MINISTERIO DE SALUD

OFICINA GENERAL DE DEFENSA NACIONAL

COMPENDIO DE GUAS DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA Y

PROCEDIMIENTOS EN EMERGENCIAS Y DESASTRES

2005
 GUAS DE PROCEDIMIENTOS EN ENFERMERA (GP)

GP A1 Guas de procedimientos de Enfermera en oxgenoterapia.

GP A2 Guas de procedimientos de Enfermera en aspiracin de secreciones.
GP A3 Guas de Procedimientos de Enfermera en nebulizaciones.
GP A5 Guas de Procedimientos de Enfermera en fisioterapia respiratoria.
GP B1 Guas de Procedimientos de Enfermera en electrocardiograma.
GP B2 Guas de Procedimientos de Enfermera en RCP.
GP B3 Guas de Procedimientos de Enfermera en medicin de PVC.
GP C1 Guas de Procedimientos de Enfermera en sondaje nasogstrico.
GP C2 Guas de Procedimientos de Enfermera en lavado gstrico.
GP C3 Guas de Procedimientos de Enfermera en aplicacin de enema.
GP D1 Guas de Procedimientos de Enfermera en cateterismo vesical.
GP E2 Guas de Procedimientos de Enfermera en monitorizacin de la presin
intracraneana.
GP F1 Guas de Procedimientos de Enfermera en administracin de frmacos.
GP H Guas de Procedimientos de Enfermera en aplicacin de vendajes.
GP K Guas de Procedimientos de Enfermera en sujecin mecnica.
 GUA DE PROCEDIMIENTO A1
OXGENOTERAPIA

Descripcin
Consiste en proporcionar a los tejidos con dficit de oxigenacin a nivel alveolar, el
oxgeno necesario en el aire inspirado y ofertar una mayor cantidad de oxgeno a los
tejidos con el objetivo de tratar la hipoxemia

Indicaciones
Hipoxemia asociada a hipoventilacin (el pulmn est normal la falla es a nivel
muscular), hipoxemia no asociada a hipoventilacin (O2 alveolar reducido, deficiencia
en la funcin alveolar capilar, deficiencia de hemoglobina anemia y/o intoxicacin con
monxido de carbono, desequilibrio, ventilacin perfusin, insuficiencia circulatoria),
hipotensin, bradicardia, respiracin superficial, hipoventilacin, cianosis, paciente
portado de trauma en uno o ms rganos, intranquilidad ansiedad, cefalea, confusin.

Contraindicaciones
Pacientes que presentan confusin, inquietud, letargo, diaforesis, palidez, taquicardia,
taquipnea e hipertensin, posterior a administracin prolongada de oxgeno.

Persona Responsable
Licenciada en Enfermera.

Recursos Humanos
Enfermera y Tcnica de Enfermera.

Equipo y material
Cnula binasal, mscara de oxgeno, equipo de ventura.
Baln de oxgeno, de no tener sistema empotrado.
Equipo de aspiracin.
 PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO

