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Ginecología

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EN GINECOLOGÍA
5
LIBRO 4
Osteoporosis
DRA. ELSA DÍAZ LÓPEZ
LIBRO 4
Osteoporosis
DRA. ELSA DÍAZ LÓPEZ
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PAC® Ginecología 5 / Osteoporosis

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ISBN 978-607-443-788-1 PAC® GINECOLOGÍA 5 / Edición completa


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Advertencia
Debido a los rápidos avances en las ciencias médicas, el diagnóstico, el tratamiento, el tipo de fármaco, la dosis, etc., deben verificarse en forma individual.
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Créditos de producción
Cuidado de la edición: Nelly Godoy
Coordinación de producción: LDG. Edgar Romero Escobar
Diseño: LDG Marcela Solís Mendoza
Formación de interiores: LDG Marcela Solís Mendoza
Control de calidad: J. Felipe Cruz Pérez

Impreso en México / Printed in Mexico


Autor
Dra. Elsa Díaz López
Médico general con Mención Honorífica, Facultad de Medicina, UNAM
Especialista en ginecoobstetricia
Diplomado en Colposcopia
Diplomado en Laparoscopia
Diplomado en Bioética
Curso D1 Alta Dirección Empresarial, Instituto Panamericano de Alta Dirección Empresarial (IPADE)
Dirección en Servicios, IPADE
Participación en varios protocolos de investigación sobre VPH y planificación familiar
Coordinador de Guías de vacunación del adulto 2016
Acreditación de Buenas Prácticas en Investigación
Director General de Grupo Especializado en Salud Femenina (GESFEM)
Integrante de la mesa directiva de COMEGIC y FEMECOG
Vocal de educación, International Federation for Cervical Pathology (IFCPC)
Titular del curso en línea del Diplomado Latinoamericano de Patología del Tracto Genital Inferior
y Colposcopia, Universidad Anáhuac
Actualmente cursando Maestría de Bioética, Universidad Anáhuac
Miembro del panel, tema: Presencia de sarcopenia y osteoporosis en mujeres mexicanas, Eurogyn 2017
Miembro del panel, tema: Conocimientos y conducta del médico en la vacunación contra VPH en México
Coautora del libro Infecciones genitales femeninas, PAC Ginecología, Intersistemas, 2018

Coautor
Dr. Armando Montaño Uzcanga
Médico ginecólogo recertificado por el Consejo Mexicano de Ginecología
Adscrito por oposición del Hospital General de México, SSA
Socio colegiado emérito del COMEGO
Presidente de AMEC 2010-2011
Experto lationamericano en Climaterio y Menopausia por FLASCYM
Socio titular de COMEGO, AMEC, AMMOM, IMS, NAMS
Densitometrista clínico certificado AMMOM SOLAD
Maestría en Climaterio, Universidad Internacional Menéndez Pelayo
Fellow ACOG
Secretario propietario, FEMECOG
Contenido
Introducción 7 Objetivos del tratamiento 21
Paciente con alto riesgo de fractura
Definición y epidemiología 7 en la posmenopausia 21
Tratamiento farmacológico 22
Fisiopatología 10 Bisfosfonatos 22
Regulación hormonal del calcio 12 Seguridad de los bisfosfonatos 25
Osteoporosis posmenopáusica 12 Moduladores selectivos del receptor
de estrógeno 27
Caídas y fracturas 12 Antirresortivos 28
Caídas 12 Terapìa hormonal de reemplazo 28
Fracturas 13 Denosumab o inhibidor del RANK ligando 29
Fármacos anabólicos: teriparatida 29
Factores de riesgo en el desarrollo Tiempo de tratamiento: planteamiento
de osteoporosis 15 de médico y pacientes 29
Factores de riesgo no controlables 15 ¿Las mujeres posmenopáusicas con os- 30
Factores de riesgo controlables 16 teopenia deberían recibir tratamiento?
Otros medicamentos en desarrollo 30
Terapia combinada
Tipos de osteoporosis 17
Intervalos de tratamiento 31
Osteoporosis primaria 17
Bisfosfonatos 31
Osteoporosis secundaria 17
Agentes antirresortivos que no contienen
bisfosfonatos 32
Diagnóstico 17
Adherencia farmacológica 32
Apoyo diagnóstico 17
Descanso de tratamiento (”Holiday”) 33
Placa de rayos X 17
Intervalos de seguimiento densitométrico 34
Herramienta FRAX 17
Absorciometría central de rayos X
Conclusiones 34
de energía dual o prueba DEXA 18
DEXA periférico 18
Tomografía computada 18 Referencias 37

Clasificación de osteoporosis 20 AutoevaluaCión 39


Tratamiento 20
OSTEOPOROSIS
7

su contenido de cafeína y ácido fosfórico, así como el


Introducción consumo de alcohol, exposición idealmente diaria a los
Nuestra sociedad presenta un incremento en la esperanza
rayos solares y tratamientos farmacológicos (agentes an-
de vida, con una población que envejece (OMS, 2013) y
tirresortivos y anabólicos) (Etxebarria-Foronda, 2015) (NIH
que requiere programas preventivos de salud, con partici-
Consensus Development Panel on Osteoporosis Preven-
pación familiar, social, laboral y económica, por lo que es
tion Diagnosis, 2001).
necesario crear estrategias que le brinden seguridad en
Los médicos de primer contacto deben prestar aten-
todo su entorno.
ción al diagnóstico de la paciente con osteoporosis, para
La osteoporosis es una condición de salud grave re-
prevenir e identificar a las pacientes con riesgo de pre-
conocida en forma universal, con afectación a pacientes
sentar fractura. Una encuesta Gallup realizada por la Fun-
de bajos, medianos y altos ingresos. Es una enfermedad
dación Nacional de Osteoporosis reveló que 86% de las
metabólica crónica y progresiva que afecta a ambos se-
mujeres con osteoporosis nunca había discutido su pre-
xos. Se define como un trastorno generalizado del esque-
vención con sus médicos (Osteoporosis, julio 2017).
leto caracterizado por una alteración de la resistencia ósea
La osteoporosis es una enfermedad prevenible que
que predispone a la persona a un mayor riesgo de fractura
puede tener consecuencias físicas, psicosociales y eco-
(Blanch J, 2016) (NIH Consensus Development Panel on
nómicas devastadoras.
Osteoporosis Prevention Diagnosis, 2001).
Se caracteriza por disminución de la masa ósea y de-
terioro progresivo de la microarquitectura del tejido óseo Definición y epidemiología
con un consecuente incremento de la fragilidad ósea y La osteoporosis es un trastorno generalizado del esqueleto
mayor riesgo de fracturas (Center, 2017) (Etxebarria- que se caracteriza por una masa ósea baja y deterioro en
Foronda, 2015). la microarquitectura del hueso, alteración de la resistencia
Es importante identificar la fractura osteoporótica, ósea que predispone a la persona a un mayor riesgo de
la cual se produce tras un traumatismo de baja energía, fractura (González-Macías J, 2015;215) (Center, 2017) (Etxe-
como una caída de la propia altura, o en ausencia de un barria-Foronda, 2015). Conceptualmente la resistencia ósea
traumatismo identificable; se localiza en cualquier hueso es la integración de la cantidad y la calidad del hueso, aña-
axial o periférico con excepción del cráneo y macizo facial, diéndose a definiciones previas criterios cualitativos que
y excluye otras causas de fragilidad esquelética (fractu- implican que este riesgo de fractura está condicionado no
ras patológicas) (Etxebarria-Foronda, 2015) (Jordi Bovera, sólo por la cantidad de hueso existente, sino también por
2018) (Clark Patricia CG, 2013). “cómo” es ese hueso y “cómo” está organizado.
No pensamos en osteoporosis hasta que se presenta La resistencia del hueso está determinada no sólo
una fractura, lo que lleva a experimentar dolor, discapa- por la densidad mineral ósea (DMO) sino también por la
cidad, disminución en la calidad de vida del enfermo, así calidad del hueso (Black DM, 2016), aunque el riesgo de
como un incremento de gastos no sólo en el restableci- fractura se mide con base en las desviaciones estándar
miento del paciente, sino también en la dinámica familiar. (T score ≥ –2.5) y una gran proporción de fracturas en la
La osteoporosis representa un problema de salud población general se presenta en aquellos pacientes con
y económico en todo el mundo, ya que tiene implica- osteopenia (Jordi Bovera, 2018).
ciones clínicas y de salud pública y sus consecuencias Las personas de edad avanzada constituyen el grupo
son: aumento en la morbilidad, mortalidad y económica, etario de más rápido crecimiento en el mundo ya que existe
así como afectación familiar, social (costos implicados no un aumento progresivo de la esperanza de vida, con una po-
sólo en el tratamiento sino también en la rehabilitación) y blación que envejece y se vuelve más vulnerable. La edad es
en la esfera emocional del paciente. uno de los factores de riesgo de fractura más importantes,
Diversas agencias recomiendan evaluar individual- independientemente de la DMO, no sólo por el progresivo
mente la presencia de factores de riesgo de fractura deterioro de la resistencia ósea, sino también porque a ma-
(SOGC Clinical Practice Guideline, 2014) (Cummings SR, yor edad hay más problemas de movilidad, dependencia, dé-
2009) (Steven Boonen, 2012). ficit nutricional (Etxebarria-Foronda, 2015) y comorbilidades,
La prevención y el reconocimiento de las causas además de la existencia de multiterapias, todo lo cual puede
secundarias de la osteoporosis son medidas de primera estar directamente implicado en el desarrollo de osteoporo-
línea para disminuir la incidencia de esta patología. sis; encontrar osteoporosis es más frecuente después del
La parte terapéutica incluye hábitos saludables como sexto decenio de la vida (González-Macías J, 2015;215).
ejercicio con un poco de peso, dieta rica en calcio, evi- La población de la tercera edad presenta mayor posibi-
tar el tabaquismo y el consumo de refresco de cola, por lidad de caídas debido a una serie de factores. Las caídas
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conllevan un riesgo de lesión en todas las personas: edad, 28 a 49%. El aumento en el porcentaje de personas de 70
sexo, estado de salud son factores que pueden influir en años o más entre 2011 y 2050 alcanzará un promedio de
el tipo de lesión y gravedad. La edad es uno de los princi- 280%. Para 2050 la esperanza de vida promedio en la re-
pales factores de riesgo para caídas y es englobado como gión será de 80 años. Se espera que la osteoporosis y sus
síndrome geriátrico de “caídas” que, según la OMS, in- fracturas aumenten exponencialmente con la edad.
volucra la presencia de 1 o 2 caídas durante el año (OMS, En México la población de 60 años y más que actual-
2018). Se ha documentado también que las estructuras mente es de 10.7 millones aumentará a 36.4 millones en
anatómicas que más se lesionan después de una caída 2050, y la expectativa de vida promedio será de 82 años
son cadera, cabeza y cara (24%); mano (10%); hombro (Audit-México, 2012) [Figura 1], así que las fracturas os-
(9%), y tobillo (9%). El 5% de los adultos mayores que pre- teoporóticas y por fragilidad son enfermedades asociadas
senta fracturas secundarias a caídas requiere algún tipo de con el envejecimiento, se espera que haya un incremento
hospitalización. La mayoría de las caídas ocurren en casa acorde entre estos dos factores.
(62%) y en la vía pública (26%) (Cruz Esteban, 2014). Existen datos muy escasos en cuanto a la prevalen-
La Fundación Internacional de Osteoporosis 2018 cia para osteopenia y osteoporosis en América Latina, se
refiere que en todo el mundo, 1 de cada 3 mujeres y 1 dispone de estudios poblacionales en Argentina que arro-
de cada 5 hombres corren el riesgo de sufrir una fractura jan los siguientes datos: de cada 4 mujeres mayores de
osteoporótica. Se calcula que este tipo de fractura ocurre 50 años 1 tiene densidad mineral ósea normal, 2 osteopenia
cada 3 segundos. y 1 osteoporosis (Figura 2).
Según los criterios de la OMS aproximadamente 6% En México la prevalencia de osteoporosis en mujeres
de los hombres y 21% de las mujeres entre 50 y 84 años mayores de 50 años es de 16% y de densidad mineral
padecen osteoporosis (Svedboom, 2013;8). ósea baja es de 57%; el riesgo de sufrir una fractura de
Se estima que la osteoporosis afecta a 200 millones cadera a los 50 años es de 8.5% en las mujeres y de 3.8%
de personas en el mundo. En países de altos ingresos en hombres. Es decir, una de cada 12 mujeres y uno de
como Estados Unidos, Europa y Japón se encuentran 75 cada 20 hombres mayores de 50 años sufrirán una fractu-
millones de estos pacientes (Clark Patricia CG, 2013). Se ra de cadera en la edad adulta (Audit-México, 2012).
calcularon 9 millones de nuevas fracturas osteoporóticas En el estudio realizado por la Dra. Clark en 2010 lla-
en el año 2000, de las cuales 1.6 millones afectaron a la man la atención estos datos estadísticos en México co-
cadera, 1.7 millones al antebrazo y 1.4 millones fueron rrespondientes al 2009:
fracturas vertebrales clínicamente detectadas. La mitad • El 17% de mujeres y 9% de hombres mexicanos de
de estas fracturas (51%) ocurrió en EU y Europa y la dis- 50 años presentan osteoporosis en columna lumbar;
capacidad secundaria por osteoporosis es mayor que la 16% de las mujeres y 6% de hombres mexicanos pre-
causada por cáncer, a excepción del cáncer de pulmón sentan osteoporosis de cadera
(Clark Patricia CG, 2013). • Se reportaron 21 000 casos de fractura de cadera en
Se sabe que en EU 13 a 18% cumple con los criterios el año 2005; en 2050 se espera un alcance de 110 055,
de diagnóstico para osteoporosis, y un 37 a 50% adicional lo cual representa un incremento de 431%
cumple con los criterios para osteopenia en la población • En el año 2006 se reportaron costos directos de más
mayor a 50 años. de 97 millones de dólares por fracturas de cadera, se
En casi todos los países latinoamericanos se observa estima que para el año 2025 se puede gastar entre
un incremento de la población de la tercera edad siendo 213 y 466 millones de dólares
Brasil y México los países de mayor población, al igual que • En las instituciones gubernamentales de salud se en-
en todo el mundo esta tendencia seguirá a lo largo del siglo cuentran sólo 25% de los equipos de absorciometría
xxi con un incremento de enfermedades crónico-degene- dual de rayos X (DXA) que cubren a la mayoría de los
rativas, entre ellas osteoporosis y fracturas por fragilidad. mexicanos
La Dra. Clark, et al. (Clark Patricia CG, 2013), refieren • Se requieren programas nacionales para educar a los
que en la auditoría hecha en los 14 países donde se obtu- profesionales de la salud acerca de la importancia de
vieron datos demográficos: Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, la detección temprana de pacientes con riesgo elevado
Colombia, Costa Rica, Cuba, Guatemala, México, Nicara­ de fracturas por fragilidad y que requieren intervención
gua, Panamá, Perú, Uruguay y Venezuela, el porcentaje de • Crear conciencia en los médicos generales y el público
personas mayores de 50 años se encuentra en el rango general sobre las estrategias de prevención primaria
entre 13 y 29% (Oficina del Censo de Estados Unidos). y secundaria disponibles contra la osteoporosis (Clark
Para el año 2050 se estima un aumento de estas cifras de Patricia FC, 2010)
OSTEOPOROSIS
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Año
80

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74

72

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2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014
Hombres Mujeres Total

Figura 1.
Esperanza de vida al nacimiento por sexo, 2000-2014
Secretaría de Salud y Asistencia. 4º informe (México, 2015-2016).

DMO región lumbar DMO región lumbar


Mujeres Hombres

9%
17%
Normal
Normal
41% 30% Osteopenia
Osteopenia 61%
Osteoporosis Osteoporosis
42%

DMO fémur DMO fémur


Hombres Mujeres

6%
16%
Normal Normal
Osteopenia 41%
38% Osteopenia
Osteoporosis
56% Osteoporosis
43%

Figura 2.
Osteoporosis en México. Latin American Vertebral Osteoporosis Study [LAVOS] (Clark Patricia CG, 2013)
DMO, densidad mineral ósea.
Fuente: traducido de Clark P, Cons-Molina F, Deleze M, Ragi S, Haddock L, Zanchetta JR, et al. The prevalence of radiographic vertebral fractures in Latin America countries: the Latin
America Vertebral Osteoporosis Study (LAVOS). Osteoporos Int. 2009 Feb;20(2):275-82. Con autorización para reproducirlo.
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Hombres Mujeres Hombres Mujeres

250 000 250 000

200 000 200 000

150 000 150 000

100 000 100 000

50 000 50 000
2005

2010

2015

2020

2025

2030

2035

2040

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2050

2005

2010

2015

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2025

2030

2035

2040

2045

2050
Figura 3.
Cantidad de fracturas de cadera estimadas para hombres y mujeres mexicanos desde 2005 hasta 2050
(la gráfica de la izquierda no presume una incidencia específica con respecto a la edad y el sexo desde 2005
y la gráfica de la derecha asume la continuación de la tendencia anterior observada entre 2000 y 2006)
Fuente: tomada de Auditoría México- Latinoamérica (Audit-México, 2012).

