ISBN DE LA OBRA

ISBN-13: 978-84-611-2176-2

ENDOCRINOLOGA (3 edicin)
ISBN-13: 978-84-612-6348-6

DEPSITO LEGAL
M-39487-2006

ACADEMIA DE ESTUDIOS MIR, S.L. (AMIR)

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lo que queda prohibida su reproduccin total o parcial sin el permiso del pro-
pietario de los derechos de autor.
 E n d o c r i n o l o g a

A U T O R E S
ENDOCRINOLOGA

Direccin editorial
BORJA RUIZ MATEOS Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid
JAIME CAMPOS PAVN Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
JAVIER ALONSO GARCA-POZUELO Hospital Universitario de La Princesa. Madrid
AIDA SUAREZ BARRIENTOS Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid
SCAR CANO VALDERRAMA Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid

Autores principales
JUAN MIGUEL ANTN SANTOS Hospital Universitario de Getafe. Madrid
CLARA MARCUELLO FONCILLAS Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid
MARA TERESA TRUCHUELO DEZ Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid

Relacin de autores
AIDA SUREZ BARRIENTOS (11) LAIA CANAL DE LA IGLESIA (12)
ALBERTO TOUZA FERNNDEZ (14) LUIS BUZN MARTN (5)
ALFONSO JURADO ROMN (10) LUIS MANUEL MANSO SNCHEZ (10)
ALICIA JULVE SAN MARTN (10) MANUEL GMEZ SERRANO (11)
ALONSO BAU GONZLEZ (14) MANUEL GONZLEZ LEYTE (18)
LVARO GONZLEZ ROCAFORT (11) MANUEL LEOPOLDO RODADO (23)
ANA DELGADO LAGUNA (10) MARCO SALES SANZ (22)
ANA GMEZ ZAMORA (19) MARA ASENJO MARTNEZ (2)
ANA MARA VALVERDE VILLAR (19) MARA DE LAS MERCEDES SIGENZA SANZ (21)
BORJA RUIZ MATEOS (11) MARA DEL PILAR ANTN MARTIN (14)
BORJA VARGAS ROJO (5) MARA LUISA GANDA GONZLEZ (19)
CARMEN VERA BELLA (19) MARA MOLINA VILLAR (9)
CRISTIAN IBORRA CUEVAS (19) MARA TERESA RIVES FERREIRO (19)
CRISTINA IGUALADA BLZQUEZ (18) MARTA MORADO ARIAS (19)
CRISTINA VIRGINIA TORRES DAZ (2) MERCEDES SERRANO GUMIMARE (8)
DAVID BERNAL BELLO (15) MIRIAM ESTBANEZ MUOZ (19)
DAVID BUENO SNCHEZ (19) MONCEF BELAOUCHI (4)
EDUARDO FORCADA MELERO (10) OLGA NIETO VELASCO (10)
ELISEO VA GALVN (11) SCAR CANO VALDERRAMA (11)
ENRIQUE JOS BALBACID DOMINGO (11) PABLO DVILA GONZLEZ (11)
ESTELA LORENZO HERNANDO (10) PABLO SOLS MUOZ (10)
FERNANDO CARCELLER LECHN (7) PALOMA IGLESIAS BOLAOS (14)
FERNANDO MORA MNGUEZ (6) PATRICIO GONZLEZ PIZARRO (19)
FRANCISCO ARNALICH MONTIEL (22) PAULA MARTNEZ SANTOS (17)
GONZALO BARTOLOM GARCA (18) RICARDO SALGADO ARANDA (10)
GUILLERMO SCHOENDORFF RODRGUEZ (1) ROBERTO MOLINA ESCUDERO (18)
INMACULADA GARCA CANO (10) ROCO CASADO PICN (10)
JAIME CAMPOS PAVN (10) RODRIGO FERNNDEZ JIMNEZ (11)
JAVIER ALONSO GARCA-POZUELO (16) RUTH LPEZ GONZLEZ (11)
JORGE ADEVA ALFONSO (18) SARA BORDES GALVN (11)
JORGE ASO VIZN (10) SARA ELENA GARCA VIDAL (11)
JOS MANUEL GONZLEZ LEITE (18) SILVIA PREZ TRIGO (11)
JOS MANUEL MARTNEZ DIEZ (19) SUSANA GARCA MUOZGUREN (3)
JUAN JOS GONZLEZ FERRER (11) SUSANA PERUCHO MARTNEZ (13)
JUAN PEDRO ABAD MONTES (18) TERESA BASTANTE VALIENTE (10)
KAZUHIRO TAJIMA POZO (11) VERNICA SANZ SANTIAGO (7)

Clnica Universitaria de Navarra. Navarra (1) Hospital Universitario de Fuenlabrada. Madrid (13)
Fundacin Jimnez Daz. Madrid (2) Hospital Universitario de Getafe. Madrid (14)
Hospital de Ciudad Real (3) Hospital Universitario de Guadalajara (15)
Hospital de la Santa Creu i San Pau. Barcelona (4) Hospital Universitario de La Princesa. Madrid (16)
Hospital General de Mstoles. Madrid (5) Hospital Universitario Fundacin de Alcorcn (17)
Hospital Infanta Leonor. Madrid (6) Hospital Universitario Gregorio Maran. Madrid (18)
Hospital Nio Jess. Madrid (7) Hospital Universitario La Paz. Madrid (19)
Hospital Sant Joan de Du. Barcelona (8) Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Madrid (20)
Hospital Severo Ochoa de Legans. Madrid (9) Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid (21)
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid (10) Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid (22)
Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid (11) Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla (23)
Hospital Universitario de Bellvitge. Barcelona (12)

] AUTORES [ 3
] ORIENTACIN MIR [ 5
 E n d o c r i n o l o g a

N D I C E
TEMA 1 INTRODUCCIN ..........................................................................................9
1.1. TIPOS DE HORMONAS ...............................................................................................9
1.2. FISIOLOGA HORMONAL ............................................................................................9
TEMA 2 HIPOTLAMO-HIPFISIS............................................................................9
2.1. INTRODUCCIN .........................................................................................................9
2.2. PATOLOGA DEL HIPOTLAMO..................................................................................11
2.3. PATOLOGIA DE LA HIPFISIS ANTERIOR ....................................................................12
2.4. PATOLOGIA DE LA NEUROHIPFISIS ..........................................................................17
TEMA 3 TIROIDES .....................................................................................................18
3.1. FISIOLOGA ................................................................................................................18
3.2. SNDROME DEL EUTIROIDEO ENFERMO O SNDROME DE ENFERMEDAD
SISTMICA NO TIROIDEA ...........................................................................................19
3.3. BOCIO SIMPLE ...........................................................................................................19
3.4. HIPOTIROIDISMO .......................................................................................................20
3.5. HIPERTIROIDISMO ......................................................................................................21
3.6. TIROIDITIS ..................................................................................................................24
3.7. NODULO TIROIDEO ....................................................................................................26
3.8. CARCINOMA DE TIROIDES .........................................................................................27
TEMA 4 GLNDULAS SUPRARRENALES..................................................................29
4.1. SNDROME DE CUSHING............................................................................................29
4.2. HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO...........................................................................31
4.3. FEOCROMOCITOMA ..................................................................................................33
4.4. INCIDENTALOMA SUPRARRENAL ...............................................................................34
4.5. INSUFICIENCIA SUPRARRENAL ...................................................................................34
4.6. HIPERANDROGENISMOS DE ORIGEN SUPRARRENAL ..................................................35
TEMA 5 DIABETES MELLITUS...................................................................................36
TEMA 6 METABOLISMO DEL CALCIO......................................................................44
6.1. METABOLISMO FOSFOCALCICO ................................................................................44
6.2. HIPERCALCEMIA ........................................................................................................44
6.3. HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO .............................................................................45
6.4. HIPOCALCEMIA .........................................................................................................46
6.5. PSEUDOHIPOPARATIROIDISMO ..................................................................................47
TEMA 7 NUTRICIN Y OBESIDAD ...........................................................................48
7.1. OBESIDAD..................................................................................................................48
7.2. NUTRICIN ................................................................................................................49
TEMA 8 TRASTORNOS DEL METABOLISMO LIPDICO............................................50
8.1. LIPOPROTENAS..........................................................................................................50
8.2. HIPERLIPOPROTEINEMIAS ...........................................................................................51
TEMA 9 TRASTORNOS ENDOCRINOS MLTIPLES ..................................................53
9.1. NEOPLASIAS ENDOCRINAS MLTIPLES ......................................................................53
9.2. SNDROMES PLURIGLANDULARES AUTOINMUNES (SPA)............................................54
TEMA 10 TUMORES NEUROENDOCRINOS................................................................54
10.1. INSULINOMA .............................................................................................................54
10.2. GLUCAGONOMA.......................................................................................................54
10.3. SOMATOSTATINOMA ................................................................................................54
10.4. VIPOMA .....................................................................................................................55
10.5. TUMOR CARCINOIDE.................................................................................................55
TEMA 11 HIPOGLUCEMIAS ........................................................................................55
TEMA 12 TRASTORNOS DE LA DIFERENCIACIN SEXUAL ......................................56
12.1. ALTERACIONES DEL SEXO CROMOSMICO ..............................................................56
12.2. ALTERACIONES DEL SEXO GONADAL ........................................................................56
12.3. ALTERACIONES DEL SEXO FENOTPICO ......................................................................56
TEMA 13 SNDROME METABLICO ..........................................................................57

] NDICE [ 7
 E n d o c r i n o l o g a

TEMA 1 INTRODUCCIN Protena G: PTH, ACTH, TSH, glucagn y receptores adre-

nrgicos.
ENFOQUE MIR Tirosin-kinasa: insulina e IGF-1.
JAK: GH y PRL.
Antes de empezar a estudiar esta asignatura, es importante que Guanidil ciclasa: PAN.
domines la fisiologa del sistema endocrino, por eso te reco-
mendamos que intentes comprender los dos primeros temas lo
mejor posible... No se trata de que te los sepas al dedillo, sino CARBO-
LIPIDOS PROTEINAS HIDRICO
de que seas capaz de entenderlos, puesto que as ser mucho HIDRATOS
ms fcil estudiar el resto de temas. CORTISOL Contrainsular Liplisis sntesis Retencin

GH Contrainsular Liplisis sntesis Retencin

1.1.- Tipos de hormonas
gluco-
- Hormonas peptdicas: hormonas hipofisarias, insulina y genlisis y
INSULINA Lipognesis sntesis Retencin
glucagn. gluconeo-
gnesis
- Hormonas esteroideas: hormonas gonadales y esteroides
suprarrenales. GLUCAGN Contrainsular Liplisis
- Hormonas amnicas: catecolaminas, hormonas tiroideas.
CATECO-
LAMINAS Contrainsular Liplisis Protelisis
1.2.- Fisiologa hormonal
Tabla 1. Acciones de las hormonas.
Muchas hormonas se transportan en el plasma a travs de su
unin a protenas (protenas de transporte). La fraccin unida a
protenas acta como reservorio y no se une al receptor de la
hormona, por ello en muchas hormonas lo que nos interesa no
es la concentracin total de hormona, sino la concentracin de
hormona libre en plasma (ejemplo: T4 libre, cortisol libre en
orina).
La secrecin hormonal est regulada principalmente por la pro- TEMA 2 HIPOTLAMO -
pia concentracin de la hormona mediante un mecanismo de
retroalimentacin (feed-back) tanto positivo como negativo.
HIPFISIS
De este modo, es la concentracin hormonal u otro tipo de ENFOQUE MIR
sustrato (glucemia para la insulina, calcemia para PTH) la que
regula el aumento o descenso en la produccin hormonal lo Tu objetivo aqu es doble: debes entender bien los mecanismos
que hace que los niveles hormonales se mantengan en unos de regulacin hormonal (feed-back), as como los distintos tests
lmites relativamente estrechos. de estmulo y supresin de las hormonas. Por otra parte, ciertas
Ejemplos: la hiperglucemia provoca la liberacin de insulina, la partes de este tema han sido bastante preguntadas en los lti-
insulina a su vez baja la glucemia, y esta bajada de glucemia mos aos: hiperprolactinemia (causas y tratamiento), dficit de
inhibe la secrecin de insulina. La TSH provoca la liberacin de GH tanto en la infancia como en el adulto (clnica y diagnstico),
T4 y T3, cuando stas aumentan en plasma, inhiben a su vez la acromegalia (diagnstico) y SIADH (en forma de caso clnico).
liberacin de TSH, y de este modo regulan sus propios niveles
plasmticos.
Las hormonas se unen a un receptor para ejercer su accin. 2.1.- Introduccin

Tipos de receptores
- Receptores citoslicos: para hormonas esteroideas.
- Receptores nucleares: para hormonas tiroideas.
- Receptores de membrana para hormonas peptdicas que
actan unidos a distintas protenas:

Figura 1. Hipfisis.

Hormonas hipotalmicas
Los factores hormonales hipotalmicos tienen principalmente
Figura 1. Sistema endocrino. una accin estimuladora sobre la hipfisis excepto en el caso

] INTRODUCCIN / HIPOTLAMO-HIPFISIS [ 9
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posteriormente se fragmenta en endorfina, MSH (hormona

melanocito-estimulante) y ACTH, de manera que su accin
principal es estimular la secrecin de ACTH.
HPT
Factor inhibidor de prolactina o PIF (dopamina)
Es liberada desde el ncleo arcuato.
Acciones
Inhibe la secrecin de PRL. Predomina, en circunstancias nor-
males, sobre las hormonas estimulantes de la sntesis de PRL
HPF (TRH y VIP).

Hormonas adenohipofisarias
GH
Es la hormona ms abundante en la hipfisis anterior y es la
Glndula perifrica
primera que se afecta y desaparece en caso de afectacin de la
hipfisis de forma gradual.
- GH-RH: estimula su sntesis.
Figura 2. Regulacin en el eje hipotlamo-hipofiso-glndulas perifricas. - Somatostatina: inhibe su sntesis.
Su secrecin se estimula con: hipoglucemia, estrs, sueo, ejer-
de la PRL donde existe un predominio de la inhibicin por la cicio, etc.
dopamina. Su secrecin se inhibe por la hiperglucemia.
- TRH: estimula TSH y PRL. Su liberacin es pulstil y estimulada por el estrs, de manera
- GnRH (antes llamada LH-RH): estimula FSH y LH (gonado- que raramente son vlidos los niveles basales para el estudio de
tropinas). enfermedades que se cree afecten a esta hormona.
- GHRH: estimula GH. Acciones
- CRH: estimula ACTH. - Aumenta la sntesis heptica de somatomedina C o IGF-1,
- Somatostatina: inhibe GH. principal responsable del crecimiento postnatal (el crecimien-
- Dopamina (antes llamado PIF): inhibe PRL. to en perodos pre y neonatal no depende de esta hormona).
- ADH y oxitocina: producidas por hipotlamo y almacenadas - Anabolizante (aumenta la sntesis protica y el crecimiento
en neurohipfisis. de los tejidos).
- Lipoltica (liberacin de cidos grasos de los adipocitos).
TRH - Hiperglucemiante.
Compuesta por 3 aminocidos (aa), es liberada desde el hipo-
tlamo anterior.
Acciones GHRH
Estimula la secrecin de TSH y la prolactina.
- Hipoglucemia
- Ejercicio Somatostatina
GnRH - Estrs IGF-1
Compuesta por 10 aa es liberada de neuronas prepticas. - Sueo
Acciones
- Traumatismos + - - Hiperglucemia
- cidos grasos
- Sepsis GH
- Corticoides crnicos
Estimula la secrecin de LH y FSH.
Otros
Su liberacin es pulstil (cada 60-120 minutos) y es necesaria - Dopamina Otros
para una respuesta hipofisaria adecuada (liberacin de FSH y - -adrenrgicos - - adrenrgicos
LH). Los pulsos pueden desaparecer en: anorexia nerviosa, sn- - Estrgenos
- Glucagn
drome de Kallman, ingesta de opiceos, hiperprolactinemia. - Vasopresina
Administrada de forma continua inhibe la liberacin de gona-
dotropinas por desensibilizacin de las clulas gonadotropas
hipofisarias, provocando hipogonadismo hipogonadotropo. Figura 2. Regulacin de la hormona de crecimiento.

Somatostatina Prolactina (PRL)

Compuesta por 14 aa. Es la nica hormona en la que, en circunstancias normales, pre-
Acciones domina la inhibicin de su sntesis (por la dopamina producida
- Inhibe la secrecin de GH (accin principal). a nivel hipotalmico, antiguamente denominada PIF) sobre la
- Inhibe la secrecin de TSH. estimulacin (producida por TRH) (MIR 98, 18). Por ello, en
- Inhibe la secrecin exocrina del pncreas. casos de seccin del tallo hipofisario, disminuye la secrecin de
- Inhibe la motilidad gastrointestinal. todas las hormonas hipofisarias, excepto la de la prolactina,
- Inhibe el flujo esplcnico. que aumenta al cesar su inhibicin.
Su secrecin se estimula por:
GH-RH - TRH, VIP y 5HT (serotonina).
Tiene dos formas. Una de 40 aa y otra de 44 aa. Es liberada de - Succin del pezn (reflejo de Ferguson-Harris), relaciones
neuronas paraventriculares, suprapticas, arcuatas y lmbicas. sexuales, sueo, estrs, embarazo y lactancia.
Acciones - Antagonistas de la dopamina (butirofenonas, domperidona,
Estimula la secrecin de GH. sulpiride, metoclopramida), haloperidol, risperidona, opiace-
os, metildopa, reserpina, estrgenos (aumentan la liberacin
CRH de prolactina pero impiden su accin perifrica), traumatis-
Compuesta por 41 aa. mos en pared torcica.
Acciones Su secrecin se inhibe por: agonistas dopaminrgicos D2 (levo-
Estimula la secrecin de POMC (proopiomelanocortina), que dopa, bromocriptina, apomorfina).

10 ] HIPOTLAMO-HIPFISIS [

Acciones
- Lactancia materna (induce y mantiene la produccin de
leche): durante el embarazo aumentan los estrgenos y la
PRL, con lo que se desarrolla y se diferencia la glndula
mamaria; en el parto disminuyen los estrgenos y sigue
aumentada la PRL, con lo que se produce la secrecin de
leche.
- Su aumento provoca inhibicin de la GnRH, con hipogona-
dismo hipogonadotropo y disminucin del deseo sexual.
ACTH
Procede de la proopiomelanocortina, que por fragmentacin
origina ACTH, MSH y -endorfina.
Su secrecin es pulstil, siguiendo un ritmo circadiano: es
mayor a primera hora de la maana (mximo a las 6.00 am) y
disminuye a lo largo del da, siendo indetectable por la tarde-
noche.
Se estimula por: CRH, hipoglucemia y estrs (incluyendo ciru-
ga o enfermedad), por ello no son vlidos los niveles basales.
Se inhibe por: cortisol (feed-back negativo).
Acciones
- Estimula la produccin de cortisol por la corteza suprarrenal,
interviniendo as en la respuesta neuroendocrina al estrs. Su
accin es rpida y, minutos despus de ser liberada, se pue-
den detectar aumentos de la concentracin de esteroides en
sangre venosa de las suprarrenales.
- Estimula la produccin de andrgenos.
- Administrada de forma aguda, estimula en la corteza suprarre-
nal la secrecin de aldosterona, pero no influye en el control de
esta hormona.
TSH o tirotropina
Su estructura es similar a FSH, LH y gonadotropina corinica
(hCG) con las que tiene en comn la subunidad pero est
compuesta adems de una subunidad caracterstica.
Se estimula por la TRH y se inhibe por la concentracin de T3 y
T4, mediante feed-back. Tambin disminuyen su liberacin:
somatostatina, dopamina y glucocorticoides.
Acciones
Estimula la sntesis de T4 y T3.
FSH y LH
Se estimulan mediante la GnRH y se inhiben por las hormonas
sexuales (feedback negativo), excepto en el momento de la
ovulacin: el aumento de LH provoca un aumento de estrge-
nos, que a su vez condiciona un pico de LH que causa la ovu-
lacin (feed-back positivo).
Acciones
Estimula la sntesis de hormonas sexuales:
- En la mujer, la FSH regula el desarrollo del folculo ovrico y
estimula la secrecin de estrgenos por el ovario mientras la
LH interviene en la ovulacin y en el mantenimiento del cuer-
po lteo.
- En el hombre, la LH estimula la sntesis y secrecin de tes-
tosterona en las clulas de Leydig y la FSH estimula el des-
arrollo de los tbulos seminferos a la vez que regula la esper-
miognesis.
Tests de exploracin de la hipfisis anterior
Test de estimulacin
Para estimular GH
- Hipoglucemia insulnica (patrn oro): dficit completo si GH
<3 g/L, dficit parcial si GH entre 3 y 10 g/L, normal si GH
>10 g/L.
- Determinacin seriada de GH en sueo o en ejercicio (est-
mulos).
- Otros: test de clonidina, test de glucagn-propranolol, test
de arginina
E n d o c r i n o l o g a
Para estimular ACTH
- Hipoglucemia insulnica (patrn oro): se valora el estmulo
de la ACTH y, por tanto, del cortisol.
- Test de CRH.
- Test de la metopirona (inhibidor de la 11-hidroxilasa): al
disminuir el cortisol, debe aumentar la ACTH.
Para estimular FSH y LH
- Test de GnRH (test de Luforan): aumenta la FSH y la LH.
Para estimular TSH
- Test de de TRH: aumenta la TSH y la PRL.
Si se desea valorar toda la adenohipfisis, se realiza el triple
estmulo hipofisario:
- Estmulo con TRH: respuesta de TSH y PRL.
- Estmulo con GnRH: respuesta de FSH y LH.
- Estmulo con insulina: respuesta de la GH, ACTH y cortisol.
Test de supresin
Para inhibir GH
- Test de supresin con glucosa oral: en sujetos sanos, la GH
disminuye por debajo de 2 g/L (1 g/L con IRMA), mientras
que en acromegalia no se suprime.
Para inhibir ACTH
- Test de supresin con dexametasona (utilizado en el diag-
nstico de sndrome de Cushing).
Hormonas de la neurohipfisis
La neurohipfisis libera 2 hormonas: la oxitocina y la ADH o
vasopresina. Estas hormonas son sintetizadas en los ncleos
paraventricular y supraptico del hipotlamo, desde aqu son
transportadas por va axonal hasta la hipfisis posterior donde
se almacenan en las terminaciones nerviosas en forma de gr-
nulos. Ambas son nonapptidos y nicamente se diferencian
en las posiciones 3 y 8.
Oxitocina
Es sintetizada en ncleo paraventricular del hipotlamo.
Acciones
- Eyeccin lctea al actuar sobre las clulas mioepiteliales.
- Contraccin uterina.
Estmulos: relaciones sexuales y succin del pezn.
ADH
Es sintetizada en ncleo supraptico del hipotlamo.
Acciones
- Aumenta la reabsorcin del agua libre a nivel renal al actuar
sobre los receptores V2 que se encuentran el tubo contorneado
distal y en conductos colectores, manteniendo as la osmola-
ridad plasmtica.
- A dosis suprafisiolgicas acta sobre los receptores V1, pro-
vocando vasoconstriccin.
Se estimula por:
- Aumento de la osmolaridad (estmulo principal), disminu-
cin de la volemia, disminucin de la presin arterial.
- Frmacos: anticonvulsivantes (carbamacepina), clorpropami-
da, clofibrato, ciclofosfamida, vincristina, morfina.
Se inhibe por:
- Disminucin de la osmolaridad plasmtica (factor principal),
aumento de la volemia o aumento de la presin arterial.
- Alcohol, fenitona, clonidina, clorpromacina.
2.2.- Patologa del hipotlamo
Etiologa general de la patologa hipotalmica
La causa ms frecuente de patologa hipotalmica son los
tumores hipotalmicos.
Neonatos
Hemorragia intraventricular, meningitis, traumatismos.
] HIPOTLAMO-HIPFISIS [ 11
Manual A Mir www.academiamir.com

1 mes a 2 aos dishidrosis.

Tumores (glioma ptico, histiocitosis X), hidrocefalia, meningi- - Afectacin neurolgica (poco frecuente).
tis, trastornos congnitos (sndromes de Laurence-Moon-Bield
y de Prader-Willi). 2.3.- Patologa de la hipfisis anterior

2 a 10 aos Hipopituitarismo
Tumores (craneofaringioma, glioma), meningitis, encefalitis Se define como el dficit de una o de varias hormonas hipofi-
(viral y desmielinizante). sarias.

10 a 25 aos Etiologa
Tumores (craneofaringioma), traumatismos (fracturas de la - Tumores (causa ms frecuente):
base de crneo), hemorragia subaracnoidea, aneurisma vascu- En nios: craneofaringioma (supraselar).
lar, enfermedades inflamatorias e infiltrativas (tuberculosis, his- En adultos: adenoma hipofisario (intraselar habitualmente).
tiocitosis). Metstasis de cualquier tumor.
- Alteraciones vasculares:
Mayores de 25 aos Sndrome de Sheehan (necrosis hipofisaria postparto)
Enfermedad de Wernicke, tumores. (MIR 00F, 82).
Necrosis isqumica hipofisaria (en diabetes).
- Hemorragia intraventricular Vasculitis.
NEONATOS - Meningitis Aneurisma de la arteria cartida interna intracraneal.
- Traumatismos
Trombosis del seno cavernoso.
- Tumores (glioma ptico, histiocitosis X) - Infecciones: meningitis, encefalitis, abscesos, etc.
1 MES A - Hidrocefalia - Granulomas: tuberculosis, histiocitosis, sarcoidosis.
- Meningitis
2 AOS - Trastornos congnitos (sndromes de Laurence-Moon-Bield - Yatrgena:
y de Prader-Willi) Ciruga de hipotlamo-hipfisis.
Radioterapia sobre hipfisis o nasofaringe.
2 A 10 - Tumores (craneofaringioma, glioma)
- Meningitis - Sndrome de silla turca vaca.
AOS - Encefalitis (viral y desmielinizante) - Otras causas:
- Tumores (craneofaringioma)
Malformaciones o traumatismos crneo-faciales.
- Traumatismos (fracturas de la base de crneo) Hemocromatosis por depsito de hierro en clulas gona-
10 A 25 - Hemorragia subaracnoidea dotropas (provoca hipogonadismo aislado) (MIR).
AOS - Aneurisma vascular
- Enfermedades inflamatorias e infiltrativas
Anorexia nerviosa.
(tuberculosis, histiocitosis) Hipofisitis autoinmune o linfoctica: ms frecuente en
mujeres postparto, se asocia a otras enfermedades autoin-
MAYORES - Enfermedad de Wernicke munes. En la TAC da una imagen similar a un adenoma
DE 25 AOS - Tumores
hipofisario.
El sndrome de Lawrence-Moon-Bield se caracteriza por la presencia de retra- Sndrome de Kallman-Morsier (MIR): trastorno que afecta
so mental, obesidad y degeneracin retiniana en la infancia (alrededor de los fundamentalmente a varones, con hipogonadismo hipogo-
30 aos suelen quedar ciegos). nadotropo provocado por el dficit aislado de gonadotropi-
El sndrome de Prader-Willi cursa con hipogonadismo hipogonadotropo, obe-
sidad, hipotona muscular y retraso mental. nas por defecto en su sntesis o liberacin de GnRH con
anosmia o hiposmia, sin ginecomastia, criptorquidia y mal-
formaciones renales.
Tabla 1. Etiologa de la patologa hipotalmica.
Clnica
Clnica de la patologa hipotalmica - Alteraciones visuales: alteracin en la percepcin de los
- Alteraciones sexuales, como hipogonadismo, o pubertad colores (lo ms precoz), afectacin del quiasma ptico (cua-
precoz (es la clnica ms frecuente). drantanopsia bitemporal superior seguida de hemianopsia
- Diabetes inspida (por falta de secrecin de ADH). bitemporal).
- Otros: trastornos psquicos, obesidad, bulimia o anorexia, - Alteraciones hormonales: el orden habitual de aparicin
somnolencia, termodisregulacin, disturbios esfinterianos, de dficits hormonales depende del tiempo de instauracin
del proceso. En casos de lesin aguda: ACTH, seguido de LH
y FSH, seguido de TSH (excepto en el sndrome de Sheehan,
donde la primera en afectarse es la PRL pues las clulas lac-
totropas de la hipfisis estn aumentadas). En casos de lesin
progresiva: GH, seguida de FSH y LH, seguida de TSH, segui-
da de ACTH. La clnica de los dficits hormonales se explica
de forma detallada en los captulos correspondientes, en
resumen:
Dficit de GH (MIR 02, 73; MIR 00F, 195): en adultos:
atrofia cutnea, disminucin de la densidad sea, aumento
LH de la grasa abdominal y prdida de la masa magra. En
TSH nios: retraso del crecimiento, con edad sea inferior a la
LPH ADH edad cronolgica, retraso puberal, micropene e hipogluce-
PR Oxitocina
mia. En diabticos: disminucin de los requerimientos de
GH
FSH
insulina.
Adenohipfisis ACTH
Neurohipfisis Dficit de FSH y LH: en mujeres premenopusicas (hipo-
funcin ovrica y disminucin de estrgenos): oligoameno-
Figura 3. Adenohipfisis y neurohipfisis. rrea e infertilidad. En mujeres postmenopusicas: clnica

12 ] HIPOTLAMO-HIPFISIS [
 E n d o c r i n o l o g a

inaparente. En varones (hipofuncin testicular y disminucin 5. Otros: desmopresina (DDAVP) si diabetes inspida. El dfi-
del tamao testicular): impotencia, atrofia testicular, inferti- cit de prolactina no se trata.
lidad, regresin de los caracteres sexuales secundarios. En
ambos sexos: disminucin de la libido, disminucin del vello DETERMINACIONES PRUEBAS
axilar y pubiano, disminucin densidad mineral sea. BASALES FUNCIONALES TRATAMIENTO
Dficit de TSH: hipotiroidismo sin bocio y clnicamente
IGF-1 Hipoglucemia GH recombinante
menos florido que el hipotiroidismo primario. GH insulnica
Dficit de ACTH: insuficiencia suprarrenal sin hiperpig-
mentacin ni hiperpotasemia. Fatiga, astenia, letargia, pr- Hipoglucemia Hidrocortisona
ACTH Cortisol basal <3,5 insulnica 1er defecto
dida de peso, tendencia a la hipoglucemia, anorexia, nuse- (>18 excluye) Test de ACTH a corregir
as, vmitos y posible hipotensin ortosttica; anemia nor-
mocrmica normoctica, hiponatremia y eosinofilia. La tiro- Estimulacin
con TRH o No se sustituye
xina aumenta las necesidades de corticoides y puede llevar PRL PRL basal Lactancia artificial
metoclopramida
a la aparicin de crisis suprarrenal en pacientes con hipopi-
tuitarismo, por lo que la reposicin de glucocorticoides Levotiroxina oral
siempre debe preceder a la de levotiroxina en el hipopitui- THS Y T4L basales Test de TRH despus de
THS corticoides si
(en desuso)
tarismo (MIR). dficit de ACTH
Prolactina: su dficit es poco habitual y carente de expre-
sividad clnica, excepto en el postparto, donde existe una Testosterona en el hombre Esteroides
Menstruacin en la mujer Test de GnRH gonadales si no
imposibilidad para la lactancia (primer sntoma del sndrome LH/FSH Si alteracin de las Estimulacin deseo frtil
de Sheehan). En la mayora de casos (alteracin del tallo anteriores, determinacin clomifeno Si deseo frtil
hipofisario, por ejemplo por tumor hipofisario), el hipopitui- de LH/FSH LH/FSH
tarismo cursa con hiperprolactinemia, produciendo ameno-
rrea, galactorrea, disminucin de la libido e impotencia. Tabla 2. Diagnstico y tratamiento de hipopituitarismo.
ADH y oxitocina: su dficit es muy poco frecuente en las
enfermedades hipofisarias, a diferencia de las enfermedades Adenomas hipofisarios
hipotalmicas donde suele aparecer una diabetes inspida. Representan el 10% de las neoplasias intracraneales. La mayo-
ra son benignas y de crecimiento lento.
Diagnstico
- Determinacin de los valores basales de hormonas: FSH, LH, Clasificacin
estradiol y testosterona, TSH, T3 libre y T4 libre. El cortisol Segn el tamao se clasifican en microadenomas (<1 cm) y
basal slo es til en sospechas de dficit (insuficiencia suprarre- macroadenomas (>1 cm). Segn la produccin hormonal se
nal), pero no de exceso de produccin (sndrome de Cushing) clasifican en:
dado que se influye por el estrs. La GH basal carece de utili- - Productores de PRL (los ms frecuentes): prolactinomas.
dad, pero s que es til la determinacin de IGF-1 o somato- - Productores de GH (acromegalia). Con frecuencia producen
medina C, junto con su protena transportadora IGF-BP3. tambin PRL.
- Determinacin hormonal tras estmulo/inhibicin hipofisa- - Productores de ACTH (enfermedad de Cushing).
rias: (ver apartado anterior). - Productores de FSH/LH (muy poco frecuentes).
- Dficit de GH: pruebas de estmulo (ver apartado corres- - Productores de TSH (muy poco frecuentes).
pondiente). En caso de sospecha de dficit de GH en la infan- - Adenomas no funcionantes: a veces producen fracciones de
cia causado por disfuncin neurosecretora, puede ser til la hormonas (subunidad ).
determinacin de GH a lo largo de 24 horas (MIR). En el sn-
drome de Laron hay la resistencia a la GH, se observan nive- Clnica
les elevados de GH y disminuidos de IGF-1. El tratamiento en - Derivada de la produccin hormonal: produccin de hor-
este sndrome no se realiza con GH, sino con IGF-1 recombi- monas por el tumor y/o aumento de PRL por compresin del
nante. tallo.
- Derivada del efecto local: cefalea (frecuente en tumores
Tratamiento (MIR 98F, 33) voluminosos) y alteraciones visuales. El defecto campimtri-
- Etiolgico: en caso de tumor, ciruga transesfenoidal o co ms frecuente es la hemianopsia bitemporal; si se extien-
radioterapia, si es inoperable. Los prolactinomas tienen un de lateralmente puede invadir los senos cavernosos provo-
tratamiento de eleccin mdico (agonistas dopaminrgicos). cando parlisis oculomotoras, la ms frecuente la del III par
- Sustitucin de las hormonas afectas: por orden de adminis- craneal.
tracin: - Apopleja hipofisaria: sangrado agudo del adenoma que
1. Glucocorticoides. Es muy importante que sea lo primero provoca la aparicin brusca de cefalea, vmitos, alteraciones
en administrarse para evitar una crisis suprarrenal. No es visuales, hipopituitarismo y disminucin del nivel de concien-
necesario el tratamiento sustitutivo mineralcorticoide, pues cia (MIR 07, 53). Los factores predisponentes son presencia
no se afecta la secrecin de aldosterona. de adenoma previamente conocida, HTA, embarazo, puerpe-
2. Levotiroxina. rio, shock, drepanocitosis. Existe tendencia a la hipoglucemia
3. Sustitucin gonadal. e hipotensin. El tratamiento son glucocorticoides y ciruga
Varn que no desea ser frtil: enantato de testosterona. de descompresin urgente.
Mujer postmenopusica: no se sustituye.
Mujer premenopusica que no desea fertilidad: estrge- Diagnstico
nos y progesterona. - Estudio hormonal (con valores basales de hormonas y, si
Mujer o varn que desean fertilidad: GnRH o FSH y LH procede, tras estmulo).
dependiendo del nivel de la lesin. - Estudio oftalmolgico.
4. Sustitucin con GH en caso de estar indicado (ver captu- - Estudios de imagen: de eleccin RNM, TAC.
lo correspondiente). En el nio su sustitucin se antepone a
la de las hormonas sexuales.