1. Explicar al paciente sobre el 1. Disminuye el temor y facilita su

procedimiento y tener el equipo listo. colaboracin, ahorra tiempo y energa.
2. Colocar seales de Prohibido fumar, 2. Evita accidentes.
oxgeno en uso.
3. Educar al paciente al respecto de la 3. Promueve seguridad al paciente y
indicacin de no fumar. visitantes.
4. Verificar la orden mdica (cantidad y 4. Asegurar la cantidad de oxgeno necesario.
presin). 5. Reduce la trasmisin de microorganismos.
5. Lavarse las manos. 6. Evita contratiempos y facilita una atencin
ms rpida al paciente.
6. Verificar el funcionamiento y cantidad
suficiente del oxgeno empotrado o en baln. 7. Proporciona oxgeno hmedo. El agua
7. Llenar el frasco humidificador con agua corriente o solucin salina deja depositar los
destilada estril hasta los dos tercios, minerales. El agua evita que aquel fluya en
conectar el humidificador con el medidor de direccin retrgrada hacia el medidor de
flujo. oxgeno.
8. Conectar el medidor de flujo con una 8. Asegura que el equipo funcione.
fuente de oxgeno y verificar el
funcionamiento del medidor del flujo y del
humidificador. Seleccionar el flujo de
oxgeno prescrito.
9. Conectar la tubuladura de la mscara de 9. Entra oxgeno humidificado a la mscara.
oxgeno con el humidificador y el medidor
de flujo.
10. Abrir la llave de oxgeno. 10. Inicia el flujo de gas.
11. Antes de insertar la cnula examinar que 11. Evita lesiones en la mucosa nasal. Evita la
estn los orificios hacia arriba y si la cnula friccin, ya que la mucosa puede obstruir los
es curva se debe conectar hacia abajo de orificios y reducir el flujo de oxgeno.
las fosas nasales, en direccin hacia el piso.
12. Colocar la conexin detrs de las orejas 12. Fija la cnula para que no se deslice por
y debajo del mentn. los movimientos.
13. Si se usa mascarilla, colocarla sobre la 13. Mantiene la concentracin de oxgeno
nariz, boca y mentn, ajustando la banda evitando la fuga por los bordes de la
elstica alrededor de la cabeza. mascarilla. Si se esta utilizando la mscara de
reservorio, cubra su dedo ndice o pulgar con
un pao limpio y ocluya la abertura de la bolsa
 de reserva para que el O2 fluya hasta llenar la
bolsa antes de colocarla en el paciente.
14. Comprobar el flujo de oxgeno. 14. Asegura concentracin de oxgeno
prescrito. Ajustar en caso sea necesario.
15. No cerrar los agujeros de las mascarillas. 15. La acumulacin de bixido de carbono
puede conducir a la sofocacin del paciente.
16. Recordar al paciente y familiar los 16. El oxgeno puede producir combustin y
riesgos de fumar en la habitacin. ocasionar un incendio.
17. Lavarse las manos. 17. Reduce la trasmisin de microorganismos.
18. Realizar las notas de enfermera. 18. Permite una informacin oportuna sobre la
evolucin del paciente.

GUA DE PROCEDIMIENTO A2
ASPIRACIN DE SECRECIONES

Descripcin
La aspiracin de secreciones es un procedimiento que consiste en la extraccin de
secreciones traqueobronquiales a nivel orofaringeo que ocasiona una obstruccin de
las vas respiratorias y por ende, del proceso de ventilacin externa.

Indicaciones
Cuando el paciente con secreciones pulmonares no es capaz de toser.
En pacientes portadores de elementos que facilitan la ventilacin (TET, tubo de mayo)

Contraindicaciones
No existen.

Persona Responsable
Licenciada en Enfermera.

Recursos Humanos
Enfermera y Tcnica de Enfermera.

Equipo y material
Un equipo de aspiracin.
Dos envases para agua estril.
 Una sonda de aspiracin.
Guantes estriles.
Gasas estriles.
Mascarilla.

PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO

1. Explicar al paciente sobre el 1. Favorece la colaboracin y participacin del

procedimiento a realizar. paciente. Proporciona confianza y seguridad
en el procedimiento.
2. Verificar el funcionamiento del equipo, 2. Ahorra tiempo y energa. Las aberturas de
debe estar listo para su uso (aspirador, la sonda impiden la irritacin de la mucosa al
frasco, sonda estril y guantes). Presin distribuir la presin negativa de aspiracin en
no mayor de 120mmHg. diversas partes.
3. Lavado de manos. 3. Evita la diseminacin de grmenes y
4. Colocarse los guantes estriles. contaminacin del equipo.
5. Encender el equipo de aspiracin e 4. Evita el riesgo de contaminacin.
introducir la sonda a nivel orofaringeo y 5. Las vas respiratorias estn cubiertas de
nasal si fuera necesario, previa una mucosa que se lesiona fcilmente con
lubricacin con agua y girando con medios mecnicos. La posicin de la cabeza
suavidad manteniendo la cabeza evita que la lengua obstruya la entrada de la
lateralizada. sonda.
6. Repetir no ms de tres veces el 6. La repeticin del procedimiento permite
proceso de aspiracin por un periodo no despejar las vas areas y eliminar las
mayor de 15 segundos por aspiracin. secreciones y sustancia extraas.
7. Colocar la sonda en agua para su
limpieza y secar con la gasa estril.
8. Observar las secreciones (color, 8. La identificacin de las caractersticas es
cantidad, consistencia). parte de la valoracin del pacientes.
9. Apagar el equipo de Aspiracin,
descartar la sonda y gasas.
10. Retirar los guantes.
11. Dejar cmodo al paciente y realizar 11.El registro permite la comunicacin entre el
notas de enfermera. equipo de salud.
 GUA DE PROCEDIMIENTO A3
NEBULIZACIONES

