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Guia de Practica Clinica de Lesiones Musculares Subr
Guia de Practica Clinica de Lesiones Musculares Subr
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Siguiendo los conceptos ms actuales proponemos las si- el componente conectivo y el rea de la lesin, peor ser el
guientes tablas de clasificacin de las lesiones musculares (ta- pronstico5-7.
blas I y II) segn diferentes criterios21,22. Una buena historia clnica y exploracin fsica, conjunta-
Respecto al pronstico, los das de baja son orientativos, mente con las clasificaciones propuestas anteriormente, tienen
varan en funcin del msculo lesionado, de su topografa y de que permitir llegar a un diagnstico. Con el fin de poder clarifi-
la demanda que posteriormente se haga. car mejor proponemos seguir la pauta siguiente para etiquetar
Tanto la ecografa musculoesqueltica como la RM permi- cada una de las lesiones musculares: primero damos el nombre
ten obtener informacin exacta de la lesin muscular en rela- del tipo de lesin muscular segn criterios clnico-anatomopato-
cin con el tejido conectivo afectado. Si bien casi la totalidad lgicos; despus el primer apellido, que expresa la localizacin
de las lesiones se asientan sobre la unin mioconectiva, segn concreta donde se asienta la lesin y, concretamente, si tiene o
el tipo de afectacin miotendinosa o interaponeurtica, as no relacin con el componente conectivo, y finalmente, el segun-
como la extensin topogrfica de cada tipo de lesin, el prons- do apellido, que detalla el grupo muscular afectado en concreto.
tico puede variar y, por tanto, se deber tener en cuenta para
dar el alta deportiva para la vuelta a la competicin. En este Nombre: Rotura muscular grado II
sentido varios estudios empiezan a dar evidencia clara de esta Primer apellido: de la unin musculotendinosa proximal
cuestin, y lo que parece claro es que cuando ms afectado est Segundo apellido: del bceps femoral
Tabla I Clasificacin de las lesiones musculares con criterios histopatolgicos. (Las lesiones de grado 0 se entienden como
lesiones en las que queda afectado muy poco tejido muscular. Si la lesin es ms extensa pueden comportarse como
lesiones ms graves y, por tanto, de peor pronstico)
Contractura y/o DOMS Grado 0 Alteracin funcional, elevacin de protenas y enzimas. Aunque hay desestructuracin 1-3 das
leve del parnquima muscular se considera ms un mecanismo de adaptacin
que una lesin verdadera
Microrrotura fibrilar Grado I Alteraciones de pocas fibras y poca lesin del tejido conectivo 3-15 das
y/o elongacin muscular
Rotura fibrilar Grado II Afectaciones de ms fibras y ms lesiones del tejido conectivo, con la aparicin 3 a 8 semanas
de un hematoma
Rotura muscular Grado III Rotura importante o desinsercin completa. La funcionalidad de las fibras indemnes 8 a 12 semanas
es del todo insuficiente
DOMS (Delayed Onset Muscular Soreness) comprende las agujetas, trmino no muy cientfico.
Contractura y DOMS Grado 0 Signos inconstantes. Edema entre fibras y miofascial Edema intersticial e intramuscular. Aumento de la
y aumento de vascularizacin local seal en T2 y secuencias de supresin de grasa
Microrrotura fibrilar Grado I Mnima solucin de discontinuidad, edema entre fibras Aumento de la seal intersticial y ligeramente
y/o elongacin muscular y lquido interfascial (signo indirecto) intermuscular
Rotura fibrilar Grado II Claro defecto muscular, lquido interfascial y hematoma Mucha seal intersticial, defecto muscular focal,
aumento de seal alrededor del tendn
Rotura muscular Grado III Disrupcin completa muscular y/o tendn, con Disrupcin completa muscular y/o tendn, con
retraccin de la porcin desinsertada del msculo retraccin
(mun evidente)
RM: resonancia magntica. DOMS (Delayed Onset Muscular Soreness) comprende las agujetas, trmino no muy cientfico.
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Tabla III Descripcin de los principales parmetros sobre incidencia lesional del primer equipo de ftbol del FC Barcelona
en 4 temporadas consecutivas. Se han eliminado casi todos los decimales por un motivo de practicidad.
Lesiones musculares 22 6 14 14
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7 Lumbalgia 100 4
Tabla V Descripcin del nmero y porcentaje relativo R ecoger los antecedentes locales y generales. Lesiones similares
de lesiones musculares del estudio UEFA padecidas anteriormente? Se conoce una susceptibilidad a
en el perodo de las temporadas 2003-2007
padecer lesiones? Qu antecedentes farmacolgicos tie-
ne?...
Tipo de lesin Total (n = 55) Porcentaje
Describir el momento lesional. Cul ha sido el mecanismo?
1 Lesin msculo bceps femoral 16 30
Durante qu carga de trabajo, entrenamiento o competi-
2 Lesin msculo aductor mediano 10 18 cin? Ha sido en el inicio, a media sesin o al final de sta?
3 Lesin msculo trceps sural 9 16 Recoger la evolucin inmediata. Ha podido seguir la sesin de
4 Lesin msculo cudriceps 7 12 trabajo o ha tenido que abandonar? Como evoluciona el dolor?
5 Lesin msculo semitendinoso 3 5
En la exploracin fsica (tabla VII) se tiene que hacer:
6 Otros 10 19
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de conocer lo ms pronto posible el grado de lesin y, sobre Inmediatamente. Una vez producida la lesin, mediante una
todo, el pronstico de los das de baja. La RM tiene mucha encuesta dirigida al jugador (qu has notado?, cundo?,
sensibilidad y es precisa al identificar la estructura afectada; por cmo?, dnde?, qu has hecho?) y con una exploracin fsica
otra parte, la ecografa musculoesqueltica es un estudio din- estructurada (inspeccin, palpacin, qu movimientos pro-
mico que complementa la exploracin clnica, permite los se- ducen dolor, pasivos y activos) podremos hacer una primera
guimientos evolutivos, la evacuacin guiada de cavidades y se orientacin diagnstica. Cuando la lesin no es una rotura
complementa con la ecopalpacin dolorosa de un msculo de- importante el diagnstico precoz no es fcil. Es importante y
terminado, ya identificado en la ecografa; es de gran ayuda de necesario saber y esperar unas horas para ver su evolucin, as
cara al diagnstico topogrfico. como realizar las pruebas complementarias adecuadas.
