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Patología Dual - Protocolos de Intervención - Trastornos de Personalidad PDF
Patología Dual - Protocolos de Intervención - Trastornos de Personalidad PDF
Lola Peris
Ariadna Balaguer
Actividad
acreditada
por el Consell
Catal de la
Formaci
Mdica
Continuada
Nstor Szerman
Presidente de la Sociedad Espaola de Patologa Dual
Hospital Virgen de la Torre. Madrid
Lola Peris
Servicio de Psiquiatra
Hospital Universitario Mtua de Terrassa. Barcelona
Dpartement de Psychiatrie. CNP
Neuchtel. Suiza
Ariadna Balaguer
Servicio de Psiquiatra
Hospital Universitario Mtua de Terrassa. Barcelona
2010 Brainpharma
ISBN 978-84-7877-608-5
Impreso por:
Depsito legal:
Introduccin ....................................................................................................... 1
Personalidad y trastorno de personalidad.......................................................... 1
Trastornos de personalidad y patologa dual ...................................................... 3
Revisin de evidencias cientficas ........................................................................ 4
Conocemos las bases de esta comorbilidad?.................................................... 5
Rasgos de personalidad, trastornos de personalidad y consumo de sustancias..... 6
Desde las sustancias ..................................................................................... 6
Datos globales ............................................................................................ 7
Rasgos de personalidad .......................................................................... 7
Trastornos de personalidad...................................................................... 8
Datos globales: gnero ............................................................................ 10
Datos especficos........................................................................................ 11
Alcohol.................................................................................................... 11
Opiceos................................................................................................. 11
Cannabis................................................................................................. 12
Cocana................................................................................................... 13
Tabaco .................................................................................................... 13
Desde los trastornos de personalidad............................................................. 14
Un apunte sobre el tema de la impulsividad...................................................... 15
Qu aporta la neurobiologa? ........................................................................... 16
Abordaje teraputico............................................................................................ 16
Evolucin y resultados del tratamiento ............................................................. 16
Tratamiento de los pacientes con trastorno de personalidad y trastorno
por uso de sustancias.................................................................................... 17
Tratamiento farmacolgico ............................................................................... 20
IV
Dentro de los temas que componen por (per-) el cual el sonido (sona) poda ser
estos protocolos, se podra decir que ste magnificado. La personalidad, entonces, re-
presenta caractersticas diferenciales del presentaba la intensificacin de los rasgos in-
resto. Los llamados, por el momento, trastor- dividuales de cualquier carcter que el actor
nos del eje II, siguen resultando hoy en da intentaba representar. Persona era, de
motivo de controversia y de complejidad m- hecho, la palabra latina para mscara, subra-
xima a la hora de la investigacin, la clnica y yando as lo externo de los aspectos de lo que
el tratamiento, careciendo en general de una se entiende ordinariamente por personali-
evidente falta de estudios quiz con la des- dad. El trmino griego actual para persona-
tacada excepcin de alguno de ellos. Esta lidad, prosopikotes, procede del antiguo para
misma complejidad repercute en el conoci- mscara prosopeion; nicamente esta
miento y abordaje de su amplia comorbilidad mscara derivaba de la palabra cara (pro-
con el consumo de sustancias, que, aunque sopon), es decir, lo que estaba ante (pros) el
todava con grandes lagunas, constituye un ojo (ops). De nuevo se enfatiza lo que uno
campo de apasionante inters. muestra al mundo exterior, aunque la palabra
griega lo haca sobre lo que se ve y la latina
sobre lo que se oye [1].
Personalidad y trastorno de personalidad
La definicin de trastorno de personali-
El trmino personalidad, descrito por All- dad (TP) debera partir del conocimiento de la
port como una de las palabras ms abstrac- personalidad normal y de cmo estn altera-
tas de nuestro lenguaje, se utiliza de diferen- das sus funciones. Sin embargo, las definicio-
tes maneras, desde una forma coloquial nes y caracterizaciones de los TP, no suelen
hasta la ms tcnica empleada por los profe- aproximarse de este modo, listando rasgos
sionales de la salud mental. Como explica Mi- que se considera que caracterizan un TP pero
chael Stone, el origen de la palabra se re- sin una racionalidad para su seleccin, un m-
monta a los anfiteatros griegos y romanos, en todo que, entre otras cuestiones, no sera til
los cuales a los actores les resultaba difcil para el tratamiento; es necesario conocer
hacerse or, por lo que a alguien se le ocurri mejor lo que funciona mal para intentar que
colocar un pequeo megfono tras la aber- vuelva a hacerlo adecuadamente. El trmino
tura de la boca de las mscaras que llevaban personalidad, de acuerdo con los investigado-
2
res del tema, se referira a regularidades y con- cano. En estas reuniones se destac el so-
sistencias en conducta y formas de experien- porte emprico y conceptual para un modelo
cia, caractersticas permanentes que normal- dimensional alternativo de clasificacin, aun-
mente se describen como rasgos y que varan que con la necesidad de una cuidadosa valo-
en cada individuo. La personalidad no sera racin, plantendose de hecho que, si se con-
una coleccin de rasgos, sino que la mayora sideraba basar parte o todo el DSM-V en
de los estudios resaltan la naturaleza integrada dimensiones ms que en categoras, sera
y organizada de la personalidad. As, un obje- conveniente iniciarlo en primer lugar con los
tivo fundamental de la investigacin en perso- TP y, si este tipo de sistema funcionaba bien,
nalidad es explicar esta coherencia y organi- se podra intentar en otros trastornos. Una de
zacin, trminos que tambin son pertinentes las conclusiones fue que un modelo dimen-
para los TP [2]. sional de clasificacin tiene mucho que ofre-
Es un tema extendido que, pese al gran cer a la hora de mejorar el diagnstico de un
impacto que provocan los rasgos disfunciona- TP, pero una conversin a tal modelo se faci-
les de personalidad, hay mucha insatisfaccin litara por estudios centrados explcitamente
con la conceptualizacin y definicin actual en la identificacin de puntos de corte para
de los TP en la clasificacin psiquitrica ms estas decisiones clnicas [4].
