 1-9 años Niños < 1 año > 9 años 114; MIR 0 0 - 0 1 , 1 0 6 ; MIR 01-02, 110; MIR 04-05, 119), c o n una
Edad
A d u l t o s 15-30 años A d u l t o s > 30 años duración t o t a l d e d o s años. D e b e h a c e r s e monitorización m o l e c u l a r
> 3 0 . 0 0 0 / m m LAL-B
3 d e e n f e r m e d a d m í n i m a r e s i d u a l c o n PCR d e PML/RAR y, si h a y p e r s i s -
Leucocitos < 25-30.000/mm 3
> 1 0 0 . 0 0 0 / m m LAL-T 3
t e n c i a o r e c i d i v a , se p u e d e e m p l e a r trióxido d e arsénico o t r a s p l a n t e
Hlpodiploidía, t(9;22),
Hiperdiploldía > 5 0
Citogenética cariotipo complejo,
t(12;21)del 9p
t ( 4 ; 1 1 ) , M L L , t ( 1 ; 1 9 ) , -7/+8 Tratamiento d e la leucemia aguda linfoblástica
R e s p u e s t a al t r a t a m i e n t o
e n el día +14 Rápida (blastos < 5-10%) Lenta (blastos > 1 0 % )
inducción
I n d u c c i ó n . Se i n i c i a c o n lo q u e se d e n o m i n a q u i m i o t e r a p i a de i n -
N e g a t i v a después Positiva tras la inducción d u c c i ó n a la remisión, c o n s i s t e n t e e n la asociación d e v i n c r i s t i n a ,
Enfermedad residual
d e la inducción y o en cualquier p u n t o
mínima p r e d n i s o n a , L-asparaginasa y a n t r a c i c l i n a s .
consolidación posterior
• Consolidación. Tras a l c a n z a r la remisión c o m p l e t a , se r e a l i z a con-
Tabla 23. Criterios pronósticos d e la LAL
solidación c o n m e t o t r e x a t o , Ara-C y otros fármacos.
Leucemias crónicas
-Típica de ancianos - Hallazgos típicos: cromosoma Ph t(9,22), i FA
- Asintomática (a veces da clínica d e ID humoral) - 8 0 % se transforma en leucemia aguda (LMA
- Relación con a u t o i n m u n i d a d (síndrome de Evans: sobre t o d o )
Ac. calientes q u e destruyen hematíes y plaquetas) -Tto:TMO, imatinib
Leucocitosis a expensas
- A veces se transforma en linfoma inmunoblástico
de células maduras (también en MO)
(síndrome de Richter)
-Tratar sólo si da síntomas
Leucemias agudas
Células t u m o r a l e s : Células t u m o r a l e s :
LLA LMA
LINFOBLASTOS MIELOBLASTOS
* Hay que recordar que las leucemias agudas pueden tener un hemograma con cifra de leucocitos normal o baja
Figura 2 4 . L e u c e m i a s a g u d a s y crónicas
51
M a n u a l CTO de M e d i c i n a y Cirugía, 8. edición
a
r
Casos clínicos representativos
Mujer de 15 años que consulta por astenia y fiebre. En la exploración presenta pali- Un joven de 18 años ingresa por dificultad respiratoria secundaria a derrame pleu-
dez de piel y mucosas, hematomas generalizados y hepatoesplenomegalia moderada. ral masivo. La radiografía de tórax pone de manifiesto una masa en el mediastino
En sangre periférica se observa leucocitosis con 1 0 % de blastos y en médula ósea anterior. La citología del líquido pleural muestra linfocitos pequeños con núcleos
4 0 % de blastos, 7 % de ellos mieloperoxidasa positivos. La identificación de los antí- lobulados y coexpresión de C D 4 Y C D 8 . ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
genos proteicos con anticuerpos monoclonales demuestra que los blastos son CD34,
C D 3 3 y C D 1 3 positivos, C D 1 5 negativos. El diagnóstico será leucemia: 1) Tumor germinal (seminoma) mediastínico con afectación pleural.
2) Timoma maligno.
1) Aguda mieloblástica M0. 3) Tuberculosis pleural con afectación ganglionar secundaria.
2) Aguda mieloblástica M 1 . 4) Linfoma linfoblástico.
3) Aguda linfoblástica.
4) Mieloide crónica en transformación. 5) Enfermedad de Hodgkin, probablemente subtipo esclerosis nodular.
5) Monocítica aguda M5 o monoblástica.
MIR 97-98, 248; RC: 4
MIR 98-99F, 132; RC: 2
52
Hematología 3 * « ¡ * » l
13.
LINFOMA DE HODGKIN
célula d e Reed-Sternberg.
y EBNA).
53
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
La célula de Reed-Sternberg se considera q u e es u n linfocito B activado del Clasificación de la OMS del linfoma de H o d g k i n
centro germinal (MIR 99-00, 9). Presenta c o m o marcadores característicos
el C D 1 5 y el C D 3 0 o Ki-1. Morfológicamente son células grandes, c o n
abundante citoplasma y núcleo b i l o b u l a d o c o n grandes nucléolos que se Linfoma de Hodgkin variedad predominio linfocítico nodular
tiñen intensamente d e azul c o n Giemsa (Figura 25) (MIR 09-10, 212).
N e o p l a s i a l i n f o i d e B q u e se caracteriza p o r c r e c i m i e n t o n o d u l a r y c u y a
C o m o variantes d e las células d e Sternberg, se e n c u e n t r a la célula d e célula t u m o r a l característica es la célula L-H o en p a l o m i t a d e maíz.
H o d g k i n , q u e es la v a r i a n t e m o n o n u c l e a r de la a n t e r i o r y la célula Esta célula presenta f e n o t i p o B ( C D 4 5 , C D 2 0 ) y c a r e c e d e marcadores
lacunar, q u e es la variante en la e n f e r m e d a d d e t i p o esclerosis n o d u l a r C D 1 5 y C D 3 0 , situación inversa a la célula d e Reed-Sternberg de las
(MIR 0 0 - 0 1 , 2 3 0 ) . formas clásicas.
E. H. Esclerosis nodular
Nodulos linfáticos con bandas
de colágeno
Célula de
' Reed-Sternberg
• j j E. H. Predominio linfocítico
••
' *, Infiltrado linfocítico difuso
Célula lacunar
E. H. Depleción linfocítica
me
. , E. H. Celularidad mixta
Disminución de todos los
1 Más histiocitos,eosinófilos,
elementos celulares
• células de Reed-Sternberg
1 y menos linfocitos
l'.'J Á
54
Hematología
13.2. Diseminación
del linfoma de Hodgkin Figura 27. Linfoma de Hodkgin. Clasificación de Ann-Arbor-Cotswolds
Clasificación de Ann-Arbor-Cotswolds
13.4. Clínica
Véase T a b l a 2 4 y Figura 2 7 (MIR 08-09, 1 0 7 ; MIR 0 0 - 0 1 , 1 0 5 ) .
La mayoría de los pacientes se presentan c o n la aparición d e a d e n o -
Q RECUERDA
Inmunodeficiencias:
Manto / ' ' Y " invertida
- Celular: LH, tricoleucemia
- H u m o r a l : LLC, M M
56
Hematología
Mujer de 25 años con adenopatías cervicales y mediastínicas. Se obtiene una biopsia Un hombre mayor presenta adenopatías múltiples. El estudio morfológico de una
de una de las adenopatías cervicales. La descripción histopatológica de la muestra, de ellas muestra arquitectura borrada por la presencia de un componente celular
fijada en formol e incluida en parafina, refiere la alteración de la arquitectura gan- polimorfo, con abundantes células mononucleadas y binucleadas con nucléolo evi-
glionar por presencia de una fibrosis birrefringente con luz polarizada, que forma dente, que son CD15+ y CD30+. Entre ellas se disponen numerosos linfocitos C D 3 + ,
nodulos y con células que presentan un espacio claro circundante con núcleos gran- así como numerosos eosinófilos, histiocitos y células plasmáticas. ¿Cuál es el diag-
des, junto a algunas células grandes de núcleo bilobulado y nucléolos eosinófilos en nóstico?
espejo. El resto corresponde a una población linfoide reactiva con eosinófilos. Dicha
descripción corresponde a: 1) Ganglio reactivo patrón mixto.