En la tabla VIII se expone de forma cronolgica qu mo- A las 12 h. El estudio ecogrfico en esta fase inicial no per-
mento es el ms adecuado para realizar las diferentes pruebas mite tampoco hacer un diagnstico de certeza en lesiones
complementarias, que sern ms o menos extensas en funcin musculares leves, pero s a partir de lesiones de grado II. Slo
del criterio del mdico y de la disponibilidad de recursos. personal muy especializado y entrenado en el estudio ecogr-
Qu fases seguimos una vez se haya producido una lesin fico es capaz de efectuar un diagnstico de certeza del grado
muscular? de lesin. As pues, a las 12 h tan slo podramos hacer un
diagnstico de certeza en las lesiones de grado II o superior.
Si la lesin es muy leve y no tenemos claro si es de grado 0 o I,
la determinacin en suero de la protena miosina nos permite
Tabla VII Exploracin fsica
hacer un diagnstico precoz de lesin grado I. Esta protena
contrctil intramuscular tiene un peso molecular muy grande y
Exploracin S No Observaciones
no tiene por qu estar presente en la sangre. Su presencia deter-
Tiempo de evolucin: mina lesin fibrilar clara. Para estudios de cintica parece ser que
Presenta equimosis? entre las 12 y las 24 h es el momento ms ptimo para determi-
Presenta deformidades musculares? narla. No es una prueba que pueda pedirse rutinariamente y su
Puntos dolorosos Topografa:
evidencia se basa en la experiencia de este grupo de trabajo que
recientemente ha publicado un primer estudio que creemos
Espasmo muscular Cul:
puede ser de gran inters, y en el futuro abre una nueva herra-
Es posible la contraccin contra Isomtrica/
mienta para caracterizar mejor las lesiones musculares25.
manual? concntrica/
excntrica
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ahora hay poca evidencia cientfica de esta metodologa, quizs hematoma. Se ha demostrado que tambin el uso de la criote-
en un futuro ser interesante para monitorizar la recuperacin rapia hace significativamente ms pequeo el hematoma, dis-
funcional del msculo y ser un complemento para el control minuye la inflamacin y acelera la reparacin. La compresin,
evolutivo de la lesin muscular conjuntamente con la ecografa aunque disminuye el flujo sanguneo intramuscular, parece que
musculoesqueltica. tiene un efecto antiinflamatorio muy potente. Lo ms intere-
sante es que hay que combinar la compresin y la crioterapia
repitiendo intervalos de 15 a 20 min de duracin cada 3 o 4 h
Tratamiento
aproximadamente. En este punto hay que matizar:
El principio bsico al que ms autores dan soporte es que
las lesiones musculares tienen que tener una movilizacin y Que este tiempo puede ser superior dependiendo de la masa
funcionalidad precoz, sobre todo a partir del tercer da, ya que muscular del msculo implicado; por ejemplo, un msculo
se ha comprobado que de esta forma: cudriceps de un adulto puede requerir hasta 30 a 40 min.
Que en lesiones musculares por contusin directa (bocadi-
Aumenta ms rpidamente la vascularizacin del tejido mus- llo) el gel lo pondremos en posicin de estiramiento sopor-
cular comprometido. table.
Aumenta la regeneracin de las fibras musculares. Que hay que tener mucho cuidado con la aplicacin de la
Mejora la fase final reparativa, evitando cicatrices fibrosas. crioterapia, con respecto a los intervalos propuestos, y con-
Se recuperan ms rpidamente las caractersticas viscoelsticas trolar la susceptibilidad individual, para evitar lesiones cut-
y contrctiles del msculo, en definitiva, la funcionalidad neas.
global del msculo28-31.
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Terapia fsica. Este apartado ha sido siempre motivo de con- grfico, mantener dos das la compresin y empezar de nuevo
troversia. Se utiliza en todo el mundo pero en cambio no hay el protocolo de la fase 2.
o hay muy poca evidencia cientfica. La terapia fsica ms A partir del sptimo da aproximadamente, como hemos
utilizada es: explicado, no encontramos un tratamiento estndar consen-
suado y cada grupo o autor va incorporando progresivamente
a) Electroterapia de efecto analgsico y descontracturante para ms intensidad y complexidad a los ejercicios tanto de incre-
favorecer la refuncionalizacin muscular. mento de la carrera continua y los de estiramientos, como de
b) Temperatura: ultrasonido (se aconseja hacerlo con estira- fortalecimiento muscular (isomtrico, concntrico y excntri-
miento sin pasar el punto de dolor), hipertermia (hay que co). Nosotros proponemos en esta gua que a partir de que el
tener en cuenta la profundidad de la lesin y por lo tanto es deportista pueda caminar 1 h con molestia soportable ya
muy importante el estudio ecogrfico previo) o diatermia. puede pasar a realizar un trabajo de carrera continua; inicial-
Actualmente la terapia fsica que estamos aconsejando y pro- mente se aconseja un ritmo submximo a 8-10 km/h, que es
poniendo es la diatermia, y en la prxima versin esperamos justo la fase superior a caminar rpido. El dolor volver a ser
tener un protocolo que haya demostrado su evidencia cien- el marcador que utilizaremos para ir pasando de fase.
tfica y clnica. En el prximo captulo de esta gua detallaremos los diferen-
tes programas de recuperacin de determinadas lesiones muscu-
Estiramientos. El estiramiento del msculo en esta fase tiene lares desde el primer da hasta a la vuelta a la competicin.
que ser sin dolor, siguiendo la premisa de molestia soportable.
