Evaluacin del perfil lipdico: a quin?

4 Do-s and dont-s4

Este ao 2016 ha supuesto un nuevo avance en el conocimiento de la dislipemia, sus aspectos diagnsticos,
Cribado de dislipemia 1. DO: Se recomienda la estimacin del riesgo cardiovascular global (con sistemas validados, por ejemplo, pronsticos y teraputicos.
SCORE) como paso previo fundamental para la toma de decisiones en dislipemia. Hemos asistido a la publicacin de nuevas guas Internacionales de prevencin cardiovascular, donde se tocaba
1. > 40 aos y > 50 aos o posmenopausia.
2. ECV o arterial perifrica, placas de ateroma carotideas o grosor intima media elevado.
2. DON'T: No debes olvidar clasificar al paciente en una categora de riesgo, de acuerdo con su RCV global ampliamente el tema de la dislipemia y, por otro lado, ms recientemente una nueva gua especfica de este campo.
estimado o la existencia de comorbilidades. Cabe preguntarse el porqu. En primer lugar, por el mayor conocimiento de la enfermedad, su importancia como
3. Manifestaciones de dislipemia gentica (xantomas, xantelasmas, arco corneal prematuro [< 45 aos]). factor de riesgo y su importancia en diferentes grupos de poblacin. Pero adems, por lo que ha supuesto la
4. Condiciones asociadas a alto RCV: enfermedades autoinmunes inflamatorias (por ejemplo, artritis 3. DO: Debe realizarse cribado de dislipemia en varones mayores de 40 aos, mujeres mayores de 50 aos, introduccin de nuevos agentes teraputicos como los inhibidores de la proprotena convertasa subtilisina/kexina
reumatoide, lupus eritematoso, psoriasis), estados hipertensivos del embarazo, diabetes gestacional, aquellos con ECV o arterial ya establecida, signos de dislipemia de origen gentico o condiciones tipo 9 (PCSK9). En este sentido, seguro que a lo largo de los prximos meses vamos a seguir teniendo grandes
disfuncin erctil, terapia antirretroviral. predisponentes, as como en familiares de pacientes con dislipemia marcada o ECV prematura.
noticias con el conocimiento de los resultados de los ltimos ensayos clnicos.
5. Familiares de pacientes con dislipemia marcada o ECV prematura. 4. DON'T: Los anlisis de laboratorio no deben limitarse a la determinacin del colesterol total (til en el Baste esta coleccin para conocer un poco ms y a modo de resumen las ltimas recomendaciones. Esperamos
cribado), sino que es preciso la determinacin rutinaria de colesterol total, cLDL, cHDL y TG; recomendndose sea de su utilidad.
Evaluacin del perfil lipdico: cmo? 4 el empleo de otros marcadores (por ejemplo, colesterol no-HDL, apoB, Lp(a), cociente apoB/apoA1 o cociente
colesterol no-HDL/HDL) en situaciones especiales.
La enfermedad cardiovascular (ECV) sigue siendo una de las principales causas de morbimortalidad en el
Determinaciones bsicas recomendadas: 5. DO: El objetivo de control de la dislipemia (basado en niveles de colesterol cLDL) y las estrategias que deben mundo1.
Colesterol total: til para la estimacin del RCV global (SCORE) llevarse a cabo para lograrlo dependen de la categora de riesgo del paciente y de los niveles de colesterol basal.
Colesterol LDL (cLDL): principal determinacin analtica. Necesaria en el cribado, estimacin del RCV,
diagnstico y gua del tratamiento.
6. DON'T: No conviene olvidar que, en materia de prevencin cardiovascular, es importante el abordaje de cada
La prevencin cardiovascular ayudara a prevenir hasta un 80% de la ECV y hasta un 40% de los cnceres2.
uno de los factores de RCV de forma individual para lograr una adecuada mejora del RCV global del paciente. La prevencin cardiovascular es una estrategia coste-efectiva2,3.
Colesterol HDL (cHDL): factor de RCV independiente.