] HIPOTLAMO-HIPFISIS [ 13
Manual A Mir www.academiamir.com
Tratamiento
- Observacin: en microadenomas no secretores, se realiza
seguimiento con RM seriadas. No suelen tener tendencia al
crecimiento.
- Ciruga transesfenoidal, excepto en el prolactinoma (trata-
miento con agonistas dopaminrgicos). Efectos secundarios:
hipopituitarismo, diabetes inspida, rinorrea de LCR, prdida
de visin, parlisis del III par craneal, recidiva. Todos estos
efectos secundarios y complicaciones son ms frecuentes en
el tratamiento de los macroadenomas.
- Radioterapia: si recidiva, paciente inoperable y como coad-
yuvante a ciruga y tratamiento mdico.
A B
Figura 4. A. Radiografa de crneo de un paciente con adenoma hipofisario
(ntese el ensanchamiento de la silla turca) B. Imagen de RM de adenoma
hipofisario.
Sndrome de la silla turca vaca
Es una herniacin de la cisterna subaracnoidea en la silla turca.
Etiologa
- Idioptica o primaria (lo ms frecuente, no existe evidencia
de tumor preexistente). Es ms frecuente en mujeres obesas
con hipertensin arterial.
- Secundaria a patologa hipofisaria (ciruga o radioterapia
hipofisarias, sndrome de Sheehan).
Clnica
- Lo ms frecuente es que sea asintomtica.
- Cefalea (sntoma ms frecuente), alteraciones visuales por
arrastre del quiasma, rinolicuorrea (poco frecuente).
- Dficit de cualquier hormona hipofisaria. En ocasiones,
puede aparecer hiperprolactinemia.
Diagnstico
- Estudios hormonales hipofisarios.
- RNM hipofisaria: diagnstico definitivo.
Tratamiento
- Si asintomtica: no precisa tratamiento.
- Si alteraciones visuales o rinorrea de LCR: ciruga.
Acromegalia
Etiologa
- Aumento de GH hipofisaria (90%), por:
Adenoma hipofisario (lo ms frecuente): suelen ser macro-
adenomas. Los niveles de GH se correlacionan con el tama-
o del tumor. Pueden formar parte de un sndrome MEN-1
(MIR 03, 118).
Raro: hiperplasia de clulas somatotropas, carcinoma
hipofisario.
- Otras causas (muy poco frecuentes): aumento de GH extra-
hipofisario, aumento de GH-RH de origen hipotalmico o
extrahipotalmico.
14 ] HIPOTLAMO-HIPFISIS [
Fisiopatologa
Persiste el ritmo pulstil de la GH, aunque con un patrn anor-
mal (se pierde el pico del sueo). Entre picos, la GH no suele
descender a valores normales. Pueden secretar tambin PRL.
Clnica
- Crecimiento de partes acras (manos, pies, prognatismo con
maloclusin dentaria) y aumento de partes blandas (macro-
glosia, bocio, cardiomegalia, visceromegalia).
- HTA, sudoracin, cefalea, sndrome de apnea del sueo
(SAOS), artropata, neuropata perifrica (sndrome del tnel
carpiano).
- Galactorrea, alteraciones menstruales, disminucin de la
libido e impotencia.
- Manifestaciones cardiovasculares, con aumento de la mor-
talidad cardiovascular (MIR 08, 72; MIR 99, 72).
- Diabetes mellitus tipo 2 o intolerancia hidrocarbonada.
- Aumenta la incidencia de cncer de colon: colonoscopia si
>50 aos, cada 3-5 aos si enfermedad activa, historia fami-
liar de cncer de colon o la presencia de 3 o ms plipos cut-
neos (acrocordomas).
- Alteracin de los campos visuales.
Analtica
- Hiperfosfatemia e hipercalciuria sin hipercalcemia
- Insulinresistencia, con hiperglucemia e hiperinsulinismo.
Diagnstico
La GH basal no es vlida para el diagnstico.
- Somatomedina C (IGF-I) elevada (para el sexo y la edad del
paciente).
- Ausencia de supresin de GH 2 horas tras sobrecarga oral
de glucosa (prueba de eleccin) (MIR 97, 206). En acrome-
galia: GH>1 g/L con IRMA (>2 g/L con RIA).
- RM hipotlamo-hipofisaria con gadolinio.
- Campimetra visual.
Tratamiento
La primera opcin teraputica es la ciruga y en recientes algo-
ritmos teraputicos el tratamiento farmacolgico se sita en
segunda lnea, en detrimento de la radioterapia.
- Quirrgico (de eleccin): ciruga transesfenoidal. Efectos
secundarios: recidiva e hipopituitarismo (son ms frecuentes
en un macroadenoma).
- Tratamiento mdico:
Anlogos de somatostatina: indicados pre-ciruga, en reci-
divas tras ciruga o radioterapia, o en enfermos inoperables:
octretido o lanretido. Los efectos secundarios ms fre-
cuentes de estos frmacos son las molestias gastrointestina-
les y existe un mayor riesgo para desarrollar a largo plazo
colelitiasis.
Pegvisomant (GH modificada que acta como antagonis-
ta del receptor): los niveles de GH no disminuyen pero s los
de IGF-1.
Agonistas dopaminrgicos: como coadyuvantes a los an-
logos de somatostatina (no muy eficaces). Se utilizan por-
que en acromeglicos la bromocriptina inhibe la produccin
de GH.
- Radioterapia: en casos de recidiva, persistencia de enferme-
dad tras la ciruga transesfenoidal o rechazo de la ciruga por
el paciente. Contraindicada cuando existen trastornos visua-
les (produce edema cerebral y lesiones oculares irreversibles).
- Criterios de curacin: IGF-1 en los lmites normales para la
edad y el sexo del paciente y GH tras sobrecarga oral con glu-
cosa <1 g/L con IRMA (<2 g/L con RIA) (MIR 00, 70).
 E n d o c r i n o l o g a

Prognatismo
Macroglosia
SAOS

Defectos campimtricos

Diabetes
Mellitus
Tunel del
carpo

Impotencia
HTA y aumento de Galacorrea
mortalidad c-v

Riesgo de
cncer de clon

Figura 5. Manifestaciones clnicas de la acromegalia.

- Relaciones sexuales, estimulacin del pezn.

RECUERDA
En acromeglico no hay hipercalcemia sino hipercalciuria.
Cuando se presenta hipercalcemia hay que sospechar que
sta se deba a un hiperparatiroidismo primario, en el con-
texto de un MEN 1.
Hiperprolactinemia
Es la patologa hipofisaria ms frecuente. Es ms frecuente en
mujeres.
Se define como la deteccin de cifras de PRL>25 g/L, reali-
zando en condiciones basales (reposo y sin estrs) la media de
varias determinaciones.
Etiologa (MIR 06, 70; MIR 05, 70; MIR 02, 74)
Fisiolgica
- Embarazo (segunda causa ms frecuente de hiperprolacti-
nemia y primera causa de hiperprolactinemia fisiolgica) y lac-
tancia.
- Sueo.
- Estrs.
Frmacos
(Causa ms frecuente de hiperprolactinemia).
- Antagonistas de receptores dopaminrgicos.
Metoclopropamida, sulpiride, domperidona.
Fenotiacina (clorpromacina).
Butirofenonas.
- Otros: estrgenos (anticonceptivos), benzodiacepinas, opi-
ceos, cimetidina, antidepresivos tricclicos, otros (verapamil,
acetato de ciproterona, reserpina, alfa-metildopa).
Lesiones en regin hipotlamo-hipofisaria
- Hipotlamo: cualquier lesin hipotalmica puede producir
hiperprolactinemia por descenso de la dopamina hipotalmi-
ca y cese de la inhibicin de PRL.
- Lesiones hipofisarias:
Prolactinoma.
Tumores mixtos (secretores de prolactina y otras hormonas).
Tumores que comprimen el tallo hipofisario.
Sndrome de la silla turca vaca, por compresin del tallo
hipofisario.
Hipofisitis linfocitaria.

] HIPOTLAMO-HIPFISIS [ 15
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Otras causas
- Hipotiroidismo primario: el aumento de TRH estimula la pro-
duccin de PRL.
- Aumento de estrgenos: cirrosis, poliquistosis ovrica,
tumores ovricos.
- Insuficiencia renal crnica e insuficiencia heptica.
- Lesiones de pared torcica: herpes zster, quemaduras y
traumatismos torcicos.
Hiperprolactemia idioptica
Qu hacer ante el hallazgo de hiperprolactinemia?
1. Confirmar mediante extraccin adecuada (sin estrs y
media de tres determinaciones).
2. Descartar causas fisiolgicas (embarazo) e ingesta de fr-
macos que aumentan la PRL.
3. Descartar hipotiroidismo, hepatopata, nefropata, lesiones
torcicas.
4. Descartar prolactinoma (mediante RM hipotlamo-hipofisaria).
Prolactinoma
Es el adenoma hipofisario ms frecuente (MIR 97F, 80). Son
ms frecuentes en mujeres. Los microadenomas son ms fre-
cuentes que los macroprolactinomas. En hombres, dado el
retraso diagnstico por la ausencia de clnica, es ms frecuen-
te la aparicin de macroprolactinomas.
Clnica
-En mujeres suelen ser microadenomas:
Galactorrea
Hipogonadismo hipogonadotropo, por dficit de GnRH
(MIR 01F, 131): infertilidad, oligoamenorrea, disminucin
de la libido, osteoporosis.
Poco frecuente es la clnica por compresin: cefalea, alte-
raciones visuales (MIR 08, 63), hipopituitarismo.
Los macroprolactinomas pueden aumentar durante el
embarazo y, por tanto, las complicaciones de este creci-
miento dan con mayor frecuencia clnica.
- En varones suelen ser macroadenomas:
Clnica por compresin: cefalea, alteraciones visuales e
hipopituitarismo.
Hipogonadismo hipogonadotrpico: impotencia, disminu-
cin de la libido, infertilidad.
Galactorrea y ginecomastia: muy poco frecuentes en varones.
Diagnstico
- Determinacin de prolactina: siempre en condiciones ade-
cuadas y tras descartar otras causas de hiperprolactinemia.
Valores de 25 a 100 g/L sugieren macroadenoma no fun-
cionante o frmacos.
Valores >150 g/L sugieren prolactinoma, si >200 es
excepcional que no se deba a prolactinoma. Existe correla-
cin entre los niveles de PRL y el tamao del prolactinoma.
- Estudios de imagen: RM hipotlamo-hipofisaria con con-
traste (gadolinio).
Tratamiento
Indicaciones de tratamiento (MIR 08, 73)
- Macroprolactinomas: siempre deben tratarse.
- Microprolactinomas: con sntomas molestos, o alto riesgo
de osteoporosis, o mujeres asintomticas con deseo gestacio-
nal. Si no se trata, se realizar un control peridico de los
niveles de PRL.
Tipo de tratamiento
- Tratamiento mdico con agonistas dopaminrgicos: es el
tratamiento de eleccin tanto en micro como en macropro-
lactinomas (MIR 03,117; MIR 98F, 33). Reducen los niveles
de PRL y el tamao tumoral (en algunos casos incluso des-
aparece). Clsicamente se ha utilizado la bromocriptina.
Nuevos frmacos como cabergolina o quinagolida han mos-
16 ] HIPOTLAMO-HIPFISIS [
trado eficacia similar con menos efectos secundarios y son
una alternativa en pacientes que no responden al tratamien-
to con bromocriptina. Los efectos secundarios ms frecuentes
son las nuseas, vmitos e hipotensin ortosttica.
- Ciruga transesfenoidal: indicada en caso de fracaso o into-
lerancia al tratamiento mdico y ante la presencia de snto-
mas visuales graves que no responden al tratamiento mdico.
La ciruga tiene un bajo ndice de curaciones, por lo que tras
la misma suele ser necesario el tratamiento con agonistas
dopaminrgicos.
- Radioterapia: se reserva para prolactinomas que recidivan
tras la ciruga y no responden a tratamiento mdico.
Prolactinoma y embarazo
- Microprolactinoma: suspender el tratamiento con agonistas
dopaminrgicos y vigilar los niveles de PRL; si PRL>400 g/L,
reiniciar el tratamiento con bromocriptina. Tambin est
aceptado mantener el tratamiento con bromocriptina (no con
el resto de frmacos).
- Macroprolactinoma: mantener el tratamiento con bromo-
criptina.
Ginecomastia (MIR 03, 122; MIR 99, 255)
El prolactinoma es una causa infrecuente de ginecomastia.
- Ginecomastia fisiolgica: recin nacido, adolescente, anciano.
- Ginecomastia patolgica:
Dficit de produccin o accin de la testosterona: hipo-
gonadismo (sndrome de Klinefelter...), hiperprolactinemia,
insuficiencia renal.
Aumento de la produccin de estrgenos: tumores testi-
culares productores de estrgenos, tumores productores de
hCG (pulmn), hepatopata, malnutricin, hipertiroidismo,
enfermedad suprarrenal.
Frmacos: estrgenos, antiandrgenos, cimetidina, omepra-
zol, IECA, antagonistas del calcio, opiceos, anabolizantes este-
roideos, ketoconazol, espironolactona, metronidazol.
Idioptica.
RECUERDA
Una ginecomastia brusca en un hombre hace pensar en un
tumor testicular productor de:
-hCG (lo ms frecuente) = Seminoma
Estrgenos (derivado de clulas de Sertoli o Leydig)
Otros adenomas hipofisarios
Adenoma productor de ACTH
Es la enfermedad de Cushing (ver captulo correspondiente).
Los niveles de ACTH son normales o estn ligeramente aumen-
tados.
Adenoma productor de TSH
Valores elevados o inapropiadamente normales de TSH junto
con niveles de T4 elevados. Debe realizarse el diagnstico dife-
rencial con la resistencia a las hormonas tiroideas utilizando la
RM hipotlamo-hipofisaria (suelen ser macroadenomas visibles
en la RM), el cociente subunidad /TSH (>1 en el adenoma por
la excesiva liberacin de subunidad ), y el test de TRH (no pro-
voca aumento de TSH en el adenoma y s en la resistencia)
(MIR 02, 72). Clnicamente se manifiesta con hipertiroidismo y
bocio difuso junto con los sntomas locales derivados del tama-
o tumoral.
Adenoma productor de gonadotropinas
Segregan fundamentalmente FSH y subunidad , siendo rara la
hipersecrecin de LH aislada. Suelen ser macroadenomas que
se diagnostican por sntomas compresivos.
 E n d o c r i n o l o g a

2.4.- Patologa de la neurohipfisis TRAS RESTRICCIN HDRICA TRAS ADMINISTRAR ADH

INDIVIDUOS Osmu>Osmp Aumento Osmu <9%

La ADH o vasopresina se encarga de la concentracin de la SANOS
orina a nivel renal al actuar sobre los receptores situados en el
POLIDIPSIA Osmu>Osmp Aumento Osmu <9%
tbulo contorneado distal y tbulos colectores, manteniendo PRIMARIA
as la osmolaridad plasmtica.
D.I.
CENTRAL Osmu<Osmp Aumento Osmu >50%
Diabetes inspida neurognica o central COMPLETA
Consiste en la falta de secrecin de ADH por la neurohipfisis. D.I.
CENTRAL Osmu<Osmp Aumento Osmu 9-50%
Etiologa PARCIAL
Primaria D.I. NEFRO- Osmu<Osmp NO aumento Osmu
- Idioptica (causa ms frecuente). GNICA
- Hereditaria:
Autosmica dominante. Tabla 3. Diagnstico diferencial entre: DIC, DIN y polidipsia primaria.
Recesiva ligada a X.
Autosmica recesiva: en el sndrome DIDMOAD o sndro- Tratamiento
me de Wolfram, que asocia: diabetes inspida neurognica, - Desmopresina (va intranasal u oral): de eleccin
diabetes mellitus tipo 1, atrofia ptica, sordera neurosenso- - Vasopresina acuosa (s.c. o i.m. cada 3-6 horas): en pacien-
rial y dilatacin de vas urinarias. tes inconscientes.
Secundaria - Otros tratamientos menos eficaces que pueden emplearse
- A patologa hipotalmica: tumores o granulomas hipotal- en el tratamiento de la diabetes inspida central parcial son:
micos (metstasis, sarcoidosis, enfermedad de Hans-Schller- clorpropamida, carbamacepina y clofibrato.
Christian: trada de diabetes inspida, exoftalmos y lesiones
seas), ciruga hipotlamo-hipofisaria (puede ser transitoria o
permanente), traumatismos craneales. RECUERDA
- A cualquier causa de hipopituitarismo (poco frecuente).
Por orden de frecuencia las causas de DIC son las siguientes:
- A frmacos: clorpromacina, fenitona, alcohol.
1 Idioptica.
2 Traumatismo craneoenceflico.
Clnica
3 Tumores cerebrales o hipofisarios.
Los sntomas se presentan de modo brusco, apareciendo poliu-
4 Ciruga hipotalmica o hipofisaria.
ria, nicturia y polidipsia. En lo nios puede manifestarse como
enuresis nocturna.
La clnica tpica con la que hay que relacionar la DI es con la
de una persona joven que de manera brusca comienza a
Diagnstico
beber grandes cantidades de agua.
- Disminucin de la osmolaridad urinaria (<300 mOsm/kg) y
de la densidad urinaria (<1010).
El craneofaringioma es un tumor supraselar que se relaciona
- Aumento de la osmolaridad plasmtica (>290 mOsm/kg).
con: dficit de GH, DIC y calcificaciones supraselares en
- Prueba de la sed o prueba de la deshidratacin (MIR 04,
parntesis.
48; MIR 97F, 81) o Test de Miller: se realiza en caso de duda.
No es necesario realizarlo cuando el paciente presenta signos
de deshidratacin, la Osmp >295 mOsm/Kg o la concentra- Diabetes inspida nefrognica
cin de Na+ >145 mEq/L. Valora la capacidad renal de excre- Falta de respuesta renal completa o parcial a la ADH.
cin de orina hipertnica ante la restriccin de agua. Tras sus-
pender la ingesta lquida, se determina la osmolalidad urina- Etiologa
ria (Osmu) y la osmolalidad plasmtica (Osmp) y posteriormente se Las formas secundarias son ms frecuentes que las primarias.
administra vasopresina acuosa (ADH) y se vuelven a determinar. Primaria
En los sujetos con funcin hipofisaria normal, tras la - Recesiva ligada al cromosoma X que afecta al gen del recep-
deshidratacin, la osmolalidad urinaria es de dos a cuatro tor V2 de la ADH.
veces mayor que la del plasma y no se eleva ms de un 9% Secundaria
tras la inyeccin de vasopresina (la secrecin ya es mxima - Patologas renales: nefropatas crnicas glomrulo-tubula-
previa a la inyeccin). res, poliquistosis renal, tras uropatas obstructivas (tarda en
En la polidipsia primaria (potomana) se concentra lige- recuperarse 1-2 meses).
ramente la orina tras la deshidratacin, pero sube por enci- - Hipercalcemia, hipopotasemia (insensibilidad de ADH en el
ma de la plasmtica. En estos casos, hay que prolongar ms tbulo).
tiempo la prueba pues la respuesta puede tardar varias - Frmacos: litio, demeclociclina (tipo de tetraciclina).
horas en aparecer. El aumento en la concentracin urinaria
tras el suplemento de vasopresina es menor del 9%. Tratamiento
En la diabetes inspida central, la osmolalidad urinaria 1. Restriccin de sal
no aumenta por encima de la osmolalidad del plasma en 2. Hidroclorotiacida (diurtico tiazdico)
respuesta a la deshidratacin, pero al administrar ADH la 3. Como coadyuvante: indometacina.
osmolalidad urinaria aumenta ms de un 9% (generalmen-
te >50% si es completa y entre el 9% y el 50% si es incom- Secrecin inadecuada de ADH (SIADH)
pleta). Se produce por una secrecin inapropiadamente alta en rela-
En la diabetes inspida nefrgena la osmolalidad urina- cin con la osmolaridad plasmtica.
ria no aumenta por encima de la osmolalidad plasmtica
tras la deshidratacin y tampoco tras la administracin de Etiologa
ADH. - Estrs.

] HIPOTLAMO-HIPFISIS [ 17
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- Neoplasias malignas: es la causa ms frecuente, siendo la Orina no hipotnica.

neoplasia que con mayor frecuencia produce ADH el carcino-
ma bronquial de clulas pequeas (oat cells). Diagnstico diferencial
- Patologa benigna pulmonar: sntesis local de ADH. El diagnstico diferencial se debe realizar con otras causas de
Neumonas, sobre todo las atpicas (la hiponatremia es hiponatremia (ver Nefrologa).
muy caracterstica de las neumonas atpicas).
Tuberculosis pulmonar, asma bronquial. Tratamiento (MIR 99, 77)
Absceso pulmonar. - Tratamiento de la enfermedad de base.
Ventilacin mecnica. - Restriccin de lquidos (800-1000 mL/da), pudiendo asociar
- Enfermedades del SNC, que afectan al rea hipotalmica. diurticos de asa (furosemida).
Tumores, ciruga o traumatismos del SNC. - Frmacos que bloqueen la accin de la ADH, indicados en
Hemorragia subaracnoidea o hematoma subdural. SIADH paraneoplsico:
Lupus eritematoso sistmico con afectacin del SNC. Demeclociclina.
Infecciones: meningitis, encefalitis. Litio (nefrotxico).
Sndrome de deprivacin alcohlica y delirium tremens. - Tratamiento de hiponatremias graves o agudas: suero sali-
- Frmacos: clorpropamida, carbamacepina, clofibrato, tiazi- no 0,9% o hipertnico 3% + diurtico de asa como furose-
das, ciclofosfamida, vincristina, vinblastina, antidepresivos tri- mida.
cclicos, fluoxetina, morfina.
- Otras causas:
Tratamiento etiolgico
Hipotiroidismo.
Insuficiencia suprarrenal.
Patologa cardaca: tras comisurotoma de la vlvula mitral. Tratamiento sintomtico
Porfiria aguda intermitente.
Sndrome de Guillain-Barr.
Na+ <125 o alt SNC: Na+ >125 y asintomtico
SSHipertnicofurosemida i.v. Restriccin hdrica+sal+
Patogenia furosemida a dosis baja
El exceso de ADH produce retencin pura de agua libre pro-
duciendo dilucin del sodio plasmtico y concentracin del Si no hay respuesta
sodio urinario: hiponatremia y natriuresis.
El mecanismo de escape de la antidiuresis es un mecanismo Aadir litio o demeclociclina
protector contra el exceso de retencin de agua e hiponatre-
mia severa en casos de exposicin prolongada a ADH. Debido
a este fenmeno, no aparecen edemas en el SIADH, pues el Figura 4. Tratamiento del SIADH.
lquido extracelular se encuentra prcticamente normal.

Clnica RECUERDA
Sntomas propios de la hiponatremia, que dependen de las Las acciones endocrinas del litio:
cifras de sodio plasmtico y de la velocidad de instauracin de Estimula PTH Hipercalcemia
la misma (en la hiponatremia crnica la clnica es poco llamativa). Inhibe la accin de la ADH en el tbulo colector DIN
- Na+ plasmtico >110 mEq/L: anorexia, nuseas, vmitos, irri- Inhibe la liberacin de hormonas tiroideas
tabilidad. Hipotiroidismo primario
- Na+ plasmtico <110 mEq/L: hiporreflexia, debilidad muscu-
lar, convulsiones, estupor.

Diagnstico
Criterios diagnsticos del SIADH (MIR 01,121; MIR 99, 78)
- Hiponatremia (Na <130 mEq/l) hipoosmolar (Osm plasma
<275 mOsm/Kg) con normovolemia (ausencia de edemas o
datos de deshidratacin).
- Osmolalidad y sodio urinarios inadecuadamente elevados
(>100 mOsm/kg y >20 mmol/l, respectivamente, con ingesta
normal de sodio y agua)
- Ausencia de insuficiencia renal, hipotiroidismo e insuficien-
cia suprarrenal.
La determinacin de los niveles de ADH es de poca utilidad.
El SIADH no puede ser diagnosticado con seguridad en pre-
sencia de estrs importante, dolor, hipovolemia, hipotensin u
otros estmulos capaces de inducir una liberacin de ADH.
Si duda diagnstica: prueba de sobrecarga hdrica (siempre
con Na>125 mEq/L): se administran 20 mL de agua por kg
peso durante 20 minutos y se controla la diuresis durante 5
horas:
- Individuos sanos
Excretan al menos 80% del agua ingerida en las 5 horas.
Osm urinaria <100 mmol/kg en al menos de una de las
muestras.
- SIADH
Eliminan <40% del agua ingerida.
TEMA 3 TIROIDES
ENFOQUE MIR
Este tema es muy importante para el MIR, as que te aconseja-
mos que le prestes especial atencin a todos sus puntos: hipo-
tiroidismo (clnica y diagnstico, hipotiroidismo subclnico),
enfermedad de Graves (tratamiento), tiroiditis (todos los tipos:
clnica y tratamiento), ndulo tiroideo (PAAF) y cncer tiroideo
(tipos, pronstico y tratamiento de cada uno).
3.1.- Fisiologa
Sntesis, transporte y metabolismo
El tiroides produce el 100% de la tiroxina (T4) plasmtica y un
20% de la triyodotironina (T3) plasmtica, procediendo el 80%
restante de T3 de la conversin perifrica de la T4.
La T3 es tres veces ms potente que la T4 y tiene una vida media
menor que sta. La T4 es ms abundante.
La fraccin metablicamente activa es la que circula de forma

18 ] TIROIDES [

libre, el resto se une a protenas plasmticas: la ms importan-
te es la globulina transportadora de tiroxina (TBG), que tiene
mayor afinidad por la T4 , (mayor porcentaje de T3 libre que de
T4 libre), prealbmina y albmina. Si hay alteraciones en la con-
centracin de protenas tambin se altera la concentracin de
hormona total. Si por distintas causas (embarazo, estrgenos,
hepatitis, cirrosis biliar, porfiria aguda intermitente, infeccin
por VIH, herona, clofibrato, metadona...) aumenta la TBG,
aumentan las hormonas totales, siendo normales las libres. Del
mismo modo, cuando la TBG est disminuida (andrgenos,
dosis altas de glucocorticoides...), disminuyen las hormonas
totales plasmticas, permaneciendo normales las libres. Por
tanto, siempre se debe medir la concentracin de hormona
tiroidea libre (T4L y T3L). Un 40% de la T4 se transforma a nivel
perifrico en T3 o en T3 inversa o reversa (rT3). Esta ltima ape-
nas tiene efectos metablicos.
Acciones
Las hormonas tiroideas activan el metabolismo energtico,
incrementando el consumo calrico, y regulan el crecimiento y
maduracin de los tejidos y el recambio de prcticamente
todos los sustratos, vitaminas y hormonas.
Regulacin
La TRH hipotalmica activa la secrecin de TSH, que a su vez
estimula la hipertrofia e hiperplasia del tiroides y la sntesis y
secrecin de hormonas. Las hormonas tiroideas, fundamental-
mente la T3, inhiben la secrecin de TSH y de TRH. Es un claro
ejemplo de retroalimentacin negativa: si aumentan T4L y T3L,
disminuye la TSH. Si disminuyen T4L y T3L, aumenta la TSH.
HPT
TRH
HPF
TSH
Tiroides
TBPA
T3 T4 + TBG
Albmina
- Amiodarona
- Propiltiouracilo
- Propranolol
- Dexametasona
- Contrastes yodados
Figura 1. Regulacin hormonal tiroidea.
Situaciones en las que la conversin perifrica de T4 a T3
est disminuida
- Fisiolgicas: neonatos, ancianos.
- Ayuno y desnutricin.
- Enfermedad sistmica grave, traumatismo y postoperatorio.
- Frmacos: propiltiouracilo, dexametasona, propranolol, amio-
darona, contrastes yodados.
Efecto Wolff-Chaikoff
Bloqueo de la organificacin del yodo y de la sntesis de hor-
monas tiroideas, por la administracin de forma aguda de
grandes dosis de yodo. Induce la aparicin de bocio e hipoti-
roidismo, sobre todo en pacientes con enfermedad de Graves,
tiroiditis de Hashimoto, pacientes que han recibido radioiodo o
radioterapia cervical.
E n d o c r i n o l o g a
Fenmeno de Jod-Basedow
Induccin de tirotoxicosis por la administracin de grandes
cantidades de yodo (fenmeno inverso). Ms frecuente en
tiroides con patologa previa (bocio multinodular).
Efecto Wolff-Chaikoff Efecto Jod-Basedow
Bocio simple
o multinodular
Hipotiroidismo transitorio por yodo Hipertiroidismo transitorio por yodo
Figura 2. Efecto Wolf Chaikoff y efecto Jod-Basedow.
Calcitonina
Es sintetizada en las clulas C o parafoliculares del tiroides, de
origen neuroendocrino.
Provoca hipocalcemia terica, aunque no es clnicamente
importante en la regulacin del calcio plasmtico. Inhibe la
resorcin sea, pudindose utilizar en el tratamiento de la
osteoporosis.
En su regulacin no interviene la TSH, sino el calcio plasmtico.
La hipercalcemia aumenta la calcitonina y la hipocalcemia la
disminuye.
Anticuerpos antitiroideos
Son de varios tipos: los antimicrosomales o antiperoxidasa
(aTPO), los antitiroglobulina (aTG) y los dirigidos frente al
receptor de TSH (TSI, TSAb, TSH, TBII, TRAb, TRAC). Pueden
aparecer en personas sanas, sobre todo de edad avanzada,
pero en general aparecen en enfermedades tiroideas autoin-
munes (enfermedad de Graves, tiroiditis de Hashimoto).
3.2.- Sndrome del eutiroideo enfermo o sndrome
de enfermedad sistmica no tiroidea
En enfermedades graves, traumatismos importantes o situacio-
nes de estrs, se produce una disminucin de la conversin
perifrica de T4 a T3 y un aumento de la conversin de T4 a rT3,
lo que causa un descenso de la T3 libre y un aumento de la rT3.
La T4L y la TSH pueden estar normales o disminuidas (MIR 01,
71; MIR 98,133). Es un cuadro frecuente en pacientes de cui-
dados intensivos y no precisa tratamiento.
T4 T3
T3 con rT3
T4L y TSH normales o
rT3
Figura 3. Sndrome del eutiroideo enfermo.
3.3.- Bocio simple
Es el agrandamiento de la glndula tiroidea no producido por
procesos inflamatorios ni neoplsicos, con niveles normales de
hormonas tiroideas y TSH. Puede ser multinodular o difuso.
- Bocio endmico: cuando afecta a ms del 10% de la pobla-
cin de un lugar. Secundario generalmente a dficit de yodo.
- Bocio espordico: ms frecuente en mujeres.
Etiologa
- Dficit de yodo: causa ms frecuente de bocio endmico.
- Sustancias bocigenas:
Alimentos: coles, berzas, grelos, repollo, mandioca, mijo.
Frmacos: litio (el principal), antitiroideos, cido paraami-
nosaliclico, fenilbutazona, contrastes yodados, perclorato
] TIROIDES [ 19
Manual A Mir www.academiamir.com
potsico, tiocianato.
Administracin crnica de yodo: amiodarona, expectorantes.
- Dishormognesis: es la alteracin congnita de la sntesis de
las hormonas tiroideas, entre las cuales se encuentra el sn-
drome de Pendred (bocio simple o con hipotiroidismo, y sor-
dera neurgena).
Clnica
Suele ser asintomtico, excepto cuando produce compresin
de estructuras vecinas: disfagia, disnea, compromiso del retor-
no venoso que se acenta al elevar los brazos (signo de
Pemberton) produciendo mareo y sncope. La ronquera por
compresin del nervio recurrente es menos frecuente y sugie-
re neoplasia. Puede aparecer dolor por hemorragia local. No
existe clnica de hiper ni hipofuncin tiroidea.
Diagnstico
- Exploracin fsica.
- Hormonas tiroideas y TSH: para ser considerado un bocio
simple, deben ser normales.
- Pruebas de imagen: ecografa (nos informa del tamao y de
la presencia ndulos) y gammagrafa tiroideas.
- Radiografa de trax y cuello: valora la posible desviacin
traqueal y la presencia de calcificaciones.
- TC crvico-torcico: en bocios retroesternales.
Tratamiento
No existe un tratamiento estndar.
Ante paciente asintomtico:
1. Actitud expectante.
2. Tratamiento con levotiroxina a dosis supresoras (dosis que
mantiene la TSH por debajo de lo normal con T4L normal):
sobre todo en jvenes con bocio grande. La terapia con levo-
tiroxina a dosis supresoras tiende a abandonarse, ya que obli-
ga a mantener el tratamiento de por vida ( si retiramos el tra-
tamiento recurre el bocio ), con los efectos secundarios a nivel
seo y cardaco que conlleva.
3. Radioyodo (I-131). De eleccin en pacientes de alto riesgo
quirrgico y clnica compresiva. Efectos secundarios: tiroiditis
post radioiodo (puede producir aumento transitorio del bocio
y exacerbar la clnica compresiva) e hipotiroidismo.
Si el paciente tiene sntomas compresivos o sospecha de neo-
plasia: ciruga.
Bocio simple
(funcin tiroidea normal)
Clnica Tratamiento sintomtico
compresiva
Tiroidectoma Levotiroxina Radioyodo
subtotal a dosis
supresoras
Figura 4. Tratamiento del bocio simple.
Profilaxis
Sal o agua yodada, en reas de dficit de yodo.
3.4.- Hipotiroidismo
Es la situacin resultante del dficit de secrecin de hormonas
tiroideas, ms frecuente en mujeres. Su frecuencia es elevada,
sobre todo por encima de los 60 aos.
20 ] TIROIDES [
Etiologa
- Hipotiroidismo primario (95%): por patologa primaria
tiroidea.
Dficit endmico de yodo (causa ms frecuente en el
mundo).
Hipotiroidismo autoinmune (causa ms frecuente en pa-
ses desarrollados): hipotiroidismo idioptico, tiroiditis de
Hashimoto (causa ms frecuente de hipotiroidismo adquiri-
do en la infancia, causa ms frecuente de hipotiroidismo
con bocio). Se puede asociar a otras enfermedades autoin-
munes, entre ellas a la enfermedad de Graves.
Disgenesias tiroideas (causa ms frecuente de hipotiroidis-
mo congnito): aplasia, hipoplasia, glndula ectpica.
Dishormognesis.
Hipotiroidismos transitorios: tiroiditis subaguda indolora,
tiroiditis subaguda de De Quervain.
Ablacin tiroidea (hipotiroidismo transitorio o permanen-
te): yodo radiactivo, ciruga tiroidea, radiacin de neoplasias
cervicales.
Frmacos que contienen yodo (amiodarona, litio, tionami-
das, perclorato potsico, tiocianato): por efecto Wolff-
Chaikoff, siendo especialmente susceptibles los pacientes
con enfermedad de Graves y el feto.
Bocigenos.
- Hipotiroidismo secundario: de origen hipofisario.
- Hipotiroidismo terciario: de origen hipotalmico.
- Resistencia perifrica a las hormonas tiroideas (raro).
Hipotiroidismo Hipertiroidismo
Figura 5. Expresin facial en hipo e hipertiroidismo.
Clnica
Infancia
Neonatal (hipotiroidismo congnito): ictericia neonatal persis-
tente, llanto ronco, estreimiento, somnolencia y problemas de
alimentacin. No hay bajo peso al nacer pues el crecimiento
intratero no est regulado por las hormonas tiroideas (MIR
99, 182). Hoy en da se previene con el screening de hipotiroi-
Vigilar
evolucin dismo congnito, mediante la valoracin de TSH en sangre de
taln entre el tercer y quinto da a todos los recin nacidos.
Ms adelante presentan signos de cretinismo: talla corta, ras-
gos toscos con macroglosia, nariz chata y de base ancha, sepa-
racin de los ojos, escasez de vello, sequedad de piel, hernia
umbilical, alteracin del desarrollo mental, retraso de la edad
sea y de la denticin.
En nios mayores puede producir talla baja, mal rendimiento
escolar, retraso puberal y sntomas iguales a los del adulto.
Adultos
Se trata de un cuadro clnico insidioso y progresivo.
- Sntomas: cansancio, disminucin del apetito, intolerancia al
fro, tendencia al sueo, dificultad para la concentracin,
aumento de peso, estreimiento, depresin, demencia.
 E n d o c r i n o l o g a

- Signos: voz ronca, piel seca, cada del vello, prdida de la Hipotiroidismo subclnico
cola de las cejas, macroglosia, edema, cardiomegalia, bradi- Es una situacin en la que la T4L se encuentra dentro de los
cardia, derrame pericrdico, disminucin de las necesidades lmites de la normalidad, pero la TSH se encuentra aumentada.
de insulina en diabticos. Suele ser recomendable tratarlo, salvo en ancianos y pacientes
- Enfermedades asociadas: sndrome de apnea del sueo, sn- con cardiopata isqumica que puede contraindicar el trata-
drome del tnel carpiano, rabdomilisis, ataxia cerebelosa. miento con hormona tiroidea.
Indicaciones del tratamiento (MIR):
Coma mixedematoso - TSH>10 U/mL.
Aparece sobre todo en pacientes ancianos con hipotiroidismo - TSH 5-10 U/mL con aTPO positivos, embarazo, nios,
grave no tratado. Factores predisponentes: exposicin al fro, bocio, clnica, dislipemia.
infecciones, ciruga... Puede ser mortal. Contraindicacin del tratamiento en hipotiroidismo subclnico:
cardiopata isqumica.
Diagnstico
- TSH: determinacin ms til en el diagnstico (MIR).
TSH , T4L Normal
Aumentada en el hipotiroidismo primario (95% de los hipoti-
roidismos) y disminuida o inapropiadamente normal en los
hipotiroidismos secundario y terciario. Es la prueba a realizar TSH >10 TSH 5-10
en primer lugar ante la sospecha de hipotiroidismo (salvo sos-
pecha de hipotiroidismo secundario o terciario).
- T4L: disminuida, excepto en el hipotiroidismo subclnico Tratamiento Tratar si: No tratar
(TSH elevada y T4libre normal) (MIR 03,120). con tiroxina - Embarazo y vigilar si:
- Anticuerpos antitiroideos: aTPO y/o aTG elevados con - Nios - Ancianos
- Bocio - Cardipatas
frecuencia en el hipotiroidismo autoinmune. - Anticuerpos
- Otras alteraciones (MIR): hiponatremia, aumento de coles- antitiroideos
- Dislipemia
terol y/o triglicridos (en hipotiroidismos primarios), aumento - Clinica sugestiva
de CPK y de GOT (en hipotiroidismos primarios, incluso rab-
domilisis), anemia (normoctica o macroctica).
Figura 6. Actitud ante el hipotiroidismo subclnico.