Aconsejamos iniciar con pautas de 12 s de estiramiento y 12 s
de reposo. El estiramiento de menos riesgo y aconsejable es el Otros tratamientos
estiramiento activo por el mtodo de la contraccin activa de
Medicacin
los msculos antagonistas en rotacin axial, para estirar el
msculo lesionado y mejorarle las condiciones viscoelsticas y En el instante en que se produce una lesin muscular se
disminuir el riesgo de padecer cicatrices fibrosas y re-lesiones. pone en marcha una secuencia de fases que consisten en la
Mantenimiento cardiovascular. Es otro aspecto importante degeneracin, la inflamacin, la regeneracin miofibrilar y, por
para mejorar la recuperacin muscular, e implica: ltimo, la formacin de tejido fibroso15,34.
La utilizacin de analgsicos o antiinflamatorios durante las
a) Seguir trabajando sobre la estructura no lesionada. Se pue- primeras horas ha sido tema de debate, ya que su uso ira a
den utilizar diferentes tipos de ejercicios ya sea con piscina, favor de disminuir la fase inflamatoria, cuando parece ser que
bicicleta esttica, segn lo permita el msculo lesionado. gracias a las reacciones que se producen en ella se desencadena-
b) Respecto a la estructura propiamente lesionada, siempre que ran todos los mecanismos posteriores de la fase regenerativa.
respetemos el principio de llegar al dolor o molestia tolera- No hay estudios de control que valoren claramente la relacin
ble, se puede permitir caminar a partir del tercer da duran- beneficio-riesgo del uso de los antiinflamatorios no esteroideos
te 30 min e ir aumentando 10 min diarios hasta que pueda (AINE) ni de los glucocorticosteroides, pero en cualquier caso,
incorporarse a la carrera en la siguiente fase. parece ser que el uso de AINE durante les primeras 48-72 h no
es perjudicial y no interfiere en la fase de regeneracin si su uso
Aqu queremos hacer un comentario respecto a que ltima- no es continuado38,39. Igualmente, debe recordarse que algunos
mente est de moda la utilizacin del kinesiotape (vendaje neuro- autores aseguran que el uso indiscriminado de analgesia en las
muscular) con la idea de disminuir la tensin muscular por su primeras fases de las lesiones musculares puede tener un efecto
efecto sobre las fascias y tener un efecto analgsico. Esta tcnica enmascarador del dolor que dificulta el diagnstico y puede
necesita estudios rigurosos que puedan comprobar su efectividad. favorecer la recada40,41.
A partir del cuarto-quinto da hay que volver a hacer una Por otra parte, el uso de medicamentos antifibrticos, como
valoracin clnica y radiolgica (ecografa musculoesqueltica) el interfern gama, la suramina y el decorn, an en fase de
para evaluar el defecto muscular y si hay o no un hematoma experimentacin clnica, puede ser en un futuro un buen trata-
intramuscular, que normalmente es el tiempo que tarda en or- miento complementario en el tratamiento de la lesin muscu-
ganizarse. La presencia de un hematoma puede hacer recomen- lar42,43. Por ltimo, un diurtico, el losartn, tambin ha de-
dable realizar una puncin de aspiracin mediante control eco- mostrado tener propiedades antifibrticas44.
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La hiperoxigenacin del tejido lesionado por medio de ins- Lesin muscular de grado III, rotura total.
trumentos que facilitan la difusin del oxgeno como la hiper- Lesin muscular con desinsercin tendinosa parcial (>50%)
brica est en proceso de investigacin. Parece ser que es eficaz o total.
pero de difcil aplicacin real45. Lesin muscular de grado II, con afectacin de ms del 50%
del vientre muscular.
Cuando hay un hematoma intramuscular muy grande que no
Infiltraciones y uso de PRP
responde a la puncin de aspiracin repetitiva.
Determinadas escuelas han utilizado infiltraciones sobre el
foco de la lesin con diferentes productos, como corticosteroi- Igualmente, hay que tener en cuenta diferentes especifici-
des y la combinacin de productos homeopticos (Traumeel) dades, y as puede estar indicada la opcin quirrgica en el caso
u otros de procedencia dudosa (Actovegin)46-49. En los ltimos de re-lesiones musculares recurrentes que forman importantes
aos, adems, se ha popularizado en Espaa el uso del plasma cicatrices fibrosas y que generan adherencias con afectacin
rico en plaquetas (PRP), tambin denominado factores de cre- neural. Por otra parte, en cambio, en algunos tipos de msculo,
cimiento. Parece interesante que si en cada fase de la repara- como es el msculo aductor largo, en una lesin grado II-III
cin muscular (primera, de destruccin y inflamatoria; segun- puede no ser necesario el tratamiento quirrgico, ya que se ha
da, de reparacin y regeneracin, y tercera, de remodelacin visto que con el tratamiento conservador evolucionan favora-
final) furamos capaces de aadir el factor de crecimiento ms blemente.
adecuado podramos obtener los mejores resultados. No es el motivo de esta gua, pero hay que recordar que
Es un tema de debate clnico y cientfico de gran actuali- despus de este tipo de ciruga hace falta una rehabilitacin
dad . Faltan ensayos clnicos rigurosos que demuestren que con
50
muy cuidada, programada y larga. Se estima que la vuelta a la
este tipo de tratamiento se mejora el tiempo de recuperacin de prctica deportiva puede tardar, en funcin del msculo, desde
la lesin muscular y disminuye el riesgo de recada. Por la falta algunos meses hasta a un ao.
de estos estudios, en el servicio mdico del FC Barcelona se ha
consensuado que la indicacin de infiltracin de PRP se har
Protocolos de recuperacin especficos
cuando se cumpla el criterio 1 junto con el criterio 2 o 3.