habitualmente utilizada, el DSM, en su ver- De acuerdo con Widiger y Simonsen, la
sin actual [3] (tabla 1), segn se record en mayora de las escalas de los modelos di-
los grupos de trabajo formados en 1999 en la mensionales desarrollados por distintos au-
DSM-V Research Planning Conference, aus- tores (Cloninger, Clark, Eysenck, Livesley,
piciada por la American Psychiatric Associa- Millon, Schedler y Westen, Tyrer, Zucker-
tion y el National Institute of Health ameri- man, etc.) se podran integrar bien en cuatro
amplios dominios de funcionamiento adap- que causan o bien un deterioro funcional sig-
tativo y desadaptativo de personalidad: dis- nificativo o un malestar subjetivo [3]. La cla-
regulacin emocional versus estabilidad sificacin DSM-IV-TR los divide en tres gru-
emocional, reserva versus impulsividad, ex- pos o clusters (reconociendo su utilidad a
troversin versus introversin y antagonismo nivel de investigacin y docencia, pero tam-
versus conformidad. El funcionamiento des- bin sus limitaciones):
adaptativo de estos dominios podra favore-
cer el consumo de distintas sustancias [5]. Cluster A (raro-excntrico): trastornos pa-
Estos amplios dominios compatibilizaran ranoide, esquizoide y esquizotpico.
bien con la investigacin existente hasta el mo- Cluster B (dramtico-emocional): trastor-
mento, que subraya la co-ocurrencia de la per- nos lmite o borderline, histrinico, narci-
sonalidad con otros trastornos mentales, espe- sista y antisocial.
cialmente cuando esta estructura se entiende Cluster C (ansioso-temeroso): trastornos
jerrquicamente. Sobre los cuatro o cinco am- obsesivo-compulsivo, dependiente y evi-
plios dominios pareceran encontrarse dos am- tativo.
plios constructos de internalizacin y externa- Se mantiene igualmente una categora re-
lizacin, mientras que bajo ellos estaran las sidual, el trastorno de personalidad no es-
facetas ms especficas de la estructura de
pecificado, que incluira trastornos mixtos
personalidad normal y anormal, que tendra la
o aqullos en investigacin.
mayor relevancia clnica directa si bien se se-
ala que se necesita ms investigacin para
La prevalencia estimada de TP en la co-
definir de forma ms precisa cmo integrar la
munidad vara ampliamente segn distintos
clasificacin de otros trastornos mentales con
estudios, desde un 5,9 hasta un 22,5%, y
modelos estructurales de personalidad [5].
tambin varan las tasas de prevalencia de
cada trastorno, considerndose en general
Trastornos de personalidad y patologa dual que el cluster C es el ms prevalente. Suelen
La personalidad ha sido definida de tener considerables dificultades en su funcio-
forma general como la totalidad de los rasgos namiento general y su salud, afectando su
emocionales y conductuales que caracterizan existencia el curso y pronstico de otros tras-
a una persona en condiciones normales, por tornos psquicos.
lo que sera relativamente estable y predecible. En la actualidad, aunque la alta comor-
En la actualidad se asume que la personalidad bilidad entre TP y consumo de sustancias
es la suma de temperamento y carcter, es est suficientemente documentada, quedan
decir, el producto de las interacciones entre todava muchas incgnitas por resolver. Sin
aspectos constitucionales, experiencias del embargo, hay distintos factores que han difi-
desarrollo temprano y de la vida posterior; esta cultado el reconocimiento de esta amplia co-
misma suma, como se ver ms adelante, se morbilidad, como la conceptualizacin rela-
encuentra en la base de la relacin entre los tivamente reciente de las conductas adictivas
TP y el consumo de sustancias. como enfermedades cerebrales y no meros
Los TP son variantes de los rasgos de problemas sociales, la an persistente con-
personalidad, inflexibles y desadaptativos, troversia sobre los TP, la antigua y desechada
4
gos como reactividad al estrs, sensibilidad Estas evidencias entre caractersticas cl-
a la ansiedad y neuroticismo son vulnera- nicas y disregulaciones neuroqumicas sub-
bles a acontecimientos vitales estresantes, yacentes son preliminares, pero resultan pro-
respondiendo con ansiedad y labilidad metedoras para un tratamiento individualizado
afectiva, lo que, a su vez, puede convertirse para cada paciente en el futuro. La investiga-
en motivo de uso de sustancias como au- cin en este sentido en los ltimos aos
tomedicacin. Esta va destacara en la co- avanza de forma lenta pero va ofreciendo in-
morbilidad de los TP evitativo, dependiente, teresantes resultados.