Por orden de frecuencia se encuentran las fracturas remodelación, que elimina el hueso viejo y lo reemplaza
de muñeca, de cadera y húmero, las vertebrales clínicas por hueso nuevo sin dejar cicatriz, se produce de mane-
a menudo son subdiagnosticadas. La presencia de una ra sincrónica en múltiples áreas de los huesos conocidas
fractura vertebral aumenta el riesgo de tener otras fractu- como unidades de metabolismo óseo (BMU) o unidades
ras vertebrales o inclusive una fractura de cadera dentro de remodelado óseo. Dentro de cada unidad ocurre for-
del primer año que presentó la primera fractura vertebral mación ósea por los osteoblastos, resorción por los os-
[Figura 3] (Clark Patricia CG, 2013). teoclastos regulados por los osteocitos los cuales funcio-
Se estima que en México la cantidad anual de fractu- nan como la célula sensor que se comunica con ambas
ras de cadera aumentará de 29 732 en 2005 a 155 874 en células a través de sus prolongaciones citoplasmáticas y
2050 (Clark Patricia CG, 2013). diversos mediadores químicos. Al envejecer, el delicado
Los cálculos reportados sobre costos directos en la equilibrio del remodelado se pierde con un aumento en la
atención de fractura de cadera varían de $3 100 a $12 000 resorción ósea y disminución y menor formación de hueso
dólares (usd) en países como Brasil. En México se gas- (Riggs, 1986).
taron 97 millones de dólares por atención hospitalaria de El hueso se compone de dos tipos macroscópicos bá-
fracturas de cadera, este gasto equivale al costo de insu- sicos: el hueso compacto (cortical) y el hueso esponjoso
lina para los insulinodependientes del país. Otro estudio (trabecular). El 80% de la masa ósea es hueso compacto,
reveló que en México el costo anual del manejo no farma- que es muy abundante en la diáfisis de los huesos largos.
cológico de la osteopenia y la osteoporosis, además del El hueso cortical tiene una baja relación superficie/volu-
cuidado médico de las cuatro principales fracturas por fra- men, su principal función es la protección y el soporte. El
gilidad (antebrazo, húmero, cadera, columna) fue de $480 hueso esponjoso está conformado por trabéculas dispues-
tas en panal, es abundante en las cavidades medulares en
millones usd en 2010, proyectándose un incremento en el
las porciones distales de los huesos largos y en los cuer-
costo para el año 2015 de 19 a 42%.
pos vertebrales. La elevada relación superficie-volumen del
hueso esponjoso es muy importante para el metabolismo
Fisiopatología óseo normal.
El tejido óseo es un órgano con un continuo proceso de El tejido óseo es una forma dura de tejido conectivo,
autorregeneración conocido como remodelado óseo. Esta dinámico, muy vascularizado, altamente organizado que
OSTEOPOROSIS
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requiere de un excelente acoplamiento de sus componen- osteoblastos, los osteocitos poseen procesos citoplas-
tes para mantener su homeostasis, tiene la particularidad máticos que hacen contacto con los de otros osteocitos
única de poderse reparar y remodelar sin dejar una cica- y con los de los osteoblastos. Este complejo laguna-cana-
triz. Está constituido por células inmersas en una comple- lículo forma un tipo de circulación del líquido intersticial
ja matriz muy mineralizada. Los cristales de hidroxiapatita, entre la laguna que aloja al osteocito y el sistema canalicu-
el mineral óseo más abundante, se depositan en sitios lar. Los osteocitos participan en la homeostasis del cal-
concretos de las fibras de colágena, lo que le da al tejido cio, movilizando a éste desde la matriz y transportándolo
la elevada resistencia y dureza que posibilita sus funcio- por los canalículos hacia los osteoblastos de la superficie
nes: proporcionar forma al cuerpo, servir de sostén y pro- (Kartsogiannis V, 2004).
tección a otros órganos, y ser un reservorio de minerales, Los osteoblastos regulan la formación de los os-
sobre todo de calcio que se remueve para sus diferentes teoclastos. A la inversa, la actividad de resorción de los
funciones en el metabolismo celular. osteoclastos origina la liberación de varios factores de
Durante el crecimiento y desarrollo del individuo, el crecimiento y mitógenos, como el factor transformante
esqueleto crece por modelación. En este proceso la aposi- del crecimiento beta, TGF-β (transforming growth factor),
ción no está sincronizada temporalmente con la resorción, y el factor de crecimiento semejante a la insulina-1, IGF-1
ambos mecanismos se llevan a cabo en diferentes sitios (insulin growth factor), que fueron sintetizados por los os-
de los huesos. Mientras que en la edad adulta, se pre- teoblastos y que quedaron atrapados en la matriz ósea.
senta la remodelación, etapa en la que los huesos están Estas moléculas inducen la proliferación y diferenciación
sometidos constantemente a un mecanismo altamente de los osteoblastos (J, 2004).
coordinado en el que se establece una secuencia cons- Los osteoclastos son los encargados de la resorción
tante entre la resorción que horada las superficies óseas y o eliminación de la matriz ósea cuya actividad sin regula-
la posterior aposición que rellena las cavidades producidas ción favorece la resorción ósea. Deriva de los precursores
por la resorción. La resorción dura alrededor de 15 días, y hematopoyéticos mononucleares que llegan al hueso por
es seguida del proceso de aposición de 2 a 4 meses. vía sanguínea.
Este recambio se da en 7 a 10% del volumen total del El ligando del receptor activador del factor nuclear
esqueleto cada año. El proceso se mantiene en equilibrio kappa beta (RANKL) es una proteína transmembrana
hasta la transición a la menopausia y el tiempo posterior expresada en los osteoblastos, las células del estroma
en donde predomina la resorción sobre la formación ósea. y el sistema inmune, que funciona como factor de la di-
La intensidad del proceso varía en las diferentes regiones ferenciación osteoclástica al unirse al receptor activador
del esqueleto, es mayor en el hueso trabecular que en el del factor nuclear kappa beta (RANK), que es un factor
compacto, que son renovados anualmente en 25 y 3%, presente en los osteoclastos y sus precursores. También
respectivamente (Kartsogiannis V, 2004). poseen un receptor señuelo de RANKL, denominado os-
Las células óseas tienen dos linajes, el primero es el teoprotegerina (OPG) que se interpone entre RANKL y
osteoblástico que da origen a osteoblastos, osteocitos y RANK, uniéndose a este último, inhibiéndose así la dife-
las células de revestimiento óseo que derivan de las cé- renciación y activación de los osteoclastos.
lulas estromales. Los osteoblastos están encargados de La OPG reduce la capacidad de los osteoclastos para
la síntesis de la matriz ósea no mineralizada denominada adherirse a la superficie ósea, paso clave en el inicio de
osteoide, constituido en 90% por fibras de colágena tipo I. la resorción y es un protector que inhibe la calcificación
En el tejido maduro, las fibras están orientadas en haces vascular (Riancho JA, 2003). La administración parenteral
paralelos, lo que le da al tejido una estructura laminar. En de OPG causa un aumento en la densidad y el volumen
el hueso compacto las laminillas se disponen en forma óseos, con disminución en el número de osteoclastos ac-
concéntrica alrededor de los canales de Havers ocupados tivos, reduce rápidamente el calcio sérico en ratas tratadas
por vasos y nervios, constituyendo las osteonas. En el con hormona paratiroidea (PTH) (Montenegro S, 2002).
hueso trabecular y en la zona subperióstica de los hue- La OPG previene la pérdida ósea cuando se admi-
sos compactos las fibras se disponen en capas paralelas nistra a ratas ovoforectomizadas, induce osteoporosis
más o menos planas. Otras proteínas y proteoglicanos de cuando su producción es bloqueada o contrariamente,
la matriz también son sintetizados por los osteoblastos y osteopetrosis cuando aumenta su expresión. La expre-
otras son proteínas séricas que se absorben a la matriz. sión diferencial de estas proteínas, RANKL y OPG, pare-
Durante el proceso de síntesis ósea, algunos osteo- ce desempeñar un papel preponderante en la regulación
blastos quedan atrapados en la matriz ósea recién sinte- del remodelado óseo. La magnitud de la osteoclastogé-
tizada y se transforman en osteocitos. Al igual que los nesis depende del balance relativo entre OPG y RANKL.
12 PAC® GINECOLOGÍA • 5

Regulación hormonal del calcio Los conocimientos intrínsecos sobre la patogenia del
La vitamina D desempeña un importante papel en la salud hipoestrogenismo son insuficientes. Por lo general, los
ósea. Más que una vitamina es una hormona con acciones estrógenos pueden inhibir la formación y la activación de
pleiotrópicas, inmunomoduladoras y definitivas en la ho- los osteoclastos manteniendo la producción de osteopro-
meostasis del balance mineral esquelético (Holick M, 2005). tegerina y del factor de crecimiento β (Hofbauer, 1999)
La vitamina D proviene de precursores alimenticios (Lundberg, et al, 2001). La OPG es un bloqueador de
como el 7-dehidrocolesterol de origen animal y el ergosterol RANKL, mientras que el TGF-β induce la apoptosis de los
de origen vegetal, en la piel estas sustancias son irradiadas osteoclastos. Estudios tanto in vitro como in vivo han de-
por la luz ultravioleta del sol y se transforman en colecalcife- mostrado que los estrógenos suprimen la producción de
rol (vitamina D3) y erfosterol (vitamina D2), respectivamente. RANKL en las células osteoblásticas y los linfocitos T y B.
Estas sustancias se biotransforman en el hígado y riñones Finalmente, los estrógenos también inhiben la actividad
para producir las formas activas de la vitamina, la 2-dihidroxi- de los osteoclastos maduros por contacto directo a través
vitamina D3 y la 1,25-dihidroxivitamina D2. Estas últimas in- de mecanismos mediados por receptores.
ducen la absorción del calcio en el intestino. Actualmente a Los cambios en los niveles de estrógeno, una reduc-
esta vitamina se le considera una hormona, el calcitriol. La ción de la inhibina B del ovario durante la menopausia y
hormona paratiroidea (PTH) que aumenta la calciemia al esti- perimenopausia tiene un efecto estimulante sobre la FSH e
mular la resorción y la resorción intestinal del calcio, estimula indirectamente aumenta el recambio óseo (Perrien, 2006).
la biotransformación de la vitamina D a su forma activa.
La calcitonina, sintetizada por las células parafolicula- CAÍDAS Y FRACTURAS
res del tiroides, inhibe la resorción y aumenta la calciuria.
Caídas
En el estudio de Reginster (Reginster JY, 2005), auspicia-
El envejecimiento se acompaña de varios cambios, los sen-
do por la OMS, se analizó la prevalencia de la insuficiencia
tidos como la vista, audición, fuerza muscular, coordinación
de esta vitamina en diferentes poblaciones y se encontró
y reflejos ya no funcionan igual que antes. El equilibrio pue-
que más de la mitad de las mujeres posmenopáusicas
de ser afectado a causa de diabetes, enfermedades cardia-
con osteoporosis presentaban insuficiencia de vitamina
cas, patologías tiroideas, alteraciones del sistema nervioso
D, con independencia de su edad, situación geográfica y
o medicamentos predisponiendo a mayor posibilidad de
latitud. Lo que sugiere que aun en las mujeres que ha-
caídas (National Institute of aging, 2007), y se suma otro
bitan zonas geográficas con abundante exposición solar
factor, osteopenia u osteoporosis, con mayor fragilidad
pueden tener bajos niveles de vitamina D y la suplemen-
ósea y predisposición de fracturas; en esta edad pueden
tación de esta vitamina debe ser un componente esencial
representar el inicio de una cascada de problemas serios.
del tratamiento de la osteoporosis (Reginster JY, 2005).
Un reporte de 2008 señaló que hasta 54% de las
lesiones accidentales sufridas por un grupo de adultos
Osteoporosis posmenopáusica mayores de una comunidad urbana en México se encuentran
Como una parte inevitable del envejecimiento, la pérdida asociadas a las caídas (Cruz JA, 2010).
de hueso ocurre en todas las mujeres posmenopáusicas De acuerdo con la OMS (OMS, 2013), las caídas se
sin importar sus antecedentes raciales o étnicos. Las definen como “acortamientos involuntarios que hacen
mujeres pueden empezar a perder hueso trabecular alre- perder el equilibrio y dar con el cuerpo en tierra u otra
dedor de los 35 años de edad y hueso cortical cerca de superficie firme que lo detiene”. También se refiere como
los 40 años. Durante su vida, las mujeres pueden perder consecuencia de cualquier acontecimiento que precipi-
hasta 30% de su hueso cortical original, que forma los te al individuo generalmente al piso contra su voluntad,
ejes de los huesos de las extremidades, y que representa en forma repentina, involuntaria, insospechada y puede
aproximadamente 4/5 partes del esqueleto. También pue- ser confirmada por el mismo paciente o un testigo. Las
den perder hasta 50% de su hueso trabecular que com- caídas en adultos mayores pueden referirse como “sín-
prende los extremos de las extremidades y la mayor parte drome geriátrico de caídas” y si el adulto presenta tres o
de los huesos planos del esqueleto (L, 2000). más caídas en el año se refieren como caídas recurrentes
Al presentar la media de niveles premenopáusicos y (p. ej., pacientes con Parkinson).
los niveles de estrona entre 65 y 75% de la media de los Las caídas pueden clasificarse como:
niveles premenopáusicos. Esta caída desencadena una • Caída accidental. Ejemplo, un tropiezo
pérdida acelerada de la masa ósea que puede persistir • Caída de repetición “no justificada”. Existen fac-
hasta por 10 años después de la menopausia (Khosla S. tores como polipatología, polifarmacia; por ejemplo, en-
And Riggs, 2005). fermedad de Parkinson
OSTEOPOROSIS
13

• Caída prolongada. Puede permanecer en el suelo por refleje en la historia clínica de los pacientes fracturados en
más de 15 a 20 min con incapacidad de levantarse. los mecanismos de producción, así como antecedentes.
Ello es de mal pronóstico para la vida y la función (Cruz Es importante reconocer los tipos de fracturas. La
Esteban, 2014). fractura por fragilidad es aquella en la que por alteraciones
macro- o microestructurales existe una disminución de la
Es común hablar de fragilidad de la tercera edad, ésta resistencia y ante la aplicación de la fuerza con una mag-
se ha reconocido como un síndrome geriátrico que se nitud que habitualmente sería soportable, nos lleva a una
presenta como consecuencia de deterioros acumulativos fractura (Grupo de Estudio e Investigación de la Osteopo-
relacionados con la edad en varios sistemas fisiológicos, rosis y la Fractura Osteoporótica de la Sociedad Española
con alteración de la reserva homeostática y disminución de Cirugía Ortopédica y Traumatología, 2013).
de la capacidad del organismo para soportar el estrés, que Los enfermos con fragilidad ósea pueden tener una
incrementa a su vez la vulnerabilidad a resultados de sa- serie de fracturas previas que se pueden denominar como
lud adversos como caídas, hospitalizaciones prolongadas, centinela. No sería raro el caso de alguna paciente que en
institucionalización y mayor morbimortalidad (Cruz Este- el momento de sufrir una fractura de cadera ya hubiera
ban, 2014). sufrido una o varias fracturas previamente.
Se recomienda tomar varias medidas de prevención Las fracturas más comunes asociadas con osteopo-
de caídas: rosis ocurren en la cadera, la columna vertebral y la mu-
a) Ejercicio de forma regular para mantener la tonicidad ñeca. La probabilidad de que ocurran estas fracturas, en
muscular, así como flexibilidad de articulaciones, ten- particular en la cadera y la columna vertebral, aumenta
dones y ligamentos. Idealmente se recomienda de 3 a con la edad tanto en mujeres como en hombres según la
4 h por semana Fundación Internacional de Osteoporosis 2018. Las fractu-
b) Realizar exámenes periódicos de la vista y la audición ras vertebrales (espinales) y de cadera son las de especial
c) Con frecuencia el médico agrega medicamentos que atención, pueden tener consecuencias graves, que inclu-
pueden potencializar alteraciones en el equilibrio o fa- yen pérdida de estatura, dolor importante de espalda y
vorecer nicturia lo que incrementa el riesgo de caídas. deformidad (joroba de Dowager). Una fractura de cadera a
Preguntar por todos los medicamentos que ingiere el menudo requiere cirugía y puede provocar la pérdida de la
paciente, anotarlos en una libreta para revisar posologías independencia o la muerte.
d) Evitar levantarse rápidamente después de comer La fractura osteoporótica puede cursar en forma
e) Evitar cambios bruscos de temperatura y mantenerse asintomática o sintomática; cuando es clínicamente ma-
hidratado nifiestas puede tener una presentación aguda (es el caso
f) Utilizar zapatos de suela de goma y tacón bajo de las fracturas de cadera o de muñeca) o crónica más o
g) Usar bastón o andadera si esto le hace sentir más es- menos incapacitante (presentación habitual de las fractu-
table cuando camina ras vertebrales), con periodos de exacerbación de dolor
h) Evitar subirse a escaleras para alcanzar algo y limitación en la movilidad (International Osteoporosis
i) Evitar caminar en superficies resbaladizas, húmedas o Foundation in the European Union, 2008). Las fracturas
con ceras osteoporóticas repercuten no sólo en la calidad de vida
j) Asegurarse de que haya buena iluminación en escale- de los pacientes sino en su esperanza de vida (Etxebarria-
ras y sitios por donde deambule Foronda, 2015).
k) Instalar pasamanos y barras en los baños y escaleras La fractura de húmero proximal representa 5% de to-
l) Acomodar muebles y otros objetos para evitar que es- das las fracturas, es más común después de los 65 años,
tén en medio de su camino implica reducción de la capacidad funcional, por lo menos
m) Asegurarse de que la altura de sus sofás y sillas sea durante 6 meses (Louis F Amorosa, 2011;6).
la adecuada para que pueda levantarse y sentarse con Las fracturas del radio distal se producen por lo ge-
facilidad (National Institute of Aging, 2007) neral en pacientes más jóvenes y con un menor grado de
afectación de su estado de salud pero en las mujeres ma-
Fracturas yores puede originar secuelas que limitan la percepción
La fractura osteoporótica ocurre en un contexto de fragi- de su calidad de vida (Louis F Amorosa, 2011;6).
lidad ósea, representa un grave problema de salud y de En 2009 se documentó el primer estudio multicén-
manejo multidisciplinario como Medicina Interna, Reuma- trico de fracturas vertebrales en Latinoamérica (Argenti-
tología, Cirugía Ortopédica y Traumatología, Ginecología, na, Brasil, Colombia, Costa Rica, México y Venezuela con
Geriatría, Rehabilitación, Enfermería. Se requiere que se un total de 2 308 mujeres mayores de 50 años). En el
14 PAC® GINECOLOGÍA • 5

Cuadro 1.
Prevalencia en Latinoamérica de fracturas vertebrales en mujeres mayores de 50 años
Blancas
LAVOS LAVOS LAVOS LAVOS LAVOS LAVOS
Edad LAVOS americanas
Argentina Brasil Colombia México Puerto Rico Venezuela
(SOF)
50-59 6.9 10.4 6.7 3.6 7.7 5.3 14.73
60-69 10.2 13.7 7.6 7.9 13.8 8.2 11.71 14.5
70-79 18.0 16.8 17.7 22 18.0 16.8 17.14 22.0
≥ 80 27.8 24.4 25.0 38.1 21.5 14.28 33.9
LAVOS, Latin American Vertebral Osteoporosis Study; SOF, Study of Osteoporotic Fractures.
Fuente: tomada de Osteoporosis en América Latina (Clark Patricia CG, 2013).