de las lesiones musculares
1. Deportistas mayores de 18 aos que padecen la lesin en un En este apartado exponemos de manera exhaustiva los dife-
msculo de alta solicitacin por el deporte que se practica. rentes protocolos que aconsejamos para las lesiones musculares
2. Lesiones cavitarias recurrentes intramusculares o miofascia- ms frecuentes en nuestro entorno.
les como son la rotura miotendinosa distal del msculo rec-
to anterior o la del msculo gemelo interno (la denominada
Protocolo 1. Lesin grado I de la UMT del msculo
tennis leg).
bceps femoral porcin proximal (tabla IX)
3. Lesiones de evolucin compleja y crnica.
Es la lesin que afecta el tendn comn de los msculos
En este sentido, hoy podemos utilizar los PRP gracias al isquiotibiales, tambin denominada en nuestro medio crema-
ensayo clnico [Proyecto de investigacin FIS, concedido por el llera alta. Se trata de una lesin compleja que se produce en el
Instituto de Salud Carlos III del Ministerio de Ciencia e Inno- msculo bceps femoral y en relacin estrecha con el msculo
vacin] que llevamos a cabo en las lesiones musculares que semitendinoso y que tiene un peor pronstico, como hemos
afectan a la musculatura de la pierna (trceps-bceps sural) de- comentado anteriormente, cuanto ms larga sea la lesin, cuan-
nominadas tennis-leg. ta ms rea ocupe y cuanto ms cerca est de la tuberosidad
isquitica6,7,26. En esta lesin la regla tantos centmetros de
largo, tantas semanas de baja tiene evidencia emprica y, como
Tratamiento quirrgico
hemos comentado, cierta evidencia cientfica. As pues, en el
Las lesiones musculares tienen que ser tratadas de manera protocolo 1 proponemos una lesin tipo de grado 1 que puede
conservadora, pero hay unas indicaciones quirrgicas generales ser una lesin de 1 a 2 cm de largo del msculo bceps femoral,
muy consensuadas10,34. y en el prximo protocolo veremos el protocolo a seguir con
una lesin mucho ms extensa.
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RICE. Comentario
Electroterapia.
El ejercicio isomtrico lo realizamos a partir del tercer da,
Masaje de tipo drenaje. y el nmero de series, el tiempo de contraccin y el trabajo al
De 3 a 7 das menos con tres amplitudes son de referencia, ya que se har
U
ltrasonido diario o hipertermia a das alternos, o diatermia segn el dolor. Este trabajo isomtrico y los estiramientos acti-
diaria. vos ayudarn a reducir el edema, a que la lesin cicatrice co-
Valoracin e inicio del trabajo con ejercicios de estabilizacin rrectamente y a que mejore la funcionalidad y la capacidad
lumboplvica. viscoelstica del msculo. En lesiones de musculatura isquioti-
Inicio de isomtricos manuales (4 series de 10 repeticiones en bial daremos ms importancia al trabajo de refuerzo excntrico
3 amplitudes diferentes y con tiempos de contraccin progresivo; dada su etiologa. Algn autor10 propone a las 4 semanas reali-
p. ej.: 6 s de contraccin y 2 s de relajacin).
zar un estudio analtico de la fuerza y/o potencia muscular para
E stiramientos activos a partir del trabajo con los msculos
objetivar posibles dficits de fuerza. Por ltimo, se tiene que
antagonistas en rotacin axial siguiendo una pauta de 12 s
manteniendo el estiramiento y 12 s de pausa. plantear un trabajo individualizado para cada tipo de jugador
Trabajo de propiocepcin. en la ltima fase segn sus caractersticas.
Trabajo de fisioterapia en el campo (caminar hacia delante y hacia Protocolo 3. Lesin grado II de la UMT del msculo
atrs, estiramientos activos, desplazamientos laterales, etc.). bceps femoral distal (tabla XI)
De 7 a 14 das
El protocolo de recuperacin es muy parecido al protocolo
Inicio del trabajo manual de la fuerza mediante mtodo 2. Esta lesin es lo que se denomina en nuestro medio crema-
excntrico submximo (de baja intensidad) de 4 a 6 series
y de 8 a 10 repeticiones. llera distal, con un pronstico de recuperacin de unas 4-6
semanas aproximadamente.
R
efuerzo isomtrico, concntrico y excntrico realizados
por el deportista (cinturn ruso).
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Masaje de tipo drenaje. Transferencia con readaptadores para adecuar las necesidades
el gesto deportivo.
De 4 a 7 das
De 30 a 45 das
U
ltrasonido diario o hipertermia a das alternos o diatermia
diaria. S eguir con refuerzo general y especfico, especialmente trabajo
excntrico de los msculos isquiotibiales.
Valoracin y trabajo de ejercicios de estabilidad lumboplvica.
Correccin de posibles dficits de flexibilidad y fuerza.
Inicio de isomtricos manuales, de 4 series y 10 repeticiones en
3 amplitudes y con tiempo de contraccin progresivo empezando Masoterapia descarga cuando sea necesario.
por 6 s de contraccin y 2 s de pausa. Trabajo en el campo para mejora de las capacidades condicionales
y coordinativas con los preparadores fsicos.
E stiramientos activos (12 s de contraccin y 12 s de
relajamiento). Trabajo parcial progresivo con el grupo (sin ejercicios explosivos)
y especfico aparte con preparadores fsicos.
Inicio de trabajo de fisioterapia en la piscina.
Trabajo completo con el grupo.
Drenaje postrabajo.
P
auta en el gimnasio de estructuras no lesionadas
y planificaciones de prevencin.
De 7 a 14 das
como interviene de forma activa en jugadas muy especficas del
Ultrasonido con estiramiento o diatermia diariamente. ftbol como el chut, cambios de direccin, etc., har que se
S eguimos refuerzo isomtrico manuales, de 4 series alargue la fase de readaptacin funcional al gesto deportivo an-
y 10 repeticiones en 3 amplitudes. tes de permitir la vuelta a la competicin.