Triglicridos (TG): estimacin RCV, diagnstico y gua del tratamiento. 7. DO: El tratamiento farmacolgico debe basarse en el empleo de estatinas, por sus demostrados beneficios
Colesterol no-HDL: factor de RCV independiente, til si TG i o en diabticos. en cuanto a prevencin de eventos y disminucin de mortalidad, aunque es habitual la necesidad de Estimacin del riesgo cardiovascular (RCV)
emplear terapia combinada en pacientes de alto o muy alto RCV para lograr alcanzar objetivos. Se
Pueden determinarse sin necesidad de ayunas, sabiendo que: recomienda en empleo de ezetimiba como segunda lnea, dados los resultados positivos en cuanto a Las medidas de prevencin deben estar centradas en la estimacin del RCV
Se sobreestima el nivel de triglicridos. beneficio clnico. Los frmacos inhibidor de PCSK9 han demostrado una i muy efectiva de los niveles de global y no en un nico factor de riesgo cardiovascular (FRCV)2.
Se infraestima el nivel de cLDL en diabticos. cLDL por lo que puede ser una opcin til en pacientes de muy alto riesgo o con intolerancia a estatinas.
Para una estimacin rpida y precisa del RCV global se recomienda el empleo
Otras determinaciones posibles: 8. DON'T: No debe ignorarse la frecuencia relativamente elevada de aparicin de efectos adversos con la de sistemas como SCORE (riesgo de ECV fatal a 10 aos)2.
terapia hipolipemiante, particularmente con el empleo de estatinas. Se recomienda el anlisis sistemtico
apoB: marcador de riesgo independiente, equivalente a no-HDL, til en sujetos con TG i o diabticos. del perfil heptico, no as la determinacin de CK, que debe guiarse por la aparicin de sntomas
Lp(a): til en pacientes en el lmite entre dos categoras de riesgo, como reclasificador. No es necesaria la estimacin del RCV si ya existe un riesgo alto o muy alto2:
apoB/apoA1: alternativa para estimacin riesgo. 9. DO: En hipercolesterolemia familiar, se recomienda el inicio de terapia hipolipemiante lo antes posible, ECV establecida.
no-HDL/HDL: alternativa para estimacin riesgo. incluso en nios a partir de 8-10 aos, siendo frecuente la necesidad de emplear terapia combinada. Se debe Diabetes mellitus tipo 2 o tipo 1, excepto jvenes diabticos tipo 1 sin factores de riesgo mayores ni dao en rganos diana.
considerar tratamiento con anti-PCSK9 en pacientes con hipercolesterolemia familiar con ECV, o con otros Enfermedad renal crnica con tasa de filtrado < 60 ml/min.
Objetivos de control de la dislipemia segn la categora de RCV4 factores que les exponen a un riesgo alto de ECV, como otros factores de riesgo CV, historia familiar, niveles Un FRCV muy alterado (por ejemplo, colesterol > 310 mg/dl o tensin arterial [TA] > 180/100 mmHg).
altos de Lp(a) o intolerancia a estatinas.
SCORE 5%.
Muy alto riesgo: < 70 mg/dl o reduccin del al menos el 50% si niveles basales 70-135 mg/dl 10. DON'T: No ignores las particularidades que ofrecen diferentes situaciones especiales, como el embarazo,
Objetivos la diabetes, la edad avanzada o la enfermedad renal crnica, a la hora de modular la intensidad y tipo de
de cLDL
Alto riesgo: < 100 mg/dl o reduccin del al menos el 50% si niveles basales entre 100 y 200 mg/dl tratamiento hipolipemiante. Estimacin del RCV: categoras4
Moderado o bajo riesgo: < 115 mg/dl Bibliografa
1. WHO | Global status report on noncommunicable diseases 2010 [Internet]. [citado 1 de septiembre de 2016]. Disponible en:
ECV documentada: infarto agudo de miocardio (IAM), sndrome coronario agudo (SCA), ictus o
http://www.who.int/nmh/publications/ncd_report2010/en/ accidente isqumico transitorio (AIT), enfermedad arterial perifrica, revascularizacin coronaria o arterial.

