(Sello y Firma)

FORMULARIO NICO DE Municipalidad de

EDIFICACIN - FUE N de Expediente
LICENCIA

Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda

1. SOLICITUD DE LICENCIA DE EDIFICACIN:

1.1 TIPO DE TRMITE: 1.2 TIPO DE OBRA: Fecha inicio de obra 05 08 2014
ANTEPROYECTO EN CONSULTA X EIFICACIN NUEVA ACONDICIONAMIENTO (*)

X LICENCIA DE OBRA AMPLIACIN PUESTA EN VALOR HISTORICO MONUMENTAL

REGULARIZACIN DE LICENCIA REMODELACIN CERCADO

REFACCIN (*) DEMOLICIN OTROS

(*) Slo para obras que constituyen parte del Patrimonio Cultural de la Nacin - Art. 9 Ley N 29090

1.3 MODALIDAD DE APROBACIN:

A APROBACIN CON FIRMA DE PROFESIONALES B CON FIRMA DE PROFESIONALES RESPONSABLES

C APROBACIN CON EVALUACIN Revisores Urbanos X D APROBACIN CON EVALUACIN PREVIA DE COMISIN
PREVIA DE PROYECTO POR TCNICA
REVISORES URBANOS O
COMISIONES TCNICAS Comisin Tcnica

1.4 ANEXOS QUE SE ADJUNTA:

"A" DATOS CONDMINOS - PERSONAS NATURALES "C" PRE-DECLARATORIA DE EDIFICACIN

"B" DATOS CONDMINOS - PERSONAS JURDICAS X "D" AUTOLIQUIDACIN

2. DEL SOLICITANTE: (Segn art. 8 de la Ley N 29090) PROPIETARIO NO PROPIETARIO (*)

2.1 PERSONA NATURAL : (Datos de condminos deben consignarse en el Formulario nico / Anexo A - Ley 29090)

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

DNI / CE
Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.
Estado Civil
Soltero(a) Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a)
Del(la) Cnyuge

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

DNI / CE

2.2 PERSONA JURDICA: (Datos de condminos deben consignarse en el Formulario nico / Anexo B - Ley 29090)

Razn Social o Denominacin RUC

Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.
 FUE - Licencia (PAG. 2 de 7)

2.3 REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO: PERSONA NATURAL X PERSONA JURDICA

ALMONACID PAYTAN Daniel Daro

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

42120763
DNI / CE
Domicilio
HUANCAVELICA HUANCAVELICA HUANCAVELICA
Departamento Provincia Distrito

BARRIO SANTA ANA Av. Los Chancas 660

Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

Poder inscrito en: o en:

Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrnica

Registro de Mandatos Registro Mercantil Oficina Registral de:

3. DEL TERRENO:

3.1 UBICACIN:

HUANCAVELICA HUANCAVELICA ACORIA

Departamento Provincia Distrito

ANEXO LLACAN ACORIA

Urbanizacin / A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

3.2 REA Y MEDIDAS PERIMTRICAS: (Las medidas se expresan con dos decimales. Si el permetro es irregular debe
describirlo en el rubro 8 - Observaciones)

2000 40 50 40 50
rea Total (m2.) Por el frente (m) Por la izquierda (m) Por el fondo (m) Por la derecha (m)

4. DE LA TITULACIN DEL PREDIO:

4.1 TERRENO: (Llenar los datos slo si el terreno est registrado a nombre del (los) propietario (s) solicitante (s)

Rgimen de la Propiedad:
Propiedad Propiedad En N de
Individual Conyugal Copropiedad Condminos

Inscrito en el Registro de Predios de:

Con el:

Cdigo del Predio

o en:
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrnica

4.2 EDIFICACIN EXISTENTE: Licencia de Edificacin

por regularizar
x Licencia de Edificacin
anterior
Declaratoria
de Edificacin

N de Licencia de Edificacin anterior:

Inscrita en el Registro de Predios de:

Con el:

Cdigo del Predio

inscrita en: o en:

Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrnica

5. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN: (Marcar con X en el casillero que corresponda)
Vigencia de Poder expedida por el Registro de Personas
Certificado de Factibilidad de Servicios de Agua ( )
Alcantarillado ( ) y Energa Elctrica ( )
X Planos ( 03 ) de Arquitectura
Plano de estructuras de sostenimiento de excavaciones
descriptiva
X Planos (01 ) de Instalaciones Elctricas
Planos ( ) de Instalaciones
Electromecnicas
Pliza CAR (Todo Riesgo Contratista)
Pliza de Responsabilidad Civil
Carta de Seguridad de Obra
Presupuesto de obra en base al cuadro de Valores
Unitarios Oficiales de Edificacin
Presupuesto de obra a nivel de subpartidas con costos
mercado publicados
Autorizacin de la junta de propietarios (para propiedad
bienes de propiead comn)
Autorizaciones para uso de explosivos Discamec (
Conjunto FF.AA. ( ), Defensa Civil ( )
Copia carta vecinos colindantes comunicando fecha y
detonaciones en caso de uso de explosivos
Otros:
VERIFICACIN DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS:
Fecha:
FUE - Licencia (PAG. 3 de 7)
Documento que acredite derecho a edificar Jurdicas
Plano de Ubicacin y Localizacin
X
X Planos ( 02 ) de Estructuras
X Planos ( 02 ) de Instalaciones Sanitarias
Planos ( ) de Instalaciones de Gas
Plano de seguridad y evacuacin amoblado
(para Anteproyecto)
Memorias Descriptivas de cada especialidad
Estudio de Impacto Ambiental
Estudio de Impacto Vial
Comprobante de pago por los Derechos
correspondientes
Estudio de Mecnica de Suelos unitarios de
Informe Tcnico favorable emitido por los exclusiva y
Revisores Urbanos
) Plano de cerramiento del predio para Comando
Demolicion Total
Pliza de Seguro contra todo riesgo para hora de las
Terceros en caso de uso de explosivos
Sello y Firma del Funcionario Municipal que verifica
 FUE - Licencia (PAG. 4 de 7)

6. DEL PROYECTO:

6.1 CUADRO DE REA (m2):

PISOS Existente Demolicin Nueva Amp./Rem. SUB-TOTAL

(m2.) (m2.) (m2.) (m2.) (m2.)

Piso 1 198 198

Piso 2 198 198

Pisos Superiores (*)

REA TECHADA PARCIAL 396 396
REA TECHADA TOTAL
(*) rea acumulada, detallar en rubro 8-Observaciones

6.2 PROYECTISTAS:
1. ARQUITECTURA
Benny Abel Canchumanya Surichaqui 11511
Nombres y apellidos N CAP Cantidad
Planos
Sello y Firma
2. ESTRUCTURAS
Juan Carlos Curi Rosales 109870
Nombres y apellidos N CIP Cantidad

Juan Carlos Curi Rosales 109870

Planos
Sello y Firma
3. INSTALACIONES SANITARIAS
Juan Carlos Curi Rosales 109870
Nombres y apellidos N CIP Cantidad
Planos
Sello y Firma
4. INSTALACIONES ELCTRICAS
Juan Carlos Curi Rosales 109870
Nombres y apellidos N CIP Cantidad
Planos
Sello y Firma
5. OTRAS