Inicio del trabajo en el campo (caminar, estiramientos activos).
Bicicleta, elptica o caminar 30 min aproximadamente. Protocolo 5. Lesin grado I miofacial del msculo
Trabajo propioceptivo. sleo (tabla XIII)
Seguir pauta de trabajo de estabilidad lumboplvica.
En este tipo de lesin es tpico el pequeo pinchazo bajo la
Seguir con trabajo en la piscina. pantorrilla, pero el jugador normalmente puede continuar ha-
S eguir con refuerzo (isomtricos). Continuar con pauta ciendo un trabajo submximo, lo que retarda a veces el diag-
en el gimnasio para estructura lesionada y sana. nstico definitivo. Es importante realizar el diagnstico dife-
De 14 a 21 das rencial con todas las lesiones llamadas tennis leg. El diagnstico
Seguir con refuerzo manual isomtrico.
hay que confirmarlo mediante RM ms que por ecografa.
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Masaje de tipo drenaje. Transferencia con readaptadores para adecuar las necesidades
del gesto deportivo.
De 4 a 7 das
P
uede empezar a trabajar con los preparadores fsicos alguna
U
ltrasonido diario o hipertermia a das alternos, o diatermia capacidad condicional y/o coordinativa.
diaria.
De 30 a 45 das
Valoracin y trabajo de ejercicios de estabilidad lumboplvica.
Intensificar trabajo excntrico.
Inicio de isomtricos manuales, de 4 series y 10 repeticiones en
3 amplitudes y con tiempo de contraccin progresivo empezando S eguir trabajo de mejora de las capacidades condicionales
por 6 s de contraccin y 2 s de pausa. y coordinativas con los preparadores fsicos.
Estiramientos activos (12 s de contraccin y 12 s de relajamiento) Trabajo parcial progresivo con el grupo (sin cambios de direccin
agresivos, chuts repetitivos especficos a parte con preparadores).
Inicio de trabajo de fisioterapia en la piscina.
Masoterapia descarga cuando sea necesario.
Drenaje postrabajo.
Trabajo completo con el grupo.
P
auta en el gimnasio para estructuras no lesionadas y pautas
de prevencin. 45 das
Ultrasonido con estiramiento o diatermia diaria. Se pasa a trabajo de prevencin de lesiones.
Inicio del trabajo en el campo (caminar 30 min vuelta a la competicin, ya que el msculo no estar preparado
aproximadamente).
para hacer actividades explosivas en plenas garantas hasta las 3
Seguir con estiramientos activos. semanas. Y recordar que si la lesin es de grado II la vuelta a la
Trabajo propioceptivo. competicin puede alargarse hasta las 6 semanas.
C
ontinuar con la pauta en el gimnasio para estructura lesionada El trabajo osteoptico de la correcta situacin y movilidad
y sana. de todas les articulaciones del pie, el tobillo y la rodilla, as
Iniciar pauta de pubis (estabilizadores pelvianos, ejercicios como la valoracin de un podlogo, pueden ayudar (tener en
de flexibilizacin lumbar y abdominales, as como glteos). cuenta los cambios en el calzado del deportista, los cambios de
Seguir con el trabajo en la piscina. superficie, etc.).
De 14 a 21 das
Seguir con el refuerzo (gimnasio y manual). Protocolo 6. Lesin grado II del msculo gemelo
Inicio del trabajo manual de la fuerza mediante mtodo interno (tabla XIV)
concntrico submximo de 4 a 6 series y de 8 a 10 repeticiones.
Esta lesin consiste en la rotura parcial de la cabeza medial
Seguir trabajo de estiramientos activos.
del msculo gemelo interno en su unin muscultendinosa, y es
Iniciar carrera continua progresiva. conocida popularmente como tennis leg. Hay que ser muy pru-
Seguir trabajo propioceptivo y estabilizacin lumboplvica. dente con este tipo de lesin y ser muy importante realizar un
Iniciar trabajo en el campo con pelota. seguimiento ecogrfico peridico para controlar la reparacin
con una cicatriz laminar o bien si se produce un hematoma mio-
De 21 a 30 das
facial (llamado tambin mioaponeurtico) entre el msculo ge-
Seguiremos con el trabajo de refuerzo concntrico.
melo interno y el msculo sleo, ya que si aparece este hematoma
Inicio del trabajo manual de la fuerza mediante mtodo la evolucin ser ms lenta y habr que alargar los plazos de rein-
excntrico submximo de 4 a 6 series y de 8 a 10 repeticiones.
corporacin a los entrenamientos no menos de 8 a 10 semanas.
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Comentario
Tabla XIII
En este tipo de lesin aconsejamos, aparte del RICE, du-
De 0 a 3 das rante los primeros das un vendaje para evitar el posible he
RICE. matoma que se produce entre el msculo gemelo interno y el
Electroterapia.
msculo sleo51. La presencia de un hematoma interfacial con-
traindica la hipertermia. Si la evolucin no es buena y persiste
Masaje de tipo drenaje.
un hematoma miofacial indicamos hacer un tratamiento basa-
De 3 a 7 das do en la puncin-aspiracin del hematoma, y en casos difciles
Ultrasonido diario o diatermia diaria. puede estar indicada la puncin y en el mismo acto introducir
Valoracin y trabajo de ejercicios de estabilidad lumboplvica. plasma rico en plaquetas, tal como hemos comentado anterior-
Inicio de isomtricos manuales, de 4 series y 10 repeticiones en
mente.
3 amplitudes y con tiempo de contraccin progresivo, de 6 s de Otro aspecto a tener en cuenta en este tipo de lesin es, al
contraccin y 2 s de pausa. realizar el estudio ecogrfico, descartar la trombosis venosa pro-
E stiramientos activos (12 s de contraccin y 12 s de relajamiento) funda que a veces se asocia52.
respetando mucho el umbral de dolor soportable.