esquizotpico y borderline. Las sustancias Sher y Trull [13] resumieron tres hipte-
utilizadas ms habitualmente en este caso sis sobre la comorbilidad entre TP y TUS:
seran alcohol, tabaco, herona y benzodia-
cepinas. Varios estudios han aportado TUS y TP estn causados por una influen-
igualmente amplia evidencia sobre esta va. cia comn (p. ej., factores genticos,
La va de la sensibilidad a la recompensa trauma infantil temprano, etc.).
predecira que individuos que puntan alto Los TP causan TUS.
en rasgos como bsqueda de novedades, Los TUS causan los TP.
bsqueda de recompensa, extraversin y
gregarismo consumiran sustancias por Plantean que quiz es posible que los
sus propiedades reforzantes positivas. tres modelos sean ciertos en distintos grados,
Tambin diferentes estudios muestran re- aunque resulta difcil argumentar el tercero
sultados consistentes con esta hiptesis. (es el que menos evidencias empricas
Destacara en la comorbilidad de los TP tiene), siendo ms probable que los efectos
histrinico y narcisista, y las sustancias po- agudos de la intoxicacin, las consecuencias
dran ser la mayora, aunque la eleccin de psicosociales del uso de sustancias y los
cocana u otros estimulantes parecera la cambios neurofarmacolgicos que producira
ms congruente. la dependencia fsica podran exacerbar la
sintomatologa de los TP y contribuir a su
Estas vas propuestas podran relacio- cronicidad, al tiempo que esa sintomatologa
narse con alteraciones en distintos circuitos agravada podra dar lugar a mayor alteracin
neurales o sistemas de neurotransmisin: del control de impulsos e inestabilidad afec-
tiva, lo que provocara a su vez una depen-
a) La desinhibicin conductual y la impulsi- dencia ms severa.
vidad podran relacionarse primariamente
con dficits serotoninrgicos. Rasgos de personalidad, trastornos
b) La reactividad al estrs o sensibilidad a la de personalidad y consumo de sustancias
ansiedad con excitabilidad neuronal au-
Desde las sustancias
mentada por inhibicin reducida desde el
sistema glutamato-GABA. Un creciente volumen de estudios ha
c) La sensibilidad a la recompensa o la ex- valorado la relacin entre determinados ras-
troversin podran relacionarse con hiper- gos de personalidad y consumo de sustan-
reactividad dopaminrgica u opioidrgica. cias, con el objetivo de conocer qu rasgos
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seran los de mayor riesgo para la aparicin trastornos de conducta antes de los 15 aos.
de un TUS, y si ciertos rasgos favoreceran Encontraron que la antisociabilidad y ciertos
ms que otros el consumo de determinadas rasgos centrales de personalidad predicen
sustancias. Los resultados y las inconsisten- muchos tipos de patologa con las sustancias;
cias ocasionales entre ellos se deben a varia- concretamente, la bsqueda de novedades y
dos factores, como seran las diferencias en- los sntomas de trastornos de conducta se
tre los instrumentos empleados para valorar asociaron con sntomas de dependencia a al-
la personalidad, el tamao inadecuado de cohol, tabaco y otras drogas, mientras el neu-
las muestras o las diferencias socioculturales roticismo los predijo ms modestamente. Va-
o de gnero, apareciendo variaciones desta- rios rasgos de personalidad se relacionaron
cadas desde estudios que no encuentran especficamente con sntomas de dependen-
grandes diferencias con la poblacin general cia a determinadas sustancias; as, extrover-
(los menos y, de forma especial, en alcohli- sin y apertura a la experiencia predijeron
cos) hasta los que las encuentran habitual- sintomatologa en relacin con el alcohol, la
mente de manera amplia y consistente. Igual- baja autotrascendencia predijo sntomas de
mente, resulta difcil recoger tales estudios y otras drogas, y la apertura a la experiencia y
resultados de forma sistemtica, dada la di- baja autotrascendencia, sintomatologa sobre
versa metodologa empleada en ellos, ya sea el tabaco. Tambin la alta apertura a la expe-
en cuanto a las muestras (poblacin general, riencia fue factor de prediccin de sntomas
clnica o mixtas) o a los instrumentos em- de dependencia al tabaco, y la extroversin y
pleados (valoracin de rasgos y dimensiones baja apertura a la experiencia, sntomas de
de personalidad, entrevistas clnicas estruc- dependencia al alcohol. Se apreci que la re-
turadas o ambos). lacin personalidad-TUS disminuy sustan-
cialmente cuando se aadieron los sntomas
Datos globales
de trastornos conductuales a la ecuacin,
RASGOS DE PERSONALIDAD aunque la personalidad sigui prediciendo el
Partiendo precisamente de los proble- uso de sustancias (de forma menos intensa)
mas metodolgicos que aparecen ante la tras controlar los sntomas de trastornos con-
complejidad de la relacin entre personalidad, ductuales y viceversa. Esto podra tener dis-
TP y uso de sustancias, Grekin et al. [14] tintas explicaciones, pero, en conjunto, estos
efectuaron un meticuloso estudio en 3.720 hallazgos sugeriran que podra haber muchos
estudiantes universitarios utilizando el NEO caminos por los que la personalidad y los
Five Factor Inventory (NEO-FFI), que valora trastornos conductuales llevan a la depen-
cinco dimensiones de la personalidad: neu- dencia de sustancias.