TSH T4 LIBRE T3
Coma mixedematoso (MIR 97F, 82)
HIPOTIROIDISMO 1 Normal Normal Medidas de soporte (fluidoterapia), hidrocortisona intravenosa
SUBCLNICO y levotiroxina intravenosa. Es imprescindible la administracin
HIPOTIROIDISMO 1 en primer lugar de hidrocortisona para evitar desencadenar
una crisis suprarrenal.
HIPOTIROIDISMO 2
SD. DE ENFERMEDAD o normal la rT3 est 3.5.- Hipertiroidismo
SISTMICA EUTIROIDEA en el 2 caso

HIPERTIROIDISMO 1 Conceptos
Normal Normal
SUBCLNICO - Tirotoxicosis: exceso de hormonas tiroideas (endgenas o
HIPERTIROIDISMO 1 exgenas).
ENFERMEDAD DE - Hipertiroidismo: exceso de funcin tiroidea.
GRAVES Generalmente estn aumentadas la T4L y la T3L. Puede estar
elevada la T3L con T4L normal (T3 toxicosis) en el adenoma txi-
TIROTOXICOSIS
FACTICIA POR T4 co (causa ms frecuente de T3 toxicosis), la enfermedad de
Graves, el bocio multinodular txico y fases iniciales de la
HIPERTIROIDISMO 2 enfermedad de Hashimoto (Hashitoxicosis).
RESISTENCIA A
H. TIROIDEAS
Etiologa (MIR 07, 65)
TIROTOXICOSIS - Enfermedad de Graves-Basedow (causa ms frecuente).
FACTICIA POR T3
BOCIO MULTINODULAR - Bocio multinodular txico o enfermedad de Plummer (causa
EN EL ANCIANO ms frecuente en ancianos).
- Adenoma txico.
- Otros:
Tabla 1. Hormonas en los diferentes procesos tiroideos.
Tiroiditis subaguda de De Quervain o indolora.
Inducido por yodo (efecto Jod-Basedow) (MIR 02,67):
Tratamiento amiodarona.
- En pacientes cardipatas o ancianos, se inicia a bajas dosis Tirotoxicosis facticia: ingesta de T4 o T3.
y se aumenta la dosis de forma progresiva. Hipertiroidismo secundario o terciario: adenoma hipofisa-
- En el hipotiroidismo hipofisario o hipotalmico, debe des- rio productor de TSH.
cartarse insuficiencia suprarrenal asociada, y si sta est, ini- Tejido tiroideo ectpico (productor de T4 y/o T3): estruma
ciarse tratamiento con glucocorticoides antes que con levoti- ovrico (tipo de tumor ovrico), metstasis funcionante de
roxina, con el objetivo de evitar una crisis suprarrenal aguda. carcinoma folicular de tiroides.
- Ajuste de dosis (MIR 02, 68; MIR 99F, 86): en hipotiroidis- Tumor trofoblstico (productor de HCG, que por simili-
mo primario se realiza con TSH (debe ser normal), y en hipo- tud con TSH estimula el tiroides): coriocarcinoma, mola
tiroidismos secundarios y terciarios, en los que la TSH no es hidatiforme, carcinoma embrionario de testculo.
de utilidad, se busca T4L en el lmite superior de la normalidad. Resistencia hipofisaria a las hormonas tiroideas.

] TIROIDES [ 21
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Enfermedad de Graves-Basedow
Es la causa ms frecuente de hipertiroidismo, siendo ms fre-
cuente en mujeres y con predisposicin familiar (se relaciona
con HLA DR3 y B8). Se caracteriza por hipertiroidismo primario
con bocio difuso, oftalmopata infiltrativa y mixedema pretibial.
Etiologa
Su etiologa es autoinmune, pudiendo asociarse a otras enfer-
medades autoinmunes. Se producen anticuerpos que se unen
al receptor tiroideo (TSI, TSAb, TSH, TBII, TRAb, TRAC) y, de
forma global, producen activacin del mismo (efecto TSH-like),
apareciendo crecimiento del tiroides (bocio) y aumento de la
sntesis de hormonas tiroideas (hipertiroidismo primario).
Clnica
Clnica derivada del hipertiroidismo
- Sntomas: nerviosismo, labilidad emocional, temblor, palpi-
taciones, disnea, intolerancia al calor, prdida de peso a pesar
de aumentar la ingesta, hiperdefecacin, alteraciones mens-
truales, apata en ancianos.
- Signos: bocio difuso (puede auscultarse soplo o palparse
thrill), taquicardia, arritmias (fibrilacin auricular, resistente al
tratamiento con digoxina) (MIR 98F, 27), aumento de las
necesidades de insulina en diabticos, retraccin palpebral
con signo de Moebius (prdida de convergencia ocular) y de
Von Graefe (visin de la esclera al bajar la mirada), piel calien-
te y hmeda, hiperhidrosis, onicolisis (uas de Plummer).
- Sntomas cardiovasculares: hipertensin arterial. Suelen pre-
dominar en los ancianos la insuficiencia cardaca con fibrila-
cin auricular, el aumento del gasto cardaco y la resistencia
a dosis habituales de digital.
Oftalmopata (MIR 99, 75)
Los signos propios del hipertiroidismo (retraccin palpebral,
mirada fija) suele desaparecer tras corregir el hipertiroidismo.
La oftalmopata de Graves se debe al aumento del tamao de
los msculos retrooculares, y cursa con exoftalmos, oftalmo-
pleja (alteracin de la motilidad ocular con estrabismo y diplo-
pia), quemosis, edema periorbitario, lceras corneales y atrofia
ptica. Es independiente del curso del hipertiroidismo, pudien-
do cursar con hormonas tiroideas normales (oftalmopata euti-
roidea).
Mixedema pretibial
Placas pruriginosas de piel hiperpigmentada, elevada y engro-
sada, con aspecto de piel de naranja, en regin pretibial que
son indoloras.
Acropaquia tiroidea
Dedos en palillo de tambor.
Diagnstico
- Hormonas: TSH indetectable (de forma aislada, es la prueba
ms eficiente para diagnosticar el hipertiroidismo) (MIR
97,199), T3L y T4L elevadas (ocasionalmente T3 toxicosis). La
clnica de hipertiroidismo con bocio difuso y exoftalmos en
paciente joven con TSH indetectable y T4L elevada son sufi-
cientes para el diagnstico.
- Gammagrafa tiroidea con tecnecio 99 (Tc99): hipercapta-
cin homognea.
- Ecografa tiroidea: bocio difuso.
- Analtica: los anticuerpos antitiroideos pueden estar eleva-
dos. Los TSI son ms caractersticos de la enfermedad de
Graves, pero pueden estar elevados todos ellos. La negativi-
zacin de los TSI durante el tratamiento indica mayor proba-
bilidad de remisin a largo plazo.
- Alteracin de otras pruebas de laboratorio: anemia normo-
ctica o hipocroma, neutropenia con linfocitosis, disminucin
del colesterol, aumento de GOT, GPT y fosfatasa alcalina.
22 ] TIROIDES [
Tratamiento
- Tratamiento inicial.
Antitiroideos de sntesis (ATS) (MIR 04, 39): metimazol,
carbimazol y propiltiouracilo (PTU). Inhiben la sntesis de
hormonas tiroideas. El PTU, adems, inhibe la conversin
perifrica de T4 a T3. No son efectivos hasta pasadas 1-2
semanas de tratamiento, debido a la existencia de hormona
preformada. Atraviesan la placenta y pasan a la leche mater-
na, el PTU en menor proporcin (de eleccin en gestantes).
Efectos secundarios: agranulocitosis (muy grave, obliga a
interrumpir el tratamiento; aparece de forma brusca, de ah
que los controles leucocitarios frecuentes no sean tiles. El
cuadro suele comenzar como dolor de garganta y fiebre),
rash, hepatitis; en el feto: bocio, hipotiroidismo y el meti-
mazol, adems, aplasia cutis (raro). Existen dos formas de
administracin: a altas dosis durante todo el tratamiento,
con lo que se bloquea totalmente la sntesis de hormona
tiroidea y se debe asociar al cabo de un mes hormona tiroi-
dea, o iniciar el tratamiento con altas dosis y reducirla des-
pus.
Beta-bloqueantes (propranolol): mejoran las manifestacio-
nes adrenrgicas y reducen, en cierta medida, la conversin
de T4 a T3. til como tratamiento coadyuvante, hasta que
son efectivos los antitiroideos o yodo radiactivo, y en la cri-
sis tirotxica.
Yoduro y contrastes yodados: bloquean la liberacin de
hormonas tiroideas. Los contrastes, adems, bloquean el
paso de T4 a T3. Deben utilizarse con antitiroideos. tiles en
la crisis tirotxica y para controlar la tirotoxicosis, si surge,
tras administracin de yodo radiactivo. En pacientes que van
a ser tratados quirrgicamente se utiliza el lugol (tipo de
yoduro) para disminuir la vascularizacin de la glndula.
Glucocorticoides: reducen la conversin de T4 a T3. tiles
en la crisis tirotxica.
- Tratamiento ablativo o definitivo:
Indicaciones: se administra tratamiento mdico con antiti-
roideos de sntesis durante 12-18 meses, y posteriormente
se suspenden. Si la enfermedad recidiva (70% de los casos),
se administra un tratamiento ablativo (I131 o ciruga). En
mayores de 40 aos, se puede plantear el tratamiento defi-
nitivo de entrada.
Yodo radiactivo (I131): se deben suspender los antitiroide-
os 4-7 das antes (para aumentar la captacin tiroidea de
I131) y se pueden reanudar a los 4-7 das, sobre todo en
casos de pacientes de edad avanzada o con cardiopata, con
el objetivo de controlar la posible tirotoxicosis post radioio-
do. Efectos secundarios: recidiva, hipotiroidismo, tiroiditis,
exacerbacin de la oftalmopata. Contraindicaciones: emba-
razo y lactancia (se debe evitar durante 6-12 meses tras su
administracin), dudas de malignidad (presencia de ndu-
lo), gran tamao, oftalmopata severa (en casos de oftalmo-
pata leve, puede administrarse radioido tras corticoides),
<20 aos? (controvertido, cada vez se utiliza ms por la
ausencia de neoplasias demostradas a largo plazo debidas al
I131).
Ciruga: tiroidectoma subtotal. Previamente se normaliza
la funcin tiroidea con antitiroideos y, entonces, se aade
lugol unos das. Indicada en recurrencias en los siguientes
casos: grandes bocios, pacientes jvenes, oftalmopata
grave y enfermedad de Graves con ndulo fro coexistente
(MIR 00F, 78). Complicaciones: hemorragia con posible
obstruccin de la va area, lesin del recurrente con parli-
sis de cuerda vocal (unilateral: voz bitonal; bilateral: dificul-
tad respiratoria), hipoparatiroidismo, hipotiroidismo (ambos
transitorios o permanentes) y posibles recidivas.
- Embarazo: el tratamiento de eleccin es el PTU a la mnima
dosis posible (manteniendo T4L en el lmite alto de la norma-
lidad) para evitar el hipotiroidismo fetal. No se administra pro-
 E n d o c r i n o l o g a

Clnica
Los sntomas por hipertiroidismo suelen ser menos floridos que
en la enfermedad de Graves, pudiendo predominar los snto-
mas cardiovasculares y la apata. Puede producir sntomas com-
presivos. El bocio es multinodular y puede ser retroesternal.

Diagnstico
- Hormonas: TSH indetectable, T3L y T4L elevadas. Puede pro-
ducir T3-toxicosis
- Ecografa y gammagrafa tiroidea con Tc99: presencia de
Nervio recurrente
ndulos hipo e hipercaptantes (alternando fros y calientes).

Tratamiento
- I131 (MIR 08, 66) a dosis ms altas que en la enfermedad de
Graves.
- Ciruga: si paciente joven, gran tamao o dudas de malignidad.

Figura 7. Glndula tiroidea. Relacin con el nervio recurrente que puede lesio- Adenoma txico
narse durante la ciruga. Es ms frecuente entre los 30 y 50 aos, con predominio en
mujeres. Producido por un adenoma nico, que suele ser de
pranolol y estn contraindicados el I131 y el yoduro. Si es nece- gran tamao (ocasionalmente varios), sobre una glndula por
sario el tratamiento quirrgico, es preferible en el segundo lo dems normal. La malignidad es muy rara. La palpacin del
trimestre. tiroides muestra un ndulo nico.
- Tratamiento de la oftalmopata: si es grave, puede ser nece-
sario tratamiento con glucocorticoides intravenosos a altas Diagnstico
dosis, radioterapia, y en los casos ms graves descompresin Hormonas: TSH indetectable, T3L y T4L elevadas. Es la causa
orbitaria quirrgica. ms frecuente T3-toxicosis.
- Tratamiento de la dermopata: corticoides tpicos. Ecografa y gammagrafa tiroidea con Tc99: ndulo hipercap-
tante nico con supresin del resto de la glndula.
Enfermedad de Graves-Basedow Tratamiento
I131 a dosis altas.
ATS 12-18m (30% remisin) En mayores de 40 aos Ciruga: en paciente joven, gran tamao o dudas de maligni-
dosis altas dosis bajas se plantea desde el inicio
dosis altas dosis altas+L-T4 I131 o ciruga dad. Se realiza tumorectoma con anlisis histolgico de la pieza.

Efecto Jod-Basedow (MIR 07, 66)

Curacin (30%) Recidiva (70%) Ms frecuente en regiones con dficit de yodo al establecer
medidas para aumentar su ingesta, o en pacientes con bocio
multinodular tratados con dosis altas de yoduro o con frma-
I131 Ciruga cos que contienen yodo (amiodarona, expectorantes, contras-
tes radiolgicos con yodo).
Figura 8. Tratamiento de la enfermedad de Graves.
Tirotoxicosis facticia
Por ingestin voluntaria o involuntaria de grandes cantidades
I131 CIRUGA de hormona tiroidea. Ms frecuente en mujeres con alteracio-
nes psiquitricas, con profesin paramdica, con sobrepeso u
Suspender ATS 4-7 d antes y Tiroidectoma subtotal,
CMO reanudarlos 4-7 d despus previo lugol obesidad, y en pacientes previamente tratados con hormonas
tiroideas o sus familiares. No tienen bocio.
LATENCIA 6-12m NO
Persistencia Diagnstico (MIR 01, 70; MIR 00, 75; MIR 98F, 28)
REACCIONES Persistencia Hipotiroidismo - Estudio hormonal: tiroglobulina disminuida, TSH suprimida,
ADVERSAS Hipotiroidismo Lesin recurrente
Tiroiditis aumento de T3L y T4L si ingieren T4, y de T3L con T4L dismi-
Hipoparatiroidismo
nuida si ingieren T3.
Embarazo y lactancia - Ecografa y gammagrafa tiroidea con Tc99: tiroides de eco-
Dudas de malignidad genicidad normal con gammagrafa blanca o hipocaptante.
CI Gran tamao Elevado riesgo quirrgico
<20 aos?
Hipertiroidismo secundario y terciario
Bocio multinodular/
Adenoma tiroideo: Se debe habitualmente a un macroadenoma hipofisario pro-
INDICA- Bocio multinodular
Adenoma titorideo en joven, grande o ductor de TSH.
CIONES dudas malignidad
Enfermedad de Graves
Enfermedad de Graves:
dem+oftalmopata Diagnstico
- Bocio difuso.
Tabla 2. Opciones de tratamiento en la enfermedad de Graves. - Estudio hormonal: aumento de T3L y T4L con TSH elevada o
inapropiadamente normal, elevacin de la subunidad de la
TSH, ausencia de respuesta de la TSH con el test de TRH.
Bocio multinodular txico o enfermedad de Plummer
- Ecografa y gammagrafa tiroidea con Tc99: bocio difuso
Es la causa ms frecuente de hipertiroidismo en ancianos, sien-
hipercaptante.
do ms frecuente en mujeres.
- RM hipotlamo-hipofisaria: macroadenoma hipofisario.

] TIROIDES [ 23
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- Diagnstico diferencial con la resistencia hipofisaria a las TSH/T4L BOCIO TG

hormonas tiroideas: en esta entidad la subunidad y la res-
puesta al test de TRH son normales. EG / S

TIROIDITIS / S Normal
Hipertiroidismo por tejido tiroideo ectpico
Por metstasis funcionantes de carcinoma folicular tiroideo, o FACTICIA /o No
por estruma ovrico. MOLA / S

Diagnstico STRUMA
METSTASIS DE / No
- Ausencia de bocio.
CA. FOLICULAR
- Estudio hormonal: aumento de T3L y T4L con TSH suprimida.
TUMOR TSH o normal / S
- Gammagrafa con Tc99 de cuerpo entero: supresin de la
captacin tiroidea, existiendo captacin en el ovario o en el
Tabla 4. Enfermedades tiroideas.
lugar de las metstasis del carcinoma folicular tiroideo.

Tumores trofoblsticos
Ocurre en la produccin excesiva de HCG, que por similitud
Tiroiditis
con TSH estimula el tiroides: en coriocarcinoma, mola hidati- Enfermedad de Graves Fenmeno Jod-Basedow
forme, o carcinoma embrionario de testculo. Tumores productores de TSH y hCG Tirotoxicosis facticia
(coriocarcinoma y mola hidatiforme) Estruma ovrico (T3)
BMNT y adenoma txico Metastasis funcionantes
Diagnstico de cncer folicular (T4)
- Bocio difuso.
- Estudio hormonal: aumento de T3L y T4L con TSH suprimi- Figura 9. Captacin gammagrfica en algunas enfermedades tiroideas.
da, hCG muy elevada.
- Ecografa y gammagrafa tiroidea con Tc99: bocio difuso
hipercaptante.

Hipertiroidismo por amiodarona

Se produce durante la administracin de este frmaco. Existen
dos tipos:
- Tipo 1 o hipertiroidismo con hipercaptacin: la gammagra-
fa es normal o hipercaptante y el Eco-doppler muestra
aumento de vascularizacin. Tratamiento: Antitiroideos.
- Tipo 2 o tiroiditis por amiodarona: gammagrafa abolida y
existe un aumento de IL-6. Como tratamiento utilizar gluco-
corticoides.

TIPO I TIPO II (TIROIDITIS)

Gammagrafa normal / Gammagrafa abolida
ECO-Doppler con de la vascularizacin IL-6

Tratamiento con antitiroideos Tratamiento con glucocorticoides

Figura 10. Gammagrafa tiroidea. Obsrvese un ndulo tiroideo hipercaptante
Tabla 3. Hipertiroidismo por amiodarona. que anula la practica totalidad del resto de la glndula (punta de flecha).

Crisis tirotxica RECUERDA

Puede ocurrir en cualquier causa de hipertiroidismo. Es el
aumento de los signos y sntomas de tirotoxicosis, general- Ante un ndulo fro, NO utilizar I-131!.
mente en pacientes no tratados o que no cumplen el trata-
miento. Es una situacin de emergencia que se presenta como: Si una paciente con enfermedad de Graves est siendo
agitacin, fiebre de 41C o mayor, taquicardia o arritmias, tratada con metimazol y se queda embarazada,
hipotensin, delirium o coma. se mantiene el tratamiento con metimazol
(no es necesario cambiar a propiltiouracilo).
Tratamiento (MIR 01, 72)
- Medidas generales de soporte. Tirotoxicosis facticia: hipertiroidismo,
- Dosis altas de antitiroideos (de eleccin PTU por su efecto con gammagrafa abolida y tiroglobulina baja. Sin bocio.
inmediato de disminucin de la conversin de T4 a T3).
- Propranolol: como tratamiento sintomtico y por la dismi-
3.6.- Tiroiditis
nucin de la conversin de T4 a T3.
- Otros frmacos que disminuyen la conversin de T4 a T3:
glucocorticoides, yodo o contrastes yodados (tras iniciar tra-
Clasificacin
tamiento con antitiroideos). - Tiroiditis aguda.
Contraindicado el cido acetilsaliclico por competir con las - Tiroiditis subaguda:
hormonas tiroideas en su unin a protenas transportadoras. Tiroiditis subaguda de De Quervain.
Tiroiditis indolora o silente.
- Tiroiditis crnica:
Tiroiditis de Hashimoto o linfocitaria crnica.

24 ] TIROIDES [
 E n d o c r i n o l o g a

Tiroiditis de Riedel o fibrosante. Tiroiditis de Riedel (MIR 99, 79)

Muy poco frecuente. Fibrosis intensa del tiroides y estructuras
Tiroiditis aguda supurada o pigena adyacentes, con induracin de los tejidos del cuello, asociada a
Poco frecuente. Generalmente precedida de una infeccin bac- veces con fibrosis mediastnica y retroperitoneal. Ms frecuen-
teriana en otra localizacin (seno piriforme). te en mujeres.

Clnica
Dolor y tumefaccin tiroidea, eritema y calor en la piel que
recubre el tiroides y sintomatologa general de infeccin (fie-
bre, leucocitosis).
Tratamiento
Antibiticos y drenaje si es preciso.
Tiroiditis subaguda de De Quervain o granulomatosa
(MIR 06, 66; MIR 05, 65)
Etiologa
Origen viral. La inflamacin tiroidea provoca rotura de los fol-
culos tiroideos y liberacin de la hormona tiroidea preformada,
sin aumento de su sntesis. Ms frecuente en mujeres.
Tratamiento
Ciruga para descomprimir estructuras y para diferenciar de
neoplasia maligna.
Tiroiditis de Hashimoto (MIR 05, 66; MIR 99, 82)
Etiologa
Autoinmune, ms frecuente en mujeres y pudiendo asociarse a
otras enfermedades autoinmunes.
Clnica
Bocio no doloroso, con funcin tiroidea inicialmente normal y
seguida de hipotiroidismo primario. En ocasiones puede apare-
cer una hashitoxicosis (hipertiroidismo con ttulos elevados de
aTPO). Tienen mayor riesgo de linfoma tiroideo.

Clnica Diagnstico
Generalmente precedida de infeccin respiratoria alta. Produce - Laboratorio: elevacin de los anticuerpos antitiroideos
astenia, malestar general, fiebre, dolor sobre el tiroides irradia- (aTPO y aTG).
do a odo, mandbula u occipucio. Aparecen sntomas de hiper- - Estudio hormonal: puede existir hipertiroidismo primario,
tiroidismo en la mitad de los pacientes, por liberacin de hor- normofuncin tiroidea o hipotiroidismo primario.
monas secundaria a la inflamacin, evolucionando a eutiroidis- - Gammagrafa tiroidea (no necesaria): captacin irregular.
mo, seguido en un 25% de los casos de hipotiroidismo, con - PAAF (no necesaria): infiltracin linfocitaria de la glndula.
posterior recuperacin. Se palpa un tiroides aumentado de
tamao y doloroso. Tratamiento
Sustitutivo con levotiroxina. En la hashitoxicosis, el tratamiento
Diagnstico es igual al referido en la enfermedad de Graves, utilizndose
- Laboratorio: VSG elevada (frecuente y caracterstico), linfocitosis. con menor frecuencia el tratamiento ablativo, ya que el hiper-
- Estudio hormonal: puede existir hipertiroidismo primario, tiroidismo suele ser transitorio y la evolucin natural suele ser
normofuncin tiroidea o hipotiroidismo primario. hacia el hipotiroidismo.
- Gammagrafa tiroidea: gammagrafa blanca o hipocaptante.
DIAGNS- TRATA-
ETIOLOGA CLNICA
Tratamiento TICO MIENTO
Sintomtico (MIR 04, 38; MIR 98F, 29): Dolor, calor,
- cido acetilsaliclico (u otros AINE), glucocorticoides si la rubor y Fiebre,
afectacin es importante. tumefaccin en aumento de Antibiticos
AGUDA Bacteriana cara anterior leucocitos con Drenaje
- Si hipertiroidismo: propranolol, no antitiroideos (no hay del cuello y desviacin quirrgico
aumento en la sntesis hormonal). clinica general a la izquierda
de infeccin
Tiroiditis subaguda silente o indolora (MIR) Bocio doloroso
Etiologa SUBAGUDA nodular VSG
Dolor cervical Autoanticuerpos AAS
Autoinmune. Ms frecuente en mujeres, sobre todo tras el (DE Viral Corticoides
QUERVAIN) anterior, negativos -bloqueantes
parto. Puede recidivar. febrcula,
hipertiroidismo
Clnica Bocio
Se produce una fase de hipertiroidismo seguida de eutiroidis- LINFOCITARIA no doloroso
VSG Normal -bloqueantes
mo y en un 50% hipotiroidismo transitorio; recurre en un 20% TRANSITORIA Autoinmune? Hipertiroidismo, Titulos bajos Levotiroxina
(SILENTE) posible
y el 50% desarrolla hipotiroidismo permanente a los 10 aos hipotiroidismo de AntiTPO
de seguimiento. El tiroides es indoloro y puede estar aumenta- transitorio
do de tamao. Bocio indoloro,
hipotiroidismo
Diagnstico LINFOCITARIA A veces Ttulos muy
CRNICA Autoinmune hipertiroidismo altos Levotiroxina
- Laboratorio: VSG normal, elevacin de los anticuerpos anti- (HASHIMOTO) inicial AntiTPO
tiroideos (aTPO y aTG). autolimitado
- Estudio hormonal: puede existir hipertiroidismo primario, (hashitoxicosis)
normofuncin tiroidea o hipotiroidismo primario. Bocio muy duro
- Gammagrafa tiroidea: hipocaptacin o ausencia de capta- Sndrome de Gammagrafa Ciruga
cin (gammagrafa blanca). FIBROSANTE compresin negativa si produce
(RIEDEL) Desconocida Anticuerpos
cervical compresin
Hipotiroidismo negativo
Tratamiento en el 25%
Propranolol en la fase de tirotoxicosis. En la fase hipotiroidea
puede ser necesario el tratamiento con levotiroxina. Tabla 5. Tiroiditis.

] TIROIDES [ 25
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TIROIDITIS grafa (si hay alteraciones hormonales) o la realizacin de biopsia.

LINFOCITARIA TIROIDITIS DE ENFERMEDAD
TRANSITORIA HASHIMOTO DE GRAVES
Gammagrafa tiroidea
ANTITPO Los ndulos fros o isocaptantes son malignos con mayor fre-
(ANTIMICRO- + ++++ ++ cuencia que los calientes. Debe realizarse principalmente si
SOMALES)
existe hipertiroidismo clnico o subclnico (si las hormonas tiroi-
ANTI- + ++++ ++ deas son normales, el ndulo ser fro o isocaptante con toda
TIROGLUBINA probabilidad).
TSI - - ++++
Ecografa tiroidea
Tabla 6. Anticuerpos en las enfermedades tiroideas. Las lesiones slidas o mixtas son malignas con mayor frecuen-
cia que las lesiones qusticas. Es importante para valorar el
3.7.- Ndulo tiroideo tamao del ndulo en el seguimiento.

Caractersticas Radiografa de cuello y trax

Son ms frecuentes en mujeres. La probabilidad de que un ndu-
lo tiroideo solitario sea maligno es del 5-6%. El 80% de los ndu-
los tiroideos fros son adenomas benignos, y el 20% son malig-
nos. Los ndulos tiroideos calientes son benignos casi siempre.
Factores que hacen sospechar malignidad (MIR): edad <16
aos o >45 aos, sexo masculino, antecedente de radiacin
sobre cabeza, cuello o mediastino, antecedentes familiares de
cncer de tiroides o MEN2, crecimiento rpido, tamao mayor
de 3 cm, consistencia dura, ausencia de dolor, fijacin a estruc-
turas vecinas, adenopatas, voz ronca o bitonal (parlisis del
nervio recurrente), sntomas compresivos.
1. <16 aos o >45 aos
2.
3. Radioterapia en cabeza, cuello o mediastino en la infancia
4. Nodulo fro en la gammagrafa
5. Antecedentes familiares de cncer de tiroides o MEN 2
6. Factores locales:
> de 3 cm
Consistencia dura
Ausencia de dolor
Adenopatas
Rpido crecimiento
Afectacin del nervio recurrente: disnea, tos o cambio de tono en la voz
Sntomas compresivos o fijacin a estructuras vecinas
7. Caractersticas ecogrficas de malignidad: hipoecogenicidad, hipervas-
cularizacin, microcalcificaciones
Las calcificaciones punteadas y finas sugieren cuerpos de
Psamoma (tpicos del carcinoma papilar), las calcificaciones
ms densas sugieren carcinoma medular. Tambin sirve para
valorar desviacin traqueal.
Marcadores tumorales
El carcinoma medular provoca elevacin de la calcitonina -basal
y tras estmulo con pentagastrina- y del antgeno carcino-
embrionario (CEA). La tiroglobulina no es til en el diagnstico
de los carcinomas epiteliales, pero s en el seguimiento.
Tratamiento
Ciruga en los siguientes casos:
- Ndulos con PAAF sugestiva de malignidad.
- Ndulos con PAAF con resultado equvoco y factores que
hacen sospechar malignidad.
- Ndulos fros con PAAF con proliferacin folicular (MIR 08,
26; MIR 99, 80; MIR 97F, 85).
- Ndulos fros con clnica sugestiva de malignidad (ver cap-
tulo siguiente) (MIR).
En el resto de casos, se realiza observacin o tratamiento supre-
sor con levotiroxina, y se repite la PAAF peridicamente. Si el
ndulo crece o aparecen datos sospechosos, se realiza ciruga.