IB-ES-NP-145-1016-039043
2. Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, Albus C, Brotons C, Catapano AL, etal. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical
Tipo de intervencin segn el RCV y niveles de cLDL4 practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Diabetes mellitus (DM) con lesin de rgano diana (por ejemplo proteinuria) o con un 1 FRCV
Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts)Developed with the special contribution of the European Association Muy alto riesgo mayor asociado (tabaquismo, hipertensin o dislipemia).
for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J. 2016; 37(29): 2315-81.
Niveles de cLDL (mg/dl) ERC estadio IV (tasa de filtracin glomerular [TFGe] < 30 ml/min/1,73 m2).
Estrategia 3. Cardiovascular disease prevention | Guidance and guidelines | NICE [Internet]. [citado 1 de septiembre de 2016]. Disponible en:
< 70 70 a 100 100 a 155 155 a 190 >190 https://www.nice.org.uk/guidance/ph25
SCORE calculado 10%.
4. Catapano AL, Graham I, de Backer G, Wiklund O, Chapman MJ, Drexel H, etal. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias:
No intervencin No intervencin No intervencin No intervencin Estilos de vida, The Task Force for the Management of Dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society 1 FRCV mayor (dislipemia marcada [colesterol 310 mg/dl], hipertensin severa [TA > 180/110 mmHg])
Bajo considerar frmacos
Riesgo cardiovascular

sobre los lpidos sobre los lpidos sobre los lpidos sobre los lpidos si no control (EAS)Developed with the special contribution of the European Assocciation for Cardiovascular Prevention &amp; Rehabilitation (EACPR). Eur Heart
J. 2016 Aug 27. pii: ehw272. [Epub ahead of print] La mayora del resto de pacientes con DM (algunas personas jvenes con diabetes tipo 1 pueden
No intervencin No intervencin Estilos de vida, Estilos de vida, Estilos de vida 5. Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, McCagg A, White JA, Theroux P, etal. Ezetimibe Added to Statin Therapy after Acute Coronary Syndromes. tener un riesgo bajo o moderado)
Alto riesgo
Moderado sobre los lpidos sobre los lpidos
considerar frmacos
si no control
considerar frmacos
si no control y frmacos N Engl J Med. 2015; 372(25): 2387-97.
Dra. Cristina Lozano ERC estadio III (TFGe 3059 ml/min/1,73 m2).

Alto
No intervencin
sobre los lpidos
Estilos de vida,
considerar frmacos
si no control
Estilos de vida
y frmacos
Estilos de vida
y frmacos
Estilos de vida
y frmacos Dr. Jos Luis Zamorano SCORE calculado 5% y < 10%.
Moderado riesgo SCORE calculado 1% y < 5%.
Estilos de vida, Estilos de vida Estilos de vida Estilos de vida Estilos de vida Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid
Muy alto considerar frmacos y frmacos y frmacos y frmacos y frmacos
Bajo riesgo SCORE < 1%.
 Modificaciones en el estilo de vida4
Intervenciones iCT/cLDL iTRL hcHDL
Reducir el consumo de grasa trans +++
Reducir el consumo de grasa saturada +++
Aumentar la ingesta de fibra ++
Consumir alimentos enriquecidos con
++
fitoesteroles
Consumir suplementos de levadura roja
++
de arroz
Reducir el exceso de peso ++
Reducir el colesterol diettico +
TRL: lipoprotenas ricas en triglicridos; CT: colesterol total; +++: marcados efectos; ++: efectos menos pronunciados; +: efectos pequeos; -: no efectivo
Mecanismo de accin
Estatinas Inhibicin de HMG-CoA reductasa
i sntesis heptica de colesterol
Ezetimiba Inhibicin de la absorcin
intestinal del colesterol de la dieta
y biliar
Secuestradores de Impiden la reabsorcin de cidos
cidos biliares biliares
(colestiramina,
colestipol,
h sntesis de cidos biliares a
partir de colesterol
colesevelam)
Inhibidores de Inhiben la proprotena convertasa
PCSK9 subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9)
(evolocumab*, Previene la catabolizacin del
alirocumab) receptor de cLDL, promoviendo
su reciclaje y aumentando la
captacin de cLDL srico
cido nicotnico Accin moduladora sobre los Dosis de 2 g/da:
lpidos, disminuye la liberacin de i cLDL 15-18%, TG 20-40%, Lp(a)
VLDL heptico y aumenta la
sntesis de cHDL
Fibratos Agonista de receptores activados
por proliferadores de peroxisomas
(PPAR-), regulan la expresin
gnica modulando diferentes
pasos en el metabolismo lipdico
cidos grasos omega 3 No esclarecido, modulan los
(cido eicosapentaenoico niveles de TG y VLDL
[EPA] y cido
docosahexaenoico
[DHA])
*En el congreso de AHA 2016, posteriormente a la publicacin de estas guas, se publicaron los resultados de reduccin de aterosclerosis en pacientes con enfermedad
arterial coronaria con evolocumab.
