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GES ACV Isquemico Del Adulto 2006
GES ACV Isquemico Del Adulto 2006
2006
ndice
Metodologa pgina 3
Antecedentes pgina 4
Definiciones pgina 5
Sospecha y confirmacin diagnstica pgina 6
Tratamiento del episodio agudo y estudio etiopatognico pgina 8
Prevencin secundaria pgina 10
Rehabilitacin y seguimiento pgina 12
Bibliografa (anexo 1) pgina 13
Tabla de gradacin de la evidencia (anexo 2) pgina 14
1. Metodologa
1.1. Esta gua ha sido elaborada tomando como base la revisin sistemtica llevada
a cabo por la Universidad del Desarrollo durante el ao 2004, especialmente
encargada por el Ministerio de Salud para informar las recomendaciones que
seran incluidas en la gua clnica que orientara la atencin de aquellos
pacientes adultos que sufren un ataque cerebrovascular (ACV) isqumico. De
igual modo, esta seleccin de recomendaciones servir para definir las
prestaciones especficas que sern objeto de garantas explcitas, de acuerdo con
los lineamientos contenidos en la Ley 19.966, que establece el rgimen general
de garantas en salud.
1
Se ha reemplazado, en esta gua clnica, el sustantivo accidente por ataque, para ajustarse a la
terminologa actualmente en uso en la literatura internacional.
2
La bsqueda incluy bases de datos que contienen informacin preferentemente primaria, como es el
caso de MEDLINE y LILACS, as como bases de datos orientadas hacia informacin secundaria, como la
Biblioteca Cochrane, la Base de Datos de Evaluaciones de Tecnologas Sanitarias (desarrollada en
conjunto por INAHTA y la Universidad de York) y otras orientadas al almacenamiento de guas clnicas,
como la National Guideline Clearinghouse, del gobierno de los Estados Unidos de Norteamrica. El
proceso de bsqueda se hizo tanto a travs de palabras clave como de orientacin dirigida de expertos. La
metodologa de bsqueda y seleccin de material est detallada in extenso en el cuerpo de la revisin
sistemtica.
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La citada revisin no se restringi en su abordaje al ACV isqumico del adulto, que ha sido el
seleccionado para la elaboracin de esta gua clnica, sino que abordo el ACV en general.
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2. Antecedentes
2.2. En Chile el ACV figura entre las diez primeras causas de muerte en hombres y
mujeres, a partir de los 20 aos de edad, con tasas que aumentan
sostenidamente a medida que se envejece. En el ao 1999 correspondi a la
segunda causa especfica de muerte, con un 9.6% del total, aventajada slo por
la enfermedad cardiovascular. La tasa cruda anual de incidencia de ACV en
Chile, segn un estudio poblacional realizado recientemente en la ciudad de
Iquique [Lavados 2005], fue de 95.8 por cien mil habitantes (95% CI: 86.2 a
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105.4). La tasa de primer ACV, por su parte, fue de 113 por cien mil, ajustada
a la poblacin chilena del ao 2002. Segn los hallazgos del mismo estudio,
65% de los ACV correspondieron a infartos cerebrales, 23% a hemorragias
intracerebrales y 5% a hemorragias subaracnoideas. Los restantes
permanecieron indeterminados (17%).
3. Definiciones
4
En esta gua se ha preferido el trmino accidente cerebrovascular, ms que ataque, como sugieren
algunos autores [Hankey 2002]. Esto se debe, simplemente, a razones de uso ms extendido del primero.