Cuadro 1 se relaciona las fracturas por edad, México pre-


senta las tasas más altas. En este estudio se observa
cómo las fracturas incrementan exponencialmente con la
edad (Clark Patricia CG, 2013).
Las vértebras colapsadas pueden ocasionar dolor de
espalda severo, puede intuirse clínicamente con pérdida
de altura o deformidades espinales como cifosis (postura
severamente encorvada; Figuras 4 y 5).

Figura 5.
Mujeres con osteoporosis y fracturas
vertebrales
Fuente: imágenes clínicas, cortesía de Dra. Elsa Díaz L.

El diagnóstico de fractura vertebral a menudo es ca-


sual (fractura morfométrica; Figura 6). Aunque puede ser
clínico. Es posible observar pérdida de altura del cuerpo
vertebral superior a 20% en cualquier segmento de la vér-
tebra; se dispone de fórmulas para realizar el cálculo y
medir los cuerpos vertebrales (Jordi Bovera, 2018).
La prevalencia general de fracturas vertebrales en muje-
res mexicanas de 50 años fue de 19.2%, siendo ésta la más
Figura 4. alta entre los cinco países incluidos en el estudio latinoame-
Radiografía lateral de columna con fracturas ricano de osteoporosis vertebral (LAVOS; Argentina, Brasil,
Colombia, México y Puerto Rico) (Clark Patricia FC, 2010).
por aplastamiento
La doctora Clark en su estudio mencionó que en la
Fuente: imagen tomada de Up to date 2018.
base de datos consultada incluyó las salas de urgencias
OSTEOPOROSIS
15

Normal
Las fracturas de cadera demuestran una mayor mor-
(Grado 0) talidad en los meses subsiguientes a estas fracturas por
Deformidad Fractura Fractura por traumatismo de baja energía, este aumento de mortalidad
en cuna bicóncava aplastamiento
parece limitarse a los dos primeros meses en las mujeres
Leve pero se extiende más entre los hombres (Canales Cortés
(Grado 1: -20 a 25%) Vicente y Figueroa Rodríguez Jesús, 2013). Debe desta-
carse que muchos de estos pacientes muestran claros
Moderada
(Grado 2: -25 a 40%) marcadores biológicos de osteoporosis: déficit de vita-
mina D, hiperparatiroidismo secundario, hipocalciemia, e
Severa incremento del terminal C del telopéptido del colágeno
(Grado 3: -40%) tipo 1, además de sus valores ya alterados en la densidad
mineral ósea. Se sabe que los valores deficientes de vi-
tamina D y el híperparatiroidismo secundario son causas
Figura 6. de debilidad muscular que incrementan el riesgo de caí-
das (Canales Cortés Vicente y Figueroa Rodríguez Jesús,
Fracturas morfométricas vertebrales 2013) (Cruz Esteban, 2014).
Fuente: adaptado de Genant HK, et al.
Desde el punto de vista epidemiológico las mujeres
presentan más fracturas de cadera que los hombres. El
en todas las instalaciones de salud del Instituto Mexica- 60% en las fracturas de pubis se produce en personas de
no del Seguro Social (IMSS) sin haber reportes de diag- 65 años o más. Las fracturas por insuficiencia sacra osteo-
nóstico de fracturas vertebrales, lo que puede dar lugar porótica suelen ser bilaterales y adoptan un patrón en H
al infradiagnóstico. La presencia de una fractura de perfil (Canales Cortés Vicente y Figueroa Rodríguez Jesús, 2013).
osteoporótico es uno de los factores de riesgo más im- Se prevé que las fracturas de cadera en todo el mun-
portantes para la aparición de nuevas fracturas (Etxeba- do aumenten de 1.2 millones en el decenio de 1990 a
rria-Foronda, 2015). 2.6 millones para el 2025 y a 4.5 millones para el 2050.
Es necesario destacar, por ejemplo, que en un estu- La mayor parte de estas fracturas acontecerá en países
dio en el que se analiza la carga asociada con las fractu- de bajos ingresos siendo Asia y Latinoamérica las regiones
ras de cadera en España, 22.2% de los pacientes frac- con mayor cantidad de fracturas.
turados tenía antecedentes de fractura previa, sólo 1.8%
de los cuales había sido diagnosticado con osteoporosis
por densitometría, y de ellos, sólo 15.6% informó haber
Factores de riesgo
recibido en algún momento tratamiento previo para os- en el desarrollo de osteoporosis
teoporosis (Caeiro JR, 2014;3). ¿Cuántas veces al ver a Ciertos factores de riesgo contribuyen al desarrollo de
nuestras pacientes mayores de 50 años se les preguntan osteoporosis. Una gran cantidad de personas con osteo-
antecedentes de fracturas previas y los mecanismos que porosis presenta varios factores de riesgo, pero otros que
intervinieron para que se presentaran?, y ¿en cuántas de desarrollan la enfermedad al parecer no cuentan con fac-
ellas que respondieron afirmativamente al antecedente tores de riesgo conocidos.
de haberse fracturado se evalúa o descarta la presencia
de osteoporosis? Y si continúan adheridas al tratamiento Factores de riesgo no controlables
y desde qué fecha en caso de ser medicadas se verifica lo • Sexo. Las probabilidades de desarrollar osteoporosis
estén tomando. Es necesario destacar que la adherencia son mayores en la mujer. Las mujeres pierden hueso
al tratamiento oral es baja, con un alto porcentaje de aban- más rápido que los hombres debido a los cambios que
dono durante el primer año (Blanch J, 2016). ocurren con la menopausia
La fractura de cadera es un proceso grave con una • Edad. Cuanto más se envejece el riesgo de osteopo-
significativa morbimortalidad intrahospitalaria cercana a rosis es mayor, el envejecimiento empeora la cantidad
5%, 20% de los pacientes con esta fractura fallece el pri- y calidad de la masa ósea. Alrededor de los 35 años
mer año, 30% tiene una incapacidad permanente, 40% se alcanza el pico máximo de densidad mineral ósea
presenta limitaciones serias de deambulación que afecta por el equilibrio entre la formación y destrucción de
su independencia. Si se compara a este grupo de pacien- hueso. A partir de esa edad se rompe este equilibrio y
tes con los que no se fracturan de la misma edad, la mor- se inicia un lento pero continuado declive de la DMO
talidad se duplica en el primer grupo. en ambos sexos (Innovación, 2010)
16 PAC® GINECOLOGÍA • 5

• Tamaño corporal. Las mujeres pequeñas con huesos el brócoli, col, col china y espinaca; sardinas y sal-
finos corren un mayor riesgo de fractura (Ma.B., 2013) món; tofu; almendras, y alimentos fortificados con
• Etnicidad. Las mujeres caucásicas y asiáticas están calcio, como jugo de naranja, cereales y panes.
en mayor riesgo. Las mujeres afroamericanas e hispa- La demanda de calcio corporal es mayor durante la
nas tienen un riesgo menor pero significativo. En caso infancia y la adolescencia (el esqueleto crece rápida-
de fractura de cadera, el riesgo para el resto de su vida mente) y también durante el embarazo y la lactancia,
en una mujer de raza blanca es de 17.5% y en el varón aproximadamente 700 a 1 300 mg/día. Las mujeres
de 6% (MJ, 2010) posmenopáusicas y los hombres mayores también
• Historia familiar. Las personas cuyos padres tienen necesitan consumir más calcio, 1 000 a 1 200 mg/día.
antecedentes de fracturas también parecen haber re- A medida que se envejece, el cuerpo se vuelve menos
ducido la masa ósea y pueden estar en riesgo de sufrir eficiente en la absorción de calcio y otros nutrientes.
fracturas (Center, 2017) Así como los multi-tratamientos en los adultos mayo-
res se convierten en un factor que interviene en la ab-
Factores de riesgo controlables sorción del calcio o acelera su eliminación.
• Hormonas sexuales. La ausencia anormal de perio- • Deficiencia de vitamina D. La vitamina D juega un pa-
dos menstruales (amenorrea), el bajo nivel de estróge- pel importante en la absorción de calcio. Las fuentes
no (menopausia) y el bajo nivel de testosterona en los nutricionales de vitamina D incluyen yemas de huevo,
hombres pueden provocar osteoporosis pescado de agua salada e hígado, los estudios mues-
• Anorexia nerviosa. Caracterizado por un miedo irra- tran que la producción de vitamina D disminuye en los
cional al aumento de peso, este trastorno alimentario adultos mayores, en las personas que no pueden salir
aumenta el riesgo de osteoporosis. De acuerdo con la de casa, y para las personas en general durante el in-
International Osteoporosis Foundation (IOF), las per- vierno. Los adultos deben tener una ingesta de vitami-
sonas con IMC < 20 kg/m2 tienen dos veces el riesgo na D de 600 unidades internacionales (UI) diariamente
de sufrir fractura y tres veces más (RR 2.6) de una hasta los 70 años. Los hombres y las mujeres mayores
fractura de cadera si tienen 1 o 2 factores de riesgo y de 70 años deben aumentar su consumo a 800 UI por
DMO baja (Ma.B., 2013) día. La vitamina D se almacena en los tejidos, sobre
• Ingesta deficiente de calcio y vitamina D. Una todo en hígado, músculos y grasa. Las personas que
dieta de por vida baja en calcio y vitamina D hace se exponen poco al sol, las de piel oscura y pacientes
al paciente más propenso a la pérdida ósea. Estu- obesos presentan mayor probabilidad de sufrir hipovi-
dios publicados muestran que la ingesta baja de cal- taminosis D. La calidad ósea mejora gracias a la vitami-
cio parece estar asociada con una baja masa ósea, na D, a través de: disminución de la reabsorción ósea
una rápida pérdida ósea y altas tasas de fracturas inducida por PTH (hormona paratiroidea) y citocinas;
Las encuestas nacionales de nutrición muestran que un aumenta la formación de hueso cortical, disminuye la
numeroso grupo de personas consumen menos de la porosidad cortical, aumenta el número y la función de
mitad de la cantidad de calcio recomendada para cons- osteoblastos a través de la inducción de factores de
truir y mantener huesos sanos (Osteoporosis, julio 2017). crecimiento óseo y de la síntesis de proteínas de la
Algunos estudios han reportado la ingesta de calcio matriz ósea (Sánchez, 2010). Se considera deficiencia
en mexicanos mayores de 50 años, aunque en rea- de vitamina D < 40 ng/mL sérica
lidad en gran medida se desconoce este dato (Clark • Uso de medicamentos que alteran el metabolis-
Patricia FC, 2010). Se sabe que los mexicanos consu- mo del calcio. El uso a largo plazo de ciertos medi-
men mucho menos calcio que lo establecido por las camentos, como los glucocorticoides, antiácidos que
recomendaciones internacionales para nutrientes. Un contienen aluminio o bloqueadores de bomba de H2 y
estudio internacional demostró que la concentración algunos anticonvulsivantes como fenitoína y barbitúri-
sérica promedio de 25-hidroxi-vitamina D (25[OH] cos, medicamentos de la hormona liberadora de gona-
D) en mujeres latinoamericanas posmenopáusicas dotropina (GnRH) utilizados para tratar endometriosis;
con osteoporosis fue de 29.6 ng/mL. En las mujeres ciertos tratamientos para el cáncer como antiestróge-
mexicanas el punto de corte fue menor de 30 ng/dL nos y derivados heparínicos, así como cantidades ex-
presentándose insuficiencia de esta vitamina en 67%. cesivas de hormona tiroidea (Innovación, 2010)
Las fuentes alimentarias de calcio incluyen produc- • Estilo de vida. Un estilo de vida inactivo o reposo pro-
tos lácteos bajos en grasa como leche, yogur, que- longado en la cama tiende a debilitar los huesos. El
so y helado; verduras de hoja verde oscuro, como ejercicio con pesas es lo mejor para los huesos ya que
OSTEOPOROSIS
17

obliga a trabajar contra la gravedad. Ejemplos: cami- llevar a cabo un tratamiento etiológico. Estas patologías
nar, trotar, subir escaleras, pesas, tenis y bailar pueden ser a su vez factores de riesgo para la osteoporo-
• Fumar cigarrillos. Las mujeres que fuman tienen ni- sis posmenopáusica.
veles más bajos de estrógeno en comparación con los Entre las causas de las osteoporosis secundarias se
no fumadores. Los fumadores también pueden absor- encuentran:
ber menos calcio de sus dietas (Center, 2017) 1.˙Causas endocrinas
• Consumo de alcohol. El consumo excesivo de alcohol 2.˙Enfermedades gastrointestinales
aumenta el riesgo de pérdida ósea y fracturas. El con- 3. Trastornos genéticos
sumo regular de 2 a 3 onzas al día de alcohol puede ser 4. Trastornos hematológicos
dañino para el esqueleto, en ambos sexos. Los que 5. Enfermedades reumáticas
beben mucho son más propensos a la pérdida ósea 6. Trasplante de órganos
y la fractura, debido a la mala nutrición y mayor riesgo 7. Drogas
de caídas 8. Otras (Pacheco GM, 2000)

Tipos de osteoporosis Diagnóstico


Osteoporosis primaria Lo primero es sospechar que la paciente que acude a con-
Se debe diferenciar la osteoporosis posmenopáusica o tipo I sulta puede presentar osteoporosis, sobre todo aquella en
que se presenta en mujeres con hipoestrogenismo entre periodo de climaterio o posmenopausia. Así que el inicio
los 45 y 75 años (se identifican pacientes con pérdida ace- debe ser con una anamnesis muy completa en la que se
lerada y desproporcionada de hueso trabecular) y la osteo- identifique factores de riesgo, exploración que incluya la co-
porosis senil o tipo II, que se detecta en algunas mujeres lumna vertebral, y evaluación de pérdida de estatura, pos-
y varones de más de 70 años como consecuencia de un teriormente utilizar el apoyo de herramientas diagnósticas.
déficit de la función de los osteoblastos.
La osteoporosis tipo I es secundaria a la pérdida de Apoyo diagnóstico
la contención de los estrógenos sobre la resorción ósea Placa de rayos X
favoreciendo inicialmente las fracturas por fragilidad de los Una placa radiológica simple es una prueba básica para el
cuerpos vertebrales y de la porción distal del radio y poste- diagnóstico de la fractura osteoporótica, aporta un diagnós-
riormente las fracturas de cadera. Esta pérdida de la masa tico de confirmación de la mayoría de las fracturas, y apoya
ósea y, por tanto, de la resistencia del hueso es producida a realizar una aproximación del grado de pérdida de masa
por la resorción ósea acelerada por el hipoestrogenismo ósea y de desestructuración cualitativa del hueso afectado;
posmenopáusico. El tratamiento hormonal y antirresortivo la placa radiográfica sólo es capaz de detectar cambios en
es eficaz para frenar la pérdida ósea (Gutierrez, 2003). la masa ósea cuando ya se ha producido una pérdida de
La osteoporosis senil o tipo II es una combinación DMO superior a 30% (Etxebarria-Foronda, 2015).
de factores intrínsecos como la herencia, la cantidad de La solicitud de una placa toracolumbar lateral de colum-
acumulación de masa ósea en la juventud, el estado hor- na puede apoyarnos en el diagnóstico y manejo interdiscipli-
monal, cambios en los factores de crecimiento y dismi- nario, es importante recordar que ante fracturas vertebrales
nución en la vasculatura. Los factores extrínsecos están la DMO puede ofrecer resultados negativos de osteoporo-
muy influidos por el sedentarismo, la disminución de la sis ya que se incrementa la densidad de la vértebra ante el
absorción intestinal de calcio, una menor insolación y aplastamiento y se puede emitir un falso resultado.
disminución de la eficiencia de la piel en la biotransfor-
mación de la vitamina D, trastornos nutricionales de la Herramienta FRAX
vitamina D e hiperparatiroidismo secundario. Afecta tan- Una de las herramientas disponibles hoy para estable-
to al hueso cortical como al trabecular y se asocia con cer un mapa de riesgo de osteoporosis en el paciente es
fracturas del cuello femoral, porción proximal del húmero llamada FRAX, la cual permite calcular la probabilidad de
y pelvis (Gutierrez, 2003). riesgo absoluto de fractura de cadera y de fracturas prin-
cipales (vértebra, cadera, húmero y muñeca) a 10 años.
Osteoporosis secundaria Se basa en un metaanálisis que identifica factores de
Las osteoporosis secundarias son consecuencia o bien riesgo clínico asociados con un mayor riesgo de fractu-
una manifestación acompañante de otras enfermedades ra, así como incidencia y prevalencia de fracturas en cada
o de su tratamiento. Es importante identificarlas para país (Etxebarria-Foronda, 2015), por ejemplo un riesgo
18 PAC® GINECOLOGÍA • 5