2) Linfoma B de células grandes anaplásico C D 3 0 + .
1) Linfoma de Hodgkin de alto grado. 3) Linfoma T periférico.
2) Linfoma de Hodgkin de bajo grado. 4) Enfermedad de Hodgkin tipo celularidad mixta.
3) Sarcoidosis. 5) Enfermedad de Hodgkin tipo predominio linfocítico.
4) Enfermedad de Hodgkin predominio linfocítico forma nodular.
5) Enfermedad de Hodgkin tipo esclerosis nodular. MIR 02-03, 145; RC: 4
V j
57
$ Hematología
14.
LINFOMAS NO HODGKIN
pj~¡~] L e u c e m i a - l i n f o m a T d e l a d u l t o : asociación c o n H T L V - I . S e g u n d o e n a g r e s i v i d a d . C o m o el m i e l o m a , t i e n e
h i p e r c a l c e m i a y lesiones óseas.
14.1. Etiología
(JJ Preguntas
58
Hematología
- L e u c e m i a prolinfocítica(*).
14.2. Alteraciones citogenéticas - Tricoleucemia.
- L i n f o m a linfoplasmocítico ( m a c r o g l o b u l i n e m i a de Waldens-
Existen alteraciones citogenéticas características d e a l g u n o s l i n f o m a s tróm).
no Hodgkin: L i n f o m a d e la z o n a m a r g i n a l esplénica.
• t(8;14), q u e afecta al oncogén c-myc, diagnóstica del linfoma de Burkitt. - Enfermedades de cadenas pesadas.
• t(11 ;14), p r o p i a del l i n f o m a del m a n t o (MIR 0 8 - 0 9 , 111). - Neoplasias d e célula plasmática:
• t ( 1 4 ; 1 8 ) , característica del l i n f o m a f o l i c u l a r , afecta al oncogén bcl-2 > Cammapatía m o n o c l o n a l d e s i g n i f i c a d o i n c i e r t o .
(MIR 0 4 - 0 5 , 1 1 4 ) . > M i e l o m a múltiple.
• t(2;5), proteína Alk, p r o p i a del L i n f o m a T anaplásico d e células > Plasmocitoma.
grandes C D 3 0 + o A l k p o s i t i v o . > Enfermedades p o r depósito d e i n m u n o g l o b u l i n a m o n o -
clonal.
• Procesos p r i m a r i o s extraganglionares(**):
14.3. Clasificación
f
(Figura 30) - L i n f o m a d e la z o n a m a r g i n a l e x t r a g a n g l i o n a r , d e t e j i d o l i n f o i -
de asociado a mucosas ( M A L T ) .
Zona interfolicular
gj Progenitor linfoide B Neoplasias linfoides B
maduras de origen
MÉDULA
\ Célula B Naive precentrogerminal: TIMO
TEJIDO LINFOIDE PERIFÉRICO
ÓSEA Ganglio, bazo, mucosa, piel, etc.
Linfoma del m a n t o
(°) Célula pre-B
Leucemia/linfoma linfoblástico T Leucemias y linfomas T y NK maduros
Y
jo J Célula B inmadura Células NK
• Procesos p r i m a r i o s extraganglionaresí*):
- L i n f o m a T/NK nasal (EBV p o s i t i v o X * ) .
- L i n f o m a asociado a enteropatía(*).
- L i n f o m a hepatoesplénico y-S(*).
- L i n f o m a subcutáneo t i p o pseudopaniculítico.
- M i c o s i s fungoides/síndrome d e Sézary(**) (Figura 3 3 ) .
- L i n f o m a anaplásico d e células grandes C D 3 0 + p r i m a r i o cutá-
neo(*).
Predominantemente ganglionares(*):
Linfomas I periféricos(*).
- L i n f o m a angioinmunoblástico (EBV positivo)(*).
- L i n f o m a T anaplásico d e células grandes C D 3 0 + o Alk p o s i t i -
v o . (*) Agresivo p e r o b u e n pronóstico. Alteración citogenéti-
ca típica t(2;5) (Proteína Alk) (Figura 3 4 ) .
(*) Agresivo; (**) Indolente
Figura 34. L i n f o m a anaplásico d e célula g r a n d e : p o s i t i v i d a d C D 3 0
En r e s u m e n , los l i n f o m a s i n d o l e n t e s más i m p o r t a n t e s s o n :
Linfomas B
L e u c e m i a linfática crónica B.
- Linfomas d e o r i g e n m a r g i n a l (esplénico, g a n g l i o n a r y asociado a
mucosas o M A L T ) .
- Linfoma folicular.
- Tricoleucemia.
- Linfoma linfoplasmocitoide o macroglobulinemia de Wal-
denstróm.
Linfomas T
- Expansiones crónicas d e l i n f o c i t o s granulares o citotóxicos:
> L e u c e m i a linfocítica d e células T grandes granulares.
Figura 3 1 . L i n f o m a f o l i c u l a r
> L i n f o p r o l i f e r a t i v o crónico d e células N K .
- M i c o s i s f u n g o i d e ( l i n f o m a cutáneo).
• Linfomas T
- L e u c e m i a / l i n f o m a linfoblástico (células precursoras T).
- En general t o d o s los l i n f o p r o l i f e r a t i v o s T d e células m a d u r a s e x -
Figura 3 2 . L i n f o m a d e B u r k i t t : i m a g e n en cielo e s t r e l l a d o
c e p t o la micosis f u n g o i d e .
60
Hematología % * H
L. H O D G K I N LNH
cárdicos.
61
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a
A l g u n o s d e ellos, sin e m b a r g o , t i e n e m a l pronóstico a largo p l a z o por la performance status > 2, estadio III o IV y elevación d e la L D H (riesgo
alta f r e c u e n c i a d e recaída: l i n f o m a del m a n t o , l e u c e m i a / l i n f o m a T del bajo 0, i n t e r m e d i o - b a j o 1, i n t e r m e d i o - a l t o 2, alto 3).
a d u l t o , l i n f o m a s T periféricos, l i n f o m a T angioinmunoblástico, l i n f o m a
* ECOG de 2 tienen los pacientes c o n cama/sillón menor del 5 0 % de las horas des-
T hepatoesplénico. pierto, capacidad para deambulación y autocuidado pero incapacidad para cualquier
trabajo.
14.5. Tratamiento
14.6. Linfoma de Burkitt
62
Hematología
Un paciente de 63 años presenta adenopatías laterocervicales, axilares e inguina- 2) Desde el punto de vista clínico, es un linfoma generalmente indolente.
les. La biopsia de una adenopatía axilar muestra la presencia de células pequeñas 3) La curación de los enfermos es muy improbable, sobre todo para los de estadio
hendidas y células grandes no hendidas con un patrón nodular, C D 1 9 y C D 2 0 po- avanzado.
sitivas, C D 5 negativas, presentando la translocación t(14;18). En relación a la en- 4) La mayoría de los enfermos no presentan síntomas FJ al diagnóstico.
fermedad que presenta el paciente, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA? 5) Su transformación histológica a un linfoma agresivo es muy infrecuente.