5
Definicin disponible en el siguiente sitio web: http://www2.merriam-webster.com/cgi-bin/mwmednlm
3.2. Una entidad clnica que requiere especial mencin es el ataque isqumico
transitorio (AIT), cuya diferencia clnica con los ACV, descritos en el punto
anterior, es exclusivamente su duracin inferior a las 24 horas. Un subgrupo de
ellos, sin embargo, afecta al ojo en lugar del cerebro, manifestndose
clnicamente por una alteracin monocular de la visin que revierte en menos
de un da. De acuerdo a la opinin neurolgica prevalente, sin embargo, la
diferenciacin entre ACV y AIT no es necesaria al momento de definir
pronstico y tratamiento, pues la diferencia entre ambos cuadros es meramente
cuantitativa, en trminos de su duracin, y no cualitativa en trminos de su
abordaje, estudio y medidas de prevencin secundaria [Hankey 2002}.
3.3. La presente gua clnica divide el abordaje del paciente con ACV en acciones
relacionadas con la sospecha y confirmacin diagnstica, tratamiento del
episodio agudo y estudio etiopatognico, prevencin secundaria, rehabilitacin
y seguimiento. Esta fragmentacin tiene un propsito meramente funcional,
reconociendo que el cuidado del paciente con ACV es un continuo, en el que
todos estos objetivos son abordados simultneamente en muchos momentos de
su abordaje. Esta gua, por ltimo, no pretende de modo alguno agotar el
abanico de acciones sanitarias que pueden ser entregadas a los pacientes que
sufren esta patologa. La prevencin primaria no es abordada, por ser materia
de otras guas clnicas que tratan, especficamente, los factores de riesgo que
inciden sobre la ocurrencia del ACV del adulto, tanto isqumico como
hemorrgico.
4.1. Los pacientes que presentan un cuadro clnico compatible con un ACV deben
ser atendidos, en forma urgente, en un establecimiento de salud en el que se
cuente con la posibilidad de acceder a una evaluacin por neurlogo y a un
estudio de imgenes (tomografa computada de cerebro sin contraste), que
permitan confirmar el diagnstico, precisar la localizacin del dao, el
pronstico, y establecer un plan de tratamiento inicial. Grado de
Recomendacin: BP.
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4.2. Los establecimientos que reciban pacientes con sospecha de ACV deben contar
con un protocolo de atencin del ACV isqumico, adems de adecuados
sistemas de registro de los parmetros de inters para el manejo mdico de este
tipo de pacientes, que adems de los signos vitales deben considerar -al menos-
los siguientes: nivel de conciencia, capacidad de deglucin, estado nutricional,
control de esfnteres, factores de riesgo que afectan al paciente (incluyendo
tabaquismo y otras adicciones), hidratacin, autovalencia, posibilidad de
comunicacin, riesgo de caer, riesgo de desarrollar escaras, y riesgo de sufrir
trombosis venosa profunda o trombo embolismo pulmonar. Grado de
Recomendacin: BP.
4.3. El riesgo de aspiracin debe ser evaluado, durante la etapa inicial de atencin
del paciente, usando una prueba de deglucin administrada por un profesional
debidamente entrenado. Grado de Recomendacin: B.
4.4. Al paciente, durante esta etapa de su atencin, se le debe extraer una muestra de
sangre que permita medir los siguientes parmetros sanguneos: hematocrito,
recuento de plaquetas y leucocitos, TTPK, tiempo de protrombina, INR, VHS,
uremia, creatininemia, electrlitos plasmticos, glicemia. De igual modo, en
este instante de su evolucin se le debe tomar un electrocardiograma de reposo.
Grado de Recomendacin: BP.
4.5. Una vez confirmado el diagnstico de ACV isqumico, el paciente debe ser
trasladado al sector de hospitalizacin del establecimiento especialmente
dedicado al tratamiento de pacientes de estas caractersticas: las, as llamadas,
unidades de tratamiento de ataque cerebrovascular (UTAC), que deben contar
con un equipo de profesionales de la salud, interdisciplinario coordinado,
dirigido por un neurlogo, que se haga cargo de su subsiguiente manejo. Grado
de Recomendacin: A.