elevado se presenta en pacientes con una medición de dual o prueba DEXA central, la cual puede medir la densidad
> 7.5% y un riesgo intermedio de fractura se ubica entre ósea en la cadera y la columna vertebral (Center, 2017).
5 y < 7.5%. Esta prueba debe realizarse en pacientes que La mayoría de las guías recomiendan el examen DEXA
no se hayan aplicado algún tratamiento para osteoporosis. para mujeres mayores de 65 años pero las pacientes pos-
Esta herramienta fue diseñada por la OMS. Se puede menopáusicas más jóvenes y los hombres entre 50 y 69
disponer fácilmente, está diseñada para ambos sexos a años deben someterse a un cribado sólo si poseen fac-
partir de los 40 años y puede usarse aunque no se cuente tores de riesgo, por ejemplo un análisis de FRAX mayor
con densitometría. Es un método ideal de tamizaje para o igual a 9.3%, alcoholismo, ingesta crónica de antiáci-
médicos de primer contacto, es sobre todo útil en aque- dos, hipovitaminosis, caídas frecuentes, inmovilización,
llos casos limítrofes de osteopenia en los que se puede baja masa ósea, tabaquismo, insuficiencia de vitamina D,
presentar un riesgo alto pero que no tienen aún una den- hipercalciuria idiopática, porfiria, falla ovárica temprana, y
sitometría por debajo de –2.5 desviaciones estándar. No diabetes mellitus, entre otros (M Kling Juliana, 2014).
olvidar que 50% de las fracturas por fragilidad se presen- Utilidad de la DMO:
tan en individuos con masa ósea baja o inclusive normal. • Detecta baja densidad ósea antes de que ocurra una
(Clark Patricia CG, 2013). Se puede descargar de la página fractura
http://www.shef.ac.uk/FRAX/. • Confirma un diagnóstico de osteoporosis si ya existe
La utilidad de FRAX radica en la posibilidad de esta- una o más fracturas
blecer el umbral de intervención que pueda ser útil en la • Predice posibilidades de fractura en el futuro
toma de decisiones, tanto diagnósticas como terapéuti- • Determina la tasa de pérdida ósea y controla los efec-
cas; tiene aún deficiencias, como es la validación en nues- tos del tratamiento si la prueba se realiza a intervalos
tro país, no discrimina el tipo de fracturas y el tiempo de de un año o más
su aparición pero puede dar muy buena apreciación de
riesgo de fractura de una paciente (Gabriel Horta-Baas, Para crear una clasificación con DMO se estudia-
2017). ron poblaciones de mujeres caucásicas al final de la
Se llevó a cabo un estudio en 431 mujeres entre 40 y juventud y con base en la densitometría DEXA se es-
90 años de edad cuyo objetivo fue evaluar la concordancia tablecieron cuatro categorías diagnósticas. La clasifica-
entre el FRAX y DMO (FRAX-BMI), así como sin inclusión ción debe utilizarse para comparar la masa ósea de una
de DMO; el empleo de FRAX sin la inclusión de densidad persona determinada con la media del “pico de masa
mineral ósea concluyó que puede ser útil en la práctica clí- ósea” que se alcanza al final de la juventud [T-score]
nica para identificar a los pacientes con riesgo elevado de (Innovación, 2010).
fractura e informar sobre las decisiones de tratamiento, • Normal: la DMO no presenta más de 1 desviación es-
aunque su utilidad sigue siendo motivo de debate (Gabriel tándar de diferencia con respecto a la escala T (T-score)
Horta-Baas, 2017). La buena concordancia entre el riesgo • Osteopenia: la DMO se encuentra entre –1 y –2.5 res-
de fractura obtenido evidencia que el FRAX-BMI nos per- pecto al promedio de referencia de la escala T
mite brindar una estimación del riesgo en la mayoría de • Osteoporosis: la DMO se encuentra igual o inferior a
los casos (Figuras 7 y 8). –2.5 respecto al promedio de referencia de la escala T
A menudo la pérdida ósea es asintomática y con fre- • Osteoporosis grave o establecida: criterio de osteo-
cuencia se detecta osteoporosis hasta que el paciente porosis más la presencia de fractura
con una tensión repentina, un golpe o una caída presenta
una fractura de cadera o el colapso de una vértebra. DEXA periférico
Otras pruebas de cribado poblacional por su portabilidad
Absorciometría central de rayos X de energía son el DEXA periférico (antebrazo, dedo, talón) y la densi-
dual o prueba DEXA tometría ósea cuantitativa por ultrasonido (QUS) habitual-
El estudio que mide la masa ósea es una prueba de densi- mente en el calcáneo; sus resultados no son equivalentes
dad mineral ósea. Las pruebas de DMO pueden identificar a DEXA, estas técnicas tienen menor exactitud y preci-
osteoporosis, determinar el riesgo de desarrollar una frac- sión, si arrojan resultados anormales se debe confirmar
tura y se utiliza junto con otros datos clínicos y de labo- con una DEXA central (Cosman F, 2014).
ratorio para el mejor diagnóstico de la paciente, también
se utiliza como medida de respuesta al tratamiento que se Tomografía computada
haya instalado. La prueba de DMO más ampliamente reco- El uso de tomografía computada (TC) cuantitativa permite
nocida es una absorciometría central de rayos X de energía distinguir entre hueso cortical y hueso trabecular.
OSTEOPOROSIS
19

Figura 7.
FRAX México
Fuente: tomada de www.frax México.
20 PAC® GINECOLOGÍA • 5

La osteoporosis secundaria es aquella originada por


Factores de riesgo otras enfermedades (hipogonadismo, desórdenes endo-
crinos, genéticos, gastrointestinales, etc. [Cuadro 2]) o
Nivel de riesgo: probabilidad fractura por medicamentos (González, 2009).
valor de FRAX® Varios trabajos describen la presencia de hiperpara-
tiroidismo secundario en los adultos mayores. La mala
absorción intestinal de calcio, asociada con bajos niveles
Elevado Intermedio Bajo circulantes de vitamina D, pérdida tubular renal y alteracio-
≥ 7.5 ≥ 5.0 y < 7.5 < 5.0
nes de la síntesis de vitamina D en la piel y del calcitriol
en el riñón incrementan la osteoporosis secundaria. El hi-
perparatiroidismo favorece la pérdida de la masa ósea y la
DXA
consiguiente osteoporosis (Sánchez, 2010).
Las causas secundarias de osteoporosis suelen pasar
OP (Sí) OP (No) inadvertidas al no ser investigadas por una historia clínica
detallada o ante la omisión de estudios de laboratorio y
gabinete.
Elevado + OP Riesgo bajo Una de las enfermedades que más impactan en la ca-
FRAX® ≥ 7.5 FRAX® < 7.5
lidad del hueso es la enfermedad renal crónica (ERC), la
cual se asocia con trastornos minerales y óseos, lo que
Tratamiento farmacológico Estilos de vida
repercute en una tasa de fracturas óseas de 4 a 10 veces
más que la población general (Torres Pau, 2017), la evalua-
Figura 8.
ción de riesgo de pacientes con ERC debe de ser similar a
Diagrama de decisiones según la opción la población general: antecedentes personales y familiares
más costo-efectiva en la cohorte española FRAX de osteoporosis, bajo peso corporal, menopausia, medica-
en una población general de mujeres españolas mentos utilizados que favorezcan el desarrollo de osteo-
que no recibieron tratamiento durante porosis secundaria. Su diagnóstico e identificación debería
de llevarse a cabo con FRAX, densidad mineral ósea, TC
los 10 años de seguimiento
cuantitativa, biomarcadores circulantes del metabolismo
DXA o DEXA, Dual-energy X-ray absorptiometry; OP, osteoporosis.
Fuente: Jordi Bovera, 2018.
óseo, lo que incluye a la vitamina D, medición de hormona
paratiroidea, fosfatasa alcalina, osteocalcina y, de ser posi-
ble, moléculas relacionadas con colágeno tipo 1, indicado-
La DMO lumbar cortical es el mejor predictor de fracturas res de remodelación ósea (Torres Pau, 2017).
vertebrales en pacientes en diálisis, mientras que la TC cuan- La enfermedad renal crónica se ve reflejada en un con-
titativa es mejor en cadera, superior a DEXA para identificar cepto de “osteodistrofia renal” (ODR), actualmente se utili-
prospectivamente más perdida ósea (Jordi Bovera, 2018). za en forma exclusiva para definir lesiones histológicas en
biopsias tomadas de pacientes con ERC, la cual abarca anor-
malidades en la tasa de recambio, mineralización y volumen
Clasificación de osteoporosis óseo, a diferencia de la osteoporosis en la que existe una dis-
La osteoporosis se clasifica en primaria y secundaria
minución de la masa ósea y alteración de la microarquitectu-
(González-Macías J, 2015;215) (Etxebarria-Foronda, 2015).
ra sin un defecto específico en la mineralización, celularidad
La forma primaria se divide en idiopática e involutiva.
o recambio óseo (Cannata-Andía JB, 2013).
La osteoporosis idiopática ocurre en niños (osteoporosis
juvenil) y en el adulto joven. La osteoporosis involutiva es
parcialmente “idiopática” ya que no siempre es obvio por Tratamiento
qué algunas, pero no otras mujeres posmenopáusicas, Con la mayor parte de los fármacos disponibles hoy en
desarrollan osteoporosis; este tipo de osteoporosis se di- día se obtienen reducciones del riesgo de fractura de 50
vide en tipo I o posmenopáusica (afecta fundamentalmen- a 70% para las fracturas vertebrales y de 15 a 25% para
te mujeres entre 51 y 75 años de edad y se caracteriza por el resto de fracturas no vertebrales (Blanch J, 2016) (Sve-
una pérdida rápida de hueso —osteoporosis acelerada o dboom, 2013;8); siempre que el paciente tome la medi-
de alto recambio—) y tipo II o senil (en mayores de 75 cación de manera continua durante el periodo en que la
años, caracterizada por pérdida de hueso trabecular y hue- mayoría de los estudios de referencia han demostrado su
so cortical, pero de forma no acelerada). eficacia, entre 3 y 5 años.
OSTEOPOROSIS
21

Cuadro 2.
Enfermedades que causan o contribuyen a osteoporosis secundaria
Desórdenes genéticos Desórdenes endocrinos Enfermedades autoinmunes y reumáticas
Fibrosis quística Acromegalia Lupus eritematoso sistémico
Ehlers-Danlos Insuficiencia suprarrenal Artritis reumatoide
Enfermedades por almacenamiento de glucógeno Diabetes mellitus tipo 1 Espondilitis anquilosante
Enfermedad de Gaucher Hiperparatiroidismo Miscelánea
Hemocromatosis Tirotoxicosis Alcoholismo
Homocistinuria Enfermedades gastrointestinales Tabaquismo
Hipofosfatasa Gastrectomía Alto consumo de café
Hipercalciuria idiopática Enfermedad inflamatoria intestinal Poca actividad física
Síndrome de Marfan Malabsorción Amiloidosis
Osteogénesis imperfecta Enfermedad celiaca Acidosis metabólica crónica
Porfiria Cirrosis biliar primaria Falla cardiaca congestiva
Estados de hipogonadismo Desórdenes hematológicos Enfisema
Insensibilidad a los andrógenos Hemofilias Depresión
Anorexia nerviosa Leucemias y linfomas Enfermedad renal terminal
Amenorrea de la atleta Talasemia Escoliosis idiopática
Hiperprolactinemia Anemia falciforme Inmovilización
Panhipopituitarismo Mastocitosis sistémica Esclerosis múltiple
Falla ovárica prematura Mieloma múltiple Distrofia muscular
Síndrome de Turner Sarcoidosis
Deficiencias nutricionales
Síndrome de Klinefelter Enfermedad ósea postrasplante
Calcio
Síndrome de Cushing
Vitamina D
Fuente: González, 2009.

Objetivos del tratamiento importantes en las funciones de visión, audición y artro-


Los objetivos en el tratamiento de la osteoporosis son: sis, lo que limita la movilidad. A menudo en la consulta re-
• Evitar la aparición de fracturas al aumentar la masa gular no se evalúa la condición nutricional de la paciente.
ósea Se recomienda:
• Mejorar la calidad de vida del paciente
• Aliviar el dolor cuando aparezca (Blanch J, 2016) Incrementar el aporte proteico (> 1 g/kg/día).

Se ha considerado por mucho tiempo que la suple-


Paciente con alto riesgo de fractura en la mentación con calcio y vitamina D es importante para la
posmenopausia prevención primaria y secundaria de osteoporosis, pero la
En caso de detectar una paciente con alto riesgo de frac- preocupación por los riesgos potenciales de la administra-
tura en la posmenopausia se requiere comunicación con ción de estos suplementos y el equilibrio poco claro de los
la paciente y preferible en presencia de su familiar, la com- beneficios y daños ha llevado a un cambio reciente en las
prensión de su patología (Blanch J, 2016) y establecer que directrices. El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos
no sólo se requerirá un tratamiento farmacológico para de Estados Unidos (USPSTF) recientemente recomen-
su manejo, sino un abordaje en forma integral (Figura 9). dó “contra la administración diaria de suplementos con
400 UI o menos de vitamina D3 y 1 000 mg o menos de
Aspecto nutricional calcio para la prevención primaria de fracturas en posme-
El envejecimiento se acompaña de cambios fisiológicos nopáusicas no institucionalizadas” debido a la evidencia
que pueden afectar el estado nutricional, en muchos insuficiente sobre el equilibrio de beneficios y daños de
casos se disminuye el apetito; se pueden presentar difi- cualquier suplemento diario de vitamina D para la preven-
cultades para masticar lo que aumenta el riesgo de des- ción primaria de fracturas en mujeres premenopáusicas u
nutrición (Kshetrimayum N, 2013), disminución del ácido hombres. Sus conclusiones se basaron en un metaaná-
gástrico lo que reduce hierro, vitamina B12, elementos lisis de 19 ensayos controlados aleatorios, 28 estudios
22 PAC® GINECOLOGÍA • 5

observacionales que demostraron que los beneficios de Tratamiento farmacológico


los suplementos de calcio y vitamina D para la reducción La Fundación Nacional de Osteoporosis recomienda que
del riesgo de fractura dependía del contexto (M Kling Ju- en las mujeres posmenopáusicas y los hombres mayores
liana, 2014) y dieron las recomendaciones de que toda la de 50 años se evalúe el tratamiento si tienen una fractura
población debe ingerir de la dieta o suplementos calcio vertebral o de cadera que incluya fractura por fragilidad, un
diario 1 200 mg (National Osteoporosis Foundation), vita- puntaje T más negativo que –2.5 en el cuello o la columna
mina D 800 a 1 200 UI/día en adultos mayores de 50 años femoral (búsqueda de causas secundarias ), u osteopenia
(Ma.B., 2013) vía alimentaria o a través de suplementos y un puntaje de riesgo FRAX de 10 años de al menos 3%
farmacológicos (grado D) (Guía de Práctica Clínica. Guía para la fractura de cadera o al menos 20% para la fractura
de Referencia Rápida, 2015) (Etxebarria-Foronda, 2015) osteoporótica mayor.
(Ma.B., 2013). No se debe iniciar tratamiento sin que el paciente
Los efectos adversos más comunes de los suplemen- tenga niveles adecuados de vitamina D y calcio (grado
tos de vitamina D son hipercalciemia e hipercalciuria. Estu- D) (Guía de Práctica Clínica. Guía de Referencia Rápida,
dios limitados han observado un pequeño aumento en la 2015).
nefrolitiasis (M Kling Juliana, 2014). Investigaciones recien- Hoy contamos con una considerable cantidad de fár-
tes sugieren que la deficiencia de vitamina D está asociada macos para el tratamiento de la osteoporosis y preven-
con factores de riesgo cardiovascular, incluyendo hiperten- ción de fracturas, con distintos mecanismos de acción
sión, diabetes mellitus y síndrome metabólico, y mayor para mejorar la fragilidad ósea lo que aumentó la oferta
riesgo de eventos cardiovasculares (M Kling Juliana, 2014). terapéutica pero también la complejidad en la toma de
decisiones. Esto se debe a que los fármacos han mos-
Ejercicio físico trado una variable efectividad para prevenir distintos tipos
• Se recomienda realizar no menos de 3 h a la semana de de fracturas osteoporóticas con ventajas y desventajas
actividad física moderada y vigorosa con carga de peso en determinados contextos clínicos, distintos efectos
y ejercicios de estiramiento muscular. El ejercicio man- adversos, beneficios en la prevención adicional de otras
tiene el equilibrio y mejora funcionalidad (OMS, 2013) enfermedades de gran interés clínico, efectos residuales
• Seguridad en el hogar, las estrategias preventivas de- benéficos variables al suspenderlos (Etxebarria-Foronda,
ben enfocarse en el aspecto educativo, capacitación, 2015) (Clark Patricia CG, 2013).
creación de entornos seguros que prevengan caídas, Si se va a requerir una terapia farmacológica se debe
más de 80% de las muertes relacionadas con caídas evaluar cuatro aspectos citados por las guías (Eriksen EF,
se registran en países de bajos y medianos ingresos. 2014), y agregar el último apartado, (e), con base en las
Los mayores de 65 años son quienes sufren más caí- evidencias sobre la autonomía y participación del paciente
das mortales (OMS, 2018) (Blanch J, 2016; Innovación, 2010; Kristi Reynolds, 2012).
• Examinar entornos donde vive la persona para detec- a) Eficacia
tar riesgos b) Seguridad
• Intervenciones clínicas para identificar factores de c) Adherencia
riesgo como en la vista, revisión de fármacos, como d) Impacto económico
psicotrópicos que alteren estados de conciencia e) Comprensión del paciente y sus familiares en la en-
con mayor riesgo de caídas (OMS, 2018) fermedad

Aspecto psicosocial A continuación, se revisan las diferentes alternativas.