P
auta de ejercicios propioceptivos y de estabilizacin Comentario
lumboplvica.
Las recomendaciones ms importantes son:
Se puede iniciar trabajo en el campo con pelota.
De 14 a 21 das
Control evolutivo de la lesin mediante el estudio ecogrfico
Inicio del trabajo manual de la fuerza mediante mtodo peridico. Las lesiones ms proximales y en relacin al ms-
excntrico submximo. De 6 a 8 series y de 12 a 15 repeticiones.
culo sartorio son de peor pronstico53.
S eguir con el refuerzo isomtrico combinado con el concntrico Vigilar el momento de inicio de los ejercicios excntricos.
e inicio del trabajo con excntrico.
Mientras no tengamos una imagen de formacin de tejido co-
Incrementar la intensidad de la carrera continua e incorporar nectivo o fibroso no empezaremos la fase de refuerzo con ejer-
cambios de direccin y ritmo.
cicios excntricos. stos podran provocar un latigazo sobre
Seguir ejercicios propioceptivos y estabilidad lumboplvica.
la estructura muscular que envuelve el sptum y provocar una
Masoterapia drenaje/descarga postrabajo. friccin mecnica que no deja reparar el tejido muscular.
Trabajo de capacidades condicionales y coordinativas con los Esta accin puede generar una cicatriz blanda que facilita
preparadores fsicos de forma progresiva. las recidivas.
A partir del da 21 Igualmente hay que ser muy prudente a la hora de incorporar
P
erodo largo de incremento de la intensidad de todos los
el trabajo de campo, los ejercicios tipo saltos y los chuts repe-
ejercicios fsicos, generales y especficos. Es difcil dar una fecha titivos.
de alta, ya que este tipo de lesin es muy especial con una gran Es muy til controlar desde el comienzo la mecnica de chut
variabilidad interindividual a la hora de la vuelta a la competicin.
y los ejercicios de frenada en el campo.
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De 7 a 14 das
Ultrasonido con estiramiento o diatermia diaria. Como siempre, hay que hacer un trabajo complementario de
Seguir con el trabajo en la piscina. refuerzo y estabilizacin lumboplvica y los msculos rotado-
Seguir con el refuerzo progresivo de ejercicios isomtricos. res de la cadera.
S eguir pauta de ejercicios propioceptivos, estiramientos activos
y ejercicios de estabilizacin lumboplvica.
Modelo secuencial del tratamiento
Caminar 30 min, bicicleta y elptica. de las lesiones musculares (fig. 1)
Seguir con ejercicios de estabilizacin lumboplvica.
En este apartado exponemos nuestro modelo secuencial del
De 14 a 21 das
tratamiento de las lesiones musculares. Este modelo es muy
Ultrasonido con estiramiento o diatermia diaria. importante para entender como se incorporan progresivamente
Inicio del trabajo manual de la fuerza mediante mtodo los diferentes profesionales dentro de la recuperacin de cada
concntrico submximo. De 6 a 8 series y de 12 a 15 lesin muscular.
repeticiones.
Es importante que la lesin muscular de un jugador sea
Inicio de carrera continua a partir de 7-8 km/h.
controlada y tratada por pocos profesionales, pero con equipos
Inicio de ejercicios con pelota en el campo. profesionales, donde exista un equipo multidisciplinario con
S eguir pauta de ejercicios propioceptivos, estiramientos activos especializaciones muy concretas, y, an ms, es preciso ser muy
y ejercicios de estabilizacin lumboplvica. rigurosos en la incorporacin y la transferencia del jugador con
De 21 a 30 das cada uno de los profesionales que intervienen.
Seguir con el refuerzo combinado isomtrico/concntrico. Normalmente el mdico de equipo tiene que ser el principal
gestor y coordinar los otros profesionales como los fisioterapeu-
Inicio del trabajo manual de la fuerza mediante mtodo
excntrico submximo de 4 a 6 series y de 8 a 10 repeticiones. tas, los preparadores fsicos y los readaptadores. Los readaptado-
Incremento de la intensidad de la carrera continua a diferentes res son profesionales muy caractersticos de los equipos de ft-
ritmos. bol profesional que se han especializado en optimizar al mximo
Transferencia con readaptadores para adecuar las necesidades la transferencia del jugador desde la camilla al campo, para
del gesto deportivo. que despus los preparadores fsicos puedan trabajar las capaci-
Iniciamos trabajo con preparadores fsicos para incorporar dades condicionales y coordinativas en plenas garantas.
ejercicios para la mejora de capacidades condicionales Inicialmente, el equipo multidisciplinario realiza de forma
y coordinativas.
consensuada un programa de recuperacin teniendo en cuenta
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P
auta en el gimnasio para estructuras no lesionadas y pautas Alta mdica.
de prevencin. Se pasa a trabajo de prevencin de lesiones.
De 7 a 14 das
Iniciar trabajo en el campo con pelota. Cuando el jugador lesionado ha acabado el proceso de re-
De 21 a 30 das habilitacin y readaptacin, empezar a entrenarse con el equi-
po. Habr que tomar una decisin sobre cundo puede volver
Seguiremos con el trabajo de refuerzo concntrico.
a jugar con absolutas garantas de no volver a lesionarse. El
Inicio del trabajo manual de la fuerza mediante mtodo
riesgo de padecer una re-lesin en el mismo sitio es muy alta en
excntrico submximo de 4 a 6 series y de 8 a 10 repeticiones.
las lesiones musculares, del 14 al 16% durante los siguientes
Intensificar trabajo de estiramientos.
dos meses de dado de alta31.
