REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA RELACIONES INTERIORES, JUSTICIA Y PAZ

SOLICITUD DE PASAPORTE VENEZOLANO

C28815121761983
DATOS PARA LA TRAMITACIÓN
Oficina donde debe tramitar el pasaporte Fecha en la que debe asistir
Catia 15/12/2017

DATOS PERSONALES
Cédula de Identidad Primer Apellido Segundo Apellido
V 18.586.675 Bermudez Bermudez
Sexo Primer Nombre Segundo Nombre
Masculino Cesar Enrique

DATOS DE NACIONALIDAD
Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento
Estado Municipio Parroquia Día Mes Año
Sucre Valdez Güiria 20 11 1988
Ciudad País Nacionalidad
Guiria Venezuela Venezolana

DIRECCIÓN ACTUAL DE RESIDENCIA

Estado Municipio Parroquia
Distrito Capital Libertador 23 De Enero
Ciudad Urbanización Avenida / Calle
Caracas Sector Las Terraza Principal
No. Casa o Apto. Teléfono Residencial Teléfono Celular Teléfono Trabajo
25 0212 04148080903 0212

DATOS DEL PAGO

Fecha de Pago. Monto Número de Orden Estado del Pago
05/12/2017 05:08:29 AM 234000.00 Bs. 001512509906 Pago Online Realizado
Bajo juramento declaro que son ciertos los datos contenidos en la presente solicitud

Firma del Solicitante

La tramitación de este documento de identidad tiene un costo único de acuerdo al valor de la Unidad Tributaria: 12. La
cancelacion comprobada de un monto superior al descrito anteriormente, acarreará sanciones disciplinarias y penales tanto
para el Funcionario Público, como para el Usuario.