• Un gran porcentaje de esta población etaria puede ser
marginada, violentada y la falta de ingresos económicos Bisfosfonatos
no sólo tiene efectos negativos en la dieta que repercu- Los bisfosfonatos (alendronato, risendronato y etidronato,
te en desnutrición, con desarrollo de sarcopenia y me- ácido zoledrónico e ibandronato) constituyen una familia
nor movilidad o a la inversa; menor movilidad, desarro- de medicamentos cuya acción principal es la inhibición de
llo de sarcopenia con afectación también en el aspecto la reabsorción ósea, se han considerado como el trata-
cognitivo, psicológico y mayor riesgo de dependencia miento de primera línea para prevención de osteoporosis
(Organización Mundial de la Salud [OMS], 2015) en mujeres posmenopáusicas, con DMO baja y en osteo-
• Evitar aislamiento, involucrarse en actividades recrea- porosis inducida por esteroides (Guía de Práctica Clínica.
tivas (OMS, 2013) Guía de Referencia Rápida, 2015).
OSTEOPOROSIS
23

Población adulta Hombre o mujer con FrOP


con riesgo posible de FrOP previa (FrOPV, FrOPNoV,
FrOPcad)

Prevención primaria Prevención secundaria


de la FrOP de la FrOP
Valoración del riesgo clínico
de fractura osteoporótica sin DMO
(herramienta FRAX versión España)

Riesgo bajo de fractura Riesgo alto de FrOP mayor


Riesgo medio de FrOP mayor
osteoporótica (FrOP) mayor

Revalorar el riesgo de FROP Factores de riesgo clínico adicionales


con DMO

Riesgo bajo Riesgo alto de FROP mayor


de FrOP mayor
Recomendaciones No farmacológicas universales
Evaluación del riesgo y estrategias de prevención de caídas

No intervención
farmacológica Intervención
farmacológica

Revaloración clínica periódica del riesgo FrOP (sin DMO)


Valorar monitoreo terapéutico (DMO y marcadores)
(herramienta FRAX)

Figura 9.
Algoritmo de tratamiento de mujeres en la posmenopausia con alto riesgo de fractura
FrOP, fractura osteoporótica; FrOPNoV, fractura osteoporótica no vertebral; FrOPcad, fractura osteoporótica de cadera; DMO, densitometría mineral ósea.
Fuente: Etxebarria-Foronda, 2015.
24 PAC® GINECOLOGÍA • 5

El alendronato incrementa la densidad mineral ósea de cadera (41%) en 3 años (grado A) (González-Macías
y es útil en la prevención secundaria de fracturas verte- J, 2015;215). En una población de ambos sexos que reci-
brales osteoporóticas, tanto el alendronato como el risen- bieron ácido zoledrónico dentro de los 90 días posteriores
dronato son eficaces en la prevención de fracturas verte- a sufrir la primera fractura de cadera se observó una re-
brales y no vertebrales. Ambos incrementan la DMO de ducción de 46% de nuevas fracturas de vértebras y 27%
cadera y columna. de fracturas no vertebrales. No hubo reducción significa-
El alendronato está recomendado como primera tiva de nuevas fracturas de cadera en 1.9 años (grado A)
opción de tratamiento en pacientes con fractura previa por (González-Macías J, 2015;215).
fragilidad con las siguientes consideraciones:
• Mujeres de 75 años sin necesidad de una DEXA Recomendaciones para su uso:
• Mujeres entre 65 y 74 años con un T score ≥ 2.5 • Hidratar antes y después de tratamiento
• Ante fractura reciente de cadera, se recomienda 2 o
Dosis: administración oral de alendronato, 10 mg dia- más semanas después de la reparación quirúrgica
rio, más 500 mg de calcio más 400 UI de vitamina D al día. • Administrar suplemento de 1 200 mg/día de calcio
Se ha observado que el apego mejora en la toma semanal. (oral) y 400 UI/día de vitamina D, ésta se debe ajus-
El alendronato o etidronato son los fármacos de pri- tar según los niveles de 25-hidroxivitamina D en
mera elección para el tratamiento de osteoporosis prima- sangre
ria en hombres (Guía de Práctica Clínica. Guía de Referen- • Recalcar la gran adherencia a la vía intravenosa anual y
cia Rápida, 2015). menor impacto económico a largo plazo
El etidronato es eficaz en prevención de fracturas ver- • Antes de recibir el tratamiento solicitar información
tebrales y mantiene la densidad mineral ósea del cuello sobre dolor, hinchazón o adormecimiento de encías,
femoral. No está disponible para uso clínico. Permanece mandíbula o ambos, si nota la mandíbula pesada o si
en estudios de investigación. se le ha caído algún diente
Contraindicaciones del risendronato y etidronato: pa- • El paciente debe informar a su dentista antes de reci-
cientes con falla renal. bir tratamiento dental o de someterse a una interven-
El risendronato se recomienda en pacientes con frac- ción que está siendo tratado con bifosfonatos (Gonzá-
tura previa por fragilidad con las siguientes consideraciones: lez-Macías J, 2015;215)
• Mujeres de 75 años con un T-score de –2.5 DEXA
• Mujeres entre 65 y 74 años con T-score de –3 en DEXA Indicaciones para ingesta de bisfosfonatos
• Mujeres de 64 años con T-score de –3.5 en DEXA a) Suspenderlos en caso de desarrollar síntomas de
(Clark Patricia CG, 2013) esofagitis
b) Se toman en ayuno por la mañana con al menos
Dosis recomendada de risendronato: 5 mg al día o 240 mL de agua (evita se detenga la pastilla en el
35 mg una vez por semana más calcio y vitamina D. esófago)
En mujeres premenopáusicas con osteopenia y os- c) No ingerir alimentos o bebidas al menos después de
teoporosis no se recomienda la aplicación de bisfosfona- 30 min de la ingesta del bisfosfonato (alendronato y
tos en ausencia de una causa secundaria identificada de risedronato) y una hora si es ibandronato (evita afectar
osteoporosis. la biodisponibilidad del bisfosfonato por otros líquidos
El ácido zoledrónico es un inhibidor de la resorción o alimentos)
ósea osteoclástica. d) Los pacientes deben permanecer en posición vertical
Indicaciones: en mujeres posmenopáusicas y en (sentado o de pie) durante al menos 30 min después
hombres con riesgo elevado de fractura (incluida la de de la administración para evitar reflujo (Harold N Ro-
cadera por traumatismo de bajo impacto reciente) y tra- sen, 2018)
tamiento de osteoporosis asociada con tratamiento sis-
témico de larga duración con glucocorticoides, también La administración intravenosa de bisfosfonatos ha
en la prevención de eventos relacionados con el esquele- sido implicada en varios casos con toxicidad renal, posi-
to (fracturas patológicas, compresión medular, radiación blemente relacionada con tasas de infusión rápidas de
o cirugía ósea, o hipercalciemia inducida por tumor) en dosis altas. Se recomienda una hidratación adecuada an-
pacientes con neoplasias avanzadas con afectación ósea. tes del tratamiento y un control cuidadoso de las tasas
Eficacia del ácido zoledrónico: reducción del riesgo de infusión. La toxicidad renal es rara en pacientes con
de fracturas vertebrales (70%), no vertebrales (25%) y función renal adecuada.
OSTEOPOROSIS
25

Seguridad de los bisfosfonatos fuertemente de la vía de aplicación, oral o intravenosa,


Los bisfosfonatos son considerados el tratamiento están- y varía su incidencia entre 0.0 y 27.5%, esta última cifra
dar de la osteoporosis, como fármacos de primera elec- se reporta con la administración prolongada en pacientes
ción, han demostrado eficacia en la reducción de fracturas oncológicos no por osteoporosis (Sebastian Kühl, 2012).
tanto vertebrales como no vertebrales y de cadera en mu- Se relaciona con un estado completamente diferente de
jeres con osteoporosis (Caeiro-Reya J.R, 2011). la salud, y la medicación concurrente de los pacientes es
La mayoría de las pacientes tolera los bisfosfonatos. donde se observa mayor incidencia de OMAM. En todos
Una revisión reciente de efectos adversos en pacientes tra- los estudios centrados en la aplicación de bisfosfonatos
tados con bisfosfonato muestra que los más comunes son orales con dosificación osteoporótica, la relación BRONJ
los efectos secundarios gastrointestinales (administración en el número de pacientes fue de 46/36 951 y la inciden-
oral) y los síntomas agudos similares a la influenza ante la cia de BRONJ fue de 0.12% (Sebastian Kühl, 2012). Como
administración intravenosa. Los malestares gastroesofági- se puede observar, es una incidencia sumamente baja.
cos (epigastralgia, gastritis, reflujo esofágico, esofagitis y La incidencia de OMAM aumenta con la duración del
duodenitis) [10%] son las principales causas de disconti- tratamiento con bisfosfonatos, con notables diferencias
nuación del tratamiento. observadas con respecto al tipo y la potencia de los mis-
Debido a la nefrotoxicidad potencial, no se recomien- mos, la vía de administración y la enfermedad subyacente.
da el uso de bisfosfonatos en pacientes con una tasa de Cuando los datos se estratifican por intervalo de tiem-
filtración glomerular estimada por debajo de 35 mL/min. po para medición de riesgos para OMAM, se requiere 6.0
El uso de bisfosfonatos está relacionado con el desa- y 2.2 años de tratamiento con alendronato oral y zoledro-
rrollo de inflamación ocular inespecífica, como uveítis, iritis nato intravenoso, respectivamente (Sebastian Kühl, 2012).
y conjuntivitis, siendo su incidencia del orden de 0.046 a Es necesario contar con más estudios clínicos para
1%, se resuelven después de un breve curso de corticoide. evaluar la incidencia y las estrategias de tratamiento en
Se define como osteonecrosis de mandíbula (ONM) a un nivel más alto de evidencia.
un área de hueso alveolar expuesto de la región maxilofa- Desde hace unos años se ha presentado debate so-
cial que no cicatriza en 6 a 8 semanas en un paciente pre- bre la profunda supresión del remodelado óseo que in-
viamente tratado con bisfosfonatos y sin antecedente de ducen los bisfosfonatos, se menciona un efecto negati-
terapia radiante en la región mencionada. En 2014 se re- vo sobre la resistencia mecánica del hueso, sobre todo
comendó cambiar el nombre de ONM por osteonecrosis después de 4 años de tratamiento continuo. En 2005 se
maxilar asociada con medicamentos (OMAM) (Díaz Reve- publicaron los primeros casos de una serie de fracturas
rand Susan A, 2018). El 70% de los casos ocurre después definidas como atípicas por no cumplir el clásico perfil de
de una cirugía bucal que involucra al hueso. Actualmente la fractura por fragilidad osteoporótica siendo catalogadas
se recomienda que se posponga el tratamiento de elec- como una complicación relacionada con la supresión im-
ción, que se basa en curetaje óseo parcial y lavados hasta portante del remodelado favorecido por la terapia prolon-
después de la intervención quirúrgica para evitar la apari- gada con alendronato (Caeiro-Reya J.R, 2011). Los sitios
ción de esta entidad patológica. La OMAM se ha asociado más afectados son región subtrocantérica o de la diáfisis
más al uso de bisfosfonatos por vía intravenosa, gene- femoral (Figura 11).
ralmente con aquellos utilizados en oncología, siendo su Entre otros efectos adversos adjudicados a los bis-
efecto acumulativo. La OMAM afecta en 66.9% al sexo fosfonatos se encuentra la aparición de una serie de frac-
femenino [Figura 10] (Ocampo-García, Barrera-Franco, turas consideradas atípicas por su localización y aparien-
Díaz-Villafaña, & Dolores-Velázquez, 2016). cia radiológica que se manifiestan en pacientes tratados
En este estudio se evaluó el conocimiento sobre la de forma crónica con bisfosfonatos. Estas fracturas, que
osteonecrosis de las mandíbulas relacionada con bisfos- comparten características clínicas comunes, no cumplen
fonatos (BRONJ). Se realizó una búsqueda bibliográfica en el clásico perfil de la fractura por fragilidad osteoporótica
Medline, PubMed y el Registro Cochrane de ensayos clíni- (Cuadro 3). La prolongada inhibición del remodelado óseo
cos controlados entre 2003 y 2010. Se evaluó la cantidad podría ser el sustento fisiopatológico para su explicación,
de publicaciones por año, el tipo de revista para publica- aunque todavía no está claramente establecida esta rela-
ción y el nivel de evidencia del ensayo. Se revisó un total ción causal (Caeiro-Reya J.R, 2011).
de 671 publicaciones desde 2006, publicándose más de La incidencia general de las fracturas subtrocantéricas
100 sobre BRONJ por año. El nivel de evidencia podría de fémur es de 2 a 4% de la totalidad de las fracturas de
determinarse para 176 publicaciones y sólo se encontró cadera. El 75% de este tipo de fracturas estaría normal-
un estudio de grado IA. La incidencia de BRONJ depende mente relacionado con traumatismos de alta energía (p. ej.
26 PAC® GINECOLOGÍA • 5

Figura 10.
Osteonecrosis mandibular
Fuente: imagen tomada de Revista Científica de Odontología (Ocampo-García, Barrera-Franco, Díaz-Villafaña, & Dolores-Velázquez, 2016)..

Figura 11.
Fractura atípica subtrocantérica de fémur. a, radiografía posfractura; b, radiografía post en clavado
endomedular; c, resonancia magnética de fémur contralateral
Fuente: [Imagen 3 tomada del estudio de Fracturas atípicas (Caeiro-Reya J.R, 2011).
OSTEOPOROSIS
27

Cuadro 3.
Fracturas atípicas femorales relacionadas con el uso prolongado de bisfosfonatos
Criterios mayores
•  Localización en cualquier punto de la diáfisis femoral, desde la porción distal del trocánter menor hasta la porción proximal
de la prominencia supracondílea de la metáfisis femoral distal
•  Asociada con ausencia de traumatismo o a un trauma mínimo equivalente a una caída desde la propia altura o menor
•  Trazo transverso o ligeramente oblicuo
•  Sin conminución
•  Completas, afectando a ambas corticales y en ocasiones con una espícula medial o incompletas, afectando a la cortical externa
Criterios menores
•  Posibilidad de reacción perióstica localizada en cortical externa
•  Aumento generalizado del grosor cortical de la diáfisis
•  Síntomas prodrómicos como dolor en muslo o ingle
•  Bilateralidad tanto de los síntomas como de las fracturas
•  Retraso en la consolidación
•  Enfermedades metabólicas óseas asociadas
•  Tratamientos farmacológicos asociados
Fuente: Caeiro JR, 2014;3.