Terapia farmacolgica: tratamiento combinado4 Situaciones especiales4
Intervenciones iCT/cLDL iTRL hcHDL Paciente tolerante a estatinas Paciente intolerante Hipercolesterolemia familiar (HF) heterocigota4 Intervencionismo coronario percutneo
+++ Aumentar el ejercicio fsico + ++ +++ Diagnstico clnico: El pretratamiento con estatina a altas dosis ha demostrado disminuir la incidencia de IAM periprocedimiento y los efectos
Consumir productos con protena de soja +/- Estatina a la dosis ms alta tolerada que permita Ezetimiba, secuestradores de cidos biliares o Historia familiar de hipercolesterolemia o ECV prematura o muerte sbita. adversos a 30 das, por lo que debe considerarse en intervenciones coronarias electivas o en SCA sin elevacin del ST (SCASEST).
Reducir la ingesta de alcohol +++ alcanzar objetivos combinacin de ambos Historia personal de ECV prematura.
Reducir la ingesta de carbohidratos ++ Signos clnicos (xantomas tendinosos). Insuficiencia cardiaca no isqumica
Consumir suplementos de omega-3 ++ Debe iniciarse tratamiento hipolipemiante lo antes posible, con estatinas de alta intensidad y/o ezetimiba.
No alcanza objetivos: En pacientes de muy alto riesgo:
Reducir el consumo de mono y disacridos ++ +/- Los objetivos de LDL son < 100 mg/dl o < 70 mg/dl si hay ECV establecida. El tratamiento con estatinas reduce la incidencia de insuficiencia cardiaca (IC) entre un 9 y un 45 % en pacientes con
Sustituir la grasa saturada por insaturada + Estatina + secuestrador enfermedad coronaria, pero no est demostrado el beneficio en IC de origen no isqumico.
Inhibidor de PCSK9 Considerar antiPCSK9 en:
+++ ++ Estatina +ezetimiba
Abandonar el consumo de tabaco + de cidos biliares Muy alto riesgo. No se recomienda el uso de estatinas en IC no isqumica.
Historia familiar de ECV muy precoz.
No alcanza objetivos, Intolerancia a estatina.
paciente de muy alto riesgo: Enfermedad valvular
Problemas para alcanzar objetivos.
Terapia farmacolgica4,5 Niveles alto de Lp(a). No se ha demostrado el beneficio de las estatinas en evitar la progresin de la estenosis artica.
Estatina + ezetimiba + Inhibidor de PCSK9 En nios, iniciar terapia farmacolgica a partir de los 10 aos, con objetivo de LDL < 135 mg/dl.
Eficacia Inconvenientes Comentarios No se recomienda su empleo de forma sistemtica en pacientes con estenosis artica sin otra indicacin para su uso.
Eficaz en prevencin primaria y Variabilidad interindividual Por cada 40 mg/dl de disminucin Mujeres Enfermedad renal crnica
secundaria
i de eventos cardiovasculares
Numerosas interacciones y
efectos secundarios
de cLDL:
Monitorizacin en pacientes bajo tratamiento hipolipemiante4
e ictus Problemas de adherencia, 10-25 i 23% eventos CV Menor RCV que los y menor representacin en estudios, aunque el beneficio del tratamiento parece similar. Un filtrado glomerular disminuido es factor de riesgo independiente de ECV.
i de mortalidad de causa CV y % de la poblacin presenta i 17% ictus
por cualquier causa intolerancia (mialgias, miopata, i 20% mortalidad CV Lpidos No debe prescribirse terapia hipolipemiante durante el embarazo (o si se planea el mismo) ni la lactancia. Podra considerarse
Efectos pleiotrpicos incremento de CK, etc.) i 10% por todas causas El tratamiento hipolipemiante con estatinas en pacientes con ERC ha demostrado disminuir la ECV, la mortalidad por ECV y
Beneficio en eventos CV el empleo de secuestradores de cidos biliares, ya que no son absorbidos.
proporcional a i colesterol Antes del tratamiento: al menos 2 determinaciones separadas 1-12 semanas, excepto muy alto la mortalidad por cualquier causa. El beneficio en dilisis parece diluirse.