Descripcin
La nebulizacin permite la administracin teraputica en fino de partculas de agua o
medicamento mediante la presin de O2 o aire en forma de vapor.

Indicaciones
En pacientes con dificultad para expulsar las secreciones respiratorias; con
respiraciones profundas ineficaces; y tos

Contraindicaciones
Pacientes con insuficiencia cardiaca.

Persona Responsable
Licenciada en Enfermera.

Recursos Humanos
Enfermera y Tcnica de Enfermera.

Equipo y material
Fuente de Oxgeno
Conexin de Oxgeno
Flujometro
Oxmetro de Pulso
Set de Nebulizacin
Suero Fisiolgico
Jeringa de 5, 10 o 20 cc
Medicamento
 PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO

1. Explicar al paciente sobre el procedimiento 1. Disminuye el temor y favorece su

a realizar. participacin.

2. Tener el equipo listo y verificar el 2. Ahorra el tiempo y el esfuerzo.

funcionamiento del equipo de oxgeno.
3. Lavado de manos. 3. Evita la diseminacin de grmenes y
contaminacin del equipo.
4. Tomar SO2 e inicio de flujometra. 4. Permite valorar de forma inicial la saturacin
de oxgeno del paciente.
5. Colocar el nebulizador y administrar el 5. Favorece la evaporacin para que sea
oxgeno a una presin de 5 a 6 lts x. inhalado por el paciente.
6. Colocar al paciente en posicin fowler o 6. Favorece la expansin de los pulmones.
semifowler.
7. Repita el procedimiento si es necesario con 7. Facilita la movilizacin de secreciones y su
un intervalo de 20 minutos e inicie la eliminacin a nivel pulmonar.
fisioterapia respiratoria.
8. En el intervalo sealado brindarle agua tibia 8. Fluidifica las secreciones permitiendo su
para que beba. eliminacin.
9. Despus de terminada las nebulizaciones 9. Permite valorar la saturacin de oxgeno y
indicadas, esperar 20 minutos para su verificar la efectividad de la nebulizacin.
evaluacin respectiva. Se toma SO2 y
flujometra final.
10. Registrar el procedimiento en la hoja de 10. Mantiene informado al equipo de Salud.
enfermera de la Historia Clnica.
 GUA DE PROCEDIMIENTO A5
FISIOTERAPIA RESPIRATORIA

Descripcin
Es la utilizacin conjunta de tres terapias para la movilizacin de las secreciones
pulmonares: drenaje postural, percusin torcica y la vibracin.

La fisioterapia pulmonar debe seguir con tos productiva, pero puede aplicarse
aspiracin si la capacidad para toser del paciente es ineficaz.

1. Percusin torcica: consiste en percutir alternamente la pared torcica sobre la

zona a drenar.
2. Vibracin: es una especie de presin, que se aplica a la pared torcica
solamente durante la espiracin
3. Drenaje postural: utiliza tcnicas de posicin para extraer las secreciones de
segmentos especficos pulmonares y de los bronquios hacia la trquea.

Indicaciones
Acumulo de secreciones demostrado por presencia de roncantes, dificultad del
paciente en la expectoracin de las secreciones por si mismo.