accidentes de tráfico). Se estima que alrededor de 25% (17 bazedoxifeno y lasofoxifeno) ejercen efectos benéficos
a 29%) de todas las fracturas subtrocantéricas y diafisiarias del estrógeno sobre el hueso, sin efectos adversos de los
de fémur presenta características que las define como atí- mismos, e incluso reducen el riesgo de cáncer de mama.
picas relacionadas con el uso prolongado de bisfosfonatos, La magnitud del efecto del raloxifeno en la densidad mine-
es decir, 6 casos por 10 000 (Caeiro-Reya JR, 2011). ral ósea y en el recambio mineral óseo (BTM) es general-
Es importante que antes de adjudicar efectos adver- mente menor que la dosis estándar de terapia hormonal
sos a los fármacos se revisen series de estudios clínicos (TH), y la protección contra fracturas parece estar limitada
y evitar desinfomación en pacientes y médicos. En este a la columna vertebral.
estudio se examinó si la terapia con bisfosfonatos aumen- El estudio Continuing Outcomes Relevant to Evista
tó el riesgo de desarrollar fracturas atípicas en 658 497 (CORE) indicó que 7 años de terapia con raloxifeno man-
pacientes con osteoporosis de 10 estudios clínicos. La tuvieron los incrementos iniciales observados en la DMO
evaluación sistemática de éstos indicó que el riesgo com- de la columna y la cadera durante 3 años, pero no mos-
puesto de desarrollar una fractura subtrocantérica o dia- traron más ganancias. No se observó ningún efecto so-
fisiaria aumentó estadísticamente (AOR = 1.99, IC 95%, bre la incidencia de fracturas no vertebrales en el estudio
1.28-3.10), es importante mencionar que los resultados MORE, CORE, o en el ensayo de Raloxifene Use for the
también se asociaron con un alto nivel de heterogeneidad Heart (RUTH) de más de 10 000 mujeres con enfermedad
y que pudo haber habido sesgo de publicación (Egger’s coronaria documentada o de alto riesgo.
El cese del raloxifeno induce una disminución rápida de
P = 0.001) (Soyon Leea, 2015).
los valores de DMO 1 año después de la interrupción del tra-
Una de las principales características de las fracturas
tamiento, sin embargo, no hay datos disponibles en la BMT
atípicas es cierta propensión al retraso en la consolida-
después de la interrupción del tratamiento con raloxifeno.
ción, con una alta morbilidad (Caeiro-Reya JR, 2011).
El perfil de usuarias para SERM se ha observado en
mujeres más jóvenes con baja masa ósea vertebral y me-
Moduladores selectivos del receptor jor respuesta en aquellas que ya se fracturaron.
de estrógeno Raloxifeno. Análogo selectivo del receptor estro-
Los moduladores selectivos del receptor de estrógeno génico (SERM). Cuando actúa sobre las células diana
(SERM), conocidos también como agonistas/antagonis- se comporta como agonista/antagonista de los recepto-
tas de estrógenos, actúan a través del receptor de es- res estrogénicos de manera tejido-específicas. Previene
trógeno y tienen un efecto agonista en algunos tejidos fracturas vertebrales en mujeres posmenopáusicas con
como en el hueso y un efecto antagonista en otros osteoporosis. Incrementa la DMO de columna del cuello
(p. ej., mama) (Steven Boonen, 2012). Los SERM (raloxifeno, femoral. Una dosis de 60 mg se ha asociado con 36% de
28 PAC® GINECOLOGÍA • 5

Cuadro 4.
Efecto del tratamiento antirresortivo a largo plazo en la DMO en mujeres posmenopáusicas
DMO % cambio
Referencia Edad promedio Duración pretratamiento base
(año de publicación) base (n) Medicamento del tratamiento Sitio (valor p)
Tremollieres, et al. (2001) 54 años (n = 50) TH estrogénica 5 años (promedio) Columna lumbar 6.02 (p < 0.05)
Cauley, et al. (2003) NR (n = 194) TH estrogénica 6 años Columna lumbar 7.5 (NR)
Siris, et al. (2005) 67 años (n = 259) Raloxifeno 7 años Columna lumbar 4.3 (NR)
Cuello femoral 1.9 (NR)
Black, et al. (2006) NR (n = 643) Alendronato 10 años Columna lumbar 14.80 (NR)
Cuello femoral 4.75 (NR)
Trocánter 5.95 (NR)
Cadera total 2.41 (NR)
Cuerpo total 3.6 (NR)
Sorenson, et al. (2003) 72 años (n = 135) Risedronato 5 años Columna lumbar 9.3 (p < 0.05)
Cuello femoral 2.2 (p < 0.05)
Trocánter 5.7 (NR)
Black, et al. (2012) 76 años (n = 616) Ácido zoledrónico 6 años Columna lumbar 12.1 (NR)
Cuello femoral 4.5 (NR)
Cadera total 4.3 (NR)
DMO, densidad mineral ósea; TH, terapia hormonal; NR, comparación del pretratamiento basal con los datos no reportados; valor n, número de individuos.
Fuente: tomado del Art. Postmenopausal osteoporosis...long term. Journal of Bone and Mineral Research.

reducción en el riesgo relativo de fractura vertebral. No Antirresortivos


se ha demostrado que sea eficaz en prevenir fracturas no Terapia hormonal de reemplazo
vertebrales. La terapia hormonal (TH) produce aumentos significativos
Una de sus bondades es que en mujeres posmeno- en la DMO (Cuadro 4) que muestra los efectos del trata-
páusicas no incrementa la incidencia del cáncer de mama miento antirresortivo a largo plazo en la DMO en mujeres
invasivo con receptores positivos a estrógenos, el raloxi- posmenopáusicas (Steven Boonen, 2012).
feno tampoco incrementa la hiperplasia endometrial pero En el estudio de la Iniciativa de Salud de la Mujer
sí el riesgo de tromboembolismo venoso de 1.44 a 30.32 (WHI) realizado en 16 608 mujeres, a los 5.2 años la com-
eventos por 1 000 personas años. Puede ser empleado en binación hormonal de estrógeno con progestina (estró-
pacientes en quienes los bisfosfonatos están contraindi- genos equinos conjugados, 0.625 mg/d más acetato de
cados o no son tolerados. medroxiprogesterona, 2.5 mg/d, en 1 tableta) [n = 8506]
Dosis: 60 mg orales asociados con 500 mg de calcio redujo las fracturas de cadera y vertebrales clínicas en
y entre 400 y 600 UI de vitamina D por día. 34% y todas las fracturas en 24%.
Bazedoxifeno. Este es otro análogo selectivo del recep- La TH con estrógeno solos produjo una reducción si-
tor estrogénico con gran afinidad a los receptores estrogé- milar en el riesgo de fractura. Con la interrupción de la TH,
nicos alfa y beta, pero su unión es superior a los receptores la eficacia contra la fractura de cadera se pierde después
alfa. Se puede considerar el bazedoxifeno como un SERM de 3 a 5 años (comparada con valores en tratamiento).
de tercera generación. Esta pérdida de protección contra fracturas es paralela a
Dosis: 20 mg/día orales, tiene eficacia probada en la una disminución en la DMO y un aumento en los nive-
reducción de riesgo de fractura vertebral establecida con les de BTM que exceden temporalmente la línea de base
criterios morfológicos. No se encuentra disponible en Méxi- (Steven Boonen, 2012)
co, sólo combinado con estrógenos equinos para síndrome Se ha observado que el tratamiento combinado de
vasomotor. estrógenos (E) + progesterona (E conjugados + acetato
OSTEOPOROSIS
29

de medroxiprogesterona) reduce las fracturas clínicas Durante 3 años se observó una disminución de frac-
vertebrales en 35% y las de cadera 33%. El tratamien- turas vertebrales en 68%, de fracturas no vertebrales en
to con E solos (pacientes con histerectomía) reduce las 20% y de fracturas de cadera en 40% (grado A) (Guía de
fracturas vertebrales clínicas en 36% y las de cadera en Práctica Clínica. Guía de Referencia Rápida, 2015).
35% (grado A). Denosumab ha mostrado efectos antirresortivos
Actualmente no es considerado como una opción de persistentes en pacientes con mieloma múltiple y con
tratamiento para osteoporosis (Etxebarria-Foronda, 2015), metástasis óseas de un cáncer de mama (Neyro Bilbao,
la evidencia de calidad moderada no mostró diferencias Cano Sánchez, & Palacios Gil-Antuñano, 2011).
en la reducción de la fractura con el tratamiento con es-
trógenos en mujeres posmenopáusicas con osteoporosis Fármacos anabólicos: teriparatida
establecida (Qaseem A, 2017). La teriparatida (1,34-PTH) es el primer fármaco anabólico
Antes de iniciar el tratamiento con TH deben discutir- análogo de la hormona paratiroidea humana (PTH) que es-
se los riesgos y beneficios en forma individual. timula la formación ósea, su administración intermitente
estimula los osteoblastos a través de diferentes mecanis-
Denosumab o inhibidor del RANK ligando mos (Etxebarria-Foronda, 2015):
Es una medicación aprobada para el tratamiento y preven- • Aumento en el número de osteoblastos
ción de osteoporosis. Denosumab es un anticuerpo mo- • Inhibición de la apoptosis de osteoblastos lo que per-
noclonal completamente humano contra RANKL; se une mite su diferenciación y actividad
al RANKL humano lo que impide la activación de los os-
teoclastos y, en consecuencia, reduce la resorción ósea. Eficacia: reducción de las fracturas vertebrales hasta
En la mujer con deficiencia de estrógenos hay una regu- en 35% y un riesgo en la disminución de las no vertebra-
lación que incrementa el RANKL lo que provoca aumento les de 47% (Neer RM, 2001). No se dispone de evidencia
en la formación, función y supervivencia de los osteoclas- en la reducción en las fracturas de cadera.
tos, como resultado, pérdida ósea significativa después Indicación:
de la menopausia. Al unirse a RANKL, denosumab reduce • Tratamiento de mujeres posmenopáusicas con ele-
la unión al receptor RANK en los osteoclastos, lo que dis- vado riesgo de fractura y/o existencia de fractura de
minuye la tasa de remodelación ósea. perfil osteoporósico previa
El denosumab se elimina a través del sistema reticu­ • Aunque no se tiene la evidencia total de recomenda-
loendotelial en lugar de los riñones. A diferencia de los bis- ción sistemática también se propone la administración
fosfonatos, puede usarse en pacientes con enfermedad de teriparatida para promover la consolidación para
renal crónica en estadio IV y ha demostrado ser eficaz para fracturas atípicas asociadas al bisfosfonato o en aque-
reducir el riesgo de fracturas en esta población de pacientes. llos casos donde no se consigue la consolidación con
El estudio FREEDOM fue un estudio de registro de el tratamiento conservador (Shane E, 2014)
fase III realizado en 7 808 mujeres posmenopáusicas
asignadas aleatoriamente a denosumab, 60 mg por vía Con frecuencia la paciente de la tercera edad se frac-
subcutánea cada 6 meses o placebo durante 3 años. El tura y esta situación se maneja específica, omitiendo su
punto final primario fueron las fracturas vertebrales mor- manejo integral, que involucraría estudiar los riesgos para
fométricas, cuya tasa de incidencia después de 3 años fue una nueva fractura e proveer terapia integral.
68% menor (P < 0.0001) en el grupo con denosumab en En el Cuadro 5 se muestra la posología de las alterna-
comparación con el grupo placebo; las tasas de incidencia tivas terapéuticas.
de fracturas no vertebrales y fracturas de cadera fueron
20% (P < 0.01) y 40% (P < 0.04), respectivamente, más Tiempo de tratamiento: planteamiento
bajas en el grupo con denosumab (Cummings SR, 2009). de médico y pacientes
Los datos de la extensión durante otros 3 años mos- El monitoreo de la DMO durante el tratamiento puede
traron una reducción continua del riesgo de fractura y da- orientar cualitativamente sobre la respuesta, aunque los
tos de seguridad a los 6 años demostraron un perfil de cambios en el estudio no son lineales y no siempre refle-
efectos secundarios similar al placebo con la excepción jan el cambio de riesgo durante el tratamiento. Otro factor
de un mayor riesgo de dermatitis o eccema (en 10.8% es evaluar la adherencia al tratamiento, así como los nive-
versus 8.2%; P < 0.0001) (SOGC Clinical Practice Guide- les adecuados de calcio y vitamina D. Existen diferencias
line, 2014). Aplicación: una dosis de 60 mg subcutánea en la relación de la DMO y riesgo o reducción de fractura
cada 6 meses. para los distintos medicamentos.
30 PAC® GINECOLOGÍA • 5

parenteral, pero se administran más comúnmente por vía


Cuadro 5.
intranasal.
Alternativas terapéuticas. Dosificación
La calcitonina fue aprobada previamente por la FDA
Tratamientos Administración Dosis para el tratamiento de la osteoporosis en mujeres pos-
disponibles
menopáusicas durante al menos 5 años. Parece reducir el
Alendronato Oral diaria o semanal 5 a 10 mg dolor agudo relacionado con la fractura, aunque los datos
Ibandronato Oral mensual 20 mg de prevención de fracturas a largo plazo son limitados. Un
Risendronato Oral diaria, semanal o 5 mg panel de la FDA reciente votó en contra el uso continua-
mensual do de calcitonina para el tratamiento de la osteoporosis,
Ácido zoledrónico Endovenosa anual. 5 mg citando una posible relación con el aumento del riesgo de
cáncer y la falta de pruebas de los beneficios. El vínculo
Denosumab Subcutánea semestral 60 mg
del cáncer no era claro, pero se creía plausible después de
Teriparatida Subcutánea diaria 20 mg
considerar la evidencia disponible.
Fuente: tomado de las Guías Españolas de Osteoporosis.

¿Las mujeres posmenopáusicas con


Es importante evaluar que no haya fallo en el tratamien- osteopenia deberían recibir tratamiento?
to y éste se considerará con base en tres circunstancias: La osteopenia es una condición definida como masa ósea
a) Aparición de fracturas en el transcurso del tratamiento medida por DEXA representada por una escala T entre
aunque se debe ser cauteloso ya que los fármacos re- –1 y –2.5, criterio densitométrico establecido por la OMS
ducen hasta en 50% la posibilidad de fractura para clasificación del punto de vista epidemiológico más
b) No existe una evolución favorable de la densitometría que para su uso en la práctica clínica. Existen estudios
mineral ósea. Puede existir una pérdida de 4 a 5% como OFELY (The impact of osteoporosis on quality-of-life)
según mediciones previas. Es importante destacar que demostró 48% de las fracturas en una población de
que los estudios de seguimiento se deben practicar 671 mujeres posmenopáusicas con criterios densitomé-
en centros certificados, preferible en el mismo centro, tricos de osteopenia, mientras que 44% de las fracturas
con la misma técnica y el mismo equipo y conocer el se produjeron en la población femenina con osteoporosis.
coeficiente de varianza de dicho centro El riesgo de fractura no sólo lo determina por DEXA, sino
c) Sin respuesta de los marcadores óseos también la presencia de factores predisponentes (edad,
tratamientos, enfermedades previas personales o familia-
Se recomienda mantener el tratamiento mientras res, terapias recibidas, estilos de vida, etc.) pueden tener
exista el riesgo de que el paciente presente una frac- el mismo o mayor impacto en la incidencia de fracturas. La
tura. Se dispone de fármacos como la teriparatida cuyo toma de decisión terapéutica en pacientes con osteopenia
periodo de administración es de 24 meses. Con el resto se enfocaría a la prevención del desarrollo de osteoporosis
de fármacos surgen aún pendientes. En el caso de bis-
mediante las medidas no farmacológicas con modificación
fosfonatos ensayos clínicos denotan que la eficacia de
o control de los factores de riesgo asociados (Wendy So-
estos tratamientos mantiene un claro beneficio sin efec-
telo, 2016). Pero serán farmacológicas ante cifras de os-
tos adversos importantes, con fármacos como alendro-
teopenia y antecedentes de fractura por fragilidad.
nato y zoledronato los efectos residuales beneficiosos
se mantienen tras la suspensión del fármaco administra-
do durante 3 a 5 años. Pacientes con T-score superior a Otros medicamentos en desarrollo
−2.5 podrían suspenderlo, dentro del concepto de “vaca- • Odanacatib es un inhibidor de la catepcina K, una protea-
ciones terapéuticas”, pero siempre reevaluando el riesgo sa que se expresa fundamentalmente en los osteoclas-
posterior de sufrir nuevas fracturas (Eriksen EF, 2014) en tos y es responsable de la degradación de la matriz ósea,
el seguimiento pero definitivamente el tratamiento es su administración es 50 mg semanal, no afecta la canti-
por varios años. dad de los osteoclastos y no se almacena en el hueso
Con denosumab existen estudios que avalan seguri- en un gran plazo. Pacientes que recibieron odanacatib a
dad a 8 años (Etxebarria-Foronda, 2015). 12 años de tratamiento presentaron un aumento de la
La calcitonina es un péptido natural que inhibe fuerte- DMO de 5.5% en columna lumbar y de 3.8% en cuello
mente la función de los osteoclastos a través de un proce- femoral, 3.2% en cadera (Wendy Sotelo, 2016)
so mediado por el receptor. Las preparaciones sintéticas • Inhibidores de la esclerotina: blosozumab y romoso-
o derivadas de salmón están disponibles como inyección zumab. La esclerotina frena la formación ósea por su
OSTEOPOROSIS
31