roticismo, extroversin, conformidad, auto- Por ltimo, encontraron cambios en la
trascendencia y apertura a la experiencia, y relacin entre patologa de personalidad-sus-
el Tridimensional Personality Questionnaire tancias tras controlar TUS comrbidos. Espe-
short form (TPQ-S), que valora otras tres di- cficamente neuroticismo, baja autotrascen-
mensiones: bsqueda de novedades, evita- dencia y bsqueda de novedades ya no
cin del dao y dependencia de la recom- predijeron sntomas de dependencia a otras
pensa; se valor igualmente la presencia de drogas tras controlar los de dependencia a ta-
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dos, aluden a los estudios previos en dife- Trull et al. [21] estudiaron una muestra
rentes sustancias, recogiendo: no clnica de 395 individuos, de los cuales la
mitad eran hombres y tambin la mitad tenan
Tabaco: recalcan que existen muchos antecedentes familiares de alcoholismo; ad-
ms estudios sobre los correlatos de per- ministraron tres cuestionarios de personalidad
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diferentes para poder valorar dimensiones Antes del desarrollo de entrevistas es-
ms ampliamente, adems de la Entrevista tandarizadas adecuadas para los trastornos
Estructurada para Personalidad del DSM-IV del eje II, slo existan para el diagnstico del
(SIDP-IV) y una entrevista estructurada para trastorno antisocial, crendose la falsa per-
valorar los consumos (DIS, Diagnostic Inter- cepcin de que la comorbilidad de los TUS
view Schedule). Encontraron que las relacio- se limitaba a dicho trastorno. Distintos estu-
nes entre sntomas de TP y diagnstico de dios han valorado posteriormente esta comor-
alcohol o uso de otras sustancias no se expli- bilidad, encontrndose la coexistencia de
caban completamente por la covariacin en- diferentes TP en los consumidores de sus-
tre estos diagnsticos y las puntuaciones de tancias, si bien los resultados son difciles de
los ms destacados rasgos de personalidad. contrastar o comparar en buena parte de ellos
Adems, se observaron relaciones diferen- por cuestiones metodolgicas, uno de los ar-
ciales entre sntomas de TP y diagnsticos gumentos esgrimidos por Skodol et al. [10]
de uso de sustancias. Las puntuaciones en para realizar un riguroso estudio en esta lnea,
los sntomas del cluster B fueron significati- en pacientes diagnosticados de TP. En l, un
vamente predictores nicos de ello, mientras 59% de los pacientes tenan consumo activo
las del cluster A lo fueron de dependencia al de sustancias y un 55% lo tuvieron a lo largo
tabaco. Entre los distintos TP, los sntomas de su evolucin, tomando un 60% de los con-
del borderline y del antisocial fueron los pre- sumidores alcohol y un 65% otras sustancias.
dictores independientes ms fuertes del diag- En los consumidores activos encontraron que
nstico de uso de alcohol. Recalcan los auto- la tasa de TP era elevada slo en pacientes
res que sus resultados apoyan que diferentes no consumidores de alcohol ni cannabis, y
rasgos desadaptativos de personalidad son en ellos la posibilidad de presentar un tras-
relevantes para diferentes formas de TUS. torno del grupo B fue 12 veces mayor, espe-
Concluyen que estos rasgos son los que estn cialmente con el borderline y el histrinico
ms probablemente relacionados con TUS y, (aunque por las caractersticas de la muestra
aunque obtuvieron una importante asociacin argumentan que quiz existiera ms sesgo
con impulsividad-desinhibicin y TUS, en- hacia el borderline y menos al antisocial). En-
contraron tambin asociacin entre sntomas contraron tambin alta probabilidad de tras-
de trastorno borderline y trastorno por uso de torno borderline en los pacientes con historia
alcohol por encima de otros TP y medidas de de consumo de alcohol, estimulantes y otras
personalidad que reflejaran alta impulsividad, sustancias excepto cannabis; la personalidad
lo que sugerira la necesidad de mirar ms antisocial se asoci con historia de consumo
all de la antisociabilidad como indicador pri- de sustancias que no fueran alcohol, canna-
mario de un TP externalizador. Insisten en la bis ni estimulantes. Cuando se diagnostic
necesidad de ampliar los mtodos y cons- un TP comrbido se comprob que coincida
tructos para estudiar las relaciones entre per- con inicio temprano del uso de sustancias.
sonalidad y TUS, recordando la importancia No se apreci evidencia de que los TP au-
de evaluar en la clnica la presencia de TP, mentaran la cronicidad de los TUS, pero s
especialmente del cluster B, en los pacientes se observ peor funcionamiento global si exis-
consumidores de sustancias. ta comorbilidad con TP.