1) En el momento del diagnóstico, la mayor parte de los pacientes se hallan en un MIR 0 5 - 0 6 , 1 1 7; RC: 5
estadio avanzado (III o IV).
63
MIELOMA MÚLTIPLE Y OTRAS NEOPLASIAS
DE LAS CÉLULAS PLASMÁTICAS
Concepto
Epidemiología
La i n c i d e n c i a d e m i e l o m a múltiple a u m e n t a c o n la e d a d s i e n d o la m e d i a n a de e d a d en el m o m e n t o d e l diagnós-
Preguntas t i c o 6 8 años. A f e c t a más a v a r o n e s q u e a m u j e r e s y su i n c i d e n c i a es el d o b l e en la raza negra q u e e n la b l a n c a .
64
Hematología
Q RECUERDA
H a y d o s f o r m a s d e h i p e r v i s c o s i d a d sanguínea:
• Sérica: t paraproteína ( e n f e r m e d a d d e W a l d e s t r ó m ) : diátesis h e m o -
rrágica. T t o : plasmaféresis.
• C e l u l a r : t e r i t r o c i t o s ( p o l i c i t e m i a vera): diátesis trombótica.
T t o : anticoagulación.
Pruebas c o m p l e m e n t a r i a s
(MIR 0 4 - 0 5 , 1 1 8 ; MIR 9 8 - 9 9 , 1 2 4 )
Figura 3 6 . M i e l o m a múltiple. Lesiones osteolíticas e n cráneo
65
M a n u a l CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
p e r o n o es e x a c t a e n la c u a n t i f i c a c i ó n d e l c o m p o n e n t e M .
Tabla 2 7 . Criterios diagnósticos d e m i e l o m a múltiple
- Cuantificación d e cadenas ligeras y c o m p o n e n t e m o n o c l o n a l
libres en p l a s m a : p e r m i t e o b t e n e r valores c u a n t i t a t i v o s d e los
p i c o s m o n o c l o n a l e s . Es una d e las mayores a p o r t a c i o n e s en el Se c o n s i d e r a diagnóstico d e m i e l o m a c u a n d o se reúne el c r i t e r i o
c a m p o del diagnóstico y respuesta al t r a t a m i e n t o del M M en los a) o el c r i t e r i o b) c o n c r i t e r i o s m e n o r e s , c u a n d o existe a i s l a d a -
últimos años. m e n t e el c r i t e r i o c) o c u a n d o se reúnen c r i t e r i o s m e n o r e s e n t r e sí.
66
Hematología
II No c u m p l e I n i II Intermedia
Variantes clínicas del m i e l o m a múltiple
U n o o más d e :
Subclasificación: A: creatinina sérica < 2 mg/100 mi; B: creatlnina sérica > 2 mg/100 mi L e u c e m i a de células plasmáticas. Representa entre u n 2 - 5 % d e los
casos d e m i e l o m a . Se caracteriza p o r la presencia d e más d e u n
Tabla 28. Estadios del m i e l o m a según Durie-Salmon
2 0 % células plasmáticas (del total d e leucocitos) en la sangre p e r i -
férica. Puede ser p r i m a r i a o aparecer en la evolución d e u n m i e l o m a
(generalmente IgD o IgE). Es u n a e n f e r m e d a d agresiva c o n u n a corta
Q RECUERDA
supervivencia.
En hematología, d e las e n f e r m e d a d e s q u e n o se t r a t a n e n e s t a d i o s a s i n -
tomáticos se ha v i s t o el M M y la LLC. O t r o s e j e m p l o s e n el M I R s o n la
h i p e r u r i c e m i a , s a r c o i d o s i s , Paget...
Pronóstico
M ieloma
elfalán
Figura 3 7 . Regla mnemotécnica
15.2. Gammapatía monoclonal
de significado incierto
(MGUS/GMSI) (Tabla 30)
67
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a
Síntomas,
m e d u l a r , polineuropatía,
Asintomático p o r definición
Enfermedades por depósito
infecciones, i n s u f i c i e n c i a
signos
renal, insuficiencia d e la M O ,
No hay a n e m i a insuficiencia
de i n m u n o g l o b u l i n a s monoclonales (Tabla 31)
y renal, h i p e r c a l c e m i a ni lesión
hipercalcemia,
j complicaciones ósea
h i p e r v i s c o s i d a d (alt.
neurológicas, visuales,
hemorrágicas, I C C . )
• Amiloidosis primaria. Depósito de a m i l o i d e t i p o A L , c o n s t i t u i d o p o r
Proteinuria cadenas ligeras, q u e se tiñen c o n la tinción del r o j o C o n g o .
++ M e n o s f r e c u e n t e e Intensa
d e Bence-Jones
Existe infiltración d e hígado, b a z o , p i e l , sistema nervioso, lengua, r i -
índice ñon c o n síndrome nefrótico (MIR 99-00, 30), corazón y alteraciones
de timidina > 1% < 1%
de la coagulación por alteración del factor X.
tritiada
El t r a t a m i e n t o es el autotrasplante d e p r o g e n i t o r e s hematopoyéticos.
Celularidad
> 1 0 % (criterio m e n o r ) • Enfermedad de las cadenas pesadas:
plasmática <10%
> 3 0 % (criterio m a y o r )
enMO - Enfermedad de las cadenas pesadas y (o e n f e r m e d a d de Franklin).
Se trata d e u n l i n f o m a agresivo c o n f r e c u e n t e participación del
M á s f r e c u e n t e en e d a d 1 % d e la población > 50 años
Epidemiología
m e d i a o avanzada 1 0 % d e la población > 75 años a n i l l o linfático d e W a l d e y e r .
68
Hematología
Un varón de 76 años, fumador, sin otros antecedentes significativos, consulta foresis de proteínas muestra hipogammaglobulinemia severa, pero no componente
por un cuadro de malestar general, disnea y dolores óseos generalizados. El monoclonal. En el estudio morfológico de la médula ósea, se detecta un 4 5 % de
cuadro se ha desarrollado de forma gradual en los últimos 2 meses. La explora- células plasmáticas. La función renal está alterada y el paciente no refiere otra sinto-
ción física no aporta datos significativos. Hemograma: leucocitos 6.500 ( 2 9 % matología. Su sospecha diagnóstica principal es:
neutrófilos, 1 % cayados, 2 2 % linfocitos, 5 % monocitos, 2 % eosinófilos, 1 %
basófilos), hemoglobina 8,2 g/dl, V C M 90 fL, plaquetas 115.000, V S G 120. En 1) Amiloidosis.
el autoanalizador, destaca una urea de 150 mg/dl (normal < 60), creatinina 2,8 2) Hipogammaglobulinemia policlonal.
mg/dl (normal < 1,5), proteínas totales 8,5 g/dl (normal: 5,5 - 8), y una albúmina 3) Mieloma de Bence-Jones.
2,3 g/dl (normal: 3,5 - 5,5). Las pruebas de función hepática son normales. El 4) Enfermedad de cadenas pesadas.
ionograma muestra Na 135 mEq/l, K 5,3 mEq/L, C l 101 mEq/l, Ca 10,8 mg/dl. 5) Macroglobulinemia de Waldenstróm.
En la orina elemental, se observa una proteinuria de 4,0 g/l. La placa de tórax
muestra hiperinsuflación pulmonar, aumento de los hilios pulmonares que se MIR 02-03, 72; RC: 3
interpreta como secundario a hipertensión pulmonar, y osteoporosis vertebral.
¿Cuál sería su propuesta?
Indique cuál de las siguientes afirmaciones es INCORRECTA, en relación con un
1) Solicitar un proteinograma y una serie ósea para completar el estudio. paciente asintomático que reúne los criterios de una gammapatía monoclonal de
2) Solicitar una biopsia de arteria temporal e iniciar tratamiento con esteroides. significado incierto:
3) Solicitar una citología de esputo y un estudio de sangre oculta en heces.