efecto en la vía Wnt/B-catenina. En estudios preclínicos tratamiento deben continuarlo, mientras que aquellos con
los anticuerpos antiesclerotina incrementan los marca- puntajes > –2.5 DS podrían considerarse para la interrup-
dores de formación, la DMO y la resistencia ósea ción del tratamiento activo con control continuo de salud
ósea, aunque no hay criterios universalmente aceptados
Terapia combinada en la suspensión del tratamiento, deberá evaluarse en
Intervalos de tratamiento forma personalizada la duración y la posible interrupción
El empleo simultáneo de dos o más fármacos es una es- de la terapia farmacológica en función de su respuesta,
trategia de tratamiento que debe ser valorada cuidado- riesgo de fracturas y comorbilidades.
samente por la potencial suma de efectos adversos y el El tratamiento a largo plazo puede producir aumento
aumento del costo que supone (Felicia, 2014). o estabilidad en la DMO según el tratamiento específico
La osteoporosis es una enfermedad crónica que afec- y el sitio del esqueleto.
ta de por vida, por lo que existe una constante búsqueda Existen otros temas que merecen investigación, in-
de datos sólidos en estudios clínicos de la eficacia anti- cluyen: las posibles diferencias entre los pacientes tra-
fractura a largo plazo de los medicamentos, su seguridad tados previamente y los tratados dentro de las cohortes
y eficacia, así como también criterios para interrupción del de pacientes tratados, el uso de la DMO y los datos de
tratamiento, no se cuenta con indicaciones universales fracturas para determinar la conveniencia de continuar el
estandarizadas, por lo que se propone tomar decisiones tratamiento.
con base en valores indirectos como criterio para el uso a
largo plazo (este término se considera 3 a 4 años) o sus- Bisfosfonatos
pensión terapéutica (Steven Boonen, 2012). Los bisfosfonatos se unen al mineral óseo y se deposi-
Hay diferencias entre las distintas clases de fárma- tan en las superficies óseas de todo el esqueleto (Steven
cos en la respuesta farmacodinámica a la interrupción del Boonen, 2012). Se ha planteado la hipótesis de que duran-
tratamiento de la osteoporosis. Estas respuestas pueden te la resorción ósea, parte del bisfosfonato puede liberar-
tener implicaciones clínicas importantes, aunque la rever- se y recircularse para unirse nuevamente a las superficies
sibilidad rápida de los agentes sin bisfosfonato podría ser de hidroxiapatita cercanas. Estos fenómenos, junto con
teóricamente beneficiosa en algunas situaciones clínicas; el largo tiempo de residencia de los bisfosfonatos en las
el aumento en la remodelación ósea y el rápido declive en superficies óseas, pueden explicar por qué la interrupción
la DMO pueden ser perjudiciales para la fortaleza ósea al de la administración de bisfosfonato generalmente da
suspenderse. Para los bisfosfonatos, la reversión retrasa- como resultado una reversión gradual de los valores de la
da de la remodelación ósea y la disminución lenta de la densidad mineral ósea y los marcadores de recambio mi-
DMO pueden permitir un beneficio residual antifractura neral óseo (BTM) hacia los niveles previos al tratamiento.
tras la interrupción. Se cree que esta reversión es inversamente proporcional
No debe considerarse una terapia farmacológica a la afinidad del bisfosfonato por el contenido mineral en
como indefinida. No existen evidencias suficientes que los huesos (Steven Boonen, 2012).
orienten las decisiones en la duración del tratamiento, por Cuando se suspenden los bisfosfonatos, se asocian
lo que deben de personalizarse (Steven Boonen, 2012). con una reducción prolongada de marcadores de recam-
Algunos estudios sugieren realizar una evaluación de bio óseo, con un aumento gradual de los niveles previos
riesgo integral posterior a un periodo inicial de tratamiento al tratamiento dentro de los 3 a 60 meses posteriores al
de 3 a 5 años. Los factores que se deben tomar en cuen- cese del mismo, dependiendo del bisfosfonato utilizado y
ta son: presencia de fracturas intercurrentes, coincidencia la duración del tratamiento. Son los bisfosfonatos que han
de otras enfermedades o ingesta de nuevos medicamen- mostrado sus efectos positivos residuales contra fractu-
tos, así como también medición de altura, en caso de que ras por varios años (Cosman F, 2014).
ésta se haya disminuido solicitar imágenes vertebrales, Algunos estudios sugieren descontinuar los bisfosfo-
pruebas de DMO (MarcadorDePosición1). En el estudio natos después de 3 a 5 años en pacientes que parecen
que realizaron Eriksen, et al., recomendaron que las eva- tener riesgo modesto de fractura después del tratamien-
luaciones del riesgo de fracturas y de la densidad mineral to inicial, en cambio, en aquellos que presentan un alto
ósea deberán efectuarse regularmente para determinar riesgo de fractura, debe considerarse un tratamiento con-
si el tratamiento se interrumpe o debe reiniciarse. En la tinuo con bisfosfonato u otra terapia alternativa (Marca-
revisión que llevaron a cabo, se propone que los pacien- dorDePosición1).
tes que presentan puntuaciones de T < –2.5 desviaciones El ácido zoledrónico es un bisfosfonato intravenoso
estándar (DS) o que han tenido fractura mientras reciben de gran utilidad en pacientes ambulatorios.
32 PAC® GINECOLOGÍA • 5

El régimen anual de infusión de ácido zoledrónico de los efectos de la reversión rápida del recambio óseo tras
5mg, asegura que el paciente tendrá un efecto del trata- la interrupción del denosumab sobre el riesgo de fractura
miento al menos por 12 meses. permanecen desconocidos.
Se ha observado que una infusión de ácido zoledró- Idealmente, los estudios que evalúen los efectos del
nico de 5 mg durante un periodo de 3 años, reduce la tratamiento a largo plazo y la interrupción del tratamiento
incidencia de fracturas de cadera y fracturas vertebrales. deben diseñarse para proporcionar datos de “compensa-
La eficacia de esta terapia fue evaluada durante el HORI- ción” directos entre bisfosfonatos y agentes antirresortivos
ZON (Health Outcomes and Reduced Incidence with Zole- que no sean bisfosfonatos, por eso una recomendación clí-
dronic Acid Once Yearly Trial), estudio clínico controlado, nica para los médicos es evaluar periódicamente los bene-
multicéntrico, con distribución al azar, doble ciego, en ficios y riesgos de la continuación vs. la interrupción vs. es-
mujeres postmenopáusicas con osteoporosis, las cuales trategias de alternativas de manejo (Steven Boonen, 2012).
recibieron una infusión durante 15 minutos de ácido zole- No se identificaron efectos adversos inesperados en
drónico cada 12 meses, comparadas con placebo y con estos estudios, además de una alta tolerabilidad a largo
seguimiento a tres años. plazo de los bisfosfonatos. También se observó en estos
En este estudio se incluyeron 7765 mujeres, las cua- estudios de extensión que la suspensión de alendronato y
les se asignaron de manera aleatorizada a dos grupos: ácido zoledrónico a los 3 a 5 años después de un periodo
3889 para el grupo de ácido zoledrónico y 3876 para el de tratamiento inicial mostró una interrupción de benefi-
grupo de placebo, la edad media de las pacientes fue de cios de fracturas residuales (Eriksen EF, 2014).
73 años. Incluyendo los siguientes resultados: el trata- Tampoco se identificaron eventos adversos inespera-
miento con ácido zoledrónico redujo el riesgo de fractura dos en estos estudios y los perfiles de tolerabilidad a largo
vertebral morfométrica en 70% durante un período de 3 plazo de los bisfosfonatos siguen siendo favorables.
años, en comparación con el placebo (3.3% en el grupo
de ácido zoledrónico frente a 10.9% en el grupo place- Agentes antirresortivos que no contienen
bo, riesgo relativo, 0.30; IC 95% 0.24 a 0.38) y redujo el bisfosfonatos
riesgo de fractura de cadera en 41% (1.4% en el grupo Con los agentes antirresortivos que no contienen bisfos-
de ácido zoledrónico frente a 2.5% en el grupo placebo; fonatos, como el estrógeno y el denosumab, los marca-
riesgo relativo, 0.59; IC 95%: 0.42 a 0.83) dores de recambio óseo (BTM) se recuperan a los valores
Las fracturas no vertebrales, las fracturas clínicas y de pretratamiento anteriores en los meses posteriores a la
las fracturas vertebrales clínicas se redujeron en 25%, interrupción de la terapia (Steven Boonen, 2012).
33% y 77%, respectivamente (P<0.001 para todas las Denosumab. Se presentaron datos de extensión a
comparaciones). El ácido zoledrónico también se asoció largo plazo con denosumab mostrándose que la terapia
con una mejoría significativa en la densidad mineral ósea continua sobre 8 años se asoció con mayores aumentos
y los marcadores del metabolismo óseo. Los eventos en la DMO en la columna lumbar y la cadera, y se ha ob-
adversos, incluido el cambio en la función renal, fueron servado una reducción adicional en el riesgo de fracturas
similares en los dos grupos de estudio. Sin embargo, la en los sitios del esqueleto vertebrales y no vertebrales
fibrilación auricular grave se produjo con mayor frecuencia (SOGC Clinical Practice Guideline, 2014).
en el grupo de ácido zoledrónico (en 50 vs. 20 pacientes, Terapia hormonal (TH) a largo plazo. Después de la
P<0.001), (Black DM,2007). publicación de los resultados de los estudios de WHI (Ros-
El estudio de Eriksen realizado en enero de 2013 en souw JE, 2002), se ha analizado el riesgo-beneficio de TH,
el que se llevó a cabo una búsqueda en Pub Med con re- su uso a largo plazo se asoció con mayor riesgo de evento
sultados de nueve estudios revisados de mujeres con os- cerebrovascular y enfermedad tromboembólica venosa.
teoporosis posmenopáusica que utilizaron bisfosfonatos El riesgo general de enfermedad coronaria aumentó sig-
(alendronato, risedronato, ibandronato o ácido zoledróni- nificativamente en mujeres que tomaban TH combinada,
co) a largo plazo mostró los siguientes resultados: el uso pero en un análisis secundario de mujeres que tomaron
de bisfosfonatos a largo plazo resultó en una persistencia TH combinada o con estrógeno solo, las que comenzaron
de antifracturas y el aumento de la DMO con efecto po- dentro de los 10 años de la menopausia mostraron una
sitivo más allá de los 3 años de tratamiento. Aún se re- tendencia hacia la reducción del riesgo. La combinación
quieren más estudios clínicos sobre fracturas posteriores de estrógeno más progestina también se asoció con un
a la interrupción y pruebas concluyentes sobre el mante- aumento en los diagnósticos de cáncer de mama, como
nimiento o la pérdida del beneficio de la fractura en pa- resultado de ello, el uso de TH en el tratamiento de la
cientes manejados con bisfosfonatos. De manera similar, osteoporosis se limitó a la segunda línea por parte de las
OSTEOPOROSIS
33

autoridades sanitarias de todo el mundo (Steven Boonen, medicación y con la falta de comunicación entre profesio-
2012) (Ross, 2014). nales y paciente. La percepción de 43.8% de los médicos
Moduladores selectivos del receptor de estróge- encuestados en este estudio refirió que la adherencia al
no (SERM). Sólo el raloxifeno y el bazedoxifeno tienen tratamiento de osteoporosis es baja, se observó que más
estudios a largo plazo, la interrupción del tratamiento sólo de 25% de los pacientes olvidan tomar el tratamiento,
se ha estudiado en raloxifeno. La magnitud del efecto del como también se coincide en cifras estudio de AP de Islas
raloxifeno en la DMO y los marcadores de recambio óseo Canarias (Sosa-Henríquez M, 2014).
(BTM) es generalmente menor que la dosis estándar de El término adherencia engloba los conceptos de cum-
TH, la protección contra fracturas parece estar limitada a plimiento y persistencia. Cumplimiento implica cuándo y
la columna vertebral (Steven Boonen, 2012). cómo se toma la medicación prescrita, mientras que per-
El estudio Continuing Outcomes Relevant to Evista sistencia se refiere a durante cuánto tiempo se toma di-
(CORE) (Siris ES H. S., 2006) indicó que 7 años de tera- cha medicación. Por otro lado, la tolerabilidad a un fárma-
pia con raloxifeno mantuvieron los incrementos iniciales co se refiere a la aceptación por parte del paciente de la
observados en la densidad mineral ósea de la columna medicación, basada fundamentalmente en la percepción
y la cadera durante 3 años, pero no mostraron más ga- y repercusión de los efectos no deseados del fármaco.
nancias. No se observó ningún efecto sobre la incidencia La adherencia al tratamiento del paciente con osteo-
de fracturas no vertebrales en MORE (Delmas PD, 2002), porosis es baja con un alto porcentaje de abandonos du-
CORE (Siris ES HSP, 2005), o en el ensayo de raloxifeno, rante el primer año (Rabenda V, 2009) con repercusiones
Use for the Heart (RUTH) (Ensrud KE, 2008) de más de en el incremento de fracturas y sus consecuencias clíni-
10 000 mujeres con enfermedad coronaria documentada cas y económicas.
o en alto riesgo. El tratamiento para osteoporosis implica prolongados
El cese del raloxifeno produce una disminución rápida periodos de medicación y el paciente no percibe cambios
de los valores de DMO un año después de la interrupción clínicos además de poca claridad en su diagnóstico, lo im-
del tratamiento, sin embargo, no hay datos sobre marca- perante en esta patología es la falta de comunicación en-
dores de recambio óseo (BTM) disponibles después de la tre los servicios médicos y los pacientes y, por otro lado,
interrupción del tratamiento con raloxifeno. los pacientes sí observan un incremento en su gasto, por
lo que la suspensión de los fármacos antiosteoporóticos
Adherencia farmacológica es una historia frecuente de los enfermos. Tenemos un
Los médicos en el estudio realizado por Blanch (Blanch arduo trabajo como proveedores de salud.
J, 2016) percibieron baja adherencia terapéutica asociada El análisis de resultados reportados en Madrid, Es-
fundamentalmente con los efectos secundarios, la poli- paña, señala que 56% de los pacientes con osteoporosis
encuestados desearía tener más información sobre su
enfermedad y tratamientos, dato que aumenta en las per-
%
sonas más jóvenes y con estudios.
100
90 En la Cumbre de Ministros de Salud celebrada en Ho-
Facultativos consultados

80 landa, 2012, se mencionó que 8% del gasto sanitario en


70
60 el mundo es producto del mal uso de los medicamentos y
50 Entre 76 y 100%
Entre 51 y 75%
más de 50% de este gasto se debe a la falta de adheren-
40 Entre 26 y 50%
30 Entre 0 y 25%
cia a los tratamientos (Innovación, 2010).
20
10
0 Descanso de tratamiento (“Holiday”)
al
am El largo tiempo de permanencia de los bisfosfonatos en el
r e an

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nes (“holiday” farmacológico). Como sugiere el término,


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P

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P

en cie

Pa e to el tratamiento se reinicia en algún momento. No debe


Pa

Pa

d
olvidarse que si el tratamiento se detiene durante un pe-
Figura 12. riodo significativo, el paciente podría estar expuesto a un
mayor riesgo de fractura (Compston Juliet E, 2012).
Actitud de los pacientes respecto al tratamiento
Con respecto a la seguridad a largo plazo, no se iden-
oral para osteoporosis
tificaron problemas específicos en los estudios descritos
Fuente: Blanch J, 2016.
(Compston Juliet E, 2012). En particular, a pesar de que la
34 PAC® GINECOLOGÍA • 5

evidencia reciente apoya una asociación entre la duración Intervalos de seguimiento densitométrico
de la terapia con bisfosfonatos y el desarrollo, aunque rara- No se han emitido pautas con respecto a los intervalos
mente, tanto de la osteonecrosis mandibular como de las de detección o el cese de la detección debido a datos
fracturas atípicas, se informó de sólo una mujer en el en- insuficientes (M Kling Juliana, 2014). El USPSTF (United
sayo de extensión de ácido zoledrónico y no se observaron States Preventive Services Task Force) sugiere un mínimo
fracturas atípicas, sin embargo, éstos efectos adversos si- de 2 años entre el periodo de exámenes para medir con-
guen siendo motivo de discusión con el tratamiento a lar- fiablemente el cambio de la densidad mineral ósea debido
go plazo y enfatizan la necesidad de una revisión periódica a las limitaciones en la precisión de la prueba (M Kling
de la necesidad de continuar el tratamiento. Juliana, 2014).
¿Cómo se pueden utilizar estos estudios para infor- Sólo tres estudios publicados han tratado de identificar
mar la práctica clínica? los intervalos de selección apropiados. En 2007, se realizó
a) Existen diferencias entre los bisfosfonatos indivi- un estudio de cohortes prospectivo para determinar si las
duales y las recomendaciones basadas en los datos medidas de cribado de DMO repetidas ayudaban a pre-
disponibles que deben ser específicas del medica- decir el riesgo de fractura más allá de la medición inicial.
mento Estudiaron 4 124 mujeres de 65 años o más e informaron
b) Para el ácido zoledrónico, los efectos beneficiosos so- que en mujeres posmenopáusicas sanas, la medición de
bre la DMO pueden persistir durante más de 3 años la DMO repetía hasta 8 años después de la medición ini-
después de la interrupción cial, no predijo fracturas incidentes. En 2009, un estudio de
c) Con alendronato y ácido zoledrónico, el recambio óseo 1 008 mujeres no osteoporóticas mayores de 60 años in-
muestra cierta recuperación después de la interrup- tentó identificar el momento ideal para repetir el cribado
ción, pero permanece reprimido durante varios años, de las mediciones de DMO mediante el uso de la fractura
mientras que el retorno al recambio pretratamiento como la medida de resultado; 42 informaron que la edad y
del hueso es mucho más rápido después de la inte- el puntaje T podrían utilizarse para estimar el óptimo inter-
rrupción del risedronato valo a través de un modelo de pronóstico basado en riesgo
absoluto. Por ejemplo, una mujer de 65 años con un punta-
Hay estudios capaces de demostrar que con la apli- je T inicial de –1.5 tiene un riesgo de 9.6% de 5 años de de-
cación de 3 años consecutivos de ácido zoledrónico; al sarrollar osteoporosis, que aumenta a 14.9% si su puntaje
suspenderlo se obtiene un efecto sostenido hasta por T de referencia es –2.2. Ambos estudios usaron el riesgo
12 meses (incluso hay datos de osteoprotección tras un o el desarrollo de la fractura como el resultado primario en
año, aunque los resultados contundentes son con 3 do- lugar de la osteoporosis antes de la fractura, lo que mues-
sificaciones) sin embargo, con denosumab sin importar tra una limitación en la aplicación de los hallazgos para el
el tiempo que se tenga de uso, al suspenderse; el efecto establecimiento de pautas para intervalos de detección (M
medido a través de marcadores de remodelado se pierde Kling Juliana, 2014).
a partir del 3er mes, incluso por debajo de los niveles Un estudio de 2012 investigó cómo el intervalo de la
iniciales. prueba de DMO se relacionó con el desarrollo de la os-
En el estudio desarrollado por Siris, et al., en una teoporosis antes de la aparición de la fractura. Los inves-
población de mujeres posmenopáusicas mayores de tigadores estudiaron a 4 957 mujeres de 67 años o más
45 años a quienes se les había indicado un bisfosfo- durante un máximo de 15 años; las pacientes tenían DMO
nato como tratamiento de osteoporosis, demostró normal u osteopenia basales. El objetivo fue estimar el
que, tras 2 años de seguimiento, las mujeres que to- intervalo necesario para el desarrollo de osteoporosis en
maban el tratamiento correctamente (43%) tenían 10% de los sujetos (antes de una fractura vertebral de
una reducción del riesgo de fractura, tanto vertebra- cadera o clínica y antes de iniciar el tratamiento de osteo-
les como no vertebrales, y se presentó un mayor porosis). Sólo 1% de las mujeres con DMO normal basal
riesgo de fractura de 21% en las pacientes que no si- y 5% de las mujeres con osteopenia leve tuvieron osteo-
guieron correctamente el tratamiento (Siris ES H. S., porosis durante el periodo de estudio de 15 años. Por lo
2006). En otros estudios con una cohorte de más de tanto, con base en este estudio, el determinante clave del
38 000 mujeres afectadas de osteoporosis, obtuvieron intervalo de prueba de DMO parece ser el puntaje T inicial.
cifras similares: la escasa adherencia al tratamiento se Para aquellos con DMO normal inicial u osteopenia
asociaba con un incremento en el riesgo de fractura de leve, el intervalo de detección podría ser de 15 años. Para
17% tras un seguimiento de 1.7 años y una baja adhe- las mujeres con osteopenia moderada, las pruebas de de-
rencia al tratamiento diario oral (Kristi Reynolds, 2012). tección cada 5 años pueden ser suficientes, y para las
OSTEOPOROSIS
35