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Fisioterapeutas Preparadores
ostepatas fsicos Alta Alta
mdica deportiva
Mejorar condicin
Tratamiento fsica, flexibilidad
Lesin mdico y y fuerza Trabajo extra Incorporacin
fisioterapia
especfico total al equipo
Recuperacin individual
de la estructura
lesionada
Mdico y reanudacin
1. Diagnstico del gesto deportivo
2. Diseo del plan
Preparadores
Readaptadores fsicos Tcnicos
La decisin normalmente se toma siguiendo criterios de dor. Los mencionamos para que cada uno reflexione y los valo-
experiencia, tanto del jugador como del entrenador, del mdico re ante cada situacin en que se encuentre:
y del fisioterapeuta, y con la realizacin de algn test de fuerza,
o bien de campo, y alguna prueba de imagen complementaria, Estado laboral contractual.
como una ecografa o una RM. Estado psicoemocional: ansiedad, hipermotivacin, miedos.
Tampoco hemos encontrado en la bibliografa revisada es- Situacin de veterano o novato dentro del equipo.
tudios que muestren una evidencia cientfica clara del hecho de Deporte, y en este sentido intervienen varios factores, desde
seguir determinadas estrategias. las caractersticas del jugador, del propio juego, del gesto de-
Nosotros aconsejamos seguir, evidentemente, la experiencia portivo, del terreno de juego, etc.; as, por ejemplo, una le-
de todos, pero disponemos de unos criterios que pueden ser sin del msculo bceps femoral de segundo grado puede
muy tiles para tomar la decisin ptima. Los exponemos en tener una vuelta a la competicin que puede ir desde 3 sema-
las tablas XVI y XVII, modificadas de Orchard31. nas en un jugador de baloncesto hasta 6 semanas en un fut-
Respecto a la tabla XVII habra que puntualizar algunas bolista.
cosas: el criterio de imagen como marcador para dar el alta
deportiva hay que matizarlo y normalmente no es determinan- Y despus, al final se tendr que decidir cundo es mejor
te. Muchas veces, y sobre todo en lesiones miofaciales, pode- volver a jugar: partido en casa o fuera? Empieza a la primera
mos dar el alta deportiva aunque persistan imgenes de hema- parte o a la segunda?, etc.
tomas interaponeurticos. Como criterios objetivables finales para permitir la incor-
En cambio s son de gran importancia la fuerza y la flexibi- poracin a la prctica deportiva, nosotros proponemos los si-
lidad. Cuando estas dos capacidades condicionales estn igual guientes puntos:
que antes de padecer la lesin podemos estar muy tranquilos.
Evidentemente, hay otros factores que no salen en las tablas Criterios clnicos: clnica y exploracin fsica.
XVI y XVII y que normalmente hay que tener en cuenta. Son Criterios por imagen: ecografa
factores muy difciles de objetivar pero que aportan la experien- Criterios funcionales:
cia de todos los profesionales que estamos alrededor del juga-
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Persiste un dficit de fuerza respecto de la pierna no lesionada Estos ltimos aos se ha dado un paso cualitativo en el
Persiste un dficit de flexibilidad respecto de la pierna lesionada
campo de la prevencin de las lesiones deportivas al incorporar
el mtodo cientfico con objeto de evaluar si las diferentes es-
Imposibilidad de hacer un entrenamiento completo sin dolor
o limitado para realizar determinados gestos trategias que se realizan para disminuir la incidencia lesional
son efectivas o no. En este sentido, presentamos el esquema de
Persistencia en el estudio ecogrfico o por RM de seal anormal
Van Mechelen que sintetiza este modelo54, el primero y ms
Caractersticas de sprinters, delanteros
sencillo, si bien los investigadores actuales en este mbito tie-
Jugador veterano nen en cuenta muchos ms factores que habr que tener pre-
Al principio y a la mitad de la temporada sente en un futuro55,56.
Lesin en zonas de alto riesgo como: msculo bceps femoral, sptum Y queda claro que lo primero que hay que hacer es un buen
intermuscular del msculo recto anterior, msculo gemelo interno estudio epidemiolgico lesional para conocer cul es la magnitud
y msculo sleo y msculo aductor medio
real del problema. Despus, una vez evaluados los factores de
Lesin previa (3 meses) riesgo ms evidentes y teniendo en cuenta los mecanismos lesio-
nales de cada lesin, hay que disear un protocolo de prevencin
adecuado para cada tipo de lesin. Este protocolo debe tener
Tabla XVII Criterios positivos y negativos para un ptimo muy bien definidos los objetivos y cada uno de los ejercicios que
retorno a la competicin hay que hacer, el tiempo de duracin, el nmero de repeticiones
por semana, etc. Un vez diseado, hay que aplicarlo a una deter-
Factores positivos para una reincorporacin rpida minada poblacin y comprobar si es lo bastante sensible y eficaz
No dficit de fuerza respecto de la pierna no lesionada para inducir cambios positivos en la incidencia lesional.
Hasta la actualidad, y si nos centramos en las lesiones mus-
No dficit de flexibilidad respecto de la pierna lesionada
culares, hay muy pocos trabajos cientficos que demuestren que
Ningn problema para poder hacer ms de una sesin
de entrenamiento con el equipo un determinado protocolo preventivo ha sido efectivo y que,
por tanto, ha ocasionado una disminucin estadsticamente
Estudio ecogrfico y/o RM son normales
significativa de las lesiones musculares.
Jugador de bajo riesgo, pocas lesiones musculares
Para poner un ejemplo, an hoy en da no tenemos la evi-
Jugador joven con experiencia en la gestin de lesiones dencia cientfica para poder recomendar los ejercicios de estira-
Zona lesional de buen pronstico, como el msculo miento pasivo como mtodo estndar preventivo de las lesiones
semimembranoso, medial y lateral, glteo, msculo gemelo externo musculares.
RM: resonancia magntica.
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En el caso concreto de la prevencin de las lesiones de los Pster del programa F-MARC de la FIFA.