4 ) Remitir al enfermo a un Servicio de Nefrología. 1) La plasmocitosis medular es inferior al 1 0 % .
5) Solicitar una determinación de antígeno prostático específico. 2) Puede asociarse con un síndrome nefrótico por amiloidosis AL.
3) El índice de timidina tritiada es inferior al 1 % .
MIR 99-00F, 215; RC: 1 4) La incidencia aumenta con la edad.
5) En más del 1 0 % se observa progresión a mieloma múltiple a largo plazo.
Una mujer de 62 años consulta por dolores óseos, fundamentalmente en la espalda. MIR 99-00, 30; RC: 2
En el hemograma se detecta anemia normocítica. La VSG es normal y la electro-
69
f % 0*?® Hematología
16.
HEMOSTASIA. GENERALIDADES
r
Orientación
Aspectos esenciales
MIR L.
fj] V í a intrínseca: f a c t o r e s X I I , X I , IX y V I I I . P r u e b a : T T P a , c e f a l i n a ( i n c i d e la h e p a r i n a ) .
Qfj V í a c o m ú n : X, V , II y I. P r u e b a : T T . V a l o r a e l fibrinógeno.
70
Hematología
Abciximab factores X y V, se p r o d u c e p o s t e r i o r m e n t e la
Integrilina activación d e la p r o t r o m b i n a o factor II e n
Trifusal, d i p i r i d a m o l
Lammbán
t r o m b i n a , q u e a su v e z dará lugar a:
Tirofibán
• Formación d e f i b r i n a a partir d e fibrinóge-
n o o factor I.
Clopidogrel
• Agregación p l a q u e t a r i a y secreción d e gra-
Fibrinógeno
ticlopidina nulos p l a q u e t a r i o s (es d e c i r , la t r o m b i n a
p r o d u c e una nueva reactivación d e la h e -
mostasia p r i m a r i a ) .
ADP
• Activación de los factores V, VIII, XI y XIII.
• Activación d e la proteína C.
• Activación d e l i n h i b i d o r d e la fibrinólisis
a c t i v a d o p o r t r o m b i n a (TAFI).
TxA
TxA,
2
Trombina"
Sistema d e la fibrinólisis
Ciclooxigenasa
Tiene c o m o f i n a l i d a d la destrucción d e la f i -
b r i n a , d a n d o lugar a los llamados p r o d u c t o s
de degradación d e la f i b r i n a . Esta acción se
AAA, trifusal
FvW realiza por m e d i o del plasminógeno a c t i v a d o
a plasmina.
Colágeno
La activación del plasminógeno t i e n e lugar
f u n d a m e n t a l m e n t e por los llamados a c t i v a d o -
res tisulares del plasminógeno (t-PA, d e o r i -
71
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a
T. P. (QUICK)
Polímero fibrina
Solubilidad del coágulo
con urea 5 M
Xllla
t-PA,PC,XII
Estabiliza con enlaces cruzados
UK.SK
Ác. aminocaproico
(EACA) Trombastenina (plaquetas)
Retracción coágulo
PLASMINÓGENO— PLASMINA
a2-antiplasmina
e PDF
a2-macroglobulina
PAI-1
Test de Leis
d é l a s EUGLOBINAS Inhibidores
e
Figura 4 0 . H e m o s t a s i a s e c u n d a r i a
S y p r o d u c e una inactivación del factor V y del factor VIII, y además d e u n a v e n t a n a en p r e s e n c i a de colágeno-epinefrina y colágeno-
a u m e n t a la liberación del t-PA. A D P . (COL-EPI/COL-ADP). El PFA 1 0 0 COL-EPI p u e d e estar p r o -
l o n g a d o c o n el uso de A A S , p o r l o q u e es necesaria u n a c o r r e c t a
anamnesis.
Estudio de la función hemostática La t r o m b o p e n i a es la causa más f r e c u e n t e de prolongación del t i e m -
p o de h e m o r r a g i a . Si no existe t r o m b o p e n i a , hay q u e considerar la
Entre las diferentes pruebas de l a b o r a t o r i o para estudio de la función e n f e r m e d a d de V o n W i l l e b r a n d .
hemostásica, destacan: • T i e m p o de p r o t r o m b i n a ( u n a d e sus v a r i a n t e s es el í n d i c e d e
N ú m e r o de plaquetas. D e b e tenerse en cuenta q u e la t r o m b o p e n i a Q u i c k ) . M i d e la a c t i v i d a d e n la c o a g u l a c i ó n extrínseca y sir-
es la causa más f r e c u e n t e de trastorno hemorrágico. v e para el c o n t r o l d e la a n t i c o a g u l a c i ó n o r a l , ya q u e el p r i m e r
• Tiempo de hemorragia (una de sus variantes es el d e n o m i n a d o f a c t o r q u e d i s m i n u y e al a c t u a r los a n t i c o a g u l a n t e s o r a l e s es el
t i e m p o de Ivy). El t i e m p o de h e m o r r a g i a m i d e la a c t i v i d a d de la factor VII.
hemostasia p r i m a r i a y, p o r t a n t o , se altera en enfermedades del vaso • T i e m p o de tromboplastina parcial activada ( t i e m p o de cefalina-
sanguíneo, t r o m b o p e n i a s y enfermedades de la función p l a q u e t a r i a . k a o l i n ) . M i d e la a c t i v i d a d de la coagulación intrínseca y sirve para
• Test de f u n c i o n a l i s a m o plaquetario PFA 1 0 0 . Sustituye al t i e m p o m o n i t o r i z a r el t r a t a m i e n t o c o n h e p a r i n a no f r a c c i o n a d a .
d e h e m o r r a g i a y v a l o r a el t i e m p o de obturación (en segundos) • T i e m p o de trombina. M i d e la a c t i v i d a d del fibrinógeno.
72
r
fjf) E s p l e n o m e g a l i a es u n d a t o e n c o n t r a d e PTI.
FfJJ T r a t a m i e n t o : plasmaféresis.
d e b a j o d e 2 0 . 0 0 0 p l a q u e t a s , se f a c i l i t a la aparición d e l d e n o m i n a d o s a n g r a d o espontáneo.
(JJ Preguntas
Etiopatogenia de la t r o m b o p e n i a
73
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a
• Presencia d e e s q u i s t o c i t o s si es p o r
médula ósea
consumo Entre 1 5 . 0 0 0 - 3 0 . 0 0 0 p l a q u e t a s / m m , se valorará en función d e la edad
3
Tabla 32. T i p o s d e t r o m b o p e n i a
del p a c i e n t e , preferencias, ocupación laboral y c o m o r b i l i d a d e s asocia-
das. O t r a indicación d e t r a t a m i e n t o es si > 3 0 . 0 0 0 p l a q u e t a s / m m sin 3
74
Hematología
75
Manual CTO de M e d i c i n a y Cirugía, 8. edición a
Formas clínicas
Se trata de un trastorno autosómico d o m i n a n t e , consistente en una m a l -
En los casos leves, la h e m o r r a g i a s o l a m e n t e a p a r e c e tras cirugía o formación vascular congénita, c o n vasos r e d u c i d o s a u n s i m p l e e n d o t e -
t r a u m a t i s m o s , s i e n d o característico u n t i e m p o d e sangría p r o l o n g a d o lio, sin soporte anatómico ni c a p a c i d a d contráctil. C o m o c o n s e c u e n c i a ,
c o n p l a q u e t a s n o r m a l e s ( M I R 9 8 - 9 9 , 1 2 3 ) , disminución d e la c o n - se p r o d u c e n d i l a t a c i o n e s vasculares, telangiectasias y fístulas arteriove-
centración d e f a c t o r V o n W i l l e b r a n d y a c t i v i d a d r e d u c i d a d e l f a c t o r nosas, q u e sangran espontáneamente o tras t r a u m a t i s m o mínimo.
