Centro de Vida y Carrera, Campus Quertaro

Por medio de la presente acepto que el ITESM Campus Quertaro no es responsable de mi persona ni
de mis actos al asistir al viaje organizado por LRI Leslie Mrquez Ros que se llevar a cabo el da 17 de
Noviembre del 2017 al evento visita a Mazda.

As mismo informo que dispongo de una pliza de seguros de gastos mdicos de la compaa: Seguros
Monterrey (Alfa Medical), nmero de pliza GM42380 con vigencia abierta.

Acepto la responsabilidad del cuidado de mi persona, as como de mis actos y me comprometo a

comportarme segn los lineamientos y reglamentos del Instituto. Acepto que el ITESM no se obliga a
cubrir ningn gasto en caso de accidente.

En caso de emergencia, favor de comunicarse al telfono: 771 332 4601 con: Ing. Maricarmen Ramrez
parentesco: Mama

Atentamente
Nombre: Maria del Carmen Cravioto Ramrez Matrcula: A01271174 Firma: _________________