Figura 3
msculos isquiosurales, por ejemplo, hay muy poca investiga-
cin basada en la evidencia. Slo algunos protocolos que com-
binan determinados tipos de ejercicios de estiramientos para
mejorar la flexibilidad y algunos protocolos con ejercicios de
tipo excntrico han demostrado una clara disminucin de la
incidencia de lesiones sobre los msculos isquiosurales.
As pues, basndonos en los pocos estudios publicados
hasta ahora, y ms teniendo en cuenta nuestra experiencia,
proponemos un protocolo para la prevencin de las lesiones
musculares ms frecuentes en el ftbol, si bien hemos podido
adaptarlo a otros deportes, como el baloncesto, con buenas ex-
pectativas por el momento.
No entraremos a hablar de medidas de tipo general, como
son los aspectos higinico-dietticos, el tipo de calentamiento,
etc., que consideramos bsicos e imprescindibles y que enten-
demos que se realizan correctamente.
El protocolo que proponemos (fig. 3) se basa en el que
conocemos como programa F-MARC 11, creado por el cen-
tro mdico de evaluacin e investigacin de la FIFA (F-MARC)
en cooperacin con un grupo de expertos internacionales3. En
estos momentos se estn llevando a cabo varios estudios longi-
tudinales prospectivos en diferentes deportes para comprobar
su efectividad57. Por ejemplo, Arnason58 public en 2008 los
resultados de un estudio que, utilizando parte de este progra-
ma, encuentra una menor incidencia de lesiones de los mscu-
los isquiotibiales en futbolistas profesionales. Es un programa
preventivo sencillo, atractivo, muy eficaz y que no requiere
ningn equipo en especial, sino tan slo una pelota, y puede hombros hasta los talones. Los codos tienen que estar en posi-
hacerse en 15 min. Los objetivos principales de este programa cin vertical, por debajo de los hombros. Contraemos los ms-
de ejercicios son, bsicamente, la estabilizacin lumbopelviana, culos abdominales y los glteos. Presionamos los omoplatos
el control neuromuscular, la pliometra y la agilidad. hacia dentro. Levantamos la pierna derecha unos centmetros
Este programa hay que realizarlo en cada sesin de entrena- del suelo y mantenemos la posicin unos 15 s. Volvemos a la
miento, despus del calentamiento y de los estiramientos de los posicin inicial, nos relajamos y repetimos el ejercicio con la
principales grupos musculares. Es muy importante que los ejer- otra pierna. Repetimos el ejercicio 3 veces.
cicios se realicen tal como estn diseados. Los describimos a
continuacin:
Segundo ejercicio: aguantarse sobre el antebrazo
en posicin lateral (fig. 5)
Primer ejercicio: aguantarse sobre el antebrazo
Postura inicial: Nos ponemos de lado, mantenemos el
(fig. 4)
tronco con un brazo de manera que el codo se encuentre en
Postura inicial: Nos mantenemos en posicin ventral y posicin vertical a la misma altura que el hombro y el antebra-
con la parte superior del cuerpo con los brazos en ngulo recto. zo en contacto con el suelo. Flexionamos la rodilla que est
Hay que colocar los pies de forma vertical en el suelo, tal como debajo unos 90.
indica la figura 4. Accin: Levantamos la pierna de encima y las caderas hasta
Accin: Levantamos el abdomen, las caderas y las rodillas que estemos a la misma altura de los hombros, formando una
de forma que todo el cuerpo forme una lnea recta, desde los lnea recta y paralela al suelo. Mantenemos la posicin durante
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Esqu de fondo.
Accin: Igual que en el ejercicio 5, lanzamos la pelota hacia
Figura 7
delante y hacia atrs, pero antes de devolverla tocamos el suelo
con la pelota sin hacer fuerza. Lo repetimos 10 veces con cada
pierna.
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Figura 9 Apoyo en una pierna y flexin del tronco. Figura 11 Salto con las dos piernas.
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Da despus de la lesin 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
Clnica/Exploracin
P rue ba s c omple me nta ria s ECO RM ECO ECO ECO ECO ECO RM
RICE
Masaje/drenaje
Electroterapia
Ultrasonidos/Hipertermia/Diatermia_Indiba
Estiramientos activos
Ejercicios isomtricos manuales
Ejercicios de estabilizacin plvica
Ejercicios en la piscina
Trabajo propioceptivo
Inicio de caminar, bicicleta o elptica
Ejercicio concntricos submximos
Inicio carrera continua a 8 km/h
Inicio ejecicios con pelota
Inicio ejercicio excntrico submximo
Intensificar estiramientos
Carrera continua a tres ritmos
Intensificar ejercicios excntricos
Aumentar trabajo de fuerza
Trabajo con preparadores fsicos
Trabajo parcial con el grupo
Reentreno en equipo
Alta
Bibliografa
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Tabla XVIII Sistema de gradacin en las recomendaciones de las guas de evidencia cientfica59
Nivel de
Nivel de evidencia cientfica
recomendacin
1++ Metanlisis o revisiones sistemticas de EAC de elevada calidad o EAC con un muy bajo riesgo de subjetividad A
1+ Metanlisis o revisiones sistemticas de EAC de buen nivel, o EAC con bajo riesgo de subjetividad A
1 Metanlisis o revisiones sistemtica de EAC, o EAC con un alto riesgo de subjetividad No tiene
2+ Estudios de cohortes o casos control, con un bajo riesgo de subjetividad y posibilidad moderada de que la relacin sea casual C
2 Estudios de cohortes o casos control, con un alto riesgo de subjetividad y de que la relacin no sea casual No tiene
4 Opinin de experto/s D
EAC: estudios aleatorizados y controlados. La evidencia que puede extrapolarse de los estudios categorizados con un nivel de evidencia cientfica puede determinar que el nivel
de recomendacin de algunas categoras se clasifique en una categora inferior. As, 1+ puede ser B, 2++ puede ser C, y 2+, D.
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