10
Skindstad y Swain [22] estudiaron la co- cias ilcitas, pero no con alcohol o tabaco; la
morbilidad tanto del eje II como del I en una autotrascendencia se relacion con menos
muestra de 125 hombres dependientes de uso de alcohol y tabaco, los que mediaban
sustancias ingresados para tratamiento, ob- en este caso la relacin con menos uso de
servando que los TP ms frecuentes eran del marihuana y otras sustancias ilcitas. En las
cluster B, borderline y antisocial especial- mujeres, la autotrascendencia se asoci con
mente, seguidos por evitativo y obsesivo-com- menos alcohol y tabaco que los hombres, en
pulsivo (y pasivo-agresivo) del cluster C, y des- los cuales el uso de alcohol y tabaco llevaba
pus esquizoide en el cluster A; los pacientes ms al de marihuana.
con trastorno borderline mostraban la mayor Por su parte, Conrod et al. [25], inten-
tasa de comorbilidad. Los dependientes de tando identificar factores que fueran especfi-
varias sustancias tenan ms riesgo de tras- cos de gnero y recordando la relativa escasez
tornos del eje II, cumpliendo el 56% de ellos de estudios en mujeres dependientes, valora-
criterios para un trastorno del cluster B, los ron a 300 mujeres adictas que no se encon-
ms frecuentes borderline e histrinico. traban en tratamiento: 84,2% dependientes
de alcohol, 26,7% de ansiolticos, 6,2% de
DATOS GLOBALES: GNERO
opioides, 19,9% de cocana y 9,9% de can-
Por otra parte, se debe resaltar que en nabis. El 60% dependa de una sola sustancia,
muchos estudios no se valoran diferencias el 28,2% de dos y el 11,1% de tres o ms. Se
entre hombres y mujeres consumidores, identificaron distintos subtipos de mujeres con
cuando la investigacin en los ltimos aos diferente riesgo de trastornos adictivos o no:
est demostrando que existen de forma clara. un subtipo ansioso-sensitivo mostr ms riesgo
Landheim et al. [23] estudiaron las diferencias vital para dependencia de ansiolticos, tras-
de gnero entre policonsumidores y alcohli- torno por somatizacin y fobia simple; un sub-
cos puros, encontrando una mayor prevalen- tipo introvertido-desesperanzado evidenci
cia general de TP antisocial, pasivo-agresivo mayor riesgo vital para la dependencia de opi-
y borderline, mientras en los alcohlicos des- ceos, fobia social y trastornos depresivos y por
tacaba el trastorno dependiente. Las mujeres dolor. La bsqueda de sensaciones se asoci
policonsumidoras presentaban ms trastornos exclusivamente con dependencia del alcohol,
borderline, mientras los hombres ms antiso- y la impulsividad con altas tasas de trastorno
cial. Las mujeres dependientes slo de alcohol antisocial y dependencia de alcohol y cocana
tenan ms a menudo trastornos del cluster sobre todo, aunque tambin con cannabis
C, mientras los hombres del cluster A, espe- (an cuando se valora la posibilidad de que la
cialmente trastorno esquizoide. Los autores dependencia pueda favorecer un aumento de
plantean que esto indicara importantes dife- las conductas impulsivas y antisociales).
rencias en las necesidades teraputicas. En conclusin, siguen persistiendo mu-
Kashdan et al. [24], en una muestra de chas cuestiones an no contestadas en la
427 adultos jvenes, bebedores sociales, en- relacin personalidad-TP-TUS. Todava no
contraron diferencias significativas entre per- est claro si diferentes rasgos de personalidad
sonalidad y consumo de sustancias, as como predicen diferentes tipos de dependencia a
diferencias de gnero. La afectividad negativa sustancias, existiendo alguna evidencia que
se relacion con mayor utilizacin de sustan- sugiere que los correlatos de personalidad
11
son similares para las diferentes sustancias, y los dependientes del alcohol tienden a ser
mientras otras sugieren que diferentes rasgos ms impulsivos y buscadores de sensaciones,
de personalidad predicen diferentes tipos de dominando entre ellos los TP histrinico, nar-
TUS. Por otro lado, la alta comorbilidad en el cisista y antisocial [27].
uso de varias sustancias en un mismo indivi- En una muestra de 158 alcohlicos en
duo (segn estudios, alrededor de un 30%) tratamiento, Echebura et al. [28] encontraron
dificulta conocer si un nico rasgo se rela- que los alcohlicos tipo II (pacientes con inicio
ciona con todos los tipos de TUS, o diferentes ms temprano del consumo y mayor vulnera-
rasgos se relacionan con diferentes tipos de bilidad biolgica) eran ms impulsivos y bus-
TUS o, incluso, si las relaciones entre perso- cadores de sensaciones y presentaban ms
nalidad y dependencia de sustancias estn hostilidad y malestar emocional que los del tipo
mediadas por los TUS comrbidos [14]. I (de inicio tardo y pronstico en principio me-
nos grave). Los TP ms prevalentes entre el
Datos especficos tipo II fueron narcisista y paranoide; en el caso
ALCOHOL del tipo I, los TP no resultaron tan prevalentes.