mujeres con osteopenia avanzada, es probable que se vención de caídas, evitar tabaco y alcohol excesivo, no
realicen exámenes de detección cada año. En particular, se aconseja la administración de dosis específicas de
el tiempo estimado para la osteoporosis disminuyó con suplementos de calcio y vitamina D en mujeres posme-
el aumento de la edad. Estas fueron las primeras estima- nopáusicas y premenopáusicas no estudiadas. Las pautas
ciones basadas en la evidencia para intervalos de cribado recomendadas son examinar a mujeres a partir de los 65
óptimos antes del desarrollo de fracturas osteoporóticas años así como hombres a partir de los 70, sin embargo,
y antes del inicio del tratamiento para mujeres posmeno- si existen factores de alto riesgo en ambos sexos se re-
páusicas mayores (M Kling Juliana, 2014). comienda someterse a estudios a partir de los 50 años.
Las mujeres posmenopáusicas mayores con osteopenia
moderada al principio de su estudio se recomienda una
Conclusiones detección de cada 5 años, y personas con osteopenia
La transición demográfica en Latinoamérica conlleva un
avanzada hacer un examen anual (M Kling Juliana, 2014).
incremento en enfermedades crónico-degenerativas, la
Una encuesta sobre osteoporosis realizada en 11 paí-
osteoporosis y las fracturas por fragilidad se perfilan como
ses, mostró (OMS, 2015) negación del riesgo personal de
enfermedades de mayor impacto en el sector salud (Clark
Patricia CG, 2013). La osteoporosis es una enfermedad osteoporosis por las mujeres en la posmenopausia, falta
prevenible que puede tener consecuencias físicas, psico- de diálogo sobre la patología con su médico, restricción
sociales y económicas devastadoras. La prevención y el en el acceso al diagnóstico y el tratamiento antes de la
reconocimiento de factores de riesgo y causas secunda- primera fractura y como resultado el infradiagnóstico e
rias de la osteoporosis son medidas de primera línea para infratratamiento de la enfermedad.
disminuir el impacto de esta afección (Guía de Práctica Existen varias situaciones que obstaculizan el éxito
Clínica. Guía de Referencia Rápida, 2015). del tratamiento por lo que los médicos debemos ser muy
Es necesario mejorar la educación sobre la importan- objetivos de la posible pérdida de oportunidad en la pre-
cia de la enfermedad del paciente, aspecto que podría fa- vención, el diagnóstico y manejo de cada paciente que
vorecer a la adherencia terapéutica (Blanch J, 2016). se encuentra en riesgo de osteoporosis o si ésta ya se
Los pacientes con osteoporosis, al enfrentarse a una estableció. El grupo etario del adulto mayor día a día pre-
enfermedad silenciosa, asintomática, incluso con fractu- senta un incremento al que nosotros mismos nos vamos
ras vertebrales, piensan que el tratamiento farmacológico sumando. Actualmente, se están generando constantes
no es prioritario (Blanch J, 2016); por otro lado, la falta de programas de salud dirigidos a la población del adulto y
adherencia y el mal cumplimiento vienen determinados adulto mayor a nivel mundial con una suma de evidencias
por otros factores, como los efectos secundarios de los científicas en la patología de osteoporosis y su impacto
fármacos, la edad avanzada de los pacientes (algunos con individual, social, psicológico y económico, no esperemos
enfermedades demenciales o dependientes totalmente a que los pacientes desarrollen una fractura para pensar
de familia), la polimedicación, incluso el cansancio del en osteoporosis.
paciente a tomar una medicación de forma crónica, y el Es importante la búsqueda de datos epidemiológicos
costo en poblaciones que sí cuentan con servicios médi- del número de fracturas, sitios anatómicos más comunes
cos institucionales o de seguridad social y se les propor- afectados, impacto económico directo e indirecto relacio-
ciona, sin concientizarlos, de su utilidad o bien, a través nados con las fracturas por fragilidad, investigar la calidad
de vías de administración donde el paciente no adquiere de vida en los pacientes con osteoporosis, discapacidad y
gran adherencia, sobre todo con medicación oral previa años de vida perdidos y muerte por complicaciones de frac-
por lo que los estudios al respecto muestran que las dosis turas osteoporóticas. Realizar historias clínicas detalladas
espaciadas podrían favorecer a la adherencia terapéutica que arrojen estos datos y crear softwares de recolección
(MJ, 2010). No se debe olvidar que una gran cantidad de de datos estandarizados podrán apoyar a proyectar cargas
pacientes no cuentan con instituciones de seguridad mé- de enfermedad y establecer programas de salud dirigidos a
dica, el costo de tratamientos antiosteoporóticos tienen impactar a esta enfermedad llamada osteoporosis.
que absorberlo. Desde un enfoque bioético, la población del adulto
Las pacientes con historia previa de una o más fractu- mayor requiere se actúe bajo el principio de justicia y equi-
ras frágiles deben ser sometidas a una investigación y tra- dad para proveerle de manera equitativa la prevención, el
tamiento de osteoporosis (Guía de Práctica Clínica. Guía tratamiento y la rehabilitación. El adulto mayor es una
de Referencia Rápida, 2015). población vulnerable que requerirá atención integral si se
Se recomiendan medidas para prevención de osteo- quiere reducir fracturas osteoporóticas, por fragilidad, e
porosis, ejercicio regular con pesas, acciones de pre- impactar positivamente en todas las esferas.
36 PAC® GINECOLOGÍA • 5

[…] Ha sido establecido científicamente,


que el abejorro no puede volar.
Su cabeza es demasiado grande
y sus alas demasiado pequeñas
para sostener su cuerpo.
Según las leyes aerodinámicas,
sencillamente no puede volar.
Pero nadie se lo ha dicho al abejorro.
Así es que vuela
Paulina Readi Jofré
OSTEOPOROSIS
37

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OSTEOPOROSIS
39

AUTOEVALUACIÓN

1) ¿Qué es la osteoporosis?

Es un desorden de los huesos, los cuales se vuelven frágiles, y fácilmente pueden ser dañados o fracturados.
Existe un decremento en la mineralización y en su fuerza lo que con el tiempo causa una osteoporosis.

2) La osteoporosis, ¿sólo se presenta con la edad?

Esta patología se suele diagnosticar en la tercera edad pero este trastorno inicia su progreso a partir de la
edad madura. Los huesos son más fuertes a la mitad de la vida de una persona, por lo que es muy importante
identificar factores de riesgo que puedan evitar tener huesos sanos en su vida futura.

3) ¿Por qué la osteoporosis se considera un problema de salud pública?


No sólo por los costos que genera la presencia de fracturas (medicamentos, cuidadores, complicaciones,
etc.). Además de incapacidades permanentes con sus consecuencias en el incremento de mortalidad en am-
bos sexos, discapacidad que genera ausentismo laboral o disminución en la funcionalidad de las actividades
diarias y pocas veces reflexionamos en la implicación de la familia al alterar sus dinámicas, así como el costo
de cuidadores.

4) ¿Cuáles son los síntomas de la osteoporosis?

La osteoporosis podría no tener algún síntoma, los pacientes pueden ignorar que padecen osteoporosis has-
ta que se fracturan. Por ejemplo, las vértebras ante una caída o lesiones menores relacionadas con flexiones
o torsiones o ante un estornudo, pueden fracturarse. A medida que los huesos de la columna pierden su
mineralización y fuerza los cuerpos vertebrales colapsan, lo que da una apariencia encorvada o disminución
de la estatura.

5) ¿Cuáles son las consecuencias de la osteoporosis?


Las fracturas resultantes de osteoporosis pueden ocasionar dolor e incapacidad. En el caso de la fractura de
cadera, ésta se presenta generalmente en pacientes con osteoporosis;20% de lss pacientes fallecen al año de
haberla sufrido y un tercio requiere cuidadoras en casa por lo menos un año.

6) ¿Qué pasa con la menopausia y los estrógenos en el desarrollo de osteoporosis?

Las mujeres tienden a ser diagnosticadas con osteoporosis más a menudo que los hombres. Con la meno-
pausia hay un decremento de estrógeno, el cual ayuda a mantener la densidad ósea en las mujeres. En la
posmenopausia se puede perder hasta 4% de masa ósea anualmente en los primeros 10 años, es importan-
te reconocer a las pacientes consideradas como grandes perdedoras de calcio o aquellas que además de
este factor hormonal tengan otros factores que incrementen su pérdida, por ejemplo usuarias crónicas de
antiinflamatorios esteroideos, de bloqueadores de bomba de calcio, de usuarias de antiestrógenos por algún
cáncer, etc.
40 PAC® GINECOLOGÍA • 5

7) Factores de riesgo para desarrollar osteoporosis:


a) No controlados:
• Sexo femenino
• Etnicidad
• Historia familiar
b) Controlados:
• Fumar
• Falta de ejercicio (se recomienda idealmente 40 min de ejercicio 4 o 5 veces a la semana)
• Dietas bajas en calcio
• Abuso en el alcohol
• Nutrición pobre

8) ¿Qué condiciones médicas presentan riesgo de desarrollar osteoporosis?


• Bajos niveles de estrógenos en forma crónica
• Deficiencia de vitamina D
• Hipertiroidismo
• Sedentarismo o incapacidad para llevar acabo ejercicio
• Medicamentos como quimioterapias, corticoesteroides, anticonvulsivantes, bloqueadores de H2 para gastritis
• Híperparatiroidismo
• Incapacidad para absorber nutrientes en el tubo digestivo

9) ¿Quiénes deben realizarse una prueba de densitometría ósea?


La Fundación Nacional de Osteoporosis recomienda los siguientes grupos de personas que deben someterse a
escáneres de absorciometría de rayos X de energía dual (DEXA o DXA) para detectar osteoporosis:
• Todas las mujeres mayores de 65 años
• Todas las mujeres posmenopáusicas menores de 65 años que tengan factores de riesgo para osteoporosis
• Mujeres posmenopáusicas con antecedentes de fracturas
• Mujeres con una condición médica asociada con osteoporosis

10) ¿Cómo se miden los resultados de la densidad ósea?


• El análisis DXA muestra los resultados como un “puntaje T” (T-score). Esta medida es una comparación estadís-
tica (SD o DE, desviación estándar) de la densidad ósea del paciente con respecto a la densidad ósea máxima
promedio de un adulto joven del mismo sexo y etnia
• Un puntaje T de –1 a –2.5 SD es característico de la osteopenia, que es un precursor de la osteoporosis
• Un puntaje T de –2.5 SD o menos indica osteoporosis

11) ¿Cómo puede ser prevenida o tratada la osteoporosis?


El tratamiento consiste en detener la pérdida ósea y fortalecer los huesos que muestren signos de debilidad.
Su prevención es la clave.
El ejercicio ayuda a mejorar la fuerza muscular y el equilibrio, lo que disminuye las caídas y otros accidentes.
Se recomienda a los pacientes hacer ejercicio con pesas.
Evitar o disminuir el alcohol, la cafeína y el tabaquismo.
La ingesta recomendada de calcio para todos los adultos y las adolescentes es de 1 000 a 1 300 mg al día.
Algunas fuentes de calcio en la dieta incluyen productos lácteos, verduras (col, repollo, brócoli, espinacas,
ejotes, berros) y alimentos enriquecidos (jugos de frutas, leches no lácteas, cereales). Las mujeres posmeno-
páusicas pueden necesitar más calcio para poder absorberlo en la dieta y mantener una buena salud ósea, el
cuerpo también necesita vitamina D la cual ayuda a la absorción de calcio de los intestinos, y de esta forma a
(CDC, 2016):
• Prevenir la osteomalacia, que puede debilitar aún más los huesos
• Aumentar la densidad ósea y disminuir las fracturas en mujeres posmenopáusicas
OSTEOPOROSIS
41

La ingesta de vitamina D recomendada es de 600 UI por día para niños de 1 año hasta adultos de 70 años, los
individuos de 71 años o más requieren 800 UI.
Fuentes de vitamina D son la luz solar, los pescados grasos como el salmón, el hígado de res, la yema de hue-
vo, la leche o el jugo de naranja fortificado con vitamina D, los cereales fortificados y las fórmulas infantiles.
No existe ahora un tratamiento definitivo para la osteoporosis.

12) ¿Qué tipo de tratamiento farmacológico puede darse para osteoporosis?


Hay varios tipos de medicamentos utilizados para tratar la osteoporosis:
1. Medicamentos antirresortivos: éstos previenen la resorción ósea (descomposición) y pueden ayudar a aumentar
la masa ósea
Los ejemplos incluyen alendronato, risedronato, ibandronato, calcitonina y zoledronato. Terapia hormonal,
SERM y denosumab
2. Terapia hormonal de estrógeno en la menopausia: esto puede actuar de manera muy similar a los medica-
mentos antirresortivos, lo que previene la pérdida ósea y ayuda a aumentarla (Ma.B., 2013)
3. Moduladores selectivos del receptor de estrógeno (SERM): estos medicamentos funcionan como el estróge-
no e incluyen tamoxifeno, bazedoxifeno y raloxifeno
4. Drogas anabólicas: desarrollan masa ósea. La teriparatida, una forma de hormona paratiroidea, es un ejemplo
de este tipo de droga
5. La teriparatida se indica en:
a) Tratamiento de mujeres posmenopáusicas con elevado riesgo de fractura y/o existencia de fractura de
perfil osteoporósico previa
b) Aunque no se tiene la evidencia total de recomendación sistemática también se propone la administra-
ción de teriparatida para promover la consolidación para fracturas atípicas asociadas al bisfosfonato
o en aquellos casos donde no se consigue la consolidación con el tratamiento conservador (Shane E,
2014)
42 PAC® GINECOLOGÍA • 5

Instructivo para EL EXAMEN

Cómo presentar el examen


En el presente examen de evaluación, correspondiente a PAC® Ginecología 5, usted cuenta con
tres oportunidades para obtener el mínimo de aciertos requerido (80% de respuestas correctas)
para acreditarlo y así obtener puntaje para mantener vigente la certificación.
Para tener acceso a la versión electrónica de este examen deberá:
1. Ingresar en Internet al sitio Sistema Interactivo de Evaluación Médica (SIEM®) en la
siguiente dirección: www.evaluacionmedica.com.mx disponible a partir del 15 de octubre
de 2018
2. Acceder a la evaluación final de PAC® Ginecología 5, haciendo doble clic sobre la imagen
de portada del programa
3. Seguir las instrucciones subsecuentes. Este examen está integrado por reactivos de opción
múltiple y solamente una opción es correcta

Lea cuidadosamente cada enunciado, seleccione la respuesta que considere correcta y márquela.
Le recordamos que la clave de acceso a este examen es personal e intransferible, por lo que
si usted comparte su clave corre el riesgo de no poder registrarse y perder la oportunidad de
obtener el puntaje que otorga este programa.

Por ningún motivo se otorgará reposición de


claves. PAC-GINO5
(Le recomendamos conservar su clave para
poder entrar a la evaluación en el sitio). Clave de acceso de SIEM®
personal e intransferible

Plazo para presentar el examen


El plazo para presentar las 4 unidades de estudio que integran este examen de evaluación vence
el 15 de octubre de 2019.
Ya aprobada la evaluación deberá imprimir desde su computadora la pantalla donde aparece
su constancia de aprobación con el número de registro asignado, misma que deberá presentar
al momento de solicitar su recertificación ante el Consejo Mexicano de Ginecología y Obstetricia
para recibir 8 puntos que se otorgan a este programa.
Si tiene alguna duda para realizar su examen favor de comunicarse al 55202073 Ext. 230 en horario de 7:30
a 15:30 horas de lunes a viernes.

Esta edición terminó de imprimirse en septiembre de 2018 en EDAMSA Impresiones, S.A. de C.V., Av. Hidalgo No. 111, Col. Fracc. San Nicolás Tolentino, Iztapalapa. Hecho en México.

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