VIII.
• Congénitas. A p a r e c e n lesiones en la m u c o s a nasal, labios, encías, lengua, b o c a (a
- T i p o I. Autosómica d o m i n a n t e . Es u n d e f e c t o c u a n t i t a t i v o (dis- veces n o visibles hasta la e d a d adulta (Figura 4 1 ) , t r a c t o gastrointestinal,
minución de la c a n t i d a d de factor v W ) , q u e se suele asociar a genitourinario, traqueobronquial.
disminución del f a c t o r V I I I .
- T i p o II. D e f e c t o c u a l i t a t i v o (se sintetiza u n f a c t o r v W q u e f u n c i o - La e n f e r m e d a d se caracteriza p o r sangrados múltiples de repetición d e
na de f o r m a a n o r m a l ) . Suele ser u n trastorno autosómico d o m i - todas estas diferentes l o c a l i z a c i o n e s , q u e p u e d e n manifestarse c o m o
nante. a n e m i a ferropénica si el sangrado n o es aparente.
- T i p o III. Se trata de u n trastorno m i x t o ( c u a n t i t a t i v o y c u a l i t a t i v o ) ,
autosómico recesivo, a d i f e r e n c i a d e los anteriores. Es la f o r m a
más grave.
• Adquiridas. A n t i c u e r p o s c o n t r a el f a c t o r v W en lupus e r i t e m a t o s o
sistémico, gammapatías m o n o c l o n a l e s , procesos l i n f o p r o l i f e r a t i v o s
o hipernefroma.
La expresión clínica más f r e c u e n t e d e esta e n f e r m e d a d es el sangra-
d o O R L y las e q u i m o s i s .
Tratamiento
C r i o p r e c i p i t a d o s y en la f o r m a I, el fármaco d e n o m i n a d o acetato d e
desmopresina ( D D A V P ) , q u e a u m e n t a la liberación d e factor v W . Este
t r a t a m i e n t o p u e d e causar c o m p l i c a c i o n e s trombóticas en u n s u b g r u p o
Figura 4 1 . E n f e r m e d a d d e Rendu-Osler-Weber
del t i p o II d e n o m i n a d o l l b .
r
Casos clínicos representativos
k.
Una mujer de 29 años consulta porque tiene menstruaciones muy abundantes, de du- 1) Realizar diálisis renal, pues la evolución del cuadro renal marca la evolución de
ración normal, y porque las heridas le sangran más de lo habitual. Como antecedente este proceso.
refiere que, 2 años antes, tuvo una hemorragia postparto copiosa que retrasó el alta 2) Dada la cifra de H b y de plaquetas, junto con el cuadro hemorrágico florido, el
hospitalaria. Como antecedente familiar, destaca que su abuela materna también tratamiento de elección es la transfusión inmediata de hematíes y plaquetas.
tubo hemorragias postparto inusuales. El hemograma fue completamente normal y 3) Los esteroides y los antiagregantes plaquetarios son el tratamiento de elección.
el tiempo de hemorragia se prolongó hasta diez minutos. ¿Cuál es el trastorno de 4) La realización de recambio plasmático con plasmaféresis diaria es el tratamiento
coagulación que padece? de elección.
1) Púrpura trombocitopénica idiopática (PTI), 5) Se ha de iniciar cuanto antes el tratamiento con inmunosupresores.
2) Enfermedad de Von Willebrand tipo I.
3) Enfermedad de Von Willebrand tipo III. MIR 05-06, 113; RC: 4
4) Hemofilia A.
Los pacientes con púrpura trombopénica autoinmunitaria se tratan de inicio exclu-
5) Ingestión de ácido acetilsalicílico. sivamente con corticosteroides, pero en situaciones especiales se asocia al trata-
miento altas dosis de gammaglobulina por vía endovenosa. ¿En cuál de las siguientes
RC: 2 situaciones puede estar indicado el uso de gammaglobulina?
Un paciente de 35 años acude a Urgencias con cuadro de cefaleas y disminución 1) Pacientes mayores de 60 años.
del nivel de consciencia, asociado a un cuadro de petequias y equimosis. En las 2) Cuando la cifra de plaquetas es inferior a 5 x 109/I
pruebas analíticas se objetiva una anemia con criterios de hemolisis microangio- 3) En las pacientes gestantes con púrpura trombopénica autoinmunitaria.
pática con una Hb de 8 g/dl y plaquetas de 30.000 m m , junto con datos de 3
4) Brotes hemorrágicos graves.
insuficiencia renal. El diagnóstico de sospecha es una púrpura trombótica trombo- 5) Si el paciente es hipertenso.
citopénica. En su opinión, ¿cuál de las siguientes sería la actitud terapéutica más
idónea en este paciente? MIR 04-05, 113; RC: 4
76
Hematología
18.
ALTERACIONES DE LA COAGULACIÓN S A N G U Í N E A
r
Orientación Aspectos esenciales
MIR
C o m o p r o t o t i p o d e alteración d e la c o a g u l a c i ó n , h a y q u e r e c o r d a r la h e m o f i l i a A (déficit d e f a c t o r VIII) y la
Los estados protrombóticos
B (déficit f a c t o r IX), a m b a s d e h e r e n c i a r e c e s i v a l i g a d a al X.
son un tema muy importante
y rentable. QTJ H e m o r r a g i a e n t e j i d o s b l a n d o s (psoas, h e m a r t r o s ; ¡no p u n c i o n a r ! ) . G r a v e d a d v a r i a b l e , p e r o c o n s t a n t e d e n t r o
de la m i s m a f a m i l i a .
CU L a b o r a t o r i o : a u m e n t o T T P A c o n T P n o r m a l . D e s c e n s o concentración d e l f a c t o r .
Cj"] T r a t a m i e n t o c o n f a c t o r e s r e c o m b i n a n t e s . N o d a r A A S . E m e r g e n c i a s c o m p l e j o d e p r o t r o m b i n a , á c i d o e-ami-
nocaproico, tranexámico.
18.1. Hemofilia A
Concepto
Se trata de la diátesis hemorrágica hereditaria más frecuente d e n t r o de las carencias d e los factores d e coagulación.
La gravedad clínica d e la enfermedad es variable según familias, pero constante en una f a m i l i a dada. Se considera
hemofilia leve c u a n d o la actividad en el factor VIII se encuentra en una concentración del 5 al 2 5 % d e lo n o r m a l , he-
m o f i l i a moderada c u a n d o se encuentra una concentración del 1 al 5 % y grave c u a n d o la actividad es inferior al 1 % .
D a d o q u e las mujeres portadoras (al tener dos cromosomas X, u n o de ellos afectado) presentan una actividad del fac-
CD Preguntas
tor VIII de alrededor del 5 0 % , n o presentan sintomatología (hace falta un descenso al 2 5 % para presentar síntomas).
•MIR 09-10, 1 0 6
•MIR 08-09,1 1 3
• MIR 04-05, 1 2 0 Clínica (MIR09-1 o, 106)
• M I R 03-04, 6 6
• MIR 02-03, 65
• M I R 01-02,1 1 9
•MIR 00-01, 111
La clínica p r e d o m i n a n t e son h e m a t o m a s de t e j i d o s b l a n d o s , hemartros, hemorragias internas de otros t i p o s ,
• M I R 0 0 - 0 1 F, 1 1 6
• M I R 98-99F, 129 sangrado tras cirugía.