Tabla 7. Factores de riesgo ante un ndulo tiroideo Ndulo tiroideo

Clnica
Ecografa
Tumoracin en cara anterior de cuello, con o sin adenopatas,
TSH, T4L, T3L
que puede producir sntomas compresivos (disfagia, disnea, par-
lisis del nervio recurrente con voz bitonal: sugiere malignidad).
TSH N TSH
Diagnstico
Estudio hormonal
Habitualmente normales. Con TSH suprimida lo ms probable
Ndulo <1 cm Ndulo Gammagrafa
es un ndulo caliente, que se confirma con la gammagrafa.
Caractersticas >1 cm o <1 cm
benignidad sospechoso
Puncin aspiracin con aguja fina (PAAF)
Ndulo fro
Mtodo de mayor valor diagnstico (MIR 99F, 85; MIR 98F,
34). Permite diferenciar de forma fiable los ndulos malignos
de los benignos, excepto en las lesiones foliculares (pueden ser Seguimiento
adenomas foliculares o carcinomas foliculares), en las que es ecogrfico y
pruebas de fun- PAAF
necesario demostrar la invasin vascular o capsular en la pieza
cin tiroidea
quirrgica como criterios de malignidad (MIR).
Carcinoma papilar: son tpicos los cuerpos de Psamoma y las clu-
Benigna Maligna
las con ncleos grandes y claros con inclusiones intranucleares.
Sospechosa proli-
Carcinoma medular: son tpicas las clulas de citoplasma gra- feracin folicular
nular, con ncleo excntrico y positivas para calcitonina y sus-
tancia amiloide en el estroma que se tie con rojo Congo.
En los ndulos qusticos benignos la PAAF puede ser curativa.
Ciruga
Ante un hallazgo de clulas foliculares, la PAAF es concluyente,
pero no diagnstica, pues puede tratarse de un adenoma o de un
carcinoma (MIR 08, 65). En este caso, est indicada la gamma- Figura 11. Algoritmo manejo ndulo tiroideo.

26 ] TIROIDES [
 E n d o c r i n o l o g a

PAAF

Malignidad Folicular No concluyente Benignidad

Gammagrafia Factores de Supresin

riesgo para cncer con LT4

Caliente Fro S No Crecimiento No crecimiento

Estudio LT4 3 meses Ciruga Seguimiento

hipertiroidismo + Repetir PAAF

Ciruga Ciruga Ciruga Aumento Sin cambios Igual Disminucin

(Tiroidectoma (Hemitiroidectoma de tamao o disminucin de tamao
total) con istmectoma) de tamao

Seguimiento Quitar LT4 de

LT4 por vida

Figura 12. Actuacin en ndulo tiroideo segn hallazgos de PAAF.

3.8.- Carcinoma de tiroides
Los carcinomas tiroideos se agrupan en: carcinomas derivados
del epitelio folicular (diferenciados: papilar y folicular; e indife-
renciado: carcinoma anaplsico), carcinomas derivados de las
clulas C (carcinoma medular tiroideo), linfoma tiroideo y
metstasis.
Carcinoma papilar
El ms frecuente (70%) y el de mejor pronstico (MIR 98F,
30), con dos picos: entre la segunda y tercera dcadas de la
vida y otro ms tardo. Es ms frecuente en mujeres.
Se trata de una lesin de crecimiento lento, con tendencia a
progresar hacia estructuras vecinas y especialmente a ganglios
linfticos (metstasis ganglionares frecuentes) (MIR 00, 78). Es
raro que metastatice va hematgena. El carcinoma micropapi-
lar es el que mide menos de un centmetro.
Anatoma patolgica
Generalmente no encapsulado, con formacin de papilas (gru-
pos epiteliales centrados por un eje vascular), calcificaciones
finas en cuerpos de Psamoma (MIR 01, 228), clulas con
ncleos grandes y claros, con inclusiones intranucleares. Con
frecuencia aparecen elementos foliculares, si son muy abun-
dantes se considera la variedad papilar-folicular.
Clnica
Tumoracin tiroidea. Con menor frecuencia, adenopatas.
Tratamiento
- Ciruga (MIR 00F, 78): la extensin de la ciruga es contro-
vertida. En general se realiza tiroidectoma total, aunque
algunos autores aceptan la hemitiroidectoma ms istmecto-
ma en casos selectos de carcinoma micropapilar (<1 cm ) uni-
focal. Si se realiz hemitiroidectoma y se confirma diagnsti-
co de carcinoma >1 cm, hay que reintervenir y completar
tiroidectoma. En cuanto a la linfadenectoma, algunos
defienden la diseccin sistemtica de los ganglios paratra-
queales y traqueoesofgicos mientras otros lo realizan slo
ante evidencia clnica de enfermedad ganglionar.
- Ablacin de los restos tiroideos o metstasis con I131
(50- 100 mCi): debe realizarse con TSH elevada (estimula la
captacin de I131 por el tiroides), por lo que previamente a su
realizacin se sustituye la levotiroxina por triyodotironina (la
T3 tiene menor vida media) durante 3 semanas y se suspende
el tratamiento 2 semanas antes de la dosis de I131. Otra posi-
bilidad es la administracin de TSH humana recombinante,
sin suspender el tratamiento supresor en pacientes de bajo
riesgo (16-45 aos con un tumor <de 4cm sin metstasis o
pacientes <16 o >45 aos con tumor <de 2 cm sin metsta-
sis), que tambin estimula la captacin de I131 por el tiroides.
24-48 despus de realizarse se reinstaura el tratamiento
supresor con levotiroxina.
- Tratamiento con levotiroxina a dosis supresoras: se
busca suprimir la TSH manteniendo la T4L normal o en el lmi-
te superior de la normalidad (hipertiroidismo subclnico yatro-
gnico) para evitar crecimiento de posibles restos tiroideos.
En casos sin evidencia de enfermedad residual tras varios
aos de seguimiento podemos disminuir el grado de supre-
sin de la TSH, incluso hasta niveles en rango bajo de la nor-
malidad, para minimizar los efectos secundarios del hiperti-
roidismo subclnico mantenido.
- Seguimiento:
Tiroglobulina (MIR 02, 69; MIR 01F, 123): muy til en el
seguimiento del carcinoma papilar (pero NO en el diagns-
tico), su elevacin indica persistencia de enfermedad o
metstasis.
Rastreo corporal con I131 (100-200 mCi): se realiza ante
signos de persistencia de enfermedad o metstasis, como
aumento de la tiroglobulina.
Otras tcnicas de imagen (ecografa cervical, radiografa
de trax, gammagrafa sea). Se realizan en casos de
aumento de la tiroglobulina con rastreo corporal con I131
normal, buscando metstasis no captantes de I131. Esto
implica peor pronstico porque indica que el tumor se est
desdiferenciando.
Pronstico
Bueno. La afectacin ganglionar se asocia con mayor riesgo de
recurrencia, pero no aumenta la mortalidad ni empeora el pro-
nstico (MIR 00, 13).
Carcinoma folicular
Segundo tumor en frecuencia. Suele presentarse en pacientes
entre 50 y 60 aos, en mujeres y en reas de dficit de yodo.
Tiene tendencia a crecer lentamente. Se propaga va hemat-
gena, dando metstasis a pulmn, hueso (lesiones osteolticas),
sistema nervioso e hgado. Rara vez las metstasis producen

] TIROIDES [ 27
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tirotoxicosis.
Carcinoma diferenciado de tiroides
Anatoma patolgica
Ndulo encapsulado, que con frecuencia slo se distingue del <1 cm
adenoma por invasin vascular y/o de la cpsula. Una variante nico foco
No adenopatas
de peor pronstico es el carcinoma de clulas de Hrthle u oxi- No extensin
flicas. extratiroidea

Clnica
Tumoracin en regin tiroidea. En ocasiones presenta mets- Lobectoma +
tasis en el momento del diagnstico. istmectoma
Tiroidectoma total
Tratamiento ( linfadenectoma)
Igual al carcinoma papilar. + I131 rastreo
+ levotiroxina TG y ECO anual
Pronstico
Aunque es peor que el del carcinoma papilar, sigue siendo
bueno, con una supervivencia prolongada frecuente. Empeora
con lesiones de mayor tamao. Ecografa tiroides TG
con TSH elevada
(a los 6-12 meses)
PAPILAR FOLICULAR
FRECUENCIA 70% 15%

EXTENSIN Hemtica: TG detectable TG detectable

Linftica: ganglios pulmn, hueso, SNC TG indetectable < lmite >lmite
ECO normal laboratorio laboratorio
FACTORES Irradiacin ECO normal ECO restos
DE RIESGO

ANATOMA Papilas y folculos Epitelio tiroideo

PATOLGICA Cuerpos de Psamoma Invasin de cpsula
(calcif. grano arena) TG basal y
Subtipo: clulas de Hrtle ECO anual
CPSULA No S

Tabla 8. Diferencias entre el carcinoma papilar y folicular de tiroides.
Carcinoma anaplsico tiroideo
1% de los carcinomas tiroideos. Suele presentarse en ancianos,
algo ms frecuente en mujeres. Es de crecimiento rpido y muy
maligno, con gran capacidad de invasin local. Los carcinomas
foliculares y papilares pueden desdiferenciarse originando este
tumor.
Anatoma patolgica
No encapsulado, indiferenciado, con abundantes mitosis y ati-
pias celulares, predominando clulas gigantes multinucleares y
en huso. La tincin inmunohistoqumica positiva para querati-
na y vimentina confirma el diagnstico.
Tratamiento
Paliativo.
Pronstico
Malo. Supervivencia media de 6 meses.
Carcinoma medular
Deriva de las clulas C o parafoliculares, y produce calcitonina
(MIR 05, 76). Es el tercero en frecuencia tras el papilar y foli-
cular, algo ms en mujeres. En el 80% de los casos es espor-
dico y, en el 20%, familiar, con herencia autosmica domi-
nante, aislado o asociado a MEN 2A y MEN 2B (MIR 06, 76).
Los hereditarios pueden diagnosticarse precozmente en fami-
liares del caso afecto mediante estudio gentico (buscando
mutaciones del protooncogen RET) (MIR 08, 141; MIR 01F,
121), o con calcitonina tras pentagastrina en caso de que se
desconozca la mutacin.
Los hereditarios con frecuencia son multicntricos o bilaterales
y presentan un pico de incidencia en la segunda dcada. Los
TG tras TSH TG tras TSH Suspender LT4 y
a los 3-5aos en 1-2 aos dosis ablativa I131
Valorar ciruga
postradioiodo
Figura 13. Tratamiento y seguimiento del cncer diferenciado de tirodes.
espordicos suelen aparecer a los 60-70 aos y suelen ser uni-
cntricos. Metastatizan a distancia va hematgena a pulmn,
hueso, hgado y suprarrenales.
Anatoma patolgica
Clulas grandes con citoplasma granular y ncleo excntrico,
inmunoperoxidasa positiva para calcitonina y sustancia amiloi-
de en el estroma que presenta birrefringencia verde y se tie
con rojo Congo (MIR).
Tratamiento
- Ciruga: tiroidectoma total con diseccin ganglionar central
de los ganglios del cuello (MIR 00F, 86), revisin del com-
partimiento lateral y extirpacin si est afecto. Antes se debe
descartar la presencia de un feocromocitoma (coexisten en
MEN 2) (MIR).
- Tratamiento con levotiroxina a dosis sustitutivas y no supre-
soras (la TSH no influye en el crecimiento de las clulas C).
- Paliativo: radioterapia, quimioterapia, anlogos de somatos-
tatina.
- Seguimiento: no tienen utilidad ni los rastreos con I131 ni la
determinacin de tiroglobulina (las clulas C no captan yodo
ni producen tiroglobulina). Se realiza con la determinacin de
calcitonina y de CEA.
Pronstico
Peor que el de los carcinomas papilar y folicular, pero mejor
que el anaplsico. Mejor en los asociados a MEN 2A, seguidos

28 ] TIROIDES [
 E n d o c r i n o l o g a

de los espordicos, y peor en los asociados a MEN 2B.
Linfoma tiroideo
Ms frecuente en mujeres entre 55 y 75 aos, generalmente
con antecedentes de tiroiditis de Hashimoto y anticuerpos anti-
tiroideos positivos. El tipo ms comn es el linfoma histioctico
o inmunoblstico.
Tratamiento
Ciruga, radioterapia y quimioterapia.
Pronstico
Depende del tipo y extensin fuera del cuello.
Metstasis
Cualquier tumor puede metastatizar a tiroides, fundamental-
mente melanoma, carcinoma de pulmn, mama y esfago.
cuente que macroadenoma) o de CRH de origen hipotal-
mico. Ms frecuente en mujeres.
- Por excesiva produccin de ACTH o de CRH ectpico, gene-
ralmente a partir de carcinoma pulmonar de clulas en avena
(oat cell), tumor carcinoide bronquial, u otros (tumores del
timo, pncreas u ovario, carcinoma medular de tiroides...).
Debe sospecharse en pacientes fumadores con cuadro cons-
titucional e hipopotasemia (MIR 03, 126).
ACTH-independiente
- Yatrognico por administracin de corticoides exgenos
(causa ms frecuente): en estos casos, las determinaciones de
cortisol en sangre y orina son bajas (MIR 99F, 253).
- Origen suprarrenal (MIR 04, 49): adenoma (causa suprarre-
nal ms frecuente en adultos), carcinoma (causa endgena
ms frecuente en la infancia), hiperplasia suprarrenal macro-
nodular, displasia micronodular pigmentada familiar (suprarrena-
les pigmentadas, asociado a nevus azules y mixomas cutne-
os, mamarios y en aurcula).

Clnica
Las manifestaciones clnicas de deben a: 1) Exceso de gluco-
corticoides, 2) Efecto mineralocorticoide de los glucocorticoi-
TEMA 4 GLNDULAS des, 3) Exceso de andrgenos y 4) Exceso de ACTH.
SUPRARRENALES
ENFOQUE MIR - Signos y sntomas: obesidad troncu-
lar, HTA, atrofia muscular (miopata
Te recomendamos especial atencin al sndrome de Cushing cortislica proximal), "cara de luna
(diagnstico sindrmico y etiolgico, caractersticas del Cushing llena", "giba de bfalo", fosas
supraclaviculares llenas, estras
ectpico). Otros temas importantes son la insuficiencia supra- rojo-vinosas, fragilidad capilar,
rrenal (caso clnico, diferencias entre primaria y secundaria, test Por exceso de glucocorticoides alteraciones psiquitricas, deten-
de ACTH), el hiperaldosteronismo (caso clnico), el feocromoci- cin del crecimiento en nios
- Analtica: intolerancia hidrocarbo-
toma (tratamiento) y el incidentaloma suprarrenal (actitud), que nada (diabetes mellitus en 20%),
han sido preguntados con frecuencia en el MIR. osteoporosis, hipercalciuria y litia-
sis renal, poliglobulia, neutrofilia,
eosinopenia, linfopenia
Glndula suprarrenal Por efecto mineralocorticoide
En la corteza se producen mineralcorticoides (capa glomerular), de los glucocorticoides - Hipernatremia, hipopotasemia,
(si predominan, orientan a ACTH alcalosis metablica
glucocorticoides (capa fascicular) y andrgenos (capa reticular). ectpico) (MIR 03, 128)
En la mdula se producen catecolaminas.
La produccin de glucocorticoides est regulada por ACTH, Por exceso de andrgenos - En la mujer, alteraciones menstruales
(en caso de sndrome de Cushing y signos de virilizacin (orienta a
que deriva de la molcula de proopiomelanocortina y cuya libe- ACTH dependiente y de carcinoma suprarrenal)
racin est controlada, a su vez, por CRH, la concentracin carcinoma suprarrenal)
plasmtica de cortisol libre, el estrs y el ciclo sueo-vigilia. La Por exceso de ACTH
produccin de andrgenos tambin est regulada por la (en caso de sndrome de Cushing - Hiperpigmentacin
ACTH. La secrecin de mineralcorticoides se regula por el sis- ACTH dependiente,
sobre todo si ectpico)
tema renina-angiotensina-aldosterona, influido fundamental-
mente por la volemia y el sodio.
Tabla 1. Clnica del sndrome de Cushing.

4.1.- Sndrome de Cushing

ENF. CUSHING
Es el trastorno clnico derivado del exceso de glucocorticoides. CUSHING HPF Y TUMOR SECRETOR CUSHING
Aparece un aumento del cortisol que no se frena con los inhi- IATROGNICO ECTPICOS NO ACTH ECTPICA SUPRARRENAL
AGRESIVOS (AGRESIVO)
bidores habituales, perdindose as el ritmo circadiano del cor-
tisol. Puede deberse a un exceso de cortisol por la hipersecre- Virilizacin
Intolerancia (por aumento de
cin patolgica de ACTH (por parte de la hipofisis o de tumo- glucdica andrgenos)
res ectpicos) que estimula secundariamente la glndula supra- Fenotipo Alcalosis Con menos
cushingnoide Fenotipo hipopotasmica frecuencia:
rrenal (ACTH dependiente), o bien a la hipersecrecin primaria + Cushing florido Hiperpigmentacin - Ginecomastia
de cortisol por la suprarrenal o administracin exgena de cor- Cortisol bajo + cutnea en
en sangre y Aumento de Debilidad proximal - T. menstruales
ticoides (ACTH independiente). En el primer caso, la ACTH cortisol y ACTH
en orina Aumento de en la
estar normal o elevada, y en el segundo, estar disminuida o cortisol y ACTH Aumento de
indetectable. No obesidad DHEA-S y 17-
cetosteroides
Etiologa (MIR 05, 67)
ACTH-dependiente
- Enfermedad de Cushing (causa ms frecuente de sndrome ++ Frecuencia - Frecuencia
de Cushing endgeno en adultos): por excesiva produccin
de ACTH de origen hipofisario (microadenoma ms fre- Tabla 2. Diferencias del sndrome de Cushing segn su etiologa.

] GLNDULAS SUPRARRENALES [ 29
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durante 48 horas (o 2 mg dosis nica nocturna): se confir-

ma el diagnstico si el cortisol plasmtico post-supresin es
Alteraciones superior a 1,8 g/dL, o si la cortisoluria post-supresin >10
psiquitricas g/24h.
(psicosis Ritmo de cortisol: se confirma el diagnstico si el cortisol
esteroidea)
a las 23 h es >7 g/dl, y se descarta si es <1,8 g/dl.

Cara de luna llena Diagnstico sindrmico

Giba de bfalo
Obesidad
troncular 1 Screening Test de Nugent o cortisoluria
(manifestacin +
ms frecuente)
Test de Liddle dbil (2 mg de DXM) o
Confirmacin Cortisol nocturno o
Cortisoluria >3 veces el nivel normal

Diagnstico etiolgico Determinacin de ACTH plasmtica

Aumentada Disminuda
o normal SUPRARRENAL
HPT-HPF
ECTPICO

Figura 2. Diagnstico del sndrome de Cushing.

Miopata cortislica Diagnstico etiolgico (MIR 07, 68)

(debilidad muscular Estras rojo-
proximal) vinosas

CUSHING CUSHING CUSHING

SUPRARRENAL HIPOFISARIO ECTPICO
Hirsutismo y
virilizacin ACTH PLASMA
(orientan a
carcinoma SR) SUPRESIN
FUERTE CON No suprime Suprime No suprime
DEXAMETASONA
TEST DE CRH - ACTH y cortisol No respuesta
TEST DE - ACTH No respuesta
METOPIRONA
CATETERIZACIN Ratio >2 pre CRH/ Ratio <2 pre CRH/
Fragilidad capilar -
SENOS >3 post CRH >3 post CRH
Hematomas
Tabla 3. Diagnstico etiolgico del sndrome de Cushing.

- Determinacin de ACTH plasmtica (MIR 01F, 129): distin-

Figura 1. Manifestaciones clnicas del sndrome de Cushing.
Diagnstico (MIR 06, 67)
Diagnstico sindrmico (MIR 02, 70; MIR 01, 74; MIR 98,
134)
- Screening
Test de supresin rpida con dexametasona 1 mg noctur-
no (test de Nugent): cortisol plasmtico <1,8 g/dL a las 8
am del da despus descarta el sndrome de Cushing.
Cortisol libre en orina de 24 horas (cortisoluria) >100-150
g/24h.
Cortisol en saliva a las 23 horas > 0.33 g/dl es sugestivo
de sndrome cushing; > 0.55 g/dl alcanza especificidad del
100%.
- Confirmacin
Cortisol libre en orina de 24 horas (cortisoluria): con corti-
soluria >300 g/24 h o > 3 veces el lmite mximo, no se
necesita test de confirmacin.
Test de supresin dbil con dexametasona 0,5 mg/6 horas
gue entre sndrome de Cushing ACTH-dependiente (ACTH
10 pg/mL) y ACTH-independiente (<10 pg/mL).
En el caso de sndrome de ACTH-independiente, se debe
buscar una causa suprarrenal (adenoma, carcinoma o hiper-
plasia nodular), por tanto realizaremos TC suprarrenales.
En el caso de ACTH-dependiente, los valores de ACTH no
diferencian entre la produccin hipofisaria y la ectpica
(aunque los ectpicos suelen presentar cifras ms elevadas),
por lo que se deben realizar ms pruebas.
- Test de supresin fuerte con dexametasona 2 mg/6 horas
durante 48 horas (test de Liddle) o dosis nica nocturna de 8
mg (MIR 97, 202): supresin si cortisol plasmtico desciende
>50% respecto a basal, orienta a etiologa hipofisaria. Si no
se suprime, orienta a sndrome de Cushing por ACTH ectpi-
co. El descenso por debajo del 90% es menos sensible pero
ms especfico para el diagnstico de enfermedad de Cushing.
Las causas suprarrenales tampoco se suprimen.
- Test de CRH/desmopresina (MIR 05, 67): se administra
CRH/desmopresina IV y se determina cortisol y ACTH. Si
aumentan, orienta a enfermedad de Cushing. Si no aumen-
tan, orienta a sndrome de Cushing ectpico.
- Test de metopirona: se administra metopirona oral (bloquea
produccin de cortisol por inhibicin de 11 hidroxilasa,
aumentando el metabolito anterior que es el 11desoxicorti-

30 ] GLNDULAS SUPRARRENALES [
 E n d o c r i n o l o g a

sol). Se determina ACTH y 11desoxicortisol. Si aumentan, Tratamiento

orienta a enfermedad de Cushing. Si no aumentan, orienta a
sndrome de Cushig ectpico.
- Determinaciones hormonales: los tumores ectpicos pre-
sentan cosecrecin de otras hormonas en el 70% de los
casos, por lo que medir niveles de calcitonina, gastrina, soma-
tostatina. Puede ser de ayuda en el diagnstico.
- Resonancia magntica hipofisaria con gadolinio (puede ser
normal en el 50% de Cushing hipofisarios).
- Cateterismo de senos petrosos inferiores: extraccin de
ACTH de senos petrosos y de vena perifrica basal y tras 100
g de CRH: ratio >2 entre senos y periferia basal y >3 post-
CRH indica origen hipofisario; >1.4 entre derecha e izquierda
lateraliza el tumor. Se puede utilizar desmopresina en lugar
de CRH.
- TC suprarrenales (en sndrome de Cushing ACTH-indepen-
diente).
- Gammagrafa con octretide (Octreoscan): en caso de sos-
pecha de sndrome de Cushing ectpico con pruebas de ima-
gen negativas (suelen tener receptores de somatostatina).
ACTH plasmtica
Enfermedad de Cushing
- Ciruga transesfenoidal (tratamiento de eleccin: 80-90%
de curaciones). Si la ciruga es curativa, se produce una insu-
ficiencia suprarrenal transitoria posterior, que se recupera en
6-8 meses. Ocasionalmente se produce un hipopituitarismo
definitivo.
- Si no curacin: radioterapia hipofisaria.
- Si persiste la no curacin: suprarrenalectoma bilateral (que
implica insuficiencia suprarrenal definitiva y con ello tratamien-
to sustitutivo con gluco y mineralocorticoides de por vida). Es
fundamental la administracin previa de radioterapia hipofisa-
ria para evitar el sndrome de Nelson (crecimiento del adenoma
hipofisario productor de ACTH tras extirpar unas suprarrenales
sanas en un paciente con enfermedad de Cushing, que cursa
con hiperpigmentacin y signos de compresin).
Sndrome de Cushing suprarrenal
- Suprarrenalectoma: unilateral en adenoma y carcinoma,
bilateral en hiperplasia nodular y displasia micronodular.
- Tratamiento mdico: txicos suprarrenales en carcinomas
no operables (mitotane (de eleccin), ketoconazol, aminoglu-
tetimida o metopirona).

<10 Sndrome de Cushing por ACTH ectpico

10
ACTH independiente ACTH dependiente - Ciruga del tumor productor de ACTH.
= SCS - Si no es posible o no curativa: suprarrenalectoma bilateral
o txicos suprarrenales.
TAC suprarrenales Supresin fuerte
con DXM Tratamiento mdico
Previo a ciruga o si no hay otra posibilidad teraputica para
controlar el hipercortisolismo, se administran txicos suprarre-
<4 cm: >6 cm:
adenoma carcinoma nales: ketoconazol (de eleccin en patologa benigna), metopi-
rona, aminoglutetimida o mitotane.
Descenso cortisol Descenso cortisol
>50-90% <50-90%
(frenacin) (no frenacin) RECUERDA
El sndrome de Cushing ectpico puede carecer de las
RM hipotlamo-hipo- TAC crvico-toraco- manifestaciones habituales y caractersticas del sndrome de
fisario con gadolinio abdominal
Cushing y manifestarse principalmente como intolerancia a
la glucosa (hiperglucemia), alcalosis hipopotasmica,
No No miopata proximal e hiperpigmentacin. Esta ltima se da
Imagen Imagen
imagen imagen sobre todo cuando la causa es un tumor agresivo y en este
caso no hay fenotipo cushingoide porque no da tiempo a
Cateterismo de E. Cushing desarrollarse.
E. Cushing ectpico
senos petrosos

4.2.- Hiperaldosteronismo primario

Gradiente No gradiente
ACTH ACTH
Epidemiologa
1-2% de HTA (podra llegar al 10%, segn estudios ms
SCS = Sndrome de Cushing Suprarrenal recientes). Ms frecuente en la mujer. Es la causa endocrinol-
gica ms frecuente de HTA.
Figura 3. Algoritmo diagnstico del sndrome de Cushing.

Etiologa
Diagnstico diferencial (sndrome de pseudo-Cushing)
- Adenoma (sndrome de Conn): es la causa ms frecuente.
La obesidad, la depresin, el alcoholismo y enfermedades que
Suele aparecer en mujeres de 30-50 aos.
cursan con gran estrs pueden dar falsos positivos en algunas
- Hiperplasia: aparece sobre todo en varones de 40-50 aos.
de las pruebas diagnsticas del sndrome de Cushing. El sn-
Alteraciones bioqumicas menores. Muy raramente puede ser
drome de Cushing episdico puede ser causa de falsos negati-
unilateral.
vos, por lo que si la sospecha es elevada, conviene repetir las
- Carcinoma (<1%). Con frecuencia es de gran tamao, y
pruebas peridicamente. Para diagnstico diferencial del pseu-
produce otras hormonas adems de aldosterona (asocia sn-
docushing se emplea test de CRH ms dexametasona o test de
drome de Cushing o hiperandrogenismo).
loperamida. En el Cushing no suprimen, los pseudocushing si
- Aldosteronismo remediable con glucocorticoides o sndro-
suprimen.
me de Sutherland (herencia autosmica dominante): la pro-
duccin de mineralcorticoides se encuentra en estos enfer-
mos regulada por la ACTH, de manera que aumenta con
todas las situaciones que aumentan la ACTH. Se trata con

] GLNDULAS SUPRARRENALES [ 31
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glucocorticoides que frenen la ACTH.

HTA resistente
Hipopotasemia
Clnica y laboratorio (MIR 98, 139) Incidentaloma
- HTA (TAD mayor o igual a 110 mmHg), sin edemas.
- Hipopotasemia (potasio <3,5 mEq/L): provoca debilidad - Retirar diurticos
muscular, rabdomilisis, parestesias, polidipsia y poliuria - Dieta normosdica
- Suplemento K slo si precisa
(DIN), aplanamiento de onda T, onda U prominente y des-
censo ST, intolerancia a hidratos de carbono, diabetes. Un Screening
50% no asocian hipopotasemia, sobre todo si realizan dieta
baja en sodio.
- Alcalosis metablica. Ald / ARP
- Hipernatremia.
- Hipomagnesemia.
Ald / ARP Ald / ARP Ald / ARP
Diagnstico sindrmico Ratio <10 Ratio >30-50 Ratio <25
- Dieta normosdica y supresin de frmacos (si precisa fr-
macos antihipertensivos se pueden emplear los alfa-blo-
queantes y los antagonistas del calcio). Pseudohiper- Sospecha de Hiperaldosteronismos
- Cociente aldosterona plasmtica (ng/dL)/actividad renina aldosteronismos: hiperaldosteronismo secundarios:
- Hipercortisolismo primario HTA esencial
plasmtica (ng/mL/h): >25 es sugestivo; >50 es casi diagnstico. - Ingesta regaliz HTA renovascular
- Prueba de la sobrecarga salina (MIR 01, 75): en sujetos - Sndrome de Liddle HTA maligna
sanos, la sobrecarga sdica suprime la secrecin de aldosterona. - Tumores DOCA Reninoma
La falta de supresin de la aldosterona confirma el diagnstico.
- Test de fludrocortisona: es positivo cuando la aldosterona Test confirmacin
no suprime por debajo de 5 ng/ml tras administracin de flu-
drocortisona.
Pruebas de supresin
- Prueba del Captopril: se utiliza en pacientes con riesgo para de aldosterona
la prueba de sobrecarga salina (ancianos, nios, HTA severa, - Expansin volumen
insuficiencia cardaca). Es equivalente a la anterior y por eso (SSF)/ test captopril
- Test furosemida
la falta de supresin de aldosterona confirma el diagnstico. - Aldosterona en orina
- Prueba de furosemida-bipedestacin: en sujetos sanos, la 24 h
deplecin de volumen ocasionada por cualquiera de estas
pruebas aumenta la renina. En el hiperaldosteronismo prima-
rio, la actividad renina plasmtica permanece frenada.
Aldosterona

Diagnstico etiolgico
- Prueba de furosemida-bipedestacin: en la hiperplasia, se
observa un aumento de la aldosterona. En el caso del adeno- No suprime Suprime
ma, la aldosterona plasmtica no aumenta o disminuye para-
djicamente.
- TAC suprarrenales: la diferencia entre adenoma e hiperpla- Hiper HTA esencial
sia es difcil por el pequeo tamao de muchos adenomas y aldosteronismo
Primario:
la existencia de incidentalomas suprarrenales no funcionantes. Aldosteronoma
- Gammagrafa suprarrenal con 6--iodometil-19-norcoleste- vs Hiperplasia
rol: en el adenoma captacin unilateral y en la hiperplasia suprarrenal
captacin bilateral.
- Si dudas: cateterismo de venas suprarrenales con determi-
nacin de aldosterona en ambas glndulas. Diagnstico
diferencial:
test postural
Diagnstico diferencial
- Hiperaldosteronismos secundarios (ARP elevada):
1. Situaciones en las que hay deplecin de volumen, dismi-
Aldosterona
nucin de flujo renal o prdida de sodio: estenosis de la
arteria renal, sndrome nefrtico, cirrosis heptica, insufi-
ciencia cardaca.
2. Tumores secretores de renina (renal, pulmonar, algunos Elevada: Normal / baja:
Wilms). hiperplasia aldosteronoma
(tratamiento: (tratamiento: loca-
3. Sndrome de Bartter (trastorno familiar con normoten- espironolactona) lizacin y ciruga)
sin, hipopotasemia y elevacin de renina y aldosterona).
4. Nefropata pierde-sal.
- Otros hipermineralocorticismos: Figura 4. Algoritmo diagnstico del hiperaldosteronismo.
1. Sndrome de Liddle (trastorno familiar caracterizado por
hipertensin, hipopotasemia y concentraciones bajas de Tratamiento
aldosterona y de renina). - Quirrgico en adenoma, hiperplasia unilateral y carcinoma.
2. Administracin de regaliz (efecto mineralcorticoide). - Mdico en hiperplasia bilateral: dieta hiposdica, diurticos aho-
3. Hiperfuncin mineralcorticoide no aldosternica: sndro- rradores de potasio (espironolactona, amiloride, triamterene).
me de Cushing, adenoma secretor de DOCA, dficit de 17 - En carcinoma: aminoglutetimida, ketoconazol, mitotane.
hidroxilasa o 11 hidroxilasa.

32 ] GLNDULAS SUPRARRENALES [
 E n d o c r i n o l o g a

RECUERDA Test de supresin: clonidina (no suprime los niveles de

En hiperaldosteronismo primario:
Aldosterona y Renina
En hiperaldosteronismo secundario:
Aldosterona y Renina
En pseudohiperaldosteronismo:
Aldosterona y Renina
4.3.- Feocromocitoma
Caractersticas
Se trata de un tumor derivado de las clulas cromafines del sis-
tema simptico adrenal, que sigue la "regla del 10%": 10%
son extraadrenales. El 10% aparecen en la infancia. El 10%
son familiares (feocromocitoma familiar, o formar parte del sn-
drome MEN 2) (MIR). El 10% son bilaterales. El 10% son
malignos. El 10% son silentes. En adultos, es ms frecuente en
mujeres, mientras que en la infancia, la mayora son varones.
Fisiopatologa
Producen, almacenan y secretan catecolaminas: noradrenalina
y adrenalina. Los extraadrenales secretan slo noradrenalina.
En raras ocasiones slo producen adrenalina, especialmente
cuando se asocian a MEN. Puede secretar otros pptidos, como
cromogranina A, somatostatina, PTH-like, etc.
catecolaminas en feocromocitoma y s en HTA esencial),
fentolamina (disminuye la TA en feocromocitoma).
Test de provocacin: prueba de provocacin con glucagn
(peligrosa).
Pueden alterar los resultados de dichas pruebas el tratamiento
con labetalol, antidepresivos tricclicos, IMAO, reserpina, cloni-
dina, clofibrato, carbidopa, alfa metildopa, guanetidina, salici-
lato y tetraciclinas, por lo que deben suspenderse antes.
Tambin interfieren frutos secos, vainilla, pltano, cafena, te,
chocolate.
- Cromogranina A: se eleva en 80% feocromocitomas, aun-
que tambin aumenta en otros tumores neuroendocrinos.
Localizacin del tumor
Las tcnicas ms utilizadas son:
- TAC o RM abdominal (MIR 99F, 89): identifica 95% de los
feocromocitomas (no usar contraste si el paciente no lleva
bloqueo ).
- Gammagrafa con MIBG-I131 (metayodobencilguanidina).
Sobre todo si extra-adrenal.
Otras pruebas que se pueden utilizar son:
- Aortografa abdominal (tras bloqueo ): si las pruebas de
imagen anteriores son negativas.
- Cateterismo y toma de muestras venosas a distintos niveles,
en vena cava superior e inferior.
- Contraindicada PAAF.
Tambin son tiles el octreoscan y el PET (sobre todo para
extra-adrenales y metstasis de feocromocitoma maligno).