5.1. Aquellos pacientes en los cuales se cuente con evaluacin neurolgica y estudio
de imgenes antes de tres horas de iniciado el cuadro, en los cuales se confirme
el diagnstico de ACV isqumico, debern ser considerados candidatos a recibir
terapia tromboltica endovenosa con activador del plasmingeno tisular. Esta
debe ser administrada slo en aquellos pacientes que cumplan con los criterios
de inclusin del ensayo clnico en que se prob la eficacia de este frmaco6 y
que no tengan contraindicaciones para el uso del mismo. En cada centro
asistencial, donde se est en condiciones de administrar esta terapia (vigilancia
mdica continua y monitoreo continuo no invasivo las 24 horas del da), se debe
contar con un protocolo detallado en el que consten los criterios de inclusin y
contra-indicaciones para el uso de activador del plasmingeno tisular, as como
los procedimientos que deben ser seguidos para su administracin y manejo
posterior. De especial importancia es el cumplimiento riguroso del plazo
mximo en el cual el frmaco puede ser administrado, que es de tres horas
despus de iniciado el cuadro clnico. El cumplimiento de esta recomendacin
requiere acelerar los procedimientos para as permitir la administracin de la
trombolsis en el plazo de tres horas como mximo. Grado de recomendacin:
A.
5.2. Una vez ingresado el paciente, ste debe recibir los cuidados propios de su
condicin clnica y la monitorizacin cercana de los parmetros sealados en
los puntos anteriores, permitiendo detectar, as, cualquier cambio relevante en
su estado. En esta etapa son especialmente relevantes las medidas de
proteccin no-farmacolgicas, como el reposo con la cabeza entre 0 y 30,
rgimen 0 las primeras 24 horas, uso de suero fisiolgico, normotermia,
euglicemia, control de la natremia, y evitar el uso de hipotensores salvo que est
estrictamente indicado. Grado de recomendacin: BP.
5.3. La deglucin debe ser evaluada en todo paciente con ACV, mediante el uso de
un protocolo simple y validado, por personal debidamente entrenado, antes de
intentar reiniciar alimentacin por boca. En caso de detectarse una alteracin en
la deglucin, y siempre que el recurso profesional se encuentre disponible, el
paciente debe ser evaluado por un fonoaudilogo, que debe elaborar un plan de
6
La publicacin corresponde al ensayo clnico: Tissue Plasminogen Activator for Acute Ischemic Stroke,
publicado en The New England Journal of Medicine, volumen 333 (24): 1581-1588, del ao 1995.
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5.4. Todos los pacientes con ACV isqumico confirmado, que no tengan
contraindicaciones para su uso, deben recibir cido acetilsaliclico en dosis de
entre 100 y 300 miligramos diarios por un plazo de, al menos, catorce das,
comenzando lo ms precozmente posible despus del inicio de los sntomas.
Grado de recomendacin: A.
6. Prevencin secundaria
6.1 En todos aquellos pacientes que hayan sufrido un ACV isqumico, que no
hayan quedado severamente discapacitados, y que sean candidatos a
endarterectoma, en quienes el eco doppler carotdeo haya detectado un grado
significativo de estenosis, se debe llevar a cabo una angiografa digital (siempre
que no existan contraindicaciones para ella) que permita precisar el grado de
estenosis. A todos aquellos pacientes en quienes se demuestre una estenosis
carotdea mayor del 70%, ipsilateral al territorio en que ocurri la isquemia, y
siempre que no existan contraindicaciones para ella, se le debe ofrecer la
posibilidad de someterse a una endarterectoma carotdea: Grado de
recomendacin: A. Todos aquellos centros en que se lleve a cabo este
procedimiento, deben tener protocolos detallados de la forma como deben ser
ejecutados, y un registro acucioso de la morbi-mortalidad asociada tanto a la
angiografa como a la endarterectoma. Este registro, que debe ser mantenido
por el equipo encargado de la atencin de los pacientes con ACV, debe incluir
eventos ocurridos, al menos, hasta un mes despus de realizada la ciruga. El
propsito de este registro es identificar aquellos centros en los cuales esta
estrategia de prevencin secundaria es efectiva, es decir aquellos en los cuales
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6.4 Todos aquellos pacientes que hayan sufrido un ACV isqumico, en quienes no
exista contraindicacin para su uso, deben recibir terapia farmacolgica
antihipertensiva permanente: Grado de recomendacin: A. El momento exacto
de su inicio, se estima debiese ocurrir entre siete a catorce das despus de
ocurrido el ACV. La combinacin de un frmaco inhibidor de la enzima
convertidora de la angiotensina ms un diurtico ha probado ser efectiva en
prevenir la recurrencia del ACV, independientemente de la lnea basal de
presin arterial del paciente y de si sta se encontraba dentro de los lmites de la
normotensin. No hay suficiente evidencia, sin embargo, que permita dilucidar
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6.5 Todo paciente que haya sufrido un ACV isqumico debe recibir terapia
farmacolgica con estatinas, a menos que exista contraindicacin para ello.