Centrndose ms especficamente en el
Los estudios centrados en la dependencia
cluster B, considerado el ms tendente a las
del alcohol relacionndola con las dimensiones
conductas adictivas, Dom et al. [29] encuentran
de personalidad y la comorbilidad psicopato-
que los pacientes dependientes del alcohol con
lgica son relativamente escasos, aunque la
un TP del cluster B o sin TP difieren en la inhi-
mayora de autores consideran que la perso-
bicin conductual y la impulsividad autoinfor-
nalidad tiene un lugar prevalente en el des-
mada (impulsividad no planificada), pero no
arrollo del alcoholismo, y los rasgos que se
en la activacin de su habilidad para retrasar la
han asociado ms comnmente con proble-
gratificacin. Los autores plantean que se ha
mas con el alcohol destacan la impulsividad-
documentado en distintas ocasiones que la im-
desinhibicin y neuroticismo-afectividad ne-
pulsividad no planificada podra tener un papel
gativa, mientras que el papel de otros como
prominente en la comorbilidad entre cluster B
extroversin-sociabilidad ofrece datos poco
y abuso de sustancias, pero, sin embargo, varios
concluyentes [21].
estudios recientes han sugerido que son las al-
Torgensen et al. [26] refieren tasas de
teraciones en tareas conductuales y no los ni-
comorbilidad de TP con consumo de alcohol,
veles de impulsividad autoinformada los que
tanto en poblacin general como en muestras
predicen la recada en conductas adictivas.
clnicas, que oscilaban entre 50-92%, con
trastorno borderline (TBP) entre 12-53% y OPICEOS
trastorno antisocial (TAP) entre 9-23%, re- Hay diferentes estudios en la literatura
saltando tambin altas tasas de trastornos mdica que destacan patologa de la perso-
evitativo, histrinico y paranoide. nalidad en dependientes de opiceos, apa-
En un estudio que compara pacientes reciendo en ellos de forma ms habitual ras-
dependientes de alcohol en tratamiento, pa- gos y trastornos de los clusters B y C, y
cientes sin consumo de sustancias y sujetos especialmente del trastorno antisocial de per-
sanos, se concluye que los dos primeros gru- sonalidad, sealando algunos autores que un
pos tienen peor adaptacin familiar y pre- 90% de estos adictos presentaban patologa
sentan muchos sntomas ansioso-depresivos, en su personalidad, aunque la falta de estu-
12
Abordaje teraputico
tolgicas presentan problemas ms graves plazo de pacientes con TUS sealaba que los
tanto en el pre como en el post-tratamiento, trastornos del eje II a menudo se asociaron con
los adictos con TP comrbidos se benefician pobres resultados psiquitricos, en el sentido
del tratamiento al menos de forma similar a los de ms conductas suicidas, ansiedad o depre-
que no los presentan, no asocindose con sin, no existiendo prcticamente estudios de
abandonos prematuros o menor duracin del seguimiento a un plazo de ms de 5 aos [53].
tiempo en tratamiento ni con menos motiva- En este sentido, Bakken et al. [54] publicaron
cin para el cambio, por lo que el frecuente recientemente un estudio de seguimiento
nihilismo teraputico resultara un error que prospectivo con 287 pacientes con TUS a
evitara el adecuado abordaje del tratamiento 6 aos y, en cuanto al eje II (valorado con el
de estos pacientes, aunque parece cierto que MCMI), tener cualquier trastorno del mismo
los trastornos del eje II predeciran un tiempo implicaba mayor nivel de malestar en el segui-
de recada ms corto tras el alta [49]. miento y, en concreto, cinco trastornos lo evi-
Se ha observado que la baja persistencia denciaban de forma ms destacada: border-
es un firme factor de prediccin del tiempo line, evitativo, pasivo-agresivo, sdico-agresivo
de recada, y que alto neuroticismo y baja au- y masoquista (es decir, lo que resumen como
totrascendencia predicen el tiempo a la re- los TP ansiosos e impulsivos). En el caso de
cada tras el alta, apareciendo especialmente las mujeres, el malestar psquico estuvo ms
mayor riesgo cuando ambas se combinan fuertemente relacionado con conductas adic-
[50]. Ross et al. [51] observaron en pacientes tivas activas que en los hombres. Los autores
duales hospitalizados que los que presenta- concluyen que todos los estudios demuestran
ban trastornos del eje II mejoraban tanto que eliminar la conducta adictiva no siempre
como los que no los presentaban, pero, sin lleva a la reduccin clnicamente significativa
embargo, era menos probable que acudieran del malestar psquico y que, por ello, los tras-
a la primera visita inicial de seguimiento. tornos del eje I y II deberan estudiarse y abor-
En cuanto a otros factores que se han re- darse en el mismo programa teraputico tanto
lacionado con el resultado del tratamiento y como los TUS, con lo que estn de acuerdo la
la recada, se ha observado que la motivacin mayora de investigadores en este tema.