Contraindicaciones
Percusin toracica: pacientes con trastornos hemorrgicos, osteoporosis, fracturas de
costillas.
Vibracin: lactantes y nios pequeos.

Persona Responsable
Licenciada en Enfermera.

Recursos Humanos
Enfermera y Tcnica de Enfermera.
Equipo y material
- Almohadillas
- Soluciones oleosas

PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO

Percusin torcica:
1.Colocar la mano de forma tal que el dedo pulgar 1. La percusin sobre la superficie de la
y el resto de los dedos se toquen y la mano pared torcica enva ondas de amplitud y
quede ahuecada, aplicando percusin sobre la frecuencia variable a travs del trax. La
superficie de la piel. fuerza de estas ondas puede modificar la
consistencia del esputo o desprenderlo de las
paredes de las vas areas.
2. Alternar el movimiento de las manos contra la 2. Permite desconcentrar la percusin en una
pared torcica sobre una tela sencilla, no sobre zona permitiendo mayor campo de accin.
botones, corchetes o cremalleras.

3. Tener precaucin de percutir zonas pulmonares 3. Evitar complicaciones tipo laceracin de

y no las regiones escapulares. piel por trauma (mecnico)

Vibracin:
4. Aplicar presiones a la pared torcica durante la 4. Aumenta la velocidad y turbulencia del aire
espiracin. exhalado; facilita la eliminacin de
secreciones; incrementa la espiracin del aire
atrapado y puede facilitar el desprendimiento
de la mucosidad e inducir la tos.

Drenaje postural:
5. El procedimiento puede abarcar la mayora de 5. Las diferentes posiciones permitan hacer
los segmentos pulmonares. el uso de la gravedad par el desprendimiento
Bilateral: de las secreciones siendo facilitada por la tos
- Fowler alta y la aspiracin de secreciones.
Segmentos apicales. Lbulo superior derecho:
segmento anterior.
- Sentado en un lado de la cama.
- Supino con la cabeza levantada.
Lbulo superior izquierdo: segmento anterior
- Decbito supino con la cabeza elevada
Lbulo superior derecho segmento posterior
- Decbito lateral con el lado derecho del trax
elevado con una almohada.
Lbulo superior izquierdo: segmento posterior.
- Decbito lateral con el lado izquierdo del trax
elevado con almohadas.
Lbulo medio: segmento anterior
- Decbito supino, tres cuartas partes, junto con
Trendelenburg.
Lbulo medio: segmento posterior
- Decbito prono con el trax y el abdomen
elevados.
Ambos lbulos inferiores : segmentos anteriores
- Decbito supino en posicin de Trendelenburg.
Lbulo inferior Izquierdo: segmento lateral
- Decbito lateral derecho en posicin de
Trendelenburg.
Lbulo inferior derecho Segmento lateral
- Decbito lateral izquierdo en posicin de
Trendelenburg.
Lbulo inferior derecho : segmento posterior
- Decbito prono con el lado derecho del trax
elevado y en posicin de Trendelemburg.
Ambos lbulos inferiores : segmentos posteriores
- Decbito prono en Trendelemburg
NIO
Bilateral: segmentos apicales
- Sentado sobre las rodillas de la enfermera,
inclinado ligeramente hacia delante, flexionado
sobre una almohada
Bilateral: segmentos medios anteriores
- Sentado sobre las rodillas de la enfermera,
inclinado sobre la enfermera
Bilateral segmentos anteriores
- Decbito supino sobre las rodillas de la
enfermera, con la espalda apoyada en una
almohada.
 GUA DE PROCEDIMIENTO B1
ELECTROCARDIOGRAMA

Descripcin
Un electrocardiograma es una prueba que registra la actividad elctrica del corazn. Es
el registro grfico de los latidos cardiacos producido por un electrocardigrafo.

Indicaciones
Pacientes con problemas coronarios, control mdico y de rutina.

Contraindicaciones
No existen.