77
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
Q RECUERDA
El acetato d e d e s m o p r e s i n a i n c r e m e n t a l i g e r a m e n t e la síntesis d e l fac-
A l g u n o s casos típicos d e t r o m b o f i l i a s :
tor V I I I . - P a c i e n t e q u e n o r e s p o n d e a h e p a r i n a : déficit d e a n t i t r o m b i n a III.
- P a c i e n t e c o n necrosis cutánea tras t o m a d e a n t i c o a g u l a n t e o r a l :
déficit d e proteína C o S.
En situaciones de emergencia se p u e d e utilizar también ácido
e - a m i n o c a p r o i c o o tranexámico, q u e son antifibrinolíticos.
78
Hematología
m e d a d se p r o d u c e el fenómeno opuesto,
HEMORRAGIA
c o n s i s t e n t e en h e m o r r a g i a s g e n e r a l i z a d a s .
En o c a s i o n e s se o b s e r v a n t r o m b o s e n vasos
I
Defecto hemostasia primaria:
1.° Historia clínica
de gran c a l i b r e . (antecedentes personales - Hemorragias piel y mucosas
y familiares, manipulaciones - Hemorragia en el m o m e n t o del t r a u m a t i s m o o intervención quirúrgica
medicoquirúrgicas' - Fácil control con medidas locales
\
D.
La coagulación intravascular dise-
Alargado
m i n a d a suele ser u n p r o c e s o a g u d o , Normal
Alargado
a u n q u e hay q u e r e c o r d a r q u e , s o b r e \
Valorar ingesta de
todo e n neoplasias, las m a n i f e s t a -
¿Administración de HEPARINA? DICUMARÍNICOS
c i o n e s clínicas p u e d e n ser crónicas.
Otros efectos secundarios:
Si NO Cuantificación de
- Necrosis cutánea (sobre
Factor VIII
t o d o en pacientes c o n
Tratamiento Otros efectos Cuantificar déficit de proteínas C y S).
secundarios heparina: - Malformaciones fetales.
Disminución grave Normal
- Trombopenia inmunitaria Factores de coagulación - Tardíamente se prolonga
leve (15-20% casos) el TTPA
Puede a d m i n i s t r a r s e H B P M para d i s m i n u i r - Osteoporosis l F. VIII - HEMOFILIA A
- Trombosis paradójica
la coagulación sanguínea e x a c e r b a d a e n la >U F. IX —
- Hipoaldosteronismo HEMOFILIA B
f o r m a d e C I D crónica y n o e n la a g u d a , p o r - Puede prolongarse el CID HEPATOPATIA
t i e m p o de p r o t r o m b i n a GRAVE
el riesgo d e h e m o r r a g i a .
Además:
- i Todos los factores de la coagulación
Ya q u e se están consumiendo factores Además:
-i ATIII
de c o a g u l a c i ó n y fibrinógeno, se acon- - i Factores K dependientes II,
- i Fibrinógeno y t PDF
VII, IX, X, proteínas C y S, y
seja la administración d e p l a s m a c u a n d o - Antecedentes d e :
también de otros factores (V, XI)
- Traumas obstétricos (desprendimiento p r e m a t u r o de placenta,
se p r o d u c e u n d e s c e n s o l l a m a t i v o de los - Puede haber t r o m b o p e n i a por
aborto diferido...)
f a c t o r e s o b i e n c u a n d o e x i s t e n fenómenos esplenomegalia secundaria
- Metástasis t u m o r a l
HTP
hemorrágicos. - Infección diseminada sobre t o d o por gramnegativos
- Leucemia promielocítica ( M ) 3
79
M a n u a l CTO de M e d i c i n a y Cirugía, 8 . edición
a
r
Casos clínicos representativos
Un sujeto de 40 años desarrolla una trombosis mesentérica sin ningún antecedente 3) Anomalía de protrombina.
previo. De las siguientes investigaciones, ¿cuál N O le parece pertinente? 4) Homocisteína.
5) Inhibidor del plasminógeno.
1) Antitrombina III.
2) Proteínas C y S. MIR 01-02, 119; RC: 5
80
r
[~3~] Antídoto: s u l f a t o d e p r o t a m i n a .
("7"] Múltiples i n t e r a c c i o n e s m e d i c a m e n t o s a s : r i f a m p i c i n a i n d u c t o r d e su m e t a b o l i s m o , ¿ c o n c e n t r a c i ó n .
fjrj Antídoto: v i t a m i n a K y p l a s m a .
[TQ~] A A S : i n h i b e la C O X p l a q u e t a r i a i r r e v e r s i b l e d u r a n t e el t i e m p o d e v i d a p l a q u e t a r i o ( 1 0 días).
19.1. Heparina
La H N F se a d m i n i s t r a p o r vía i n t r a v e n o s a y t i e n e v i d a m e d i a c o r t a p o r l o q u e se a d m i n i s t r a e n b o m b a s d e i n -
fusión c o n t i n u a . Su a c t i v i d a d se d e b e c o n t r o l a r m e d i a n t e el t i e m p o d e t r o m b o p l a s t i n a p a r c i a l a c t i v a d a (TTPA)
(MIR 0 9 - 1 0 , 1 1 2 ) , q u e d e b e m a n t e n e r s e e n t r e 1,5 y 2,5 veces el c o n t r o l .
C o n t r a i n d i c a c i o n e s a b s o l u t a s para el t r a t a m i e n t o c o n heparina
Hipertensión arterial m a l i g n a .
Sangrado a c t i v o .
H e m o r r a g i a cerebral o subaracnoidea.
81
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a
periférica, disminución de la presión a r t e r i a l , p a l i d e z , t a q u i c a r d i a y ser r e u t i l i z a d o . Se administra por vía subcutánea (MIR 09-10, 112)
a n e m i a q u e se c o r r i g e c o n transfusiones. y p u e d e ser usado en caso de T I H c o m o alternativa. N o tiene antí-
• T r o m b o p e n i a i n d u c i d a por heparina (TIH) (MIR 0 6 - 0 7 , 1 1 6 ) . Es un tras- d o t o por lo q u e si existe sangrado en el c o n t e x t o de t r a t a m i e n t o c o n
torno i n m u n i t a r i o p r o d u c i d o por el desarrollo de anticuerpos IgG c o n - f o n d a p a r i n u x , hay q u e usar concentrados de factor VII r e c o m b i n a n t e .
tra el factor IV plaquetario (PFIV) que se presenta entre un 1 % y un 5 % El factor VII activa la coagulación de manera masiva p u e n t e a n d o al
de los pacientes tratados con heparina (porcentajes menores c o n hepa- resto. Puesto q u e no se d i s p o n e de un análogo específico, habrá q u e
rina de bajo peso molecular). El mecanismo es m e d i a d o por i n m u n o - recurrir a activarla de manera masiva m e d i a n t e el uso del factor VII.
c o m p l e j o s IgG-heparina. La t r o m b o p e n i a suele ser moderada c o n una
mediana de 50-60x103/dl en el nadir, aunque se han descrito casos de
t r o m b o c i t o p e n i a grave. En estos casos los niveles de anticuerpos son
altos y se han observado c o m p l i c a c i o n e s graves (CID c o n trombosis 19.2. Anticoagulantes orales
microvascular). El m o m e n t o en el q u e se p r o d u c e la t r o m b o p e n i a en
relación con la heparina es de especial interés, pues el recuento p l a -
quetario suele empezar a caer a partir de los 5-10 días desde el i n i c i o
de la heparina. Se puede observar una caída más rápida en el recuento Anti-vitamina K (Tabla 34)
de plaquetas en pacientes q u e han estado expuestos recientemente a
la heparina (en los tres meses anteriores) d e b i d o a la presencia de Ac
anti-heparina/PFIV o incluso caída de los recuentos días o semanas I n h i b e n el efecto de la v i t a m i n a K y, p o r t a n t o , la síntesis hepática de
después de haber f i n a l i z a d o el tratamiento con heparina. los factores II, V I I , IX y X, d a n d o lugar a moléculas sin efecto c o a g u l a n -
T I H se caracteriza por un a u m e n t o de c o m p l i c a c i o n e s tromboembó- te d e n o m i n a d a s PIVKA, q u e presentan falta de carboxilación del ácido
licas (sobre t o d o venosas). Aparecen entre el 2 0 % y el 5 0 % de los ca- glutámico. Los a n t i c o a g u l a n t e s también alteran la síntesis de proteína
sos. La t r o m b o p e n i a es mediada por agregación plaquetaria i n d u c i d a a n t i c o a g u l a n t e C y S, q u e también d e p e n d e n de la v i t a m i n a K.