7. DE LA OBRA:
Nombres y apellidos N CIP Cantidad
7.1 TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO: (Cuando existe ms de un tipo de Obra, llenar los que correspondan)
Planos
Sello y Firma
El valor estimado de la obra se obtiene de la siguiente forma: para edificacin nueva o ampliacin, en base a los valores Unitarios Oficiales de
Edificacin, actualizados de acuerdo a los ndices aprobados por el INEI. Para remodelacin, reparacin y modificacin, en base al presupuesto
estimado de la obra. Para demolicin, en base a los Valores Unitarios Oficiales de Edificacin actualizados, aplicando la mxima depreciacin por
antigedad y estado de conservacin. La Municipalidad entregar, junto con el Formulario nico, el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de
Edificacin Tipo
actualizado.
de Obra Unid. rea Valor Unitario (S/.) Presupuesto Estimado (S/.)
EDIFICACIN NUEVA m2 198 1265986.66 1265986.66
AMPLIACIN m2
REMODELACIN m2 (No corresponde) (No corresponde)
REFACCIN m2 (No corresponde) (No corresponde)
ACONDICIONAMIENTO m2 (No corresponde) (No corresponde)
PUESTA EN VALOR m2 (No corresponde) (No corresponde)
CERCADO ml (No corresponde) (No corresponde)
DEMOLICIN m2
OTROS m2
VALOR DE OBRA TOTAL (*) S/. 1265986.66

(*) No aplicable para calcular tasas y derechos

 FUE - Licencia (PAG. 5 de 7)

7.2 RESPONSABLE DE OBRA: Arquitecto X Civil

Ingeniero x
ALMONACID PAYTAN Daniel Dario
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

42120763 CIP N 130761

DNI / CE Registro CAP/CIP

995056090 daandaco@hotmail.com
Telfono Celular Correo Electrnico

Domicilio

HUANCAVELICA HUANCAVELICA HUANCAVELICA

Departamento Provincia Distrito

BARRIO SANTA ANA Av. Los Chancas 660

Urbanizacin / A.H. / Otro Lote Sub Lote
M Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.
z

8. OBSERVACIONES:

9. DE LA DECLARACIN Y FIRMAS: DA MES AO

Los suscritos declaramos que la informacin y documentacin que presentamos se presumen ciertas y verdaderas, en aplicacin del
numeral 1.7 del Artculo IV de la ley N 27444, Ley de Procedimiento Administrativo General.

Responsable de Obra / Constatador Solicitante

Firma y Sello Firma

Los firmantes deben visar cada una de las hojas anteriores, de este formulario, al pie de su anverso
 FUE - Licencia (PAG. 6 de 7)

10. AMPLIACIN DE VIGENCIA, REVALIDACIN DE LICENCIA Y NUMERACIN:

RESOLUCIN DE AMPLIACIN DE VIGENCIA DE LA Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza
LICENCIA DE EDIFICACIN N:

Fecha emisin :
Fecha caducidad :

RESOLUCIN DE REVALIDACIN DE LA Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza

LICENCIA DE EDIFICACIN N:

Fecha emisin :
Fecha caducidad :

NUMERACIN ASIGNADA A LA(S) UNIDAD(ES) INMOBILIARIA(S):

Fecha Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza

 FUE - Licencia (PAG. 7 de 7)

MUN ICIPALIDAD DE:

EXPEDIENTE N :
FECHA EMISIN :
FECHA VENCIMIENTO :

RESOLUCIN DE LICENCIA DE EDIFICACIN

N:

LICENCIA DE :

USO: ZONIFICACIN: ALTURA: ml. Pisos

PROPIETARIO:

UBICACIN:

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin / A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

REA TOTAL: m2. VALOR DE OBRA: S/.

CONSTRUIDA

RESPONSABLE DE OBRA:
Registro CAP/CIP

DERECHO DE LICENCIA: S/. Recibo N :

OBSERVACIONES:

LA OBRA A EDIFICARSE DEBER AJUSTARSE AL PROYECTO PRESENTADO, BAJO LAS MODALIDADES A Y B; Y AL

PROYECTO APROBADO, BAJO LAS MODALIDADES C Y D. CUALQUIER MODIFICACIN QUE SE INTRODUZCA SIN EL
TRMITE CORRESPONDIENTE O SIN AUTORIZACIN DEJARA SIN EFECTO LA PRESENTE LICENCIA.

Fecha:
Sello y firma del Funcionario Municipal que otorga la Licencia