Persona Responsable
Licenciada en Enfermera.

Recursos Humanos
Enfermera y Tcnica de Enfermera.

Equipos y Materiales:
Gel o sustancia lubricante
Mandil o solera
Equipo de EKG con sus respectivos electrodos
Apsitos de gasa
 PROCEDIMIENTO

1. Acercar el equipo y materiales a la cama del paciente el EKG que consta de los 5
derivaciones, 4 electrodos o pinzas para las extremidades y el papel de registro, el
gel, apsitos de gasa.
2. Explicar el procedimiento al paciente refirindole que es indoloro.
3. Conectar los cables de derivacin apropiados a los correspondientes electrodos
situados en las extremidades.
4. Colocar el gel en la parte inferior del tobillo derecho del paciente. Colocar el
electrodo de tierra sobre el gel situado en la zona de espesor mnimo del msculo.
Asimismo seguir el mismo procedimiento con el tobillo izquierdo.
5. Luego aplicar gel y colocar los electrodos de la extremidad apropiados en la parte
interior de los brazos del paciente. Pedir al paciente que se relaje y respire tranquilo
y que no hable mientras se realiza el procedimiento ya que podra distorsionar el
registro.
6. Activar el electrocardiograma y proceder con la toma de las derivaciones
correspondiente I. II. III AVR-AVL-AVF V1 V2 V3 V4 V5 V6
7. Explicar al paciente el procedimiento del registro de derivaciones torcicas y
proceder.
8. Luego de haber culminado la toma de electrocardiograma escribir en el papel del
EKG el nombre y edad del paciente, fecha y hora de realizado el procedimiento.
Anotar si el paciente tuvo dolor torcico durante el procedimiento.
9. Luego retirar los electrodos, limpiar el gel impregnado en la piel del paciente y luego
limpiar los electrodos.
 GUA DE PROCEDIMIENTO B2-1
REANIMACIN CARDIOPULMONAR BSICO

Descripcin

La Reanimacin Cardiopulmonar es una serie de respiraciones de emergencia que

llevan oxgeno a los pulmones de la vctima, combinadas con compresiones pectorales
que mantienen la sangre circulante oxigenada.

Al atender una situacin de emergencia cardiorrespiratoria o ante un paciente en

aparente colapso cardiovascular, se asume una secuencia de acciones ordenadas que
eviten omisiones y prevengan errores, como el exceso de intervencin o intervenciones
incompletas.

Indicaciones
Paro Cardiorrespiratorio.

Materiales
Cnulas orofaringeas, nasofaringeas.
Dispositivos (bolsa-vlvula-mscara)

PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO

1. Evaluar el estado de conciencia de la 1. Omitir este paso pone en riesgo la iniciacin

victima. de las intervenciones.
2. Realizar ABCD Primario. 2. Permite reconocer la situacin de un paro
cardiorrespiratorio e iniciar maniobras de
Va Area: resucitacin
3. Evaluar va area. 3. Permite valorar el estado de ventilacin del
paciente.
4. Explorar la boca par extraer cuerpos 4. Los cuerpos extraos podran evitar una
extraos. ventilacin espontnea.
5. Realizar la maniobra cabeza mentn. 5. Las maniobras cabeza-mentn permiten
 que, en ocasiones, vctimas que no respiraban
inicien su respiracin nuevamente al facilitar la
circulacin de aire por la va respiratoria.

6.Determinar si el paciente respira. Realiza

Maniobra M-E-S (mirar, escuchar sentir).
7. Si el paciente no respira, Iniciar respiracin
de apoyo: respiracin boca a boca. Debe 7. La respiracin boca a boca es una manera
mantenerse abierta la va area del paciente, rpida y efectiva para suministrar alguna
ocluir la nariz y sellar su boca con la boca el fraccin de oxgeno, ya que el aire que
reanimador. Se procede a una inspiracin espiramos contiene suficiente oxgeno para
profunda y ocluyendo la boca del paciente con satisfacer las necesidades de soporte
la boca, se sopla lentamente por 