por la heparina. C o m o consecuencia de la agregación plaquetaria, se
libera factor plaquetario IV, q u e es un i n h i b i d o r de la heparina, con lo D e b e tenerse en cuenta q u e , d a d o su m e c a n i s m o de acción, el t i e m p o
que se desarrolla trombosis. Se trata retirando la heparina (o productos necesario para una anticoagulación eficaz es de varios días y q u e , por la
q u e la contengan), H B P M y a d m i n i s t r a n d o danaparoide, un análogo misma razón, la recuperación de la función coagulante se d e m o r a unos
de heparina o inhibidores de t r o m b i n a (lepirudina, argatrobán). días tras la suspensión del t r a t a m i e n t o (MIR 99-00F, 128) a diferencia de
• Osteoporosis. la heparina intravenosa, q u e lo hace en horas (MIR 01 -02, 118).
• Hipersensibilidad.
• N e c r o s i s cutánea. El c o n t r o l de la medicación a n t i c o a g u l a n t e se realiza por el t i e m p o de
• Alopecia. p r o t r o m b i n a (MIR 98-99F, 2 4 1 ) . El INR es una m e d i d a de n o r m a l i z a -
H i p o a l d o s t e r o n i s m o p o r d i s m i n u c i ó n d e síntesis s u p r a r r e n a l d e ción del t i e m p o de p r o t r o m b i n a i n t e r n a c i o n a l , y d e b e mantenerse entre
aldosterona. 2 y 3 (MIR 97-98, 9 6 ) .
Las denominadas heparinas de bajo peso molecular (HBPM) tienen ca- FÁRMACOS
P O T E N C I A N S/ACC I N H I B E N S/ACC
racterísticas similares a la H N F , sin embargo, tienen un menor riesgo RECOMENDAD
hemorrágico al no presentar acción antitrombina, sino solamente anti-X Cimetidina Espironolactona Almagato
activado. N o pueden ser utilizadas en la t r o m b o p e n i a inducida por he- Omeprazol Tiazidas Ranitidina
Amiodarona Colestlramina Famotidina
parina puesto que presentan reactividad cruzada. También tienen m e -
Quinidina Barbitúricos Pantoprazol
nos efectos secundarios, excepto la frecuencia de hipoaldosteronismo. Verapamilo
Mayoría diuréticos Carbamacepina
Se a d m i n i s t r a n por vía subcutánea, t i e n e n una v i d a m e d i a más p r o - Dipiridamol Haloperldol Diltiazem
longada q u e las H N F y no necesitan c o n t r o l de t i e m p o de c o a g u l a - Ticlopidina Fenitoína Nitroglicerina
Fibratos Primidona Furosemida
ción (MIR 0 0 - 0 1 , 1 1 0 ; MIR 0 1 - 0 2 , 120), a u n q u e su a c t i v i d a d p u e d e
Estatinas Rifampiclna Dlgoxina
ser c o n t r o l a d a m e d i a n t e la determinación de a c t i v i d a d anti-factor Xa IMAO Antiserotonínicos Captoprll
en aquellos pacientes c o n el v o l u m e n de distribución alterado, e m - Esteroides Anticonceptivos orales Propranolol
barazadas y pacientes q u e presentan eventos trombóticos a pesar del Tiroxina Antidepresivos tricíclicos Atenolol
Antidiabéticos orales Antihistamínicos Losartán
t r a t a m i e n t o c o n H B P M . Se p u e d e u t i l i z a r en embarazadas a partir
Cefalosporinas Vitamina K Diazepam
del tercer trimestre del e m b a r a z o . Aminoglucósidos Xantlnas Imipramina
Eritromicina Levodopa
Isoniacida Amoxicilina
Q RECUERDA Fluconazol Eritromicina
L a H B P M no necesita control, e x c e p t o e n pesos extremos y en insufi- Ampicllina Cloxacilina
c i e n c i a renal a v a n z a d a . La prueba a realizar en estos casos es la inhibi- Sulfamidas Miconazol
c i ó n del factor Xa (Anti-Xa). Tetraciclinas Paracetamol
Cloranfenicol Codeína
Quinololonas Diclofenaco
Metronidazol Ibuprofeno
El fondaparinux es un análogo sintético de una única secuencia de Salicilatos Dlfenhidramida
pentasacáridos q u e " i m i t a " interacción heparina-antitrombina. U n a AINE (la mayoría)
Alcohol
vez q u e el c o m p l e j o pentasacárido-antitrombina se une al factor Xa,
el pentasacárido se disocia del c o m p l e j o antitrombina-Xa y p u e d e Tabla 34. Interacciones medicamentosas de los anti-vitamina K
82
Hematología
Un paciente con prótesis valvular cardíaca metálica, que recibe habitualmente exploración presenta signos de mala perfusión periférica, palidez, TA 90/60 (previa
tratamiento anticoagulante oral, necesita ser sometido a cirugía programada por 140/80), 120 Ipm, auscultación cardíaca y pulmonar normal, abdomen blando, sin
un problema abdominal. Ante el riesgo de sangrado durante la intervención, es ningún signo de irritación peritoneal y tacto rectal con heces de color normal. As-
necesario: pirado de sonda nasogástrica de características normales. Hto 2 9 % (previo 4 5 % ) ,
Hb 10,5 g/dl (previa 15 g), tiempo de cefalina 3 veces superior al valor basal. Tras
1) Disminuir la dosis de anticoagulante oral desde un día antes de la operación. ser transfundido, el paciente recupera las cifras de TA y mejora su cuadro de hipo-
2) Suspender el anticoagulante oral seis horas antes de la operación. perfusión. ¿Qué exploración se realizaría para establecer la causa del deterioro del
3) Poner transfusión de plasma fresco inmediatamente antes de operar. paciente?
4) Realizar la intervención quirúrgica con sumo cuidado, exclusivamente.
5) Realizar la intervención previa sustitución del antícoagulante. 1) Cammagrafía pulmonar.
2) Endoscopia digestiva alta.
MIR99-00F, 128; RC: 5 3) Radiografía simple de abdomen en bipedestación.
4) TC abdominal.
5) Laparotomía exploradora.
Un paciente, en el tercer día de su ingreso por una trombosis venosa profunda, estan-
do anticoagulado con heparina, presenta dolor lumbar y sudoración profusa. En la RC:4
83
atología
20.
TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMOPOYÉTICOS
(TPH)
[~3~] P r e f e r i b l e m e n t e autólogo e n l i n f o m a s y m i e l o m a p o r m e n o r e s c o m p l i c a c i o n e s .
Tipos de enfermedades
Genéticas
I n m u n o d e f i c i e n c i a s congénitas, g r a n u l o m a t o s i s crónica, síndrome d e C h e d i a k - H i g a s h i .
QQ Preguntas - Enfermedades del hematíe: talasemia m a y o r , d r e p a n o c i t o s i s .