Mayor eficacia cuanto mayor riesgo o contexto especfico (por ejemplo SCA).
riesgo CV Nios En pacientes con ERC no en dilisis, est indicado el empleo de estatina con o sin ezetimiba.
Durante el tratamiento: 4-12 semanas tras el inicio y 4-12 semanas tras cada ajuste hasta alcanzar
i 6,4% del riesgo de muerte CV, Sin efectos adversos relevantes Existe un beneficio aadido en la objetivos. Despus, anualmente. Slo se recomienda el tratamiento farmacolgico en caso de HF. Atorvastatina, pitavastatina y fluvastatina, de eliminacin principalmente heptica, pueden ser de eleccin.
eventos CV e ictus4,5 disminucin del colesterol cLDL
i cLDL 15-22%, en monoterapia per se, ms all de los niveles
o en combinacin objetivo previamente Enzimas hepticas (GPT) En el resto se recomienda un abordaje basado en la modificacin de los estilos de vida y
establecidos, que puede lograrse en el tratamiento de trastornos metablicos subyacentes. Enfermedad arterial perifrica
con frmacos diferentes a la
estatina y sin efectos adversos Antes del tratamiento: una determinacin.
significativos Ancianos La enfermedad arterial perifrica es una manifestacin frecuente de la dislipemia y es un factor de riesgo independiente de
Durante el tratamiento: 8-12 semanas tras el inicio o tras cada incremento de dosis.
IAM y muerte por ECV
i 18-25% en niveles de colesterol Interaccin con otros frmacos Posteriormente no se recomienda el control rutinario de GPT.
Sin efecto sobre cHDL, puede Efectos adversos Se recomienda el empleo de estatinas en regmenes de prevencin primaria, particularmente en presencia de hipertensin,
aumentar TG
Beneficio en eventos CV
gastrointestinales muy frecuentes CK diabetes, tabaquismo o dislipemia. Enfermedad carotdea
Problemas de cumplimiento
proporcional a i colesterol Se recomienda el empleo de estatinas en pacientes con ECV establecida con los mismos criterios que en poblacin joven. Enfermedad arterial vertebral
Antes del tratamiento: una determinacin. Enfermedad arterial de las extremidades Equivalente de RCV
i 50-70 % en monoterapia o en Efectos adversos locales o Administracin subcutnea Se recomienda iniciar el tratamiento con dosis bajas y titular con precaucin para alcanzar objetivos de tratamiento.
combinacin y i niveles de Lp(a) sntomas tipo resfriado Disminucin marcada y Durante el tratamiento: slo si mialgia. Enfermedad arterial mesentrica
Probable reduccin en eventos (nasofaringitis, infeccin duradera de los niveles de cLDL La evidencia acerca del beneficio del tratamiento en > 80 aos es limitada, por lo que la decisin debe ser individualizada. Prevencin secundaria
CV, dependiente de niveles de respiratoria alta, dolor de espalda, con escasos efectos adversos Enfermedad arterial renal
cLDL alcanzados artralgias, gripe y nuseas) Algoritmo de actuacin ante una elevacin de GPT o CK 4
Enfermedad artica
En algunos estudios se ha descrito
un incremento de efectos Diabetes
neurocognitivos reportados por el Elevacin de GPT Elevacin de CK
paciente, aunque este hallazgo Se recomienda el tratamiento hipolipemiante intensivo, especialmente con estatinas.
requiere ms investigaciones Diabetes tipo 1 Diabetes tipo 2
Efectos adversos frecuentes: rubor Uso no aprobado < 3 x lmite superior de la < 4 x LSN Se recomienda el empleo de estatinas en pacientes con aneurisma de aorta abdominal, para prevenir su progresin.