Clnica (MIR 98, 138)

Debe sospecharse cuando el paciente presenta 5 H: HTA (es la
manifestacin ms frecuente), hiperhidrosis, hipermetabolis-
mo, hiperglucemia y headache (cefalea).
- Paroxismos o crisis: se caracterizan por la trada de cefalea,
sudoracin y palpitaciones, as como HTA paroxstica.
Factores desencadenantes de las crisis: presin en la vecindad
del tumor, ejercicio fsico, estrs psicolgico, miccin (feocro-
mocitoma de vejiga), angiografa, intubacin, anestesia gene-
ral, parto, frmacos (betabloqueantes, hidralazina, tricclicos,
fenotiacinas, morfina, meperidina, naloxona, metocloprami-
da, glucagn), algunos alimentos (queso)
- HTA mantenida, que suele ser grave y casi siempre resisten-
te al tratamiento. Pueden aparecer complicaciones de la HTA:
hipertrofia ventricular, retinopata hipertensiva, hemorragia
cerebral...
- Arritmias cardacas, angina o infarto de miocardio (por el
aumento del consumo de oxgeno), nerviosismo, estrei-
miento, calor, disnea, parestesias, hipertermia, hematuria
(feocromocitomas de vejiga urinaria), fenmeno de Raynaud
o livedo reticularis, midriasis, colelitiasis (hasta en el 20% de
los casos).
- Analtica: aumento del hematocrito, hipercalcemia.
- Enfermedades asociadas: MEN tipo 2A o 2B, neurofibroma-
tosis o enfermedad de Von Recklinghausen, hemangioblasto- Figura 5. Gammagrafa con MIBG en un feocromocitoma (prueba ms especfica).
matosis cerebelo-retiniana o enfermedad de von Hippel-
Lindau. Tratamiento
Quirrgico
Diagnstico De eleccin. Suprarrenalectoma laparoscpica. Previo a la ciru-
No hay consenso en cuanto a la mejor prueba diagnstica. ga es necesario un tratamiento preoperatorio de al menos 10-
- Metanefrinas en orina de 24 h: prueba ms especfica (de 14 das con fenoxibenzamina. Tras la ciruga, puede aparecer
eleccin). hipotensin.
- Catecolaminas en orina de 24 h: prueba ms sensible.
- cido vanilmandlico en orina 24 h: poca utilidad. Mdico
- Metanefrinas en plasma: alto valor predictivo negativo; si - Tratamiento preoperatorio:
son normales, excluyen feocromocitoma, salvo casos muy Bloqueo (siempre indicado durante 15 das preoperato-
precoces y tumores secretores exclusivamente de dopamina. riamente): fentolamina i.v. en las crisis. Como tratamiento
- Pruebas farmacolgicas: rara vez estn indicadas. mantenido: fenoxibenzamina (MIR 99F, 90) o doxazosina.

] GLNDULAS SUPRARRENALES [ 33
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Bloqueo : siempre debe darse TRAS el bloqueo para
evitar crisis hipertensivas (se bloquean los receptores 1 y
2, stos ltimos vasodilatadores) (MIR 01F, 128). Indicado
si arritmias o ngor.
- Feocromocitoma inoperable: metilrosina (inhibidor de la sn-
tesis de catecolaminas).
Si durante el embarazo se diagnostica un feocromocitoma, la
actitud teraputica vara dependiendo de lo avanzada que est
la gestacin. Si es durante el primer trimestre, se tratar a la
paciente con fenoxibenzamina y despus se extirpar el tumor,
mientras que si el diagnstico se realiza en el tercer trimestre,
primero se har un bloqueo adrenrgico, tras el cual se reali-
zar una cesrea y seguidamente se proceder a la extirpacin
del tumor.
4.4.- Incidentaloma suprarrenal
Es el tumor suprarrenal descubierto al realizar una prueba de
imagen por otro motivo. Aparece en el 10% de la poblacin sana,
el 85% son no funcionantes.
Objetivos (MIR 06, 68; MIR 05, 68; MIR 01, 74)
1. Descartar funcin (produccin hormonal):
Catecolaminas y/o metanefrinas orina 24h: feocromocitoma.
Cortisoluria 24h y/o test de Nuggent, ACTH: sndrome de
Cushing.
S-DHEA y 11-deoxicortisol (carcinoma suprarrenal), 17-OH-
progesterona (hiperplasia suprarrenal congnita).
Electrolitos (sndrome de Conn): slo en casos de HTA o
hipopotasemia est indicado solicitar aldosterona y activi-
dad de renina plasmtica.
2. Descartar malignidad: en masas no funcionantes segn las
caractersticas morfolgicas en las pruebas de imagen (TAC y
RM). La PAAF bajo control radiolgico queda reservada exclu-
sivamente para descartar metstasis en pacientes con inci-
dentaloma suprarrenal e historia previa de neoplasia maligna.
En general: <4 cm benigno, >6 cm, an con caractersticas de
benignidad, obligan a descartar carcinoma (se recomienda
ciruga). Masas entre 4-6 cm, valorar en base a caractersticas
radiolgicas.
Sndrome de precushing
Adenoma suprarrenal con alteracin de alguna de las pruebas
de hipercortisolismo, pero sin llegar a confirmarse el diagnsti-
co de sndrome de Cushing.
Incidentaloma suprarrenal
Screening de funcin suprarrenal
No funcionante Funcionante
Cncer de otra
localizacin
S No
PAAF <4 cm 4-6 cm >6 cm
Observacin Individualizar Ciruga
(funcin y TAC
en 6 m)
Figura 6. Algoritmo diagnstico en un incidentaloma suprarrenal.
34 ] GLNDULAS SUPRARRENALES [
IMPORTANTE (MIR 04, 42)
Nunca realizar PAAF de una masa suprarrenal sin haber
descartado previamente feocromocitoma.
Tambin se debera descartar feocromocitoma
antes de realizar CT con contraste.
Figura 6. Incidentaloma suprarrenal derecho.
4.5.- Insuficiencia suprarrenal
Etiologa
Primaria (enfermedad de Addison)
- Autoinmune: se destruye selectivamente la corteza. Puede
asociarse a otras enfermedades autoinmunes (diabetes melli-
tus tipo 1, vitligo, enfermedad tiroidea autoinmune). La
ms frecuente en el momento actual.
- Tuberculosa: se destruyen tanto corteza como mdula, la
ms frecuente antiguamente. En la adrenalitis tuberculosa, la
suprarrenal est hipertrofiada inicialmente, despus se pro-
duce fibrosis quedando de tamao normal o atrfica, con
presencia de calcificaciones en el 50% de los casos (MIR 07,
67).
- Causas infrecuentes: hemorragia bilateral (por sepsis menin-
gocccica o sndrome de Waterhouse-Friederichsen, coagulo-
patas o terapia anticoagulante), infarto bilateral, infecciones
por hongos o virus (CMV, VIH), infiltracin (metstasis,
amiloidiosis, sarcoidosis, hemocromatosis), suprarrenalecto-
ma quirrgica, frmacos (mitotane, metirapona, ketocona-
zol, aminoglutetimida).
Secundaria
Por patologa hipotlamo-hipofisaria, con dficit de ACTH o
supresin del eje por administracin exgena de glucocorticoi-
des. En estos casos se afectan slo las capas fascicular (pro-
duccin de glucocorticoides) y reticular (produccin de andrge-
nos), mantenindose intacta la secrecin de mineralcorticoides.
Clnica
- Instauracin insidiosa y lentamente progresiva.
- Astenia, anorexia, prdida de peso, nuseas y vmitos, dolor
abdominal, tendencia a la hipotensin, disminucin de vello
axilar y pbico en la mujer (por dficit de andrgenos supra-
rrenales), disminucin de los requerimientos de insulina en
pacientes diabticos (MIR).
- En insuficiencia suprarrenal primaria (MIR): hiperpigmenta-
cin de piel y mucosas (especialmente en zonas descubiertas,
pliegues, areolas, cicatrices y zonas sometidas a roce o presin).
 E n d o c r i n o l o g a

18 g/dL. Es la prueba diagnstica de eleccin (MIR 03; MIR

99F) en la insuficiencia suprarrenal primaria.
Vitligo (y otras - Niveles de ACTH: para diferenciar entre insuficiencia suprarrenal
enfermedades autoinmunes) 1a (ACTH elevada) y 2a (ACTH normal o baja).
- Hipoglucemia insulnica: en caso de sospecha de insuficien-
cia suprarrenal 2a, que no se ha confirmado con los valores
Hipotensin arterial basales.
Shock (casos agudos)
Tratamiento
- Glucocorticoides: hidrocortisona 20 mg/da, repartidos en 3
dosis (administrar la mayor parte de la dosis por la maana
para simular el ritmo circadiano del cortisol) o dexametasona
0,5 mg nocturnos. Se debe doblar la dosis en situaciones de
estrs, infeccin o ciruga, y administrar de forma parenteral
Hiperpigmentacin en caso de vmitos. Los pacientes deben llevar un brazalete
cutneo-mucosa
(formas primarias) identificativo.
- Mineralcorticoides: fludrocortisona. Slo necesarios en la
Dolor abdominal
insuficiencia suprarrenal 1a. El mejor parmetro de control de
la dosis de fludrocortisona es la actividad de renina plasmtica.

Insuficiencia suprarrenal aguda o crisis addisoniana

- Causa ms frecuente: retirada brusca de los corticoides en
Prdida de peso pacientes con insuficiencia suprarrenal secundaria por admi-
Sndrome constitucional nistracin crnica de los mismos. Otras causas: situaciones de
Disminucin de estrs agudo en pacientes con insuficiencia suprarrenal pri-
vello pbico y axilar maria, o destruccin sbita de las suprarrenales en un pacien-
te previamente sano (hemorragia bilateral).
- Clnica: crisis addisoniana (MIR 01, 254): astenia intensa,
nuseas, vmitos, diarrea y dolores abdominales, intensa des-
hidratacin e hipotensin que pueden desencadenar shock,
coma y muerte.
- Tratamiento: es urgente, con hidrocortisona intravenosa a
altas dosis y reposicin de agua y sodio con una solucin sali-
na fisiolgica intravenosa. Como cursa con tendencia a la
hipoglucemia, debemos asociar sueros glucosados (MIR 08,
68) para prevenirla o tratarla.Es muy importante buscar la
causa.

Figura 7. Manifestaciones clnicas de la insuficiencia suprarrenal. RECUERDA

Laboratorio
- Hiponatremia e hipoglucemia: aparecen en insuficiencia
suprarrenal primaria y secundaria (MIR 01, 254).
- Hiperpotasemia hipocloremia y acidosis metablica: slo
aparecen en la insuficiencia suprarrenal primaria.
- Anemia normoctica, linfocitosis, eosinofilia, neutropenia.
Cuando se administran dosis de glucocorticoides muy altas
(como ocurre ante una ciruga o situaciones de estrs) no es
necesario administrar mineralocorticoides por el efecto
mineralocorticoide de los glucocorticoides a esas dosis.
4.6.- Hiperandrogenismos de origen suprarrenal

Diagnstico Pueden deberse a hiperplasia suprarrenal congnita, o a tumor

- Cortisol plasmtico basal: diagnstico si inferior a 3 g/dL. maligno de las suprarrenales (generalmente produccin de
Excluye insuficiencia suprarrenal si es >18 g/dL. otras hormonas asociadas).
- Test de estimulacin con ACTH (para valores de cortisol
entre 3 y 18 g/dL): el cortisol debe aumentar por encima de Hiperplasia suprarrenal congnita (HSC)
Deficiencia de alguna de las enzimas implicadas en la esteroi-
dognesis suprarrenal, de herencia autonmica recesiva. Existe
afectacin global o parcial de la sntesis de glucocorticoides
Cortisol basal
(con aumento de ACTH e hipertrofia de las glndulas suprarre-
nales) y mineralcorticoides, con aumento de los andrgenos.
<3 g/dL 3-18 g/dL >18 g/dL La sintomatologa variable: grave o clsica (prenatal) y no clsi-
ca (postnatal).

Insuficiencia Test ACTH Normal Tipos

suprarrenal
- Dficit de 21-hidroxilasa: el ms frecuente (MIR 06,189;
MIR 04, 50). Cursa con hiperandrogenismo y posible prdida
Cortisol Cortisol salina. Existe aumento de 17-OH-progesterona.
<18 g/dL >18 g/dL - Dficit de 11-hidroxilasa: cursa con hiperandrogenismo y
HTA (MIR). Existe aumento de 11-desoxicortisol.
Figura 8. Diagnstico de insuficiencia suprarrenal - Dficit de 3- hidroxiesteroidedeshidrogenasa: cursa

] GLNDULAS SUPRARRENALES [ 35
Manual A Mir www.academiamir.com
con virilizacin en la mujer y virilizacin insuficiente en el
varn, pudiendo asociar prdida salina.
Dficit de 21-hidroxilasa
Clnica
- Formas clsicas: gran exceso de andrgenos.
Hiperandrogenismo fetal: virilizacin del feto femenino:
causa ms frecuente de pseudohermafroditismo femenino (es
la causa ms frecuente de genitales ambiguos al nacimiento).
Crisis de prdida salina (ms frecuente en varones por
diagnstico tardo): 2-4 semana: crisis hipovolmica con
hiponatremia, hiperpotasemia, acidosis metablica, altera-
ciones electrolticas, hipoglucemia, shock y muerte. Hay que
realizar diagnstico diferencial con estenosis pilrica (hipo-
potasemia y alcalosis metablica) (MIR 05, 189; MIR 97F, 83).
- Formas no clsicas: hiperandrogenismo postnatal, con creci-
miento acelerado, acn, hirsutismo, trastornos menstruales
(oligomenorrea) y virilizacin.
Diagnstico
- Aumento de 17-OH-progesterona en plasma (MIR). Se rea-
liza screening neonatal a las 48 horas mediante niveles de 17-
OH-progesterona. Las formas no clsicas pueden no detec-
tarse con el screening.
- Si dudoso: estmulo con ACTH, entonces se produce el
aumento de 17-OH-progesterona.
- Siempre estudio gentico para confirmar y obligatorio en la
pareja para consejo gentico.
Tratamiento
- Glucocorticoides (MIR): hidrocortisona o dexametasona.
Mismas precauciones que en insuficiencia suprarrenal.
- Si prdida salina: mineralcorticoides.
- En el embarazo: se debe administrar dexametasona a la
madre hasta confirmar que el feto es varn, en cuyo caso
podra retirarse el tratamiento; si es nia, se debe mantener
para evitar la virilizacin.
Diagnstico diferencial
- Carcinoma suprarrenal productor de andrgenos. Suele ser
de gran tamao. Hay niveles muy altos de DHEA-S y en orina
de 17-cetosteroides.
- Tumores ovricos virilizantes que tienen valores normales de
DHEA-S y 17-cetosteroides pero sin embargo tienen altos
niveles de testosterona. El tumor ms frecuente virilizante es
el arrenoblastoma.
- Las formas no clsicas pueden confundirse con SOP.
TEMA 5 DIABETES
MELLITUS
ENFOQUE MIR
ste es el tema ms preguntado de esta asignatura (en los lti-
mos 5 aos, entre 1 y 4 preguntas por ao). Es fundamental que
lo domines en su totalidad, aunque los aspectos ms pregunta-
dos han sido el diagnstico bioqumico (indicaciones e interpre-
tacin de la sobrecarga oral de glucosa), los objetivos de con-
trol, las diferencias entre los 2 tipos, y las complicaciones agu-
das (tratamiento). En los ltimos exmenes han preguntado el
mecanismo de accin de las glitazonas.
Concepto
La diabetes mellitus es un conjunto de sndromes caracteriza-
dos por un dficit en la secrecin o accin de la insulina, que
produce alteraciones en el metabolismo de los hidratos de car-
bono, grasas y protenas, resultando una hiperglucemia crni-
36 ] DIABETES MELLITUS [
ca responsable de complicaciones vasculares y neuropticas.
Epidemiologa
Se considera la enfermedad endocrinolgica ms frecuente. Su
prevalencia oscila entre 5-10% de la poblacin general, siendo
ms frecuente la diabetes tipo 2, con el problema sobreaadido
de que hasta el 50% de estos pacientes no estn diagnosticados.
Diagnstico
Screening
Indicaciones
- Historia familiar de diabetes mellitus (familiar de primer grado).
- IMC >25 kg/m2 o mayor o igual al 20% del peso ideal (obe-
sidad).
- Antecedentes de fetos macrosmicos, abortos o morbilidad
perinatal.
- Toda mujer embarazada entre las 24 y 28 semanas de ges-
tacin y en cuanto se conozca embarazo en las pacientes de
alto riesgo.
- Edad superior a 45 aos.
- Existencia de otros factores de riesgo cardiovascular, como
hipertensin arterial o dislipemia.
- Alteracin de la glucemia en ayunas o intolerancia hidrocar-
bonada.
- Sndrome de ovario poliqustico, acantosis nigricans.
Mtodos de screening
Se recomienda la determinacin de la glucemia basal, excepto
en las embarazadas, en las que se recomienda la realizacin de
sobrecarga oral de glucosa (SOG) inicialmente con 50 gr. En
pacientes con glucemia basal alterada (>100 mg/dl ), se reco-
mienda SOG con 75 gr.
En embarazadas: la SOG ser con 50 g de glucosa (Test de
O'Sullivan). Si la glucosa es mayor o igual a 140 mg/dL tras 1
hora, es indicacin de SOG con 100 g de glucosa y determina-
cin basal y tras 1, 2 y 3 horas.
Criterios diagnsticos (MIR 04, 43; MIR 02, 64; MIR 97F, 84)
- Diabetes mellitus (MIR 06, 73; MIR 05, 73)
Glucemia mayor o igual a 200 mg/dL en cualquier
momento del da, junto a clnica cardinal de diabetes (poliu-
ria, polidipsia, polifagia y prdida de peso).
Glucemia basal mayor o igual a 126 mg/dL, al menos en
dos ocasiones diferentes.
Glucemia mayor o igual a 200 mg/dL dos horas tras la
SOG con 75 g de glucosa. Requiere tambin una segunda
confirmacin en da diferente. Debe realizarse en pacientes
con una nica cifra de glucemia en ayunas mayor o igual a
126 mg/dL.
El hallazgo aislado de cualquiera de estos criterios no es
suficiente para establecer el diagnstico. Debe confirmarse
en das posteriores con el mismo o cualquiera de los otros
dos criterios. En presencia de descompensacin metablica
aguda, un criterio es suficiente para establecer el diagnstico.
- Intolerancia a la glucosa o intolerancia hidrocarbona-
da (MIR 07, 71)
Glucemia a las 2 horas de una SOG de 75g entre 140 y
200 mg/dL.
Las personas diagnosticadas de intolerancia a la glucosa
muestran un riesgo mayor para el desarrollo de hipergluce-
mia en ayunas o diabetes sintomtica.
- Glucemia alterada en ayunas
Glucemia en ayunas entre 100 y 126 mg/dL (criterios de
la American Diabetes Association 2005).
Clasificacin
Diabetes Mellitus tipo 1 (destruccin de las clulas -pan-
creticas que provoca dficit de insulina habitualmente absoluto)
- Diabetes mellitus tipo 1 autoinmune o DM tipo 1A.

- Diabetes mellitus tipo 1 idioptica o DM tipo 1B.
- Diabetes mellitus tipo LADA: es la diabetes mellitus autoin-
mune de inicio tardo (incluso en >70 aos).
Estos pacientes requieren de la administracin de insulina
para evitar la cetoacidosis.
Diabetes Mellitus tipo 2
Es un grupo muy heterogneo en el que existen grados varia-
bles de resistencia a la insulina, alteraciones en la secrecin de
la misma y aumento en la produccin de glucosa.
Otros tipos especficos de diabetes
- Enfermedades pancreticas (diabetes pancreo-privas: por
destruccin del pncreas): pancreatitis crnica, carcinoma de
pncreas, hemocromatosis, fibrosis qustica, pancreatectoma.
- Endocrinopatas (por aumento de hormonas contrainsula-
res): acromegalia, feocromocitoma, sndrome de Cushing,
glucagonoma, hiperaldosteronismo primario, hipertiroidismo,
somatostatinoma.
- Inducida por frmacos y sustancias qumicas: diurticos tia-
cdicos, glucocorticoides, estrgenos y anticonceptivos orales,
pentamidina (txico directo para clulas ).
- Defectos genticos en la accin de la insulina: resistencia
insulnica tipo A, leprechaunismo, sndrome de Rabson-
Mendelhall y diabetes lipoatrfica.
- Defectos genticos en la funcin de la clula : diabetes pos). Aparecen signos de inmunidad celular (insulinitis: infiltra-
MODY y diabetes mitocondrial.
MODY: es un tipo de diabetes (de herencia autosmica domi-
nante) similar a la del adulto pero de comienzo en el adulto
joven. Se caracteriza porque aparece antes de los 25 aos,
hay hiperglucemia leve (rara vez >300mg/dl) y sin tendencia
a la cetosis y generalmente con buen control con dieta y ejer-
cicio (a veces puede requerir tratamiento con sulfonilureas
pero no con insulina). Se han identificado 6 mutaciones que
dan lugar a 6 tipos de MODY. El ms frecuente en nuestro
medio es el MODY tipo 2. En este tipo la mutacin se produ-
ce en el gen de la glucoquinasa situado en el cromosoma 7.
- Infecciones: rubola congnita; citomegalovirus, coxackie.
- Sndromes genticos que se pueden asociar a diabetes: sn-
drome de Down, Klinelfelter, Turner, Wolfram (DM+DIC+
atrofia ptica+sordera neurosensorial), Ataxia de Friedrich,
Corea de Huntington, Distrofia miotnica, sndrome de
Prader Willi, sndrome de Lawrence-Moon-Bield, porfiria.
Diabetes gestacional
Alteracin hidrocarbonada que se presenta por primera vez
durante el embarazo (no se refiere a las mujeres diabticas que
se quedan embarazadas: sa es la diabetes pregestacional).
Aparece habitualmente al aumentar los niveles de hormonas
contrainsulares, durante el 2-3 trimestre del embarazo, por lo
que es obligado realizar test de screening en toda mujer emba-
razada entre la 24-28 semana con SOG con 50 g de glucosa.
En casos de alto riesgo (diabetes gestacional previa, antece-
dentes de macrosoma, abortos de repeticin, obesidad mrbi-
da) realizar screening en el primer trimestre. Presentan un ries-
go aumentado de morbimortalidad fetal y tienen mayor riesgo
de desarrollar diabetes mellitus.
RECUERDA
La utilizacin de trminos como DMID y DMNID son
obsoletos. Se utilizaban porque la denominacin
insuln-dependiente haca referencia a las necesidades de
insulina para evitar la cetoacidosis y se asociaba en el
pasado con los DM tipo 1. Sin embargo, dado que muchos
pacientes con DM tipo 2 requieren tratamiento con insulina
los trminos insuln-dependiente y no insuln-dependiente
no deben utilizarse.
E n d o c r i n o l o g a
Patogenia
Diabetes Mellitus tipo 1
Estn implicados tanto factores genticos como ambientales
que ocasionan una activacin inmunolgica con destruccin de
las clulas productoras de insulina. La diabetes se manifiesta
clnicamente cuando se destruyen ms del 90% de clulas
(no hay afectacin de clulas ni del pncreas exocrino).
Susceptibilidad gentica
La susceptibilidad de desarrollar DM tipo 1 es hereditaria. El
riesgo mximo se produce en los gemelos monocigticos de
los pacientes afectos (hasta en el 70%). La presencia de DM en
los padres aumenta el riesgo de DM en la descendencia, con
impronta sexual: el riesgo de diabetes es mayor cuando es el
padre quien padece la enfermedad. Se ha relacionado con el
HLA DR3 o DR4.
Factores ambientales
Actuaran como desencadenantes de la respuesta inmune en
un individuo genticamente predispuesto.
- Virus (?): se ha implicado al virus Coxackie B4, el virus de la
rubola, el CMV, retrovirus, etc.
- Alimentos (?): exposicin a la leche de vaca en etapa precoz
de la vida.
Fisiopatologa
Se produce destruccin de las clulas del pncreas por meca-
nismos celulares y por mecanismos humorales (autoanticuer-
cin de los islotes de Langerhans por linfocitos T citotxicos y
macrfagos) y humoral (autoanticuerpos: frente a la insulina -
AAI-, frente a los islotes -ICA-, frente a la descarboxilasa del
cido glutmico -anti-GAD-, frente una fosfatasa de protein-
kinasa -IA2-). Estos dos ltimos (anti-GAD y IA2) son los ms
especficos, por lo que tienen ms rentabilidad diagnstica y
son los que actualmente se utilizan.
Diabetes Mellitus tipo 2
Susceptibilidad gentica
La DM tipo 2 se trata de una enfermedad polignica, con fac-
tores genticos ms importantes que la diabetes tipo 1 (mayor
transmisin hereditaria). No se ha encontrado ninguna relacin
con el sistema HLA. Presenta una importante agregacin fami-
liar y tasa de concordancia en gemelos monocigticos de casi
el 100%.
Factores ambientales
Edad, obesidad, sedentarismo.
Fisiopatologa
Los pacientes con DM tipo 2 muestran dos defectos: resisten-
cia a la accin de la insulina en los tejidos efectores y anomalas de
la secrecin de la misma con hiperinsulinismo. Es probable que
se necesiten ambos defectos para que se exprese la diabetes.
La mayora de los autores considera que la resistencia a la insu-
lina es primaria y el hiperinsulinismo secundario, es decir, la
secrecin de insulina aumenta para compensar la situacin de
resistencia. De este modo, la diabetes (hiperglucemia) se mani-
fiesta cuando la secrecin de los islotes se deteriora y no puede
producirse la hiperinsulinemia compensadora, apareciendo un
dficit relativo de insulina.
Manifestaciones clnicas
Caractersticas principales de la DM-1
- Aparicin generalmente en la pubertad o a los 30-40 aos.
- Inicio brusco.
- Clnica cardinal: poliuria (nios: enuresis nocturna) (MIR
97F, 187), polidipsia, prdida de peso, polifagia.
- Perodo de luna de miel tras el diagnstico en el que dismi-
nuyen transitoriamente las necesidades de insulina (MIR 06, 72).
Caractersticas principales de la DM-2
- Edad: mucho ms frecuente por encima de los 60 aos.
] DIABETES MELLITUS [ 37
Manual A Mir www.academiamir.com

Puede aparecer en edades ms tempranas, o incluso en nios regular es muy beneficiosa en el control metablico, adems
(sobre todo obesos). de disminuir el riesgo cardiovascular. En caso de tratamiento
- Inicio gradual. Puede pasar inadvertida durante tiempos con insulina, requiere el ajuste en la dosis de sta y en la can-
prolongados y diagnosticarse ante la aparicin de complica- tidad de hidratos de carbono necesarios, ya que con el ejerci-
ciones. cio se reducen los requerimientos de insulina. En pacientes >35
En la siguiente tabla se recogen las diferencias principales entre aos sedentarios que van a iniciar ejercicio fsico intenso, con-
ambos tipos de diabetes (MIR 04, 40; MIR 03,113): siderar realizar prueba de esfuerzo con electrocardiograma.
Contraindicaciones:
- Mal control metablico.
DM-1 DM-2 - Diabetes muy inestable.
EDAD Pubertad, 30-40 aos 60 aos
- Complicaciones crnicas graves.
- Cetosis.
INICIO
SNTOMAS Brusco Gradual
Insulina
TIPO Floridos Leves o ausentes Est indicada en la diabetes mellitus tipo 1 desde el inicio de la
SNTOMAS enfermedad. En la diabetes mellitus tipo 2 se administrar
COMPLI- cuando no se consiga un buen control glucmico a pesar de
CACIN CAD Coma hiperosmolar dieta, ejercicio y antidiabticos orales.
AGUDA
Dosificacin
PESO Normal o bajo Alto En DM-1: 0,5-1 UI/kg de peso/da. En DM-2: 0,3-0,5 UI/kg de
COMPLICA- peso/da.
CIONES Ausentes al diagnstico Presentes al diagnstico Tipos de insulinoterapia
CRNICAS - Tratamiento insulnico convencional
TTO. INICIAL Insulina Dieta y ejercicio Administracin de una o dos inyecciones al da de insulina
(NPH con o sin adicin de pequeas cantidades de insulina
TEST DE regular en forma de mezclas fijas de insulina).
GLUCAGN PC bajo PC elevado
(PPTIDO C) La administracin de una sola inyeccin de insulina puede ser
suficiente en diabetes tipo 2 que conservan todava cierta secre-
ANATOMA
PATOLGICA Insulinitis Depsito de amiloide cin de insulina. Si se administran dos dosis, se repartir 2/3 de
la insulina total antes del desayuno y 1/3 antes de la cena.
ANTICUERPOS + - - Tratamiento insulnico intensivo
Es el tratamiento de eleccin para la mayora de los pacientes
Tabla 1. Diferencias entre DM tipo 1 y DM tipo 2. diabticos tipo 1, por reducir la incidencia de complicaciones
microvasculares (MIR). El tratamiento intensivo disminuye las
Tratamiento complicaciones microangiopticas frente al tratamiento con-
El tratamiento de la diabetes debe ir dirigido a la correccin de vencional, siendo ms eficaz en la prevencin de retinopata
la hiperglucemia y de los dems factores de riesgo cardiovas- diabtica (estudio DCCT en DM-1). Adems, existe una corre-
cular presentes, pues el riesgo cardiovascular aumenta de lacin entre el control glucmico medido por HbA1c y las
forma exponencial en diabticos con otros factores. Para lograr complicaciones microangiopticas (estudio UKPDS en DM-2).
estos objetivos es necesaria la combinacin de dieta adecuada La hiperglucemia postprandial es un factor de riesgo cardio-
al estado ponderal, ejercicio fsico regular, educacin diabeto- vascular independiente en pacientes diabticos (estudio
lgica y tratamiento farmacolgico (insulina y/o antidiabticos DECODE).
orales), as como tratamiento agresivo de los dems factores de Puede administrarse mediante inyecciones subcutneas ml-
riesgo cardiovascular (tabaco, hipertensin arterial, dislipemia). tiples de insulina o mediante bomba subcutnea de infusin
continua de insulina.
Dieta (MIR) Inyecciones subcutneas mltiples de insulina: administra-
La dieta tiene que ser equilibrada sin diferencias con la de la cin de 3-4 inyecciones diarias de insulina con ajustes de la
poblacin general, pero con un contenido calrico para man- dosis en funcin del autocontrol glucmico, que se realiza
tener o alcanzar el normopeso. El seguimiento diettico debe frecuentemente. Este tratamiento mejora el control meta-
ser ms riguroso en los enfermos con DM tipo 2, cuyo objeti- blico, pero conlleva mayor aparicin de hipoglucemias.
vo primordial debe ser la reduccin de peso. Bomba subcutnea de infusin continua de insulina:
- Caloras totales: las necesarias para conseguir y mantener el pequeo dispositivo conectado a un catter colocado a nivel
normopeso. La distribucin de las caloras en pacientes trata- subcutneo, que administra la insulina de forma continua,
dos con insulina debe ser fraccionada para evitar las hipoglu- administrando una dosis basal, y bolos antes de las comidas.
cemias. Aunque el control glucmico es bueno, NO determina glu-
- Protenas: 15% del aporte calrico (0,8-1 g/kg de peso). En cemia, y por tanto no sustituye al autocontrol. Adems,
pacientes con nefropata diabtica se aconseja su reduccin. existe riesgo de hipoglucemias, as como de cetoacidosis, si
- Hidratos de carbono: 50-60% de la ingesta energtica total, se interrumpe o cesa la infusin accidentalmente. No ha
preferiblemente complejos polisacridos de absorcin lenta. demostrado ser ms eficaz que las inyecciones mltiples en
- Grasas: 30-40% del aporte calrico total. De ellas: satura- el control de la diabetes.
das <10%, poliinsaturadas <10% y monoinsaturadas 10- Contraindicaciones del tratamiento intensivo: situaciones
20%. Con una ingesta de colesterol <200 mg/da. en las que la hipoglucemia puede ser peligrosa:
- Se recomienda limitar la ingesta de colesterol y sal. Tambin - Hipoglucemias frecuentes o graves o diabticos con neu-
limitar el consumo de alcohol a <30 g/da. ropata autonmica severa, porque existe riesgo de que la
- Se recomienda la ingesta de unos 30 gramos de fibra al da. hipoglucemia pase desapercibida.
- Cardiopata isqumica y cardipatas.
Ejercicio - Enfermedad cerebrovascular.
La prctica de ejercicio fsico (ejercicios aerbicos) de forma - Nios menores de 7 aos y ancianos.

38 ] DIABETES MELLITUS [
 E n d o c r i n o l o g a

- Enfermedades sistmicas importantes (insuficiencia renal unin de la insulina.

o heptica). - Postreceptor: anomala de la transmisin de las seales.
Tipos de insulinas La ms frecuente, en diabticos tipo 1, es la resistencia de tipo
En el siguiente cuadro se reflejan los distintos tipos de insulina prerreceptor por anticuerpos antiinsulina de tipo IgG. El trata-
disponibles y su perfil de accin: miento consiste en la administracin de corticoides.
Existen mltiples sndromes que asocian resistencia a la insuli-
na. La acantosis nigricans (hiperpigmentacin de la piel que
INICIO PICO DURACIN
suele localizarse en los pliegues posteriores y laterales del cue-
ANLOGOS DE llo, axila, ingle y otras regiones) constituye un signo de la misma:
ACCIN RPIDA 10-20 min 30-90 min 2-5 h - Obesidad (causa ms frecuente): sobre todo si hay defecto
(LISPRO,
ASPRTICA) postreceptor.
- Sndrome de insulinresistencia tipo A: mujeres jvenes con
RPIDA O 30-60 min 2-4 h 6-8 h hirsutismo y poliquistosis ovrica (sntomas de hiperandroge-
REGULAR
nismo). Se debe a la ausencia o disfuncin del receptor. El tra-
NPH 2-4 h 6-10 h 10-18 h tamiento se realiza con sensibilizadores de insulina (biguani-
das y tiazolidinedionas).
ULTRALENTA 3-6 h 12-16 h 18-26 h
- Sndrome de insulinresistencia tipo B: mujeres mayores, con
INSULINA signos de enfermedad autoinmunitaria. Se debe a anticuer-
DETEMIR 2-3 h Ausente 24 h
pos contra el receptor de insulina. El tratamiento se realiza
INSULINA con corticoides. Si no son efectivos o suficientes, podran uti-
GLARGINA 2-3 h Ausente 24-30 h lizarse inmunosupresores y, como ltima opcin, azatioprina. En
algunos casos el cambio a un anlogo de insulina puede ser til.
Tabla 2. Tipos de insulina. - Estados de lipodistrofia (parcial o generalizada): tratamiento
con antirretrovirales en el VIH.
Insulina bifsica: mezclas con proporciones prefijadas de dis- - Otros: leprechaunismo, ataxia-telangiectasia, sndromes de
tintos tipos de insulina (rpida con NPH, anlogos de accin Rabson-Mendenhall, de Werner, de Alstrm y de hiperplasia
rpida con NPH modificada), con mayor proporcin de NPH. pineal y distrofia miotnica de Steiner.
La insulina glargina se administra una vez al da y, al carecer de
pico, provoca menos hipoglucemias que la insulina NPH.
TIPO A TIPO B

Alteraciones postreceptor Anticuerpos contra

Clnica: el receptor de insulina
mujeres con hiperandrogenismo y Clnica:
acantosis nigricans a veces hipoglucemia
Tratamiento: por anticuerpos activadores
metformina Tratamiento:
tiazolidinedinedionas corticoides

Tabla 3. Sndromes de resistencia insulnica (necesidad de >200 UI/ da).