Grado de recomendacin: A.
7. Rehabilitacin y seguimiento
7.2 El paciente debe ser evaluado, dentro de las 72 horas siguientes a su ingreso,
por un kinesilogo, integrado al equipo multidisciplinario que tiene a su cargo
el paciente, con el propsito de proponer un plan de rehabilitacin motora que
se extienda durante todo el perodo de hospitalizacin y que sea continuado
despus del alta. En aquellos establecimientos en que haya disponibilidad del
recurso humano especializado, el paciente debe ser evaluado durante su
atencin cerrada por psiclogo y terapeuta ocupacional, segn se requiera y sea
clnicamente aconsejable: BP.
7.3 Una vez dado de alta, el paciente debe ser controlado con la periodicidad que su
condicin clnica lo requiera, por un equipo especializado en esta materia,
adems de ser referido a la atencin primaria de salud para el control adecuado
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Anexo 1
Bibliografa7
RCP (Royal College of Physicians). National clinical guidelines for stroke. 2nd
ed. Sudbury: The Lavenham Press Ltd.; 2004.
SFNZ (Stroke Foundation New Zealand). Life after stroke, New Zealand
guideline for management of stroke. Wellington; Stroke Foundation New
Zealand Inc.; 2003.
Warlow CP, Dennis MS, Van Gijn J, Hankey GJ, Sandercock PAG, Bamford
JM, et al. Stroke, a practical guide to management. Oxford: Blackwell Science
Ltd.; 1996.
WHO (World Health Organization). The world health report 2003, shaping the
future. Geneva: World Health Organization; 2003.
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La bibliografa que aqu se entrega es slo parcial y alude a las fuentes de las cuales se extrajo,
proporcionalmente, mayor cantidad de informacin. La bibliografa detallada, que respald las
conclusiones de la revisin sistemtica llevada a cabo por la Universidad del Desarrollo, que sirvieron
como base para esta gua clnica, se encuentra disponible in extenso en el sitio web del MINSAL.
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Anexo 2
Grados de recomendacin
Niveles de evidencia8
1++ MA de alta calidad, RS de ECRs, o ECRs con muy bajo riesgo de sesgo.
1+ MA bien hechos, RS o ECRs con bajo riesgo de sesgo.
1- MA, RS de ECRs o ECRs con alto riesgo de sesgo.
2++ RS de alta calidad de CC o EC. CC o EC de alta calidad, con muy bajo
riesgo de sesgo o contundentes y alta posibilidad de causalidad.
2+ CC o EC bien conducidos, con bajo riesgo de sesgo o confundentes y una
moderada posibilidad de que la relacin sea causal.
2- CC o EC con alto riesgo de sesgo o confundentes y un riesgo significativo
que la relacin no sea causal.
3 Estudios no-analticos, por ejemplo casos clnicos o series de casos.
4 Opinin de expertos.
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Abreviaturas: MA: meta-anlisis; RS: revisin sistemtica; ECRs: ensayos clnicos randomizados;
CC: estudios de caso-control; EC: estudios de cohorte.
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