para el cambio no estara relacionada con la
patologa de la personalidad, pero s modera-
Tratamiento de los pacientes
ra la relacin entre trastornos del eje II y re-
con trastorno de personalidad
cada, de forma que la patologa de la perso-
y trastorno por uso de sustancias
nalidad sera un fuerte indicador de recada
entre los individuos menos motivados pero no Como cuestin general en el tratamiento
entre los ms [48], y lo mismo ocurrira con de pacientes duales y aplicable igualmente
el tiempo en tratamiento. Igualmente, varios aqu, una revisin reciente recoge que, aun-
estudios han destacado la importancia de la que no se identific ningn tratamiento que
alianza teraputica con el paciente como me- fuera eficaz tanto para los trastornos psiqui-
diador potencial de la relacin entre los tras- tricos como para trastornos relacionados con
tornos del eje II y la recada [52]. sustancias, s encontraron que los tratamien-
Por otro lado, una revisin del ao 2005 tos (tanto farmacolgicos como psicosocia-
de los estudios de seguimiento a corto y medio les) que son eficaces en reducir los sntomas
18
Protocolos de intervencin
2. Evaluacin del cuadro psquico basal y los 5. Dada la destacada prevalencia de TP entre
efectos que las sustancias de consumo los consumidores de sustancias, la signifi-
hubieran podido facilitar, y tratamiento del cativa incapacidad que pueden provocar
mismo segn proceda. y los insatisfactorios resultados teraputi-
3. Estudio de posibles alteraciones y TP sub- cos si no se abordan adecuadamente, los
yacentes; no existe un consenso sobre el terapeutas dedicados a ello deberan estar
momento de realizar esta evaluacin, pero especialmente entrenados en reconocer y
es aconsejable un tiempo de abstinencia tratar este tipo de trastornos.
mnimo o una revaluacin posterior.
4. Dentro de las posibilidades actuales, y tal En conclusin, es evidente que se nece-
como se ha comentado previamente, re- sita un amplio esfuerzo investigador a todos
sulta aconsejable plantear un tratamiento los niveles, tanto sobre las bases neurobiol-
lo ms a medida posible para las caracte- gicas y psicosociales como sobre la clnica y
rsticas clnicas de cada paciente, tanto las teraputica, en este complejo aspecto de la
intervenciones farmacolgicas como psi- patologa dual. Sin embargo, lo conocido
cosociales. En este sentido, la revisin de hasta la actualidad debera ayudar en la va-
Van den Bosch y Verheul [56] resume loracin e intervencin ms adecuada para
muy adecuadamente la forma de enfoque una buena parte de los pacientes que aten-
y resulta de especial utilidad. demos.
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Caso clnico
Varn de 23 aos que ingresa en una tento autoltico, siendo ingresado con 18 aos
Unidad de agudos psiquitrica derivado en una Unidad de agudos, donde fue diag-
desde una Unidad residencial para deshabi- nosticado de consumo de polisustancias y
tuacin y rehabilitacin de pacientes adictos trastorno de personalidad del cluster B. De
a sustancias, para estabilizacin y estudio. nuevo con su familia, mantuvo durante breve
Antecedentes familiares: un to paterno tiempo seguimiento teraputico adecuado,
con un trastorno afectivo no documentado. reiniciando de nuevo consumos de cocana y
Antecedentes personales: apendicecto- alcohol, e ingresando en otro centro tras un
ma en la infancia. episodio recortado de sintomatologa para-
Historia evolutiva y biografa: nacido en noide, siendo diagnosticado de trastorno es-
una ciudad de la costa mediterrnea, el quizofreniforme.
menor de 3 hermanos de una familia con A lo largo de su evolucin present un
buena situacin econmica. Infancia descrita nuevo intento autoltico tras una intoxicacin.
por los padres como normal. Bien en los es- Un nuevo ingreso llev al diagnstico de
tudios hasta los 14 aos, en que empez a trastorno lmite de personalidad, indicn-
faltar a las clases y suspender asignaturas. dose un tratamiento que nunca lleg a seguir.