Lispro Hipoglucemia (MIR 05, 72)

Regular
NPH
Ultralenta
0 6 12 18 24 30 36 42 48
Figura 1. Tipos de insulina.
Complicaciones de la insulinoterapia
- Inmunolgicas (muy infrecuentes con las insulinas humanas
o recombinantes: anlogos): alergia y resistencia a la insulina
(poco frecuente, >200 UI/da).
- No inmunolgicas: hipoglucemia, lipodistrofia atrfica (MIR
97, 198), edema insulnico (en tobillos y prpados, presbicia
insulnica: desaparece tras cierto tiempo de tratamiento),
fenmeno de Somogyi, fenmeno del alba.
Alergia a la insulina
Mediada por anticuerpos IgE contra la insulina. Presentan reac-
ciones locales inmediatas (picor local en el punto de inyeccin),
reacciones locales tardas (tumefaccin indurada) o reacciones
sistmicas (urticaria o anafilaxia). Estas ltimas muy raras; las
ms frecuentes son las reacciones locales.
Resistencia a la insulina (MIR 99, 71)
Es la necesidad de 200 o ms unidades de insulina al da para
controlar la hiperglucemia. Puede deberse a un defecto:
- Prerreceptor: insulinas anmalas o anticuerpos antiinsulina.
- Receptor: disminucin del nmero de receptores o de la
Es la principal complicacin de los diabticos en tratamiento
insulnico, siendo ms frecuente en DM tipo 1 con tratamiento
intensivo.
Los pacientes diabticos, a medida que progresa su enferme-
dad, pueden presentar hipoglucemias inadvertidas debidas a la
prdida de la capacidad secretora de catecolaminas responsa-
bles de la clnica adrenrgica inicial (sudoracin, nerviosismo,
temblor, hambre), apareciendo exclusivamente sntomas neu-
rolgicos (mareo, confusin, trastornos de la conducta, prdi-
da de conocimiento y convulsiones).
El tratamiento depende del estado del paciente: en los pacientes
conscientes se administran inicialmente hidratos de carbono de
absorcin rpida oral y, posteriormente, de absorcin prolonga-
da. En los pacientes inconscientes, glucosa i.v. o glucagn i.m.
Lipodistrofia atrfica
Es una alteracin del tejido graso subcutneo en los puntos de
inyeccin de la insulina. Es posible evitarla alternando las zonas
de inyeccin.
Edema insulnico
En los pacientes diabticos con mal control crnico, tras un epi-
sodio de descompensacin hiperglucmica, el tratamiento
insulnico puede provocar la aparicin de edemas en tobillos,
prpados y regin sacra, que se resuelve espontneamente.
Presbicia insulnica
Se produce como consecuencia de variaciones importantes en
la glucemia, siendo ms frecuente tras iniciar tratamiento con
insulina por la disminucin de la glucemia de forma rpida. Al
igual que el anterior se resuelve espontneamente.

] DIABETES MELLITUS [ 39
Manual A Mir www.academiamir.com

bolismo mixto renal y heptico, excepto la gliquidona (se

inactiva en el hgado y puede utilizarse en insuficiencia renal
leve) y la glipizida (se inactiva en el rin y se puede utilizar
en insuficiencia heptica leve-moderada).
Indicaciones
En DM tipo 2 en pacientes con normopeso o discreto sobrepeso.
Efectos secundarios
Hipoglucemias (sobre todo si vida media prolongada: gli-
benclamida). Estas hipoglucemias son ms severas y dura-
deras que las producidas por la insulina.
Aumento de peso.
Contraindicaciones
Embarazo (MIR 01F, 125), nios, DM-1, insuficiencia renal o
heptica y estrs intercurrente.
- Nuevos secretagogos de accin rpida (repaglinida,
nateglinida)
Mecanismo de accin
Estimulan la liberacin de insulina, con un perfil de accin
Figura 2. Lugares de inyeccin de la insulina. ms rpido y breve que las sulfonilureas (pico ms precoz y
menor vida media). La eliminacin es principalmente biliar y
Fenmeno de Somogyi (MIR) se pueden utilizar en insuficiencia renal leve o moderada,
Es la hiperglucemia de rebote despus de un episodio de hipo- principalmente la repaglinida. La nateglinida tiene un pico de
glucemia, debida a la liberacin de hormonas contrarregulado- secrecin que es an ms precoz. En nuestro pas puede aso-
ras. Es ms frecuente en nios. Se debe sospechar ante una ciarse a metformina.
hiperglucemia matutina con hipoglucemia nocturna. Se debe Indicaciones
reducir la dosis de insulina lenta de la noche. Mismas indicaciones que sulfonilureas, con mejor control de
Fenmeno del alba glucemias posprandiales.
Es la hiperglucemia en las primeras horas de la maana debida Sensibilizadores de insulina
a la secrecin nocturna de la GH durante el sueo. Se evita - Biguanidas (metformina, butformina)
aumentando la dosis de insulina. Mecanismo de accin
La hiperglucemia matutina puede ser por tanto consecuencia Inhiben la neoglucognesis heptica (MIR 08, 70), mejoran-
de un fenmeno de Somogyi nocturno o de un fenmeno del do la sensibilidad heptica a la insulina (MIR 05, 71).
alba. La distincin entre ambos es importante por la distinta Indicaciones
actitud teraputica que conllevan. Se realiza determinando la Es el antidiabtico de eleccin en DM2, independientemente
glucosa a las 3 de la madrugada (disminuida en el fenmeno del peso (ADA 2007). Especialmente efectivo si existe obesi-
de Somogyi y alta en el fenmeno del alba). dad o sobrepeso con resistencia insulnica.
Efectos secundarios
Los ms frecuentes son las molestias digestivas y el ms
Hiperglucemia matutina grave, pero poco frecuente, la acidosis lctica. No provocan
hipoglucemia por s solos, pero s asociados a otros antidia-
Glucemia a las 3 A.M. bticos orales.
Contraindicaciones (MIR 04, 41)
Disminuida Normal o aumentada Edad >80 aos, insuficiencia renal, insuficiencia heptica,
insuficiencia cardaca, insuficiencia respiratoria, arteriosclero-
sis avanzada, alcoholismo, estrs intercurrente (enfermedad o
ciruga), embarazo, nios.
Fenmeno Somogyi - Derivados tiazolidnicos o tiazolidinodionas o glitazo-
Hiperglucemia matutina en Fenmeno del alba
respuesta a hipoglucemia Hiperglucemia nas (rosiglitazona y pioglitazona)
nocturna (por aumento de GH)
Hay que aumentar la dosis Mecanismo de accin
Hay que disminuir la dosis Activan los receptores PPAR-, aumentando la sensibilidad
de insulina nocturna de insulina nocturna
insulnica a nivel perifrico (msculo y tejido graso) (MIR 05,
71; MIR 03, 125).
Figura 3. Diagnstico diferencial de las hiperglucemias matutinas.
Indicaciones
Para pacientes con DM tipo 2 con sobrepeso u obesidad.
Antidiabticos orales Pueden administrarse asociadas a metformina o sulfonilureas,
No estn indicados en la DM tipo 1. Indicados en la DM 2 en o en monoterapia, si la metformina no se tolera o est con-
la que persisten glucemias basales >100 mg/dl o HbA1c >6.5% traindicada.
tras 3 meses de tratamiento con dieta y ejercicio. Con el tiem- Efectos secundarios
po estos agentes fracasan en el control de la glucemia, motivo Hepatotoxicidad y aumento de peso (a expensas de lquido).
por el cual un elevado porcentaje de DM tipo 2 acaban tratn- Contraindicaciones
dose con insulina (MIR 06, 71). Insuficiencia heptica, insuficiencia cardaca, embarazo y lac-
Secretagogos tancia (hepatpatas y pacientes con insuficiencia cardaca o
- Sulfonilureas riesgo de insuficiencia cardaca por retencin de lquidos). Se
Mecanismo de accin puede utilizar asociada con insulina con precaucin, ya que
Estimulan la liberacin de insulina de clulas (secretagogos). ambas producen retencin hidrosalina y pueden precipitar
Tipos insuficiencia cardaca a pacientes de riesgo.
Las ms utilizadas actualmente son: glibenclamida, glipizida,
gliclazida, glimepirida y gliquidona. Todos ellos tienen meta-

40 ] DIABETES MELLITUS [

Inhibidores de las -glucosidasas (acarbosa, miglitol)
Mecanismo de accin
Inhibicin de las -glucosidasas intestinales, retrasando la
absorcin de hidratos de carbono, al impedir la escisin de
disacridos en monosacridos.
Efectos secundarios
Flatulencia. No provocan por s solos hipoglucemias, pero
puede aparecer si estn asociados a otros antidiabticos orales.
En ese caso, se debe tratar con glucosa y no con sacarosa por
el retraso de su absorcin.
Contraindicaciones
Embarazo, nios, enfermedades intestinales crnicas.
Otros tratamientos
Trasplante de pncreas o de clulas de los islotes pancre-
ticos
Suele realizarse nicamente cuando se precisa del trasplante
renal, pues el tratamiento inmunosupresor del rin protege
simultneamente al pncreas.
Autocontrol y vigilancia de la diabetes
Actualmente la mayora de los pacientes que precisan insulina
realizan el control y modifican el tratamiento en funcin de la
determinacin en domicilio de la glucemia capilar (4-6 deter-
minaciones diarias) (MIR). El estudio de la glucosuria apenas se
utiliza en la actualidad puesto que carece de valor como par-
metro de control de la DM. La medicin de la cetonuria conti-
na siendo importante, sobre todo en DM tipo 1 descompen-
sados y enfermedades intercurrentes, as como en diabetes
gestacional.
La hemoglobina glicosilada (HbA1c) es uno de los componen-
tes de la hemoglobina que est presente en las personas nor-
males y aumenta en presencia de hiperglucemia. Ofrece esti-
macin del control diabtico en los 3 meses anteriores (MIR
97F, 77) ya que la vida media de los hemates es de 120 das.
La fructosamina puede servir tambin en el seguimiento del
control metablico, principalmente en la gestacin (estimacin
de tres semanas previas).
En el tratamiento integral de la diabetes mellitus, adems de
controlar la glucemia, se tiene que conseguir el control de los
dems factores de riesgo cardiovascular:
- Tabaco, tensin arterial, lpidos (LDL, HDL, triglicridos),
obesidad.
- Se debe administrar cido acetilsaliclico en diabticos (tipo
1 o tipo 2) mayores de 40 aos, y en >30 aos con otro fac-
tor de riesgo cardiovascular (antecedentes familiares de
enfermedad cardiovascular, tabaquismo, microalbuminu-
ria).
Objetivos de control metablico segn la Sociedad
Americana de Diabetes (ADA) (MIR 04, 46)
- IMC <25 kg/m2.
- Glucemia basal 90-130 mg/dL.
- Glucemia postprandial <180 mg/dL.
- HbA1c <6,5-7%.
- Tensin arterial <130/80 mmHg. En pacientes con nefropa-
ta y proteinuria franca (>1 gr/da), <125/75 mmHg.
- LDL colesterol <100 mg/dL (si enfermedad cardiovascular
establecida: <70 mg/dL).
- Triglicridos <150 mg/dL.
- HDL >40 mg/dL en hombres o 50 mg/dL en mujeres.
Complicaciones metablicas agudas de la diabetes
Son tres: cetoacidosis diabtica (CAD), descompensacin
hiperglucmica hiperosmolar (DHH) e hipoglucemia.
Cetoacidosis diabtica (CAD)
Se caracteriza por hiperglucemia, cetonuria y acidosis metab-
lica. Aparece de forma ms frecuente en la DM tipo 1, pero
E n d o c r i n o l o g a
puede aparecer tambin en la DM tipo 2.
Etiologa
Debut de diabetes, omisin o administracin inadecuada de
insulina, estrs (infeccin, ciruga), idioptica. La causa precipi-
tante ms frecuente es la infeccin.
Fisiopatologa
Es necesaria la combinacin de un dficit de insulina y un
aumento -relativo o absoluto- de glucagn que estimule la
cetognesis. Estos cambios hormonales producen dos efectos
esenciales: aumenta la gluconeognesis y se reduce la utiliza-
cin perifrica de la glucosa, apareciendo una hiperglucemia
grave (con glucosuria, diuresis osmtica y deshidratacin). Por
otra parte, se activa la cetognesis (sntesis de cuerpos cetni-
cos a partir de cidos grasos para ser utilizados como sustrato
energtico) y aparece acidosis metablica con anin GAP ele-
vado.
Clnica
Se instaura en 8-12 horas. Adems de la clnica cardinal carac-
terstica de la diabetes, aparece:
- Fetor cetsico (olor a manzana).
- Respiracin de Kussmaul (taquipnea para compensar la aci-
dosis metablica a veces junto con dificultad respiratoria).
- Nuseas, vmitos, dolor abdominal (por los cuerpos cetnicos).
- Deshidratacin (sequedad de mucosas) e hipotensin.
- Alteracin del nivel de conciencia: estupor o incluso coma.
La presencia de fiebre sugiere infeccin.
Analtica
- Hiperglucemia (>300 mg/dL).
- Presencia de cuerpos cetnicos en plasma y/o orina (aceto-
acetato y -hidroxibutirato).
- Acidosis metablica (pH<7,30 y/o HCO3 <15 mEq/L) con
aumento de anin GAP.
- Disminucin del HCO3 plasmtico.
- Leucocitosis (no indica necesariamente infeccin).
- Potasio inicialmente normal o elevado (variable), para pos-
teriormente descender por debajo de lmites normales.
- Hipertrigliceridemia.
- Hipomagnesemia.
- Hiponatremia (debida a la hiperglucemia o pseudohipona-
tremia por hipertrigliceridemia).
- Insuficiencia renal aguda prerrenal (por la deshidratacin).
- Aumento de la amilasa srica (para descartar pancreatitis:
lipasa srica) (MIR), aumento de transaminasas y de CPK.
Diagnstico diferencial
Ha de plantearse con otras causas de acidosis metablica con
anin GAP aumentado (alcohlica, urmica y en algunas into-
xicaciones). Para diferenciarlos, se recurre a determinar la glu-
cemia y la cetonuria. La cetonuria puede ser positiva en cetoa-
cidosis diabtica, alcohlica o del ayuno. La cetoacidosis alco-
hlica no suele asociar hiperglucemia y se corrige con la admi-
nistracin de glucosa y tiamina.
La acidosis lctica se debe sospechar ante una cetonuria negativa.
Tratamiento
Insulina
Es la medida principal en el tratamiento de la CAD. Se admi-
nistra insulina regular o rpida, va intravenosa, en bomba de
perfusin continua, a ritmo de 6-10 U.I./hora hasta la correc-
cin de la acidosis (pH y HCO3). Si la glucosa no desciende en
2-4 horas, doblar la dosis administrada (puede haber resisten-
cia a la insulina debida a los cuerpos cetnicos). Cuando la glu-
cemia <250 mg/dL y pH >7.30 (independientemente de la
cetonuria), se puede pasar a insulina regular subcutnea (admi-
nistrando la primera dosis de insulina subcutnea una hora
antes de retirar la bomba) (MIR 03, 115). La glucosa plasmti-
ca desciende siempre ms rpidamente que los cuerpos cet-
nicos en el plasma, pero la administracin de insulina se debe
mantener hasta que desaparezcan la acidosis y la cetosis (si es
preciso asociada a glucosa) (MIR 01, 68).
] DIABETES MELLITUS [ 41
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Fluidoterapia hipoperfusin o infeccin.

El dficit de lquidos suele ser de 3 a 5 L; inicialmente se admi- 6. Sin elevacin de cuerpos cetnicos, generalmente.
nistran soluciones salinas (MIR 99, 74) por va intravenosa y, Tratamiento
cuando la glucemia desciende por debajo de 250 mg/dL, se ini- Fluidoterapia
cia la administracin de suero glucosado al 5% por la misma El dficit de lquidos suele ser de 10 a 12 L. La medida ms
va para evitar la hipoglucemia y edema cerebral. importante en el tratamiento de la descompensacin hiperos-
Potasio molar es la administracin rpida de grandes cantidades de
Al tratar con insulina, el potasio vuelve al compartimiento lquidos i.v. (MIR). El tipo de lquidos a administrar es similar a
intracelular y desciende en plasma, por lo que la reposicin es la cetoacidosis diabtica: suero salino isotnico inicialmente
siempre necesaria. El momento de su administracin depende (excepto hipernatremia grave: suero salino hipotnico), segui-
de las cifras iniciales de potasio. Slo si el potasio inicial es alto do de suero glucosado cuando la glucemia desciende por
(>5 mEq/L) no se administrar en las dos primeras horas. En los debajo de 250 mg/dL (MIR 03, 123).
dems casos (potasio normal o bajo) se debe aportar potasio Insulina
desde el inicio. Si hipopotasemia, retrasar tratamiento con Pauta similar a la de cetoacidosis diabtica. En ocasiones, la
insulina hasta reponer potasio. DHH puede resolverse con la reposicin de lquidos sin necesi-
Bicarbonato sdico dad de insulina, aunque sta acelera la respuesta.
Indicado en los pacientes con acidosis grave (pH<6,9-7 o HCO3 Potasio
<5 mmol/L), sobre todo en caso de hipotensin o taquipnea Administracin de forma ms precoz que en la CAD debido al
molesta. Se debe mantener el aporte hasta que el pH llegue a desplazamiento intracelular de potasio en plasma a lo largo del
7,2. tratamiento, que se acelera en ausencia de acidosis. Hay que
Antibioterapia tener cuidado en los casos de insuficiencia renal prerrenal.
Se debe iniciar antibioterapia de amplio espectro si se confirma Bicarbonato sdico
o se sospecha infeccin como causa desencadenante, o si es No est indicado normalmente, slo en caso de acidosis lctica.
idioptica. Antibiticos
Heparina En caso de presencia o sospecha de infeccin.
A considerar su administracin subcutnea profilctica en CAD Heparina
graves o de aparicin en edades avanzadas. Administracin de heparina subcutnea de bajo peso molecu-
Evolucin lar por el riesgo incrementado de trombosis.
La mortalidad es <5%, sobre todo por complicaciones tardas Evolucin
(IAM e infecciones, sobre todo neumonas) y no por la propia Mortalidad muy elevada (50%) (MIR 98, 129), aunque depen-
cetoacidosis. En los nios, una causa de muerte es el edema de de la causa subyacente. La presencia de neumona o sepsis
cerebral provocado por el desequilibrio osmtico entre el cere- por gram negativos indica pronstico desfavorable.
bro y el plasma cuando se corrige rpidamente la glucemia
(MIR 03, 116).
CETOACIDOSIS DESCOMPENSACIN
DIABTICA HIPEROSMOLAR
Descompensacin hiperglucmica hiperosmolar (coma
hiperglucmico hiperosmolar) Manifestaciones clnicas Manifestaciones clnicas
- Nuseas, vmitos, - Disminucin del nivel de
Es una complicacin tpica de la DM tipo 2, aunque tambin dolor abdominal conciencia
puede aparecer en los DM tipo 1. - Poliuria, polidipsia - Convulsiones
Fisiopatologa - Deshidratacin - Deshidratacin
- Disminucin del nivel de Datos de laboratorio
Los pacientes tienen suficiente insulina (endgena o exgena) conciencia - Hiperglucemia > 600 mg/dl
para evitar la cetosis pero no para controlar la hiperglucemia. Datos de laboratorio - Hiperosmolaridad >350
Aparece una deshidratacin profunda provocada por la diure- - Hiperglucemia >300 mg/dl mOsm/Kg
- Acidosis metablica con - Acidosis metablica leve
sis hiperglucmica mantenida, sin cetonuria. Pueden ser facto- MANIFES- anin GAP aumentado Complicaciones
res desencadenantes las infecciones o cualquier causa de des- TACIN - Aumento de cuerpos - Fracaso renal aguda
CLNICA cetnicos en orina prerrenal
hidratacin. - Hipertrigliceridemia - Pancreatitis
Clnica - Aumento de transaminasas - CID
Se instaura de forma ms lenta, en das o semanas. - Leucocitosis con desviacin - Infecciones
izquierda
- Sntomas dependientes del SNC: disminucin del nivel de Complicaciones
conciencia hasta el coma, convulsiones y focalidad neurolgi- - Fracaso renal agudo prerrenal
ca (hemipleja transitoria). - Pancreatitis
- IAM
- Deshidratacin extrema, con hipotensin, signos de hipo- - Infecciones
perfusin, sequedad cutneo-mucosa, aumento de la viscosi- - Edema cerebral (en nios)
dad sangunea y aparicin de trombosis (IAM, accidente cere-
- Hidratacin (3-5 litros de - Hidratacin (10-12 litros de
brovascular, trombosis venosa profunda). salino fisiolgico despus salino fisiolgico y despus
- Infecciones frecuentes, sobre todo neumona y sepsis por paso a glucosado al 5% cd glucosado al 5% cd gluc
microorganismos gram negativos. gluc <250 mg/dl) <250 mg/dl)
TRATA- - Insulina i.v. (0,1 U/Kg/hora) - Insulina i.v. (a dosis bajas)
Analtica MIENTO - Potasio (salvo hiperpotase- - Potasio (salvo hiperpotase-
1. Hiperglucemia extrema (glucemias alrededor de 600-1.000 mia o insuficiencia renal) mia o insuficiencia renal)
mg/dL). - Bicarbonato (slo si Ph <7) - Bicarbonato (si acidosis
lctica)
2. Osmolalidad srica muy elevada.
3. Sodio normal o bajo (hiponatremia compensadora) o alto - 1-2% mortalidad - Alta mortalidad (hasta 50%
(por deshidratacin grave). - Causa ms frecuente de en algunas series)
PRONSTICO muerte: IAM e infecciones En general 15%
4. Insuficiencia renal aguda prerrenal (con aumento de crea- - Procesos trombticos o
tinina, BUN y urea). infecciones
5. No aparece acidosis metablica, o es leve, con HCO3 alre-
dedor de los 20 mEq/L. Si est presente y los cuerpos cetni-
Tabla 4. Cuadro comparativo entre CAD y DHH.
cos son negativos, se debe sospechar acidosis lctica por

42 ] DIABETES MELLITUS [

Hipoglucemia
Es ms frecuente en pacientes con DM tipo 1, sobre todo si se
realiza una pauta de tratamiento intensivo con insulina.
Principales desencadenantes
- Omisin o retraso de una comida.
- Ejercicio muy intenso
- Administracin de insulina o de ADOs en exceso.
Hay que tener en cuenta que en la insuficiencia renal las nece-
sidades de insulina disminuyen.
Fisiopatologa
Cuando disminuye la glucemia se ponen en marcha dos meca-
nismos compensatorios: disminucin de la liberacin de insuli-
na y aumento de las hormonas contrarreguladoras, principal-
mente el glucagn aunque tambin las catecolaminas que
actan de forma aguda (en la hipoglucemia prolongada act-
an el cortisol y la GH). En un paciente diabtico de larga evo-
lucin, la respuesta de las hormonas contrarreguladoras se
altera y, dado que los sntomas adrenrgicos iniciales depen-
den de las catecolaminas, pueden darse hipoglucemias que no
sean percibidas por el paciente.
Clnica
- Sntomas adrenrgicos: palpitaciones, sudoracin, temblor,
nerviosismo, hambre. Pueden estar ausentes en diabticos
con neuropata autonmica.
- Sntomas neuroglucopnicos: desde cefalea y somnolencia
hasta las convulsiones y coma.
Tratamiento
- Si el paciente est consciente, lo ms adecuado es utilizar la
va oral, administrando hidratos de carbono de absorcin rpida.
- Si el paciente est inconsciente, se pondr glucagn por va
subcutnea o intramuscular, para acudir seguidamente al
hospital donde se pondr por va intravenosa suero glucosado.
Complicaciones tardas de la diabetes
En DM tipo 1, generalmente se desarrollan a los 15-20 aos del
inicio de la diabetes. En DM tipo 2, dichas complicaciones pue-
den estar ya presentes en el momento del diagnstico.
La causa de las complicaciones diabticas probablemente sea
multifactorial. El papel de la hiperglucemia en dichas compli-
caciones se ha intentado explicar por distintos mecanismos:
- La hiperglucemia sostenida satura la va glucoltica activn-
dose la va del poliol, por la cual la glucosa se reduce a sorbi-
tol a travs de la enzima aldol-reductasa; el sorbitol funciona
como una toxina tisular y se ha implicado, sobre todo, en la
patogenia de neuropata y retinopata.
- La glicosilacin de las protenas del organismo (hemoglobi-
na, albmina, protenas del cristalino, colgeno, lipoprote-
nas, etc.), altera la funcin de las mismas.
Pero no hay que olvidar que adems de la hiperglucemia cr-
nica, los trastornos metablicos acompaantes de la diabetes
como la dislipemia, el hbito tabquico, la hipertensin arte-
rial... influyen en el desarrollo y pronstico de las complicaciones.
Microangiopata diabtica
Retinopata diabtica
(Ver manual de Oftalmologa).
Nefropata diabtica
(Ver manual de Nefrologa) (MIR 00F, 76; MIR 98, 136).
Neuropata diabtica
(ver manual de Neurologa y Neurociruga) (MIR 08, 71).
Macroangiopata diabtica
La aterosclerosis se produce de forma ms extensa y precoz
que en la poblacin general, afectando tanto a hombres como
a mujeres, y produce sntomas variados segn la localizacin
(MIR 04, 40):
- Arterias coronarias: afectacin ms difusa y perifrica. El
infarto de miocardio silente es ms frecuente en la diabetes y
E n d o c r i n o l o g a
se debe sospechar siempre que aparezcan sntomas repenti-
nos de insuficiencia ventricular izquierda en un paciente dia-
btico.
- Arterias cerebrales: ictus.
- Arterias perifricas: claudicacin intermitente (MIR 01, 67),
gangrena, lcera vasculoptica e impotencia de origen vascu-
lar en el varn.
Para la prevencin y tratamiento de la macroangiopata diab-
tica, tan importante como un buen control de la glucemia es el
control adecuado de tensin arterial y de la dislipemia y el
abandono del hbito tabquico.
Otras complicaciones de la diabetes
1. Infecciones: son ms frecuentes y ms graves que en la
poblacin general. Tpicamente se relacionan con la diabetes
las mencionadas a continuacin:
- Otitis externa maligna (debida a Pseudomonas aerugino-
sa) (ver manual de Otorrinolaringologa).
- Mucormicosis
Producida por microorganismos de los gneros Mucor,
Rhizopus y Absidia. Suele aparecer durante o despus de un
episodio de cetoacidosis diabtica. Cursa con tumefaccin
periorbitaria y perinasal, dolor, secreciones nasales sanguino-
lentas y ennegrecimiento de la mucosa nasal y tejidos adya-
centes por necrosis.
Complicaciones: Parlisis de los pares craneales, trombo-
sis de la vena yugular interna y de los senos venosos cere-
brales.
Tratamiento: Anfotericina B y desbridamiento.
- Colecistitis enfisematosa
Elevada mortalidad. Tratamiento: colecistectoma y antibiti-
cos de amplio espectro.
- Pielonefritis enfisematosa
Elevada mortalidad. Tratamiento: nefrectoma.
2. Dislipemia diabtica (MIR 02, 65): secundaria al dficit
de insulina. El patrn de dislipemia ms frecuente es el de
tipo IV (aumento de VLDL). La dislipemia diabtica se carac-
teriza por aumento de triglicridos con descenso de HDL y
LDL pequeas y densas. Aparece en diabticos tipo 1 mal
controlados, y en diabticos tipo 2 incluso con buen control
metablico.
3. Hiperviscosidad sangunea y aumento de la agrega-
bilidad plaquetaria.
4. Hipoaldosteronismo hiporreninmico (acidosis tubu-
lar renal tipo IV): hiperpotasemia e hiponatremia. Se trata
con fludrocortisona (mineralcorticoide sinttico), o furosemi-
da si el paciente es hipertenso.
5. Lesiones cutneas
- Necrobiosis lipdica diabtica:
Lesin con forma de placa con zona amarillenta central rode-
ada de un halo marrn que generalmente aparece en la
superficie anterior de las piernas.
- Dermopata diabtica:
Placas redondeadas en superficie anterior de la tibia con ulce-
racin central que curan dejando cambio difuso de color
marrn ("manchas brillantes"). Es la lesin ms frecuente.
- Ampollosis diabtica: Causa desconocida.
- Candidiasis cutnea y vaginal
- Piel tensa y crea: En el dorso de las manos y contracturas
articulares (contractura de Dupuytren).
- Escleredema: Trastorno benigno consistente en un engrosa-
miento de la piel de los hombros y de la parte superior de la
espalda que simula la esclerodermia.
- Pie diabtico: los pacientes diabticos son ms susceptibles
a la aparicin de lceras en los pies. En muchas ocasiones, la
neuropata diabtica del propio paciente y las alteraciones
macrovasculares hacen que estas lceras al inicio pasen desaper-
cibidas por lo que es importante que el paciente sea informa-
] DIABETES MELLITUS [ 43
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do adecuadamente del cuidado y la observacin diaria de los

pies. La aparicin de estas lceras es indicacin de tratamien-
to precoz. ste se fundamenta en el reposo, desbridamiento
quirrgico, curas locales y, si existiera infeccin sobreaadida,
antibiticos de amplio espectro.

TEMA 6 METABOLISMO
DEL CALCIO
ENFOQUE MIR
Suele caer alguna pregunta de este tema, sobre todo del trata-
miento o la etiologa de las hipercalcemias, o referente al hiper-
paratiroidismo primario (frecuencia, tratamiento).
Recientemente han preguntado en varias ocasiones la fisiologa
de la vitamina D.

6.1.- Metabolismo fosfoclcico

Calcio
El calcio existe en el plasma en tres formas diferentes: unido a
protenas (albmina principalmente), en forma de iones libres
(calcio inico) y formando complejos. El calcio inico o libre es Figura 1. Paratiroides.
el nico fisiopatolgicamente activo. La proporcin de calcio
inico se modifica segn la concentracin de protenas plas-
mticas (en caso de hipoalbuminemia existe un calcio total PTH VITAMINA D CALCITONINA
bajo pero con una fraccin libre normal) y segn el pH (la alca-
Resorcin sea Inhibe la
losis provoca descenso del calcio inico, y la acidosis aumento SEA Resorcin sea
(hipercalcemia) resorcin sea
del mismo). El calcio se absorbe en el intestino delgado proxi-
mal, bajo la influencia de la vitamina D activa. Los requeri-
Reabsorcin de
mientos diarios estn entre 800-1200 mg/da.
calcio
Reabsorcin de Excrecin de
RENAL Reabsorcin
Parathormona (PTH) calcio y fsforo calcio y fsforo
fosforo
Sntesis en las glndulas paratiroides. Su funcin es mantener (hipofosfatemia)
la calcemia en lmites normales. Para ello:
Acciones: activa la resorcin sea, activa la reabsorcin tubular Absorcin de
No directamente,
renal de calcio e inhibe la de fsforo, y activa la 1-hidroxilacin calcio y fsforo
DIGESTIVO mediado por la ?
Hipercalcemia e
de la 25-hidroxi-vitamina D. Provoca, por tanto, hipercalce- vitamina D
hiperfosfatemia
mia e hipofosforemia.
Regulacin: la hipocalcemia aumenta su liberacin, y la hiper-
Tabla 1. Regulacin hormonal del calcio.
calcemia la disminuye.