Insuficiencias medulares congénitas: a n e m i a aplásica congénita o a n e m i a d e F a n c o n i , síndrome d e Blac-
- M I R 08-09, 1 1 5
k f a n - D i a m o n d o e r i t r o b l a s t o p e n i a congénita, síndrome de K o s t m a n n o a g r a n u l o c i t o s i s congénita.
- M I R 06-07, 1 1 8
- M I R 05-06, 1 1 1 - Enfermedades metabólicas d e depósito.
- M I R 04-05, 1 1 1 , 2 4 2
- M I R 02-03, 63
- M I R 01-02, 111,115
El trasplante e n estos casos d e b e ser alogénico.
-MIR 00-01, 103, 104 A n e m i a aplásica adquirida. D e b e hacerse alotrasplante.
84
Hematología
En los t r a t a m i e n t o s de a c o n d i c i o n a m i e n t o m i e l o a b l a t i v o s se u t i l i z a n
fármacos c o m o el busulfán, la c i c l o f o s f a m i d a y el melfalán en m i e l o -
mas, y la irradiación c o r p o r a l t o t a l .
uso de f l u d a r a b i n a .
A s i m i s m o , se aconseja irradiar las transfusiones sanguíneas q u e el re- Otras posibles causas son defectos o escasez de células p l u r i p o t e n -
ceptor recibe para evitar el riesgo de e n f e r m e d a d i n j e r t o c o n t r a hués- ciales i n f u n d i d a s , infiltración m e d u l a r por la e n f e r m e d a d de base, etc.
85
Manual CTO d e M e d i c i n a y Cirugía, 8 . edición a
I n f e c c i o n e s virales linfoproliferativos
postrasplante)
86
Hematología
• A n e m i a d e la i n s u f i c i e n c i a renal.
Sangre periférica • A n e m i a del cáncer.
• A n e m i a por Q T .
• SMD.
T i e n e u n a m a y o r v e l o c i d a d d e p r e n d i m i e n t o d e l i n j e r t o y m a y o r fre- • Para d i s m i n u i r n e c e s i d a d transfusional (cirugía, pacientes e n U C I ,
c u e n c i a d e EICH crónica. C o n la utilización d e Q T y/o factores d e c r e - e n f e r m e d a d e s crónicas...).
c i m i e n t o se c o n s i g u e n m o v i l i z a r precursores hemopoyéticos (células
C D 3 4 ) d e la médula ósea a la sangre periférica, q u e p u e d e n criopre-
servarse d u r a n t e años tras su extracción. Es la m o d a l i d a d más f r e c u e n - Factores trombopoyéticos
t e m e n t e realizada d e trasplante d e progenitores hemopoyéticos.
r
Casos clínicos representativos
Niño de 8 años, diagnosticado de leucemia mieloblástica aguda, sometido a 1) Enfermedad injerto contra huésped aguda.
trasplante alogénico de una hermana HLA idéntica, tras acondicionamiento con 2) Enfermedad venooclusiva hepática.
ciclofosfamida e irradiación corporal total. El día +26 postrasplante comienza 3) Enfermedad por citomegalovirus.
con diarreas acuosas frecuentes acompañadas de dolor abdominal, presenta un 4) Enfermedad por citomegalovirus.
eritema en palmas, antebrazos y tórax, y en la analítica se detecta un aumento 5) Enfermedad injerto contra huésped crónica.
de transaminasas discreto, con elevación importante de la bilirrubina. ¿Cuál es el
diagnóstico más probable? MIR 05-06, 111; RC: 1
87
% Hematología
21.
TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA
Aspectos esenciales
MIR
Tema secundario. Lo más [JJ Se d e b e t r a n s f u n d i r a q u e l p r o d u c t o q u e p r e c i s e el p a c i e n t e (hematíes, p l a q u e t a s , p l a s m a o sus c o m p o n e n t e s ) ,
útil es entender que la casi n u n c a sangre c o m p l e t a .
transfusión de hematíes
se basa, sobre todo, en la rj] La n e c e s i d a d t r a n s f u s i o n a l d e p e n d e , e n las a n e m i a s , más d e la situación clínica q u e d e l v a l o r d e h e m o g l o -
clínica del paciente y que la bina del h e m o g r a m a .
complicación postransfusional
aguda grave hemolítica es por ["3] En t r a n s f u s i o n e s d e hematíes, h a y q u e u t i l i z a r hematíes d e l m i s m o g r u p o sanguíneo d e l r e c e p t o r , o al m e n o s ,
incompatibilidad ABO. q u e el r e c e p t o r n o t e n g a a n t i c u e r p o s c o n t r a los hematíes t r a n s f u n d i d o s (los d e l g r u p o ABO s o n n a t u r a l e s , los
d e Rh p r e c i s a n c o n t a c t o p r e v i o c o n el antígeno).
["5] La f i e b r e es la c o m p l i c a c i ó n p o s t r a n s f u s i o n a l más f r e c u e n t e .
Sistema ABO
Sistema Rh
QD Preguntas
88
Hematología
La c a u s a más f r e c u e n t e d e c o m p l i c a c i o n e s es el e r r o r t r a n s f u s i o n a l .
Rara v e z se e m p l e a n transfusiones d e g r a n u l o c i t o s en pacientes neutro-
pénicos graves c o n i n f e c c i o n e s graves sin respuesta a a n t i m i c r o b i a n o s . S i e m p r e q u e haya u n a reacción t r a n s f u s i o n a l , d e b e detenerse la trans-
fusión d e f o r m a i n m e d i a t a , m a n t e n e r la vía para e x p a n d i r la v o l e m i a y
La infusión d e l i n f o c i t o s del d o n a n t e (ILD) se e m p l e a en pacientes revisar si hay errores en la sangre a d m i n i s t r a d a .
leucémicos c o n recaída tras trasplante alogénico d e p r o g e n i t o r e s h e -
matopoyéticos p o r su efecto i n j e r t o c o n t r a l e u c e m i a . También se han Se d e b e e n v i a r al l a b o r a t o r i o sangre del p a c i e n t e para realizar la p r u e -
e m p l e a d o l i n f o c i t o s N K sensibilizados para neoplasias sólidas c o m o el ba d e C o o m b s y recomprobación d e g r u p o sanguíneo d e p a c i e n t e y
m e l a n o m a y el c a r c i n o m a renal c o m o ¡nmunoterapia. muestra.
89
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a
La más grave es la i n c o m p a t i b i l i d a d ABO (MIR 0 6 - 0 7 , 107). Cursa c o n Por i n c o m p a t i b i l i d a d Rh o de otros antígenos eritrocitarios menores c o m o
fiebre, escalofríos, l u m b a l g i a , h e m o l i s i s intravascular c o n h e m o g l o b i - el Kell en pacientes i n m u n i z a d o s q u e desarrollan respuesta i n m u n i t a r i a
n u r i a , hipotensión, fracaso renal a g u d o y C I D (MIR 07-08, 118). secundaria tras la transfusión. La hemolisis suele extravascular y leve.
Una mujer de 68 años, sin aparentes factores de riesgo cardiovascular, ingresa en 3) Transfundir sangre total.
la Unidad Coronaria del Hospital por un cuadro agudo de cardiopatía isquémica. 4) Instaurar tratamiento con eritropoyetina.
En la analítica realizada a su llegada, se objetiva una anemia (Hb 8 g/dl) previamente 5) Administrar hierro intravenoso.
no conocida. En este caso, la actitud más adecuada con respecto a la anemia es:
MIR 02-03, 69; RC: 2
1) Actitud expectante, ya que sólo se debe transfundir la anemia sintomática.
2) Transfundir hematíes.
90
Hematología
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BIBLIOGRAFÍA
Hematología
91