En esa poca comenz a consumir cannabis Desapareci de casa por un tiempo, viviendo
de forma creciente hasta 5-10 cigarrillos al en condiciones difciles y reconociendo haber
da, poco despus alcohol con patrn de aceptado prcticas sexuales inadecuadas,
abuso los fines de semana, probando ms tanto con hombres como con mujeres, para
adelante de todo (xtasis, cocana, hero- tener dinero. Volvi a ser ingresado tras re-
na) con el mismo patrn; nunca consumos gresar a su ciudad de origen y presentar un
por va parenteral. episodio de descontrol impulsivo hacia la fa-
Ante las dificultades en los estudios y un milia, siendo diagnosticado de trastorno psi-
creciente aumento de alteraciones conduc- ctico secundario al consumo de polisustan-
tuales, los padres decidieron que continuara cias. Tras este ingreso pas a la Unidad
sus estudios interno en un centro reconocido residencial, donde cumpli por tiempo breve
por su especial disciplina, en el que persis- el tratamiento y pautas, comenzando con
tieron los problemas, hasta presentar un in- conductas disruptivas y salidas no autoriza-
26
das del centro, en las que consuma cocana inestabilidad emocional persistente, recono-
con herona. Un episodio de aspecto para- ciendo pocas de hipotimia y desesperanza,
noide hizo que fuera derivado a la Unidad de generalmente asociadas con gran angustia.
agudos. A su llegada se mostraba descon- Ocasional sintomatologa pseudoparanoide,
fiado, inadecuado, desafiante y con temple aparecida fundamentalmente tras situaciones
paranoide, clnica que cedi en menos de que l viva como angustiosas y, en especial,
48 horas. Reconoca consumos destacados tras consumo de txicos.
de cocana con herona los das previos, as Fue diagnosticado de trastorno border-
como una discusin telefnica con su line de personalidad, a lo que orientaban no
padre en relacin con su permanencia en el slo la evolucin clnica, actual y longitudi-
centro que le angusti mucho. nal, sino los estudios psicomtricos realiza-
Relataba una clnica basal de sensacin dos (especialmente la entrevista DIB-R, es-
de vaco e inadecuacin, con distorsin de su pecfica para este trastorno), as como
autoimagen en relacin con la que reconoca abuso de polisustancias, y comenz trata-
sufrimiento importante, as como por lo que miento con topiramato, sertralina y quetia-
l consideraba un rechazo y abandono fami- pina, mostrando mejora y estabilizacin en
liar, especialmente paterno. Impulsividad des- breves das y disposicin a seguir el trata-
tacada que ocasionaba problemas repetidos, miento que se le indicara.
Evaluacin
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que usted deber sealar marcando la casilla de la opcin que considere adecuada.
Podr acceder al test tantas veces como desee, ya que las respuestas que haya cumplimen-
tado quedarn guardadas provisionalmente, clicando en la opcin Guardar borrador, borrador pu-
diendo ser revisadas y rectificadas en sucesivas entradas. Adems, en caso de que tenga
dudas o precise alguna aclaracin, podr acceder a Tutora.
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Test de evaluacin
17. Los adictos con trastornos de persona- b. Se han documentado ms de los clus-
lidad: ters A y C
a. Se benefician del tratamiento menos c. Se han destacado slo los del cluster B
que los que no los presentan d. Ninguna es cierta
b. Se benefician del tratamiento de forma
22. Rasgos esquizotpicos en personas sanas:
similar a los que no los presentan
a. No tienen importancia
c. Se benefician igual del tratamiento,
b. Indican consumo de txicos
aunque con posibilidad de ms pro-
c. Discriminan a consumidores de canna-
blemas en el post-tratamiento
bis de los que no lo son
d. Ninguna es cierta
d. Nunca tienen relacin con el consumo
18. La impulsividad destaca en: de ningn txico
a. Los trastornos por uso de sustancias
23. Los estudios y conocimientos sobre la
b. Los trastornos por uso de sustancias y
relacin trastornos de personalidad-tras-
todos los trastornos de personalidad
tornos por uso de sustancias:
c. Los trastornos por uso de sustancias y
a. Aportan informacin concluyente de la
el cluster A
comorbilidad
d. Los trastornos por uso de sustancias y
b. Son complicados y escasos
el cluster B
c. An estn lejos de aportar informacin
19. En los consumidores de sustancias: completa y definitiva
a. No existen diferencias de gnero en el d. Las dos anteriores son ciertas
consumo
24. En la dependencia de alcohol:
b. Las diferencias de gnero y el trata-
a. Los factores sociales son los ms pre-
miento adecuado a ellas estn bien
valentes para su aparicin
establecidos
b. Lo determinante en su aparicin son
c. Hay claras diferencias de gnero en el
los trastornos del eje I
consumo
c. La personalidad parece tener un lugar
d. Las diferencias de gnero no indicaran
prevalente en su desarrollo
diferentes necesidades teraputicas
d. Ninguna es cierta
20. La personalidad de los fumadores de ta-
25. Las alteraciones en distintos sistemas
baco:
de neurotransmisin:
a. No tiene patrones determinados
a. No tienen ninguna relacin con el con-
b. Ha sido ms estudiada que la de los
sumo de txicos
consumidores de sustancias no legales
b. No se han estudiado en los trastornos
c. Ninguna es cierta
por uso de sustancias
d. Las dos son ciertas
c. Relacionan cada sistema con una sus-
21. En los consumidores de opiceos: tancia determinada
a. Se han documentado ms rasgos y d. Tendran relacin con diferentes vas
trastornos de los clusters B y C hacia la adiccin
PFPD TPersonalidad 1/10