Calcitonina 6.2.- Hipercalcemia

Se sintetiza por las clulas parafoliculares del tiroides o clulas C.
Funciones: inhibe la resorcin sea (MIR), provocando hipo-
calcemia e hipofosforemia, aunque no se ha demostrado
que juegue un papel importante en la homeostasis del calcio.
Regulacin: su liberacin es estimulada por la hipercalcemia.
Vitamina D (MIR 03, 157)
La Vitamina D se obtiene de la sntesis cutnea por exposicin
a la luz solar y de la dieta: D2 (ergocalciferol: vegetales) y D3
(colecalciferol: animales).
Para activarse, la vitamina D debe sufrir una hidroxilacin a
nivel heptico y otra a nivel renal.
Vitamina D 25(OH) D (hidroxilacin heptica: calcidiol)
1,25(OH)2 D (hidroxilacin renal): metabolito activo (calcitriol)
(MIR).
Acciones: la vitamina D activa facilita la absorcin intestinal de
calcio y fsforo, y aumenta la reabsorcin tubular de calcio
(MIR 00, 69). Por tanto, aumenta los niveles plasmticos de
calcio y de fsforo.
Calcio plasmtico superior a 10,4 mg/dL.
Etiologa (MIR)
- Hiperparatiroidismo primario (causa ms frecuente de hiper-
calcemia) (MIR 00, 76): los adenomas son ms frecuentes
que las hiperplasias, excepto en los trastornos familiares (ais-
lados o en el contexto de MEN).
- Tumores malignos (causa ms frecuente de hipercalcemia
en pacientes hospitalizados) (MIR 00F, 75): por destruccin
sea (mieloma mltiple, cncer de mama), por aumento de
los niveles de 1,25(OH)2 D (linfomas), por PTH-like (carcinoma
epidermoide de pulmn, rin y aparato urogenital). En estos
casos, el tratamiento debe ir dirigido al control del tumor y, si
fuera necesario, asociar tambin el tratamiento mdico de la
hipercalcemia.
- Frmacos: litio, tiazidas (sin embargo, los diurticos de asa
producen hipocalcemia).
- Hipercalcemia hipocalcirica familiar (herencia autosmica
dominante: hipercalcemia asintomtica e hipocalciuria con

44 ] METABOLISMO DEL CALCIO [

 E n d o c r i n o l o g a

niveles de PTH inapropiadamente normales o incluso algo ele- HPP NEOPLASIA

vados). No se recomienda tratamiento (ni mdico ni quirrgi-
co) puesto que son asintomticos y estas medidas no suelen INICIO Insidioso Agudo
corregir el aumento de calcio. SNTOMAS No De la neoplasia
- Intoxicacin por vitamina D.
- Sarcoidosis (por aumento de 1,25(OH)2 D a nivel del granu- CALCIO
loma sarcoidtico) (MIR 01, 65) y otras enfermedades gra- o
FSFORO
nulomatosas, como TBC, lepra, histoplasmosis, coccidiomico-
sis, candidiasis, enfermedad por araazo del gato, silicosis, PHTI
beriliosis, enfermedad de Wegener.
- Frmacos: vitamina A, acido retinoico, estrgenos y anties- Tabla 2. Hiperparatiroidismo y neoplasia.
trgenos usados en tratamiento del cncer de mama, amino-
filina iv. Tratamiento (MIR 07, 74)
- Hipercalcemia idioptica de la infancia (sndrome de Hipercalcemia aguda (MIR 03, 114; MIR 00F, 79): suero sali-
Williams): malformaciones congnitas mltiples (estenosis no y, tras la rehidratacin, dosis altas de furosemida.
artica supravalvular, retraso mental y cara de duende), aso- Dependiendo de la gravedad y la situacin clnica se pueden
ciadas a hipercalcemia por hipersensibilidad anmala a la emplear la calcitonina, bifosfonatos y glucocorticoides.
vitamina D. Aunque los corticoides son tiles en la hipercalcemia tumoral,
- Asociadas a un aumento de recambio seo: hipertiroidismo, tardan de 3 a 5 das en hacer efecto y por ello en hipercalce-
inmovilizacin. mias agudas graves (especialmente las relacionadas con neo-
- Hiperparatiroidismo secundario: hipersecrecin de PTH pro- plasias malignas) son de eleccin los nuevos bifosfonatos como
ducida por cualquier situacin que predisponga a hipocalce- el Zoledronato iv (MIR 08, 135), de 3 generacin, que tiene
mia, que puede originar las alteraciones seas caractersticas efecto ms precoz que el resto de bifosfonatos (inicio en unas
del hiperparatiroidismo. La causa ms frecuente es la insufi- 18 h) e incluso que la calcitonina (tarda 24 h, y adems provo-
ciencia renal crnica (la retencin de fsforo provoca un des- ca un descenso de calcio variable y menor, y puede generar
censo del calcio para mantener el producto calcio-fsforo, y taquifilaxia).
aumenta de forma compensadora la PTH). Se trata con res- Hipercalcemia crnica: tratamiento etiolgico.
triccin del fsforo en la dieta (MIR 00, 69).
- Hiperparatiroidismo terciario: cuando las paratiroides se
vuelven autnomas tras un tiempo ms o menos prolongado RECUERDA
de estimulacin en el hiperparatiroidismo secundario, pudien-
do aparecer hipercalcemia. La hidratacin con suero salino en una hipercalcemia
siempre es necesaria porque
Causas endocrinolgicas de hipercalcemia (MIR 05, 75) aumenta las prdidas urinarias de calcio.
Hiperparatiroidismo primario, hipertiroidismo, insuficiencia
suprarrenal, feocromocitoma y vipoma. La acromegalia provo- Cundo se dan corticoides?
ca hipercalciuria sin hipercalcemia. 1. Causa tumoral
2. Secundario a vitamina D

Fsforo
6.3.- Hiperparatiroidismo primario
/ Normal / Normal Es la causa ms frecuente de hipercalcemia, seguida de las
neoplasias. Ms frecuente en mujeres de 45-60 aos.
PTH Vitamina D
Etiologa
Adenoma paratiroideo nico: lo ms frecuente (MIR).
Hiperplasia de paratiroides: 15-20%. La mayora hereditarios:
- Hiperpara- - Carcinoma - Intoxicacin (destruccin MEN 1 y MEN 2A.
tiroidismo secretor por vitamina D sea)
primario de PTHrp - Enfermedades - Metstasis Adenoma paratiroideo doble o mltiple: poco frecuente.
- Litio granulo- ltica Carcinoma paratiroideo: muy poco frecuente.
- Hipercalcemia matosas - Hipertiroidismo
hipocalciuri- (sarcoidosis) - Intoxicacin
ca familiar - Linfoma por vitamina A Clnica
(productor de - Hiperpara- Hiperparatiroidismo primario clsico
vitamina D) tiroidismo
secundario y (Actualmente poco frecuente)
terciario por - Afectacin renal: nefrolitiasis (clculos de oxalato clcico y
Epidermoide Renal IRC de fosfato clcico) y nefrocalcinosis (produciendo DIN e insu-
ficiencia renal a largo plazo).
Figura 2. Diagnstico diferencial de la hipercalcemia. - Afectacin sea: ostetis fibrosa qustica (disminucin del
nmero de trabculas, aumento de osteoclastos gigantes
Clnica multinucleares en las zonas festoneadas de la superficie del
hueso (lagunas de Howship) y fibrosis, resorcin subperisti-
Depende de la instauracin aguda o crnica:
ca de falanges y crneo en sal y pimienta). La afectacin renal
- Asintomtico (hallazgo casual).
y la sea no suelen aparecer a la vez.
- Crisis hipercalcmica con insuficiencia renal, acortamiento
- Manifestaciones neuromusculares: debilidad muscular proximal.
del intervalo QT, arritmias ventriculares, obnubilacin progre-
- Manifestaciones neuropsiquitricas: alteracin de la capaci-
siva y coma.
dad de concentracin, depresin.
- Formas crnicas: calcificaciones metastsicas, nefrolitiasis,
- Manifestaciones gastrointestinales: dolor abdominal, vmi-
nefropata intersticial e insuficiencia renal crnica.
tos, pancreatitis, lcera duodenal (en los casos de MEN 1 rela-

] METABOLISMO DEL CALCIO [ 45

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cionado con gastrinoma: sndrome de Zollinger Ellison). 30%.

- Manifestaciones reumatolgicas: pseudogota, condrocalcinosis.
- Queratopata en banda.
Hiperparatiroidismo actual
- Asintomtico (forma ms frecuente de presentacin actual-
mente) (MIR).
- Osteopenia y osteoporosis, dolores seos difusos.
- Litiasis renal: sntoma ms frecuente.
- HTA, alteraciones del metabolismo hidrocarbonado, hipe-
rinsulinismo y otras alteraciones inespecficas, como astenia y
dificultad para la concentracin.
Calciuria mayor de 400 mg/24 horas.
Reduccin de la masa sea en ms de 2.5 desviaciones
tpicas por debajo de los valores normales de t-score.
Dificultad para el seguimiento mdico.
Enfermedad de base que complica el manejo.
Voluntad expresa del paciente.
Complicaciones
- Inmediatas: hipocalcemia post-quirrgica (por hueso ham-
briento o por hipoparatiroidismo transitorio o definitivo).
- Permanentes: hipoparatiroidismo definitivo y parlisis del
recurrente.

Diagnstico Tratamiento mdico

Hipercalcemia
Debe descartarse falsa hipercalcemia que puede deberse a
hemoconcentracin o a hiperproteinemia, fundamentalmente
hiperalbuminemia. Puede haber hiperparatiroidismos primarios
normocalcmicos, por lo que puede ser til la determinacin
de calcio inico.
PTH elevada (MIR 06, 75)
Debe determinarse simultneamente con la calcemia.
Ambas son las pruebas ms importantes en el diagnstico.
Hipofosfatemia
Ocasionalmente el fsforo es normal.
- Hidratacin adecuada.
- Evitar diurticos e inmovilizacin prolongada.
- Evitar excesos de calcio en la dieta.
- Bifosfonatos (uso crnico limitado) y, en mujeres postme-
nopusicas, estrgenos.
- Vigilancia peridica de posibles alteraciones renales u seas
que plantearan la necesidad de tratamiento quirrgico.
RECUERDA
La asociacin en una persona >40 aos de: osteopenia, poliuria y
urolitiasis sugieren hiperparatiroidismo primario (pedir calcio!).

Hipercalciuria 6.4.- Hipocalcemia

Es frecuente, aunque tambin pueden aparecer normocalciuria
e hipocalciuria. Calcio srico inferior a 8,1 mg/dL.

Localizacin Etiologa
Los estudios de localizacin preoperatoria NO son necesarios - Hipoparatiroidismo: sndrome de DiGeorge (agenesia del
(MIR 01F, 122). Lo ms til es la revisin de las glndulas por timo y de las paratiroides por falta de diferenciacin del ter-
un cirujano experto ("El nico estudio de localizacin nece- cer y cuarto arco branquial, asociado a malformaciones con-
sario es localizar a un cirujano experto"). gnitas), sndrome pluriglandular autoinmune tipo I, hipopa-
En caso de recidiva o persistencia de enfermedad tras la ciru- ratiroidismo adquirido (tras ciruga de tiroides o de paratiroides).
ga, se requieren estudios de localizacin (bsqueda de adeno- - Hipomagnesemia: frecuente en alcoholismo o malnutricin
mas ectpicos o de una quinta glndula): (MIR 98, 131).
- Ecografa de cuello. - Malabsorcin intestinal (MIR 97F, 78).
- Gammagrafa de sustraccin talio-tecnecio o tecnecio-MIBI. - Pseudohipoparatiroidismo: resistencia a la accin de PTH,
- TC: til en glndulas de localizacin mediastnica. con aumento de sus niveles.
- Tcnicas invasivas: arteriografa o cateterismo venoso selec- - Hemocromatosis y enfermedad de Wilson (por infiltracin
tivo del plexo venoso tiroideo o de las zonas adyacentes, con de hierro y cobre, respectivamente, en tejido paratiroideo).
obtencin de muestras para PTH. tiles si no se localiza con - Frmacos: antiepilpticos, foscarnet.
las pruebas anteriores. - Hiperfosfatemia aguda: fracaso renal agudo, sndrome de
lisis tumoral, rabdomilisis.
Tratamiento - Pancreatitis aguda.
Ciruga - Metstasis osteoblsticas: cancer de prstata y mama.
Es el nico tratamiento curativo. Segn la afectacin glandular
vara la tcnica quirrgica.
Tcnicas quirrgicas Fsforo
- Adenoma: se extirpa la glndula patolgica tras explorar las
dems, para descartar la existencia de ms de una glndula / Normal / Normal
afecta.
- Hiperplasia: paratiroidectoma subtotal (extirpacin comple-
ta de tres glndulas y parcial de la cuarta) o paratiroidectoma PTH
total con trasplante de una porcin de una de las glndulas a
los msculos del antebrazo o al esternocleidomastoideo.
Dficit de
Indicaciones (MIR 08, 67; MIR 00F, 88) Hipopara- - IRC en fases
vitamina D
- Pacientes menores de 50 aos. - Malabsorcin tiroidismo precoces
- Pacientes mayores de 50 aos con: - Alcoholismo primario (hiperparati-
- Malnutricin - Postquirrgico roidismo
Presencia de clnica: litiasis renal, dolores seos - Autoinmune secundario)
- Antiepilpticos
Elevacin del calcio srico ms de 1 mg/dL por encima del - Idioptico - Pseudohipo-
lmite superior del valor normal de cada laboratorio. paratiroidismo
Antecedente de un episodio de hipercalcemia grave.
Disminucin del aclaramiento de creatinina en ms de un Figura 3. Diagnstico diferencial de la hipocalcemia.

46 ] METABOLISMO DEL CALCIO [

 E n d o c r i n o l o g a

Signo de Trousseau Hiperreflexia Signo de Chvostek

Convulsiones

Figura 4. Manifestaciones clnicas de la hipocalcemia.

dismo, con hipocalcemia e hiperfosfatemia, por resistencia
- Acidosis metablica, alcalosis respiratoria. perifrica a la PTH, que est elevada.

Clnica Tipos (MIR)

Depende de la velocidad de instauracin, desde asintomtica PTH protena Gs AMPc nefrognico eliminacin renal
hasta urgencia vital. Los ms frecuentes son los sntomas neu- de fosfato (fosfaturia) y reabsorcin de calcio.
romusculares y neurolgicos.
- Aumento de excitabilidad neuromuscular (tetania): pareste-
sias distales y periorales, hiperreflexia, espasmos musculares,
PHT Gs cAMP Acciones
signo de Trousseau (espasmo carpopedal: mano en coma-
drn), signo de Chvostek (contraccin de los msculos facia-
les al golpear el nervio facial), espasmo larngeo.
- Alargamiento del intervalo QT e inversin de onda T.
PHP1a PHP1b PHP2
- Convulsiones.
- Demencia y trastornos extrapiramidales por calcificacin de
los ganglios de la base. Figura 5. Alteraciones en el pseudohipoparatiroidismo.
- Cataratas, calcificaciones subcutneas.
Pseudohipoparatiroidismo IA
Diagnstico (El ms frecuente)
Hipocalcemia con disminucin de la PTH y, con frecuencia, hiper- - Defecto protena Gs.
fosfatemia (MIR 00F, 84). Se debe descartar hipomagnesemia. - Anomalas somticas: osteodistrofia hereditaria de Albright
(talla baja, facies redondeada, obesidad, pterigium colli, acor-
Tratamiento tamiento del 4-5 metacarpianos).
- Hipocalcemia aguda: gluconato clcico i.v. - Ca, PO, PTH. Respuesta a PTH: no AMPc, no fosfaturia.
- Hipocalcemia crnica: calcio oral y 1,25(OH)2-vitamina D.
Pseudohipoparatiroidismo IB
6.5.- Pseudohipoparatiroidismo - Incapacidad de sntesis de AMPc nefrognico tras PTH.
- No alteraciones somticas.
Trastorno hereditario con signos y sntomas de hipoparatiroi- - Ca, PO, PTH. Respuesta a PTH: no AMPc, no fosfaturia.

] METABOLISMO DEL CALCIO [ 47

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Pseudohipoparatiroidismo II - Cnceres: colon y prstata (en el hombre); vescula biliar,

- Falta de respuesta fosfatrica a PTH, aunque si se produce ovario, endometrio y mama (en la mujer).
un aumento de AMPc tras infusin de PTH. - Trastornos psiquitricos.
- No alteraciones somticas. Es lo que se conoce como sndrome metablico, sndrome
- Ca, PO, PTH. Respuesta a PTH: AMPc, no fosfaturia. plurimetablico o sndrome X. Por todo ello el riesgo de ate-
rosclerosis (cardiopata isqumica, etc.) se encuentra muy
Pseudo-pseudo-hipoparatiroidismo aumentado en estos enfermos, as como su morbimortalidad.
Presencia del fenotipo caracterstico sin anormalidades bioqu- Las complicaciones metablicas se asocian a la grasa visceral
micas (calcemia y fosfatemia normales). ms que a la grasa subcutnea. La adiposidad (u obesidad
abdominal, asociada al aumento de la grasa visceral, metab-
AMPc licamente activa) se relaciona inversamente con los niveles de
RES- adiponectina (hormona sintetizada por el tejido adiposo que
HIPOCa MORFO- DFICIT URINA- PUESTA
HIPERPO PTH LOGA PROTENA RIO aumenta la sensibilidad a la insulina), y directamente con la
G TRAS FOSFA-
PTH TRICA aparicin de resistencia a la insulina (MIR 08, 250). Otras com-
S N No + +
plicaciones asociadas a la obesidad son el pseudotumor cere-
HIPO PTH
brii, y en la obesidad infantil la epifisiolisis femoral y la edad
PHP LA S Alterada Si - - sea adelantada, adems de una predisposicin a la obesidad,
PHP LB S N No - -
diabetes, etc., en la edad adulta (MIR 98, 178).

PHP II S N No + - Clasificacin
PPHP No Normal Alterada S + + - Segn el ndice de masa corporal (IMC) o ndice de Quetelet
(MIR 00, 256): peso corporal (en kg) dividido por el cuadra-
do de la altura (en metros); se considera:
Tabla 3. Hipoparatiroidismo y tipos de pseudohipoparatiroidismo.
Normal: 18,5-24,9 kg/m2.
Sobrepeso grado I: 25-26,9 kg/m2.
Tratamiento Sobrepeso grado II: 27-29,9 kg/m2.
Igual que el del hipoparatiroidismo. Obesidad grado I: 30-34,9 kg/m2.
Obesidad grado II: 35-39,9 kg/m2.
Obesidad grado III o severa o grave: 40-49,9 kg/m2.
Obesidad grado IV o extrema: 50 kg/m2.
- Segn el ndice cintura/cadera (C/c):
Obesidad tipo androide: mayor o igual a 1 en hombres y
TEMA 7 NUTRICIN Y mayor o igual a 0,9 en mujeres.
OBESIDAD Obesidad tipo ginoide: <1 en hombres y <0,9 en mujeres.
El riesgo cardiovascular es mayor en la obesidad de tipo
ENFOQUE MIR androide.
Actualmente, ms que el ndice cintura/cadera, se considera
Tema de moda en los ltimos aos, y con tendencia al alza,
el permetro de la cintura como un buen marcador de riesgo
debido a la creciente importancia de la nutricin en la prctica
cardiovascular (MIR 05, 77): riesgo moderado si >94 cm en
clnica. Mrate las complicaciones asociadas a la obesidad y la
hombres y >80 cm en mujeres, riesgo alto si >102 cm en
evaluacin del estado nutricional (importancia de la prdida de
hombres y >89 cm en mujeres.
peso, protenas viscerales).
- Segn la etiologa:
Primaria (95% de los casos): etiologa multifactorial. Se han
7.1.- Obesidad implicado mltiples factores, entre los que destaca la leptina.
Secundaria: sndrome de Cushing, sndrome de Prader-Willi,
Definicin sndrome de Lawrence-Moon-Bardet-BIeld, sndrome de ova-
Exceso de grasa almacenada en el tejido adiposo (no siempre rio poliqustico, dficit de GH, hipotiroidismo, insulinoma, sn-
el exceso de peso es un exceso de grasa). Es la enfermedad dromes hipotalmicos (tumor, traumatismo o lesin).
metablica ms frecuente en el mundo occidental. Constituye
por s sola un factor de riesgo cardiovascular, y, adems, se Tratamiento
asocia a un gran nmero de complicaciones entre las que des- Sigue teniendo dos pilares fundamentales que son la dieta y el
tacan (MIR 06, 77; MIR 05, 77; MIR 00F, 81): ejercicio fsico. Deben ir acompaados siempre de modificacin
- Alteraciones del metabolismo hidrocarbonado: hiperinsuli- de la conducta para asegurar un xito teraputico a largo
nismo con resistencia a la insulina, intolerancia hidrocarbona- plazo. Las prdidas de peso de cerca de un 10% son muy
da y diabetes mellitus tipo 2. beneficiosas desde el punto de vista de riesgo cardiovascular
- HTA. (disminucin de la morbimortalidad y de las complicaciones).
- Dislipemia: aumento de triglicridos, disminucin de HDL,
LDL cuantitativamente normales pero cualitativamente ms Dieta hipocalrica (fundamental en el tratamiento)
aterognicas (predominio del fenotipo b de las LDL: pequeas Equilibrada y aceptada por el paciente, manteniendo la pro-
y densas). porcin de macronutrientes. Se aconseja disminuir unas 500-
- Hipercoagulabilidad: aumento del fibringeno y aumento 600 kcal diarias de la ingesta total previa. Se recomienda aso-
del PAI-1. ciar suplementos vitamnicos si se aportan menos de 1500
- Hiperuricemia. kcal/da.
- Sndrome de apnea obstructiva del sueo.
- Complicaciones digestivas: litiasis biliar, reflujo gastroesof- Ejercicio fsico
jico, esteatosis heptica. Se recomienda la realizacin de ejercicio aerbico, adaptado a
- Complicaciones mecnicas: artrosis (sin embargo protege la edad y forma fsica del individuo.
de la osteoporosis).

48 ] NUTRICIN Y OBESIDAD [
 E n d o c r i n o l o g a

Frmacos pescado azul), y el resto monoinsaturadas (aceite de oliva). Se

- Orlistat: inhibidor de la lipasa intestinal que dificulta la recomienda un consumo mximo de 300 mg/da de colesterol.
absorcin de las grasas. La esteatorrea es su principal efecto
secundario. Vitaminas
- Sibutramina (anorexgeno): inhibidor de la recaptacin de Se clasifican en liposolubles (A, D, E, K) e hidrosolubles (el
serotonina y noradrenalina. Disminuye el apetito, disminuye resto, que no se acumulan y por tanto su sobredosificacin no
la ansiedad y aumenta el gasto energtico. Como efectos produce enfermedad) (MIR 00F, 77).
secundarios destaca el insomnio, sequedad de boca y estre-
imiento. Est contraindicado en hipertensin arterial no DFICIT EXCESO
controlada.
- Fluoxetina: indicacin en obesidad asociada a estados Ceguera nocturna, Cefalea
A (RETINOL) xeroftalmia, (pseudotumor cerebrii),
depresivos y trastornos obsesivos compulsivos. esterilidad masculina astenia, hipercalcemia
- Topiramato: puede ser til al disminuir la frecuencia de
atracones. Puede asociarse a ISRS. D
(CALCIFEROL) Raquitismo/osteomalacia Hipercalcemia
- Fibra diettica con efecto saciante para tomar antes de las
comidas y disminuir el apetito. E Neuropata perifrica,
(TOCOFEROL) retinopata, anemia hemoltica

Ciruga baritrica K Hipocoagulabilidad En embarazadas:

Indicada en obesidad con IMC >40, o IMC 35-40 con factores y hemorragias ictericia neonatal
de riesgo cardiovascular asociados, en las que ha fracasado tra- Beri-beri,
tamiento mantenido con dieta, ejercicio y frmacos. Hay que TIAMINA (B1) encefalopata de Wernicke
Ms frecuente en alcohlicos
valorar el riesgo quirrgico y anestsico y determinar la ausen-
cia de trastornos psiquitricos. Las tcnicas restrictivas (gastro- RIVOFLAVINA Ocular
plastia, banda gstrica) pueden complicarse con vmitos y reflu- Pelagra: diarrea, dermatitis
jo gastroesofgico. Las malabsortivas (by-pass intestinal, deriva- NIACINA y demencia
(CIDO (puede aparecer en
cin biliopancretica, cruce duodenal) producen malabsorcin, NICOTNICO) el sndrome carcinoide)
dficits vitamnicos, e hipocalcemia con hiperparatiroidismo
secundario. Las tcnicas mixtas (by-pass gstrico) combinan los Glositis, afectacin SN (neuro-
dos mtodos y son las ms utilizadas. El efecto secundario ms PIRIDOXINA patia, depresion, convulsiones)
(B6) Neuropata sensitiva y ataxia
Frecuente en alcohlicos o
frecuente, tanto en el perodo precoz como en el tardo, son los toma de isoniazida
vmitos. Adems dado que la litiasis biliar se da en casi la mitad
de los pacientes, se realiza colecistectoma profilctica. Anemia megaloblstica,
FOLATO trombocitopenia
(CIDO y leucopenia. Defectos del
FLICO)
7.2.- Nutricin tubo neural en recin nacidos
CIANOCO- Anemia megaloblstica
Requerimientos nutricionales BALAMINA Neurolgica (degeneracin
Energticos (B12) subaguda medular)
Las necesidades energticas diarias o gasto energtico total es CIDO Escorbuto (gingivorragias,
la suma de: ASCRBICO petequias, infecciones, hiper-
(C) queratosis folicular)
- Gasto energtico basal (GEB): medida de la cantidad de
energa que se consume en reposo (mantenimiento de las
Tabla 1. Vitaminas: dficit y exceso (MIR 06, 74).
funciones vitales), se calcula mediante la frmula de Harris-
Benedict.
- Actividad fsica. Minerales y oligoelementos
- Energa debida a la termognesis inducida por la dieta. En su mayora, su aporte est garantizado con el consumo de
una dieta equilibrada. Aunque hay que tener en cuenta que su
Protenas dficit o exceso tambin puede producir patologas. Por ejem-
Deben aportar el 10-15% del valor calrico total. Las necesi- plo, el exceso de flor produce fluorosis (tincin irreversible de
dades mnimas diarias son de 0,8-1 g/kg/da y aumentan al los dientes) y el exceso de magnesio produce diarrea, mientras
aumentar el grado de estrs del paciente (enfermedades, que- que el dficit de flor provoca el desarrollo de caries y el de
madura, ciruga), en el crecimiento, en el embarazo(MIR magnesio, parestesias e incluso tetania.
01F, 119).
El valor biolgico de las protenas depende, sobre todo, del Valoracin del estado nutricional
contenido de aminocidos esenciales, siendo mayor en las pro- - Calrico: peso y prdida de peso reciente (lo ms importan-
tenas animales y menor en protenas vegetales (ovoalbmina- te) (MIR 01F, 88; MIR 00, 79), IMC, pliegues cutneos.
100%- >lactoalbmina >protenas de la carne >soja >cereales - Protico:
>legumbres >verduras) (MIR 00F, 83). Muscular: ndice creatinina/altura.
Visceral:
Hidratos de carbono - Albmina: vida media larga (20 das), por lo que tiene un
Deben aportar el 50-60% del valor calrico total. La glucosa es valor limitado en enfermedades agudas y como marcador de
la fuente energtica fundamental para el SNC y las clulas san- respuesta al soporte nutricional en perodos breves de tiempo.
guneas. Se prefiere el consumo de hidratos de carbono com- - Transferrina: vida media 8-10 das.
plejos o de absorcin lenta (polisacridos como el almidn). - Prealbmina: vida media 2 das (MIR 03, 127).
- Protena fijadora de retinol: vida media 10-12 horas.
Lpidos Ninguna de las ellas tiene utilidad para la valoracin del esta-
Deben aportar el 30-35% del valor calrico total. La distribu- do nutricional en hepatopatas, donde la sntesis protica est
cin de las grasas debe ser <10% saturadas (grasa animal, alterada de por s (MIR 00, 68). La prealbmina y protena fija-
nata), 10% poliinsaturadas (cidos grasos omega3 y omega6: dora de retinol aumentan falsamente en la insuficiencia renal.

] NUTRICIN Y OBESIDAD [ 49
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Desnutricin
Marasmo o desnutricin calrica (MIR 00F, 80)
Desnutricin crnica debida fundamentalmente a disminucin
de la ingesta calrica, con disminucin del peso corporal, dis-
minucin de la grasa corporal y de las protenas somticas
(emaciacin de miembros y tronco, disminucin de la circunfe-
rencia muscular del brazo e ICA<60%), con aspecto de "piel
cubriendo a hueso". Estos individuos no tienen edema y ste
es un signo importante que distingue al marasmo de la desnu-
tricin proteica.
Kwashiorkor o desnutricin proteica
Desnutricin aguda (semanas) por disminucin de aporte pro-
teico o cuando los requerimientos proteicos estn incrementa-
dos, como en el curso de situaciones de estrs (infecciones gra-
ves, intervenciones quirrgicas, etc.). El peso corporal, la grasa
subcutnea y el compartimiento de protenas somticas estn
respetados (apariencia engaosa de "bien nutrido"). Existe una
importante disminucin de las protenas viscerales con edema
secundario a la hipoproteinemia. Tiene peor pronstico que la
desnutricin calrica y existe una mayor susceptibilidad a pade-
cer infecciones.
Mixta o caquexia o desnutricin proteico calrica
Aparece en pacientes con marasmo que presentan algn pro-
ceso agudo productor de estrs. Es la forma ms frecuente en
las poblaciones hospitalarias.
Nutricin artificial
Indicaciones
Se debe prescribir nutricin artificial a un paciente que cumpla
alguno de los siguientes criterios:
- Si lleva ms de 7 das sin alimentarse.
- Si se prev que no vaya a poder alimentarse en los prximos
10 das.
- Si presenta una prdida de peso aguda mayor del 10% del
habitual.
Nutricin enteral
Siempre que sea posible (esto es, que el aparato digestivo sea
funcionante), se intentar utilizar la va enteral por ser ms
fisiolgica, presentar menos complicaciones y ser ms barata.
La nutricin enteral puede administrarse por va oral, o, si esto
no es posible (disfagia, coma, anorexia), por va enteral median-
te sondas (nasogstricas, nasoduodenales, nasoyeyunales) u
ostomas cuando se prev que la nutricin enteral se va a pro-
longar ms all de 4-6 semanas (gastrostoma, yeyunostoma).
Administracin: en sondas gstricas se realiza de forma inter-
mitente (cada 4-6 horas, o continua en casos de alto riesgo de
aspiracin), mientras que en sondas intestinales se realiza de
forma continua durante un perodo de tiempo variable (de 8 a
24 horas). La nutricin debe administrarse ms all del ploro si
existen problemas en el vaciado gstrico (MIR 01, 63).
Contraindicaciones: obstruccin intestinal, leo intestinal, fstu-
las intestinales de alto dbito (>500 ml/da) e intolerancia a las
sondas.
Complicaciones (menores que en la nutricin parenteral): diarrea,
vmitos, aspiracin pulmonar, obstruccin de la sonda.
Nutricin parenteral
Administracin de soluciones de elementos nutritivos en el
torrente sanguneo. Puede ser parcial -cuando el aporte i.v.
suplementa al aporte enteral- o total -cuando la totalidad de
las necesidades nutritivas se aportan por esta va-. Segn la va
de acceso puede ser perifrica (vena ceflica o baslica) o cen-
tral (vena subclavia o yugular interna). Las vas perifricas se
utilizan en perodos cortos porque en tiempos prolongados se
producen flebitis.
50 ] TRASTORNOS DEL METABOLISMO LIPDICO [
Indicaciones
Cuando existe imposibilidad para satisfacer las necesidades
nutricionales de pacientes con procesos mdicos o quirrgicos
ms all de 7 das (MIR 08, 74), por va digestiva:
- Fstulas intestinales de alto dbito.
- Pancreatitis agudas graves: tambin puede utilizarse la nutri-
cin enteral administrada post-ploro (sonda nasoyeyunal).
- Peritonitis con leo intestinal.
- Sndrome del intestino corto: reseccin intestinal masiva.
- Obstruccin intestinal.
- Intolerancia a nutricin enteral.
- Enteritis por radio o quimioterapia.
Complicaciones
- Mecnicas: neumotrax, trombosis, embolia gaseosa.
- Metablicas: hiperglucemia, sobrecarga de lquidos, hipo-
fosfatemia.
- Infecciosas: sepsis por contaminacin del catter.
- Hepticas: aumento de transaminasas, colestasis heptica,
hipertrigliceridemia.
TEMA 8 TRASTORNOS DEL
METABOLISMO
LIPDICO
ENFOQUE MIR
Era un tema poco preguntado, pero se ha puesto de moda en
los ltimos aos. Ahora suelen caer dos preguntas por ao,
sobre todo de los objetivos de control y el tratamiento.
8.1.- Lipoprotenas
Estructura
Ncleo constituido por triglicridos (TG) y steres de colesterol,
y envoltura que contiene fosfolpidos, colesterol no esterifica-
do y apoprotenas.
Metabolismo de las lipoprotenas (MIR 06, 248; MIR 04,
45; MIR 01, 248)
Va exgena
La va exgena transporta los TG de la dieta hacia el tejido adi-
poso, y el colesterol de la dieta hacia el hgado. Los TG y coles-
terol de la dieta se incorporan a los quilomicrones (QM), que
pasan va linftica a la circulacin general e intercambian apo-
protenas con las VLDL y las HDL obtenindose QM modifica-
dos. Los QM modificados sufren la accin de la lipoproteinli-
pasa (LPL) del tejido adiposo y muscular, desprendindose los
TG (que quedan almacenados en estos tejidos) y obtenindose
partculas residuales (ncleo: rico en colesterol esterificado,
que es insoluble; envoltura: B48 y E), que son degradadas por
los hepatocitos.
Va endgena
La va endgena transporta los TG del hgado al tejido adiposo
y muscular, el colesterol del hgado a los tejidos perifricos, y
devuelve parte del colesterol sobrante al hgado. Los TG y el
colesterol hepticos (procedentes de la dieta y de la conversin
del exceso de hidratos de carbono de la dieta) son liberados a
la circulacin vehiculizados por las VLDL (que contienen funda-
mentalmente TG); las VLDL sufren la accin de la LPL del tejido
adiposo y muscular descargndose de la mayora de sus TG y
 E n d o c r i n o l o g a

transformndose en IDL (ncleo: colesterol y pocos TG; envol- Clasificacin etiolgica

tura: B100 y E). Las IDL son descargadas totalmente de TG trans-
formndose en las LDL (ncleo: colesterol; envoltura: B100), que
suministran colesterol a los tejidos. Una parte de las LDL son
captadas por el hgado (captacin mediada por el receptor Apo
E/B) depositando el exceso de colesterol, y otra parte son oxi-
dadas al paso por los tejidos y captadas por el sistema mono-
nuclear fagoctico constituyendo la base de la placa de ateroma.
Va inversa
La va inversa transporta el colesterol sobrante de los tejidos
hasta el hgado para ser eliminado por va biliar. Las HDL (A1 y
A2) son sintetizadas en el hgado. A su paso por los tejidos la
LCAT (lecitina colesterol aciltransferasa) transporta el colesterol
de los tejidos al ncleo de las HDL, y la CETP (protena de trans-
ferencia de los steres de colesterol) media el intercambio de
los steres de colesterol de las HDL con los triglicridos de las
VLDL. A travs de las HDL, el colesterol llega hasta el hgado
donde es eliminado con la bilis.
Funciones de las principales lipoprotenas (MIR 08, 248)
- La apo B-100 lleva colesterol desde hgado a tejidos. Es de
origen heptico y est presente en lipoprotenas de origen
heptico (VLDL, IDL, LDL). La captacin de LDL por macrfa-
gos promueve la aterognesis.
- La apo B-48 lleva triglicridos de intestino a tejidos. Los tri-
glicridos se transportan unidos a apo B-48 (quilomicrones) y
apo B-100 (VLDL).
- Las apo A retiran colesterol del plasma (antiaterognica), lle-
vndolo desde tejidos hacia el hgado. El cociente ApoB/ApoA
elevado es factor de riesgo aterognico independiente.
- La apo E permite la captacin heptica de lipoprotenas y
est en aquellas que van al hgado (quilomicrones residuales
del intestino, IDL y VLDL de la sangre, y HDL de los tejidos). Las
LDL carecen de Apo-E, y son retiradas del plasma por el hga-
do a travs de la unin de Apo B-100 y el receptor Apo E/B.
Hiperlipoproteinemias primarias
- Hiperlipemia familiar combinada (HFC):
Herencia autosmica dominante.
Aumento de las VLDL y/o de las LDL con tres fenotipos
posibles: hipercolesterolemia (IIa), hipertrigliceridemia (IIb) o
hipercolesterolemia+hipertrigliceridemia (IV). El fenotipo de
un mismo individuo puede variar a lo largo del tiempo.
Clnica: inicio en la 2a dcada de aterosclerosis prematu-
ra, xantelasmas y arco corneal. Asociacin frecuente a obe-
sidad, resistencia a la insulina y diabetes mellitus (sndrome
metablico).
Diagnstico: hiperlipoproteinemia (fenotipos IIa, IIb y/o
IV) y deteccin de anomalas lipdicas mltiples en el 50%
de los familiares de primer grado. Para el diagnstico, se
precisan al menos 3 generaciones afectas.
Tratamiento: se dirige al lpido predominante en el
momento del estudio.
- Hipercolesterolemia familiar (HF) (MIR 07, 76):
Herencia monognica autosmica dominante (se conoce
el gen) (MIR 06, 78). Es la enfermedad gentica monogni-
ca ms frecuente.
Defecto en el receptor de la LDL, con aumento de los nive-
les de LDL (260-600 mg/dL en heterocigotos y 600-1000
mg/dL en homocigotos).
Clnica: en heterocigotos, aparicin hacia los 30-40 aos
de aterosclerosis coronaria e IAM precoz. Xantomas tendi-
nosos (muy tpicos), xantelasmas y arco corneal. En los indi-
viduos homocigotos (muy poco frecuentes), se manifiesta
ms precozmente, con aterosclerosis coronaria antes de los
10 aos y xantomas cutneos planos desde el nacimiento
en lugares expuestos.