y prurito cutneo, mareo, normalidad (LSN) Sin sntomas musculares, continuar con estatina (advertir al paciente de que avise de sntomas, En pacientes con microalbuminuria y/o enfermedad renal, En pacientes con ECV, enfermedad renal crnica o > 40
30% hipotensin, toxicidad heptica,
No es preciso suspender tratamiento monitorizar CK) se recomienda el empleo de estatinas con un objetivo de aos con algn FRCV adicional o LOD, se recomiendan
h cHDL 25%, apoA1 etc.
Con sntomas musculares, monitorizar sntomas y CK regularmente unos objetivos de LDL < 70 mg/dl, no-HDL < 100 mg/dl y Ictus
No ha demostrado beneficio
Comprobar niveles en 4-6 semanas i al menos 50%, independiente de los niveles basales.
clnico en combinacin con Si sntomas persistentes, suspender tratamiento y reevaluar en 6 semanas. Reevaluar indicacin apoB < 80 mg/dl.
estatina ezetimiba en 2 grandes La dislipemia desempea un papel variable en el ictus, dependiente de la etiologa concreta (enfermedad carotdea,
ensayos clnicos Considerar reintroducir la misma o diferente estatina
> 3 x LSN En pacientes sin ECV, enfermedad renal crnica, FRCV
Considerar dosis bajas, tratamientos a das alternos, dosis una o dos veces por semana, o terapia tromboembolismo, ictus hemorrgico, etc.)
i TG, h cHDL, h homocistena Efectos adversos combinada adicionales ni LOD, se recomiendan unos objetivos de LDL
Resultados dispares en cuanto a gastrointestinales, cutneos, Disminuir dosis o suspender < 100 mg/dl, no-HDL < 130 mg/dl y apoB < 100 mg/dl.
eficacia clnica, pudiera existir un miopata, hepatotoxicidad y tratamiento 4 y < 10 x LSN Prevencin primaria Prevencin secundaria
beneficio en i eventos en colelitiasis
pacientes con niveles de TG Comprobar niveles en 4-6 semanas
elevados y/o niveles bajos de
Se recomienda monitorizar
niveles de enzimas hepticas y Tras normalizacin de niveles,
Si asintomtico, no es preciso suspender, monitorizar CK Sndrome coronario agudo La terapia hipolipemiante en paciente de alto y muy alto El tratamiento hipolipemiante tras un primer episodios
Si presenta sntomas, suspender tratamiento y monitorizar normalizacin de CK antes de
cHDL creatina quinasa (CK) y evitar la reintroducir medicacin con considerar el reinicio a dosis bajas riesgo reduce el riesgo de un primer episodio (21% por de AIT o ictus reduce el riesgo de recurrencias (12%), as
combinacin de estatina con precaucin Considerar elevacin de CK por otros motivos como ejercicio Debe iniciarse tratamiento hipolipemiante intensivo y precoz (en los primeros 4 das de hospitalizacin). cada 40 mg/dl). como de IAM o muerte por ECV.
gemfibrozilo
Si persistiera elevada, descartar otras Considerar miopata si la CK permanece elevada
causas
Se recomienda el empleo de estatinas de alta potencia, aunque pueden usarse de menor intensidad en poblacin anciana, o en
i TG hasta 45% No efectos adversos graves
Considerar terapia combinada o frmacos alternativos El inicio precoz del tratamiento en el contexto de AIT de
Efecto trivial sobre otros lpidos Efecto antitrombtico que podra personas con insuficiencia heptica, insuficiencia renal, o con riesgo de interacciones con medicacin concomitante esencial.
En metanlisis, no evidencia de aumentar el riesgo de sangrado causa carotdea disminuye el riesgo de ictus precoz.
beneficio clnico sobre eventos > 10 x LSN Ezetimiba logra mayor reduccin de cLDL y tiene un beneficio clnico adicional en el contexto del SCA.
en combinacin con terapia
cardiovasculares ni mortalidad antiagregante Suspender tratamiento, comprobar CK y funcin renal cada 2 semanas