8.2.- Hiperlipoproteinemias

Concepto
Las hiperlipoproteinemias (HLP) son el exceso de las concentra-
ciones plasmticas de colesterol total (CT mayor o igual a 200
mg/dL), triglicridos (TG mayor o igual a 200 mg/dL) o de ambas.
Para la determinacin analtica de los lpidos plasmticos, es
importante respetar un perodo de ayunas de al menos 12 horas. Figura 1. Xantelasmas.

Clasificacin fenotpica Diagnstico: fenotipo IIa y antecedentes en el 50% de

los familiares de primer grado. Estudio gentico.
Tratamiento: en heterocigotos, dieta y estatinas +/- resinas.
LIPO-
C TG En homocigotos, se puede intentar el tratamiento con afresis
FENO- SUERO ATEROGE-
PLASM- PLASM- de LDL, la anastomosis porto-cava y el trasplante heptico.
TIPO PROTENA A 4 C NICIDAD
TICO TICOS - Hipercolesterolemia polignica:
Lechoso Herencia polignica, con defecto desconocido.
I QM No Anillo Ninguna Es la hiperlipemia primaria ms frecuente.
sobrenadante
Clnica: riesgo elevado de aterosclerosis coronaria y cere-
IIA LDL N Transparente +++ bral, manifestndose a partir de la sexta dcada.
Diagnstico: fenotipo IIa (LDL entre 260-350 mg/dL).
IIB LDL y VLDL Turbio +++ Diagnstico diferencial con las otras formas de hiperco-
III IDL Turbio +++ lesterolemia: afectacin del 10% de familiares de primer
grado (50% en las otras dos), ausencia de xantomas tendino-
IV VLDL No Turbio + sos (presentes en la hipercolesterolemia familiar) (MIR 04, 45).
Tratamiento: dieta y estatinas.
Turbio
V QM y VLDL Anillo +
sobrenadante Hiperlipoproteinemias secundarias
- Hipercolesterolemias: hipotiroidismo, anorexia nerviosa,
Tabla 1. Hiperlipoproteinemias. sndrome nefrtico.
- Hipertrigliceridemias: DM (tipo 1 mal controlada, o tipo 2
incluso con buen control), obesidad y sndrome metablico,

] TRASTORNOS DEL METABOLISMO LIPDICO [ 51

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HCL HCL DISBETALIPO- Atencin: en pacientes con DM y ECV, el objetivo es LDLc <70
HCL
FAMILIAR FAMILIAR PROTEINEMIA mg/dL.
POLIGNICA
COMBINADA FAMILIAR FRCV (factores de riesgo cardiovascular):
PREVALENCIA 0.2% 1-2% 3-4% Muy rara 1. Edad (>45 aos en hombres y post-menopausia en mujeres).
2. HTA .
HERENCIA AD monognica AD Polignica AR
3. Tabaquismo.
Defecto del
Desconocida Desconocida Alteracin de 4. Diabetes Mellitus.
PATOLOGA receptor LDL la Apo E 5. Enfermedad cardiovascular precoz (55 aos en hombres,
> 20 aos, 65 aos en mujeres) en familiares de primer grado.
EDAD DE Nacimiento pero tambin Generalmente 4-5 decenio 6. HDL <40 mg/dL.
COMIENZO en la niez >20 aos de la vida
7. Aumento de LDLc.
Heterocigoto 300-1.000 y
COLESTE- 300-550 Tratamiento
ROLEMIA 260-350 280-320 TG de 200
Homocigoto a 1.000 - Modificaciones higinico-dietticas: siempre son las pri-
(MG/DL) >600
meras medidas a tomar (MIR 98, 108) y se debe mantener,
Aumento de IDL y VLDL aunque posteriormente se utilicen frmacos.
LIPOPRO- Aumento residuales
Aumento de LDL LDL y/o VLDL de LDL Caloras necesarias para mantener o conseguir el normopeso.
TENAS Descenso HDL y LDL
de HDL bajas Grasa: <35% de la dieta (saturada <10%, poliinsaturada
<10%, resto monoinsaturada).
XANTOMAS Frecuentes Poco frecuentes Ausentes Palmares
Colesterol <300 mg/da en prevencin y <200 mg/da en
30-55 aos
CARDIOPATA En homocigotos
tratamiento.
45-55 aos 60 aos > 40 aos Ejercicio fsico.
ISQUMICA < 20 aos
Control de los factores de riesgo cardiovascular: tabaco,
PREVALENCIA HTA...
EN FAMILIA- 50% 10-20% - Eliminar causas secundarias (mal control de diabetes
RES DE 1ER 50%
GRADO mellitus, obesidad, hipotiroidismo, alcohol) (MIR 03, 255).
- Frmacos: si persiste la alteracin lipdica tras 3-6 meses de
ASOCIACIN
CON DM, medidas higinico-dietticas (MIR 05, 78).
No S Si
HTA Y Fibratos (gemfibrozilo, fenofibrato, bezafibrato).
OBESIDAD - Mecanismo de accin: aumento de la actividad de la lipo-
proteinlipasa.
Tabla 2. Hiperlipidemias primarias ms frecuentes. - Efectos: disminucin de VLDL y TG, aumento de HDL.
Efecto variable sobre LDL.
alcoholismo, antirretrovirales (lipodistrofia), anticonceptivos - Indicaciones: en hipertrigliceridemias y en dislipemias
orales, insuficiencia renal crnica. mixtas en las que predomine la hipertrigliceridemia (feno-
- Hiperlipemias mixtas: anticonceptivos orales, alcoholis- tipos IIb, III, IV y V).
mo, hipotiroidismo, sndrome nefrtico, sndrome de - Efectos adversos: intolerancia digestiva, erupciones cut-
Cushing. neas, colelitiasis, rabdomilisis (en insuficiencia renal cr-
La ms frecuente es la asociada a DM-2 (hipertrigliceridemia con nica y, sobre todo, si se asocian a estatinas).
aumento de VLDL, disminucin de HDL y LDL pequeas y den- - Contraindicaciones: insuficiencia renal crnica, insuficiencia
sas). Si estn aumentados TG y LDL en el paciente diabtico, la heptica, nios, embarazo.
prioridad en el tratamiento debe centrarse en el control de la Resinas (colestiramina, colestipol).
fraccin LDL, salvo en TG >500, en cuyo caso el riesgo de pan- - Mecanismo de accin: disminuyen la absorcin del coles-
creatitis es alto y sera prioritario su tratamiento (MIR 07, 14). terol, por bloqueo de la circulacin enteroheptica del
colesterol y los cidos biliares.
Objetivos de control (MIR 07, 75; MIR 03, 119; MIR 00, 80) - Efectos: disminucin de LDL. Pueden aumentar los TG.
No modifican las HDL.
CAMBIO INDICACIN
- Indicaciones: en hipercolesterolemias puras (fenotipo IIa).
RIESGO CAR- OBJETIVO LDL
DIOVASCULAR ESTILO DE VIDA FARMACOS Pueden administrarse solas (poco potentes) o asociadas a
estatinas. Puesto que no se absorben son el frmaco de
130 mg/ dl
ECV o <100 mg/ dl 100 mg/dl Si 100-129 eleccin en el tratamiento de la hipercolesterolemia en los
EQUIVALENTES* opcional*** nios (MIR).
- Efectos adversos: dispepsia. La administracin de otros
2 o + FR** <130 mg/dl 130 mg/dl 160 mg/dl
medicamentos debe separarse en varias horas de las resinas.
190 mg/dl Estatinas (atorvastatina, simvastatina, pravastatina, lovas-
1 o NINGUN FR <160 mg/dl 160 mg/dl Si 160-190 tatina, fluvastatina).
opcional***
- Mecanismo de accin: inhibicin de la HMG-CoA reduc-
tasa, aumentando el nmero de receptores LDL.
*Equivalentes a ECV: DM, aneurisma de aorta abdominal, enfermedad carot-
dea (AIT, estenosis carotdea >50%, ictus por enfermedad carotdea ), arterio- - Efectos: disminucin de LDL, con ligero aumento de HDL
pata perifrica. y disminucin leve de TG (la atorvastatina es la que ms
**FR: edad, tabaquismo, HTA, HDL bajo (<40 varones, <50 mujeres), antece- desciende los TG). Se ha demostrado que disminuyen la
dentes familiares de enfermedad coronaria prematura (<45 varones y 55 muje- mortalidad total, mortalidad coronaria y cerebro-vascular
res). Recuerda que la presencia de HDL >60 resta un FR. tanto en prevencin primaria como en secundaria.
***Si persisten estas cifras de LDL a pesar de dieta, se puede iniciar trata- - Indicaciones (MIR 03, 119): hipercolesterolemias y disli-
miento farmacolgico, pero no est obligatoriamente establecido. pemias mixtas en las que predomine la hipercolesterole-
Los objetivos de TGA, HDL y colesterol no-HDL son iguales en todos los grupos:
mia. Indicada su asociacin con resinas en hipercolestero-
TGA <150mg/dl; HDL >40 varones y >50 mujeres; no-HDL = objetivo LDL + 30.
lemias graves, ya que sus mecanismos de actuacin son
Tabla 3. Objetivos del tratamiento de las hipercolesterolemias. sinrgicos y se potencian sus efectos. En dislipemias mix-

52 ] TRASTORNOS DEL METABOLISMO LIPDICO [

 E n d o c r i n o l o g a

tas severas puede asociarse a fibratos (siendo el fibrato de TEMA 9 TRASTORNOS

eleccin para la asociacin el fenofibrato), elevndose el
riesgo de rabdomilisis (MIR 04, 76) (se retir del merca- ENDOCRINOS
do la cerivastatina por mayor riesgo de rabdomiolisis). Para
evitarlo, debe hacerse un seguimiento estrecho de los
MLTIPLES
niveles de CPK. ENFOQUE MIR
- Efectos adversos (MIR 08, 75): molestias gastrointestina-
Ha sido preguntado de forma ocasional. No te pierdas en los
les, mialgias, artralgias, aumento de transaminasas y CPK,
detalles, qudate con las ideas bsicas (componentes principa-
rabdomilisis (riesgo aumentado si asociacin con fibratos,
les de cada sndrome), puesto que el resto no es rentable para
insuficiencia renal, hipotiroidismo).
el MIR.
- Contraindicaciones: en nios, embarazo e insuficiencia
heptica.
Ezetimibe: inhibe la lipasa intestinal, con mejor tolerancia 9.1.- Neoplasias endocrinas mltiples
que las resinas. Su tratamiento combinado con estatinas
proporciona mayores reducciones de colesterol. Trastornos familiares en los que aparecen neoplasias de mlti-
Otros frmacos cada vez menos utilizados en la actualidad: ples rganos endocrinos, ocasionando sndromes de hiperse-
- cido nicotnico y derivados (acepimox): til en hipertri- crecin hormonal.
gliceridemias. - MEN 1 o sndrome de Wermer: tumores de paratiroides,
- Probucol: disminuye LDL. islotes pancreticos e hipfisis.
- Niacina: disminuye LDL y VLDL, aumenta HDL. - MEN 2: carcinoma medular de tiroides (CMT) (MIR 08,
- Seleccin de frmacos hipolipemiantes: 234), feocromocitoma y tumores de paratiroides.
MEN 2A: con fenotipo normal.
MEN 2B: con ganglioneuromas y hbito marfanoide.
TRATAMIENTO
1a ELECCIN
COMBINADO Caractersticas
HIPERCOLESTEROLEMIA Estatinas Estatina + Ezetimibe - Las clulas involucradas pertenecen al sistema APUD: derivan
de la cresta neural y producen pptidos y aminas bigenas.
HIPERTRIGLICERIDEMIA Fibratos Fibrato (fenofibrato) - Progresin histolgica: hiperplasia adenoma o carcinoma.
+ Estatina - Multicntricos recurren tras la ciruga.
HIPERLIPEMIA MIXTA Estatinas o fibratos Estatinas + fibratos - Herencia autosmica dominante.
Resinas + fibratos
MEN 1 o Sndrome de Wermer (MIR 03, 118; MIR 02, 75;
Tabla 4. Seleccin de frmacos hipolipemiantes.
MIR 01F, 120)
- Hiperparatiroidismo (80-100%): es la manifestacin ms
comn de los MEN 1 (MIR 08, 69; MIR) y, habitualmente, la
TG
ms precoz. A diferencia de los espordicos, se suelen deber
a hiperplasia ms que a adenomas (recurrencias tras la ciru-
Control DM y peso, ejercicio y dieta, abandono alcohol ga frecuentes).
- Tumores pancreticos (80%): los ms frecuentes son los
gastrinomas, seguidos de los insulinomas. Sin embargo, la
TG 200-500, TG 200-500, TG >500
sin enf. coronaria con enf. coronaria secrecin ms frecuente es la del polipptido pancretico
(PP), pues en la mayora de casos producen varias hormonas.
<2 FR 2 FR Suelen presentarse a la vez que la afectacin paratiroidea.
Fibrato (evitar
pancreatitis) - Tumores hipofisarios (50-60%): el prolactinoma es el
tumor hipofisario ms frecuente en el MEN 1, seguido del
Medidas dietti- Estatinas
cas, seguimiento, (control productor de GH y suelen ser multicntricos.
Aadir estatinas
valorar fibrato col-NoHDL) (control - Gentica del MEN-1: el defecto se halla en el cromosoma
col-NoHDL) 11 (herencia AD), donde se encuentra un gen supresor tumo-
ral productor de una protena llamada menina, que controla
estatina o
aadir fibrato el crecimiento, diferenciacin y muerte celular.
(control TG) - Screening:
Anlisis gentico en sangre en familiares para detectar a
Figura 1. Manejo de la hipertrigliceridemia. El objetivo fundamental es el con- los portadores del gen.
trol de hipercolesterolemia (colesterol No-HDL), salvo con triglicridos >500, Portadores del gen: anualmente se realizar control de
por el riesgo de pancreatitis aguda. PRL, IGF 1, cromogranina A, glucosa basal, insulina, proin-
sulina, glucagn, gastrina, calcio srico y PTH. Cada 3 aos
se realizar CT abdomen / octreoscan / RNM abdominal y
cada 3-5 aos RMN hipfisis.

MEN 2-A o Sndrome de Sipple (MIR 05, 76; MIR 98F, 31)
- Carcinoma medular de tiroides (CMT) (90-100%): siem-
pre es la primera manifestacin. Suele ser multicntrico y bila-
teral. La localizacin ms frecuente suele ser la unin del ter-
cio superior con los dos tercios inferiores. Suele aparecer en
la infancia. Existe una progresin histolgica de hiperplasia a
CMT. Es menos maligno que el espordico. Antes de la ciru-
ga, debe excluirse siempre un feocromocitoma.
- Feocromocitoma (50%): casi siempre intraadrenal, con

] TRASTORNOS ENDOCRINOS MLTIPLES [ 53

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aumento desproporcionado de la secrecin de adrenalina con TEMA 10 TUMORES

respecto a la de noradrenalina (ausencia de HTA), a diferen-
cia del espordico. La tcnica quirrgica es controvertida: NEURO-
adrenalectoma unilateral o bilateral (50% se desarrollar en
la contralateral a los 10 aos).
ENDOCRINOS
- Hiperparatiroidismo (30%): suele ser por hiperplasia. ENFOQUE MIR
Ha sido preguntado de forma ocasional. Aprende el cuadro
MEN 2-B (MIR 07, 254)
general de cada uno y el test diagnstico. Importante la asocia-
- Ganglioneuromas mucosos (casi 100%): lo ms precoz,
cin de glucagonoma a las 4D (ojo, no lo confundas con las 3D
en cara, lengua, tubo digestivo.
de la pelagra, que aparece en el carcinoide), sobre todo a erite-
- Hbito marfanoide: pectus excavatum, cifosis dorsal,
ma necroltico migratorio.
miembros largos y delgados.
- Carcinoma medular tiroideo (100%): ms agresivo que
en MEN 2-A y espordicos (pueden existir metstasis incluso 10.1.- Insulinoma
antes del ao de edad).
- Feocromocitoma (50%) Es un tumor derivado de las clulas de los islotes pancreti-
- Hiperparatiroidismo (muy raro). cos, con capacidad para secretar insulina. Es poco frecuente.
En nios debe distinguirse de la nesidioblastosis (hiperplasia de
Gentica en el MEN-2 las clulas ). Suele estar situado en el pncreas.
- El defecto se encuentra localizado en el cromosoma 10: pro- Ocasionalmente pueden ser malignos; un dato de malignidad
tooncogen RET. es la ocupacin por el tumor de la vena mesentrica inferior
- Screening se realiza un estudio gentico para la identifica- (MIR 00F, 87). Si se asocian a MEN 1 tienden a ser mltiples
cin del protooncogen RET en sangre perifrica (MIR). con mayor frecuencia.
Indicado en:
Familiares de primer grado de MEN 2-A, 2-B o CMTF. Clnica
Tambin debe realizarse en hijos de MEN 2-B aunque no - Hipoglucemia de ayuno de larga evolucin, con predominio
presenten el fenotipo. de sntomas neuroglucopnicos.
CMT aparentemente espordicos (6% son familiares). - Aumento de peso debido al hiperinsulinismo crnico y al
- Actitud ante los portadores: aumento de la ingesta para evitar hipoglucemias.
CMT: no se debe esperar al desarrollo del mismo, sino que
se debe realizar una tiroidectoma total profilctica a los 5 Diagnstico
aos (antes si MEN 2-B), descartando antes feocromocitoma. - Test de ayuno de 72 horas (MIR 97, 198). Durante la prue-
Deteccin del feocromocitoma: catecolaminas en orina anual. ba se determinan cada 6 horas los niveles de glucosa, insuli-
Deteccin de hiperparatiroidismo: calcio bianual de por na y pptido C. El diagnstico se comprueba si hay niveles
vida si MEN 2-A. elevados de insulina plasmtica en relacin con glucemia <45
Familias con probada herencia de CMT en los que no se mg/dL, insulina/glucemia >0,3.
ha hallado mutacin: test de pentagastrina anual con deter- - Localizacin (difcil pues suele ser de pequeo tamao) (MIR
minacin de calcitonina. 99F, 92): TAC abdominal, arteriografa selectiva, muestreo
venoso portal transheptico, ecografa endoscpica o intrao-
9.2.- Sndromes Pluriglandulares Autoinmunes (SPA) peratoria (prueba ms sensible).
(MIR 01, 73)
Tratamiento
SPA-I SPA-II (S. SCHMIDT) - Quirrgico: enucleacin del tumor (de eleccin) (MIR 00,
73); si no se encuentra el tumor, pancreatectoma escalona-
HERENCIA AR (gen AIRE-crom 21) Rasgo AD
da (desde la cola hacia la cabeza, midiendo los niveles de
HLA No DR3 / DR4 insulina).
- Mdico: diazxido (txico de las clulas), octretido, estrep-
SEXO Hombre=Mujer Mujer>Hombre tozotocina y doxorrubicina, si es maligno.
INICIO Infancia Edad adulta
10.2.- Glucagonoma
- Candidiasis mucocutnea - DM-1 (lo ms frecuente)
- HipoPTH - Enfermedad tiroidea
- Adrenalitis autoinmune autoinmune (Graves - Epidemiologa: procede de clulas del pncreas, suele
PATOLOGAS
o hipotiroidismo) ser grande y maligno.
- Adrenalitis autoinmune - Clnica: el denominado sndrome de las 4D: diabetes (pero
Tabla 1. SPG tipo I y II (comparativa).
no cetoacidosis), dermatitis (eritema necroltico migratorio)
(MIR 99, 81), depresin, trombosis venosa profunda (Deep
Vein Trombosis).
Dada la frecuente asociacin de la DM tipo 1 con otras pato- - Tratamiento: la ciruga es el nico tratamiento curativo. Si
logas autoinmunes (SPA-II), se recomienda el screening en no es posible, octretido y, para la dermitis, zinc o aminocidos.
pacientes con DM-1 con TSH anual (screening de enfermedad
tiroidea autoinmune) y con anticuerpos antitransglutaminasa 10.3.- Somatostatinoma
(screening de enfermedad celaca).
- Epidemiologa: tumor grande y con frecuencia maligno,
RECUERDA que procede de las clulas del pncreas.
- Clnica: diabetes, colelitiasis, diarrea acuosa y esteatorrea.
Ante un paciente con DM tipo 1 e hipertiroidismo autoinmune, - Tratamiento: ciruga.
hay que sospechar: sndrome poliglandular tipo 2 que, a su vez,
asocia adrenalitis autoinmune y mayor riesgo de hipoglucemias.

54 ] TUMORES NEUROENDOCRINOS [

10.4.- Vipoma (MIR) o sndrome de Werner Morrison
- Epidemiologa: procede de las clulas del pncreas, es
grande y, con frecuencia, maligno.
- Clnica: sndrome de Verner-Morrison:
Clera pancretico: diarrea secretora con un volumen de
heces >3 l/da junto con alteraciones hidroelectrolticas
(hipopotasemia, hipocloremia, acidosis metablica con
anin GAP normal, insuficiencia renal).
Hiperglucemia.
Hipercalcemia e hipofosfatemia.
Rubefaccin facial.
- Tratamiento: ciruga, reposicin hidroelectroltica, octreti-
do. El nico tratamiento curativo es la ciruga y, cuando sta
no es posible, el octeotride mejora los sntomas. A estos hay
que aadir, como soporte, la reposicin hidroelectroltica.
10.5.- Tumor carcinoide
- Epidemiologa: es el tumor neuroendocrino ms frecuente
del aparato digestivo (se origina en su mayora en las clulas
enterocromafines del aparato digestivo). Segrega principal-
mente serotonina (con menos frecuencia ACTH, ADH...). Se
localiza, sobre todo, en el aparato digestivo (apndice, recto,
intestino delgado: estos ltimos malignos) (MIR 00, 176), y,
con menos frecuencia, en bronquios (no relacionados con el
consumo de tabaco).
- Clnica:
Local: dolor abdominal, obstruccin intestinal.
Crecimiento lento, excepto los malignos (por este motivo los
de apndice suelen pasar desapercibidos y ser un hallazgo
accidental).
Pelagra (por dficit de niacina) (MIR): sndrome 3 D (der-
matitis, demencia, diarrea).
Sndrome carcinoide (debido a la secrecin de serotonina)
(MIR 06, 69; MIR 05, 69): en extraintestinales, o intestina-
les con metstasis hepticas (tumor carcinoide de intestino
delgado: causa ms frecuente de sndrome carcinoide),
pues en los dems casos la serotonina es degradada por el
hgado. Se manifiesta por diarrea, rubefaccin cutnea, sibi-
lancias y valvulopata derecha (insuficiencia tricuspdea lo
ms frecuente).
- Diagnstico:
Aumento de 5-OH-indolactico y de 5-hidroxitriptfano:
metabolitos de la serotonina, se encuentra aumentado slo
en sndrome carcinoide (MIR 99, 73).
Localizacin: TAC abdominal, enema bario, RX trax, octreos-
can ( ms del 75% de estos tumores presentan receptores
de somatostatina).
- Tratamiento:
Ciruga: en tumores de pequeo tamao de apndice y
recto y en los gastrointestinales.
Mdico: en metstasis
- Octretide.
- IFN-.
- Sintomtico: antidiarreicos (loperamida), antihistamnicos
para la rubefaccin y broncodilatadores.
RECUERDA
Dentro de los tumores derivados de clulas del pncreas, el
insulinoma suele ser de muy pequeo tamao y benigno;
mientras que el resto suelen ser malignos y de gran tamao
(y adems nicos).
Estos tumores pueden secretar varios pptidos
simultneamente, aunque alguno de ellos no sea activo.
E n d o c r i n o l o g a
TEMA 11 HIPOGLUCEMIAS
ENFOQUE MIR
Es rentable que entiendas el modo de diferenciar las distintas
causas de hipoglucemias, aunque no es un tema fundamental.
Concepto
La hipoglucemia viene definida por la trada de Whipple:
- Sntomas compatibles con hipoglucemia.
- Demostracin bioqumica de dicha hipoglucemia (glucemia
en sangre venosa <50 mg/dL).
- Desaparicin de los sntomas tras la ingesta.
Los sntomas se clasifican en:
- Sntomas adrenrgicos (primera fase): palpitaciones, sud-
oracin, temblor, nerviosismo, hambre. Pueden estar ausen-
tes en diabticos con neuropata autonmica.
- Sntomas neuroglucopnicos (segunda fase): somnolencia,
cefalea, trastornos visuales, confusin, alteraciones del com-
portamiento, focalidad neurolgica, convulsiones y coma.
Etiologa (MIR 99F, 192; MIR 97F, 86)
- Hipoglucemia post-prandial: manifestaciones hasta 4
horas postingesta. Causas:
Por hiperinsulinismo alimentario: tras gastrectoma, gas-
troyeyunostoma, piloroplastia o vagotoma (sndrome de
dumping tardo); por vaciamiento gstrico rpido y absor-
cin brusca de glucosa con liberacin excesiva de insulina.
Alteraciones del metabolismo intermedio: intolerancia a la
fructosa, galactosemia, sensibilidad a la leucina, glucogenosis.
Idioptica.
- Hipoglucemia de ayuno: aparicin en situacin de ayuno.
Causas:
Produccin insuficiente de glucosa: dficit hormonales
(hipopituitarismo, insuficiencia suprarrenal), defectos enzi-
mticos (glucosa-6-fosfatasa, etc.), dficit de sustrato (hipo-
glucemia cetsica del nio pequeo, desnutricin grave,
fase final de embarazo), cirrosis heptica (falta de glucge-
no heptico), insuficiencia renal severa, etilismo.
Por exceso de utilizacin de glucosa: hiperinsulinismo
(insulinoma, nesidioblastosis, insulina exgena, sulfonilure-
as, anticuerpos antiinsulina, hijo de madre diabtica), con-
sumo de glucosa por tumores extrapancreticos (sarcomas,
mesoteliomas y fibromas).
Diagnstico
- Hipoglucemia de ayuno (MIR)
Medir glucosa, insulina, pptido C, cortisol, y frmacos
(sulfonilureas).
Test de ayuno (para descartar insulinoma): duracin de 72
horas, siempre que no aparezcan sntomas; medir insulina,
glucosa y pptido C.
Hipoglucemia insulnica (para descartar insulinoma e insu-
ficiencia suprarrenal): si no se produce la hipoglucemia
espontneamente y la sospecha es alta.
SULFONILUREAS INSULINA EXGENA INSULINOMA
GLUCEMIA
INSULINA
PPTIDO C
PROINSULINA o normal
SU +++ - -
Tabla 1. Diagnstico diferencial de la hipoglucemia.
] HIPOGLUCEMIAS [ 55
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- Hipoglucemia post-prandial: prueba de sobrecarga con
glucosa midiendo glucemia e insulina cada hora, durante 5
horas: poco sensible y especfica.
Tratamiento
- Paciente consciente: administracin oral de hidratos de car-
bono de absorcin rpida.
- Paciente inconsciente: administracin intravenosa de solu-
ciones glucosadas hasta que el paciente sea capaz de comer,
o glucagn 1 mg intramuscular.
- Tratamiento etiolgico.
TEMA 12 TRASTORNOS DE
LA DIFERENCIA-
CIN SEXUAL
ENFOQUE MIR
Tema muy POCO preguntado en el MIR. Lo hemos incluido dado
que en el MIR 04 y 08 han preguntado el sndrome de
Klinefelter. Estudia bsicamente las generalidades de cada sn-
drome y el diagnstico (hormonas y cariotipo).
El testculo fetal secreta la sustancia inhibidora de las estructu-
ras mllerianas, que suprime el desarrollo de stas (trompas de
Falopio, tero y parte superior de vagina), y testosterona, que
estimula el desarrollo de estructuras wolffianas (epiddimo,
conductos deferentes y vesculas seminales). La dihidrotestos-
terona (DHT), formada a nivel intracelular a partir de la testos-
terona mediante la 5--reductasa (MIR 08, 249), induce la for-
macin de uretra masculina, pene y escroto. En ausencia de
testosterona, el aparato genital se desarrolla hacia genitales
femeninos.
El sexo fenotpico est casi completado al final del primer tri-
mestre; al final del embarazo se forman los folculos ovricos y
descienden los testculos.
12.1.- Alteraciones del sexo cromosmico
Sndrome de Klinefelter
Es la anomala ms frecuente de la diferenciacin sexual.
Afecta a varones. Se caracteriza por un cariotipo 47XXY o en
mosaico 46XY/47XXY.
Clnica
Hbito eunucoide (talla alta (MIR 08, 190), segmento pubis-
suelo mayor que pubis-vrtex), testes pequeos y duros (hiali-
nizados y con azospermia), ginecomastia. Asocian alteraciones
tiroideas y diabetes mellitus, y presentan mayor riesgo de cn-
cer de mama.
Diagnstico
Testosterona disminuida, y gonadotropinas elevadas.
Confirmacin: cariotipo (MIR 04, 47).
Tratamiento
Testosterona. Ciruga si ginecomastia.
Disgenesia gonadal (sndrome de Turner)
Es la causa ms frecuente de amenorrea primaria. Afecta a
mujeres. El cariotipo es 45XO o mosaicos (46XX/45XO). El sn-
drome de Noonan consta de las mismas alteraciones fenotpi-
56 ] TRASTORNOS DE LA DIFERENCIACIN SEXUAL [
cas con gnadas y cariotipo normales.
Clnica
Amenorrea primaria, genitales externos normales pero infanti-
les, falta de desarrollo mamario, talla corta, sustitucin de los
ovarios por estras gonadales bilaterales (estructuras indiferen-
ciadas). Linfedema en manos y pies, cuello alado (pterigium
colli), implantacin baja del cabello, acortamiento del 4 meta-
carpiano. Asocian coartacin de aorta, malformaciones rena-
les, diabetes mellitus e hipotiroidismo.
Diagnstico
Estradiol bajo, FSH y LH elevadas. Confirmacin: cariotipo.
Tratamiento
Estrgenos sustitutivos en la edad puberal y luego asociados a
progestgenos. Se puede utilizar GH para mejorar la talla final.
Hermafroditismo verdadero
Caracterizado por la presencia, en un mismo individuo, de tes-
tculo y ovario, o de ovotestes. Cariotipo variable. Genitales
ambiguos variables.
Tratamiento
Extirpacin de gnadas y estructuras opuestas al fenotipo elegido.
12.2.- Alteraciones del sexo gonadal
Disgenesia gonadal pura
Cariotipo 46XX o 46XY. Presentan estras gonadales y genita-
les femeninos normales (ausencia de testosterona: desarrollo
femenino) con infantilismo (ausencia de estrgenos), escasas
anomalas somticas. Tratamiento: extirpacin de estras si
46XY (predisposicin a los tumores gonadales). Sustitucin
hormonal como en el sndrome de Turner.
12.3.- Alteraciones del sexo fenotpico
Pseudohermafroditismo femenino (PHF)
Virilizacin de un feto XX en grado variable.
- Hiperplasia suprarrenal congnita: deficiencias de 21-
hidroxilasa (causa ms frecuente de PHF y de genitales exter-
nos ambiguos al nacimiento), 11-beta-hidroxilasa y 3-betahi-
droxiesteroide deshidrogenasa (que produce virilizacin en la
mujer y ausencia de virilizacin en el hombre).
- Tumores virilizantes de ovario o de suprarrenal maternos.
- Sndrome de Mayer-Rokitansky: segunda causa de ame-
norrea primaria, despus del sndrome de Turner. Ausencia
de desarrollo de estructuras mullerianas y ausencia de vagina,
con desarrollo puberal normal pero amenorrea primaria.
- Administracin a la gestante de andrgenos o gestge-
nos andrognicos.
Pseudohermafroditismo masculino (PHM)
Feminizacin de un feto XY en grado variable.
- Hiperplasia suprarrenal congnita: deficiencias de 20-
22-desmolasa, 3-beta-hidroxiesteroide-deshidrogenasa y 17-
alfa-hidroxilasa.
- Defectos enzimticos de la sntesis de testosterona:
17,20-desmolasa y 17-beta-hidroxiesteroide deshidrogenasa.
- Deficiencia de 5--reductasa: presencia de testosterona
que no se metaboliza a DHT. Desarrollo de estructuras wolf-
fianas, por la testosterona fetal, con ausencia de las mlleria-
nas. Hbito corporal femenino.
- Sndrome de Morris o resistencia andrognica completa
o sndrome de feminizacin testicular: causa ms frecuente
de PHM. Los pacientes presentan resistencia a la accin de la
testosterona, con ausencia de genitales internos masculinos o
 E n d o c r i n o l o g a

femeninos, salvo los testculos, que no descienden (se pueden

encontrar en el abdomen o en cualquier punto del trayecto
de descenso: "hernia inguinal"). Desarrollo puberal femenino
normal, pero amenorrea primaria (es la tercera causa de ame-
norrea); la vagina es corta terminando en fondo de saco y
falta de vello axilar y pubiano.
- Sndrome de Reifenstein o resistencia andrognica incom-
pleta. Se produce por una mutacin en el receptor de andr-
genos. Presentan desarrollo incompleto de genitales externos
con mama femenina, pero su comportamiento es masculino.
- Sndrome de Swyer o disgenesia testicular pura: gnadas
indiferenciadas que no segregan testosterona, con fenotipo
femenino, ausencia de desarrollo mamario y amenorrea pri-
maria en la pubertad.

TEMA 13 SNDROME
METABLICO
Se denomina sndrome metablico a la coexistencia de varios
factores que predisponen a padecer enfermedad cardiovascu-
lar; no requiere un tratamiento especfico, tan slo el control
de cada uno de los factores por separado.
Existen diferentes criterios para la definicin de sndrome meta-
blico, los ms utilizados son los de la ATP-III (en tabla adjun-
ta) y la IDF. Los criterios de la IDF son prcticamente los mismos
que ATPIII, salvo que la obesidad central es un criterio obliga-
torio y vara segn razas, siendo ms estricto que en la ATPIII
(en varones >90-94 cm y mujeres 80-90 cm).

CRITERIOS SNDROME METABLICO SEGN ATPIII

(PRESENCIA DE TRES DE LOS SIGUIENTES) (MIR 08, 76; MIR 06, 77)
- Glucosa basal >100 mg/dl (o tratamiento antidiabtico).
- Obesidad abdominal (>102 cm varones, >88 mujeres).
- HDL bajas (<40 varones, <50 mujeres).
- TGA >150 mg/dl (o hipolipemiante).
- TA >130/85 (o tratamiento hipotensor)

Tabla 1. Criterios sndrome metablico segn ATPIII.

RECUERDA
El LDL alto NO es un criterio de sndrome metablico.

] SNDROME METABLICO [ 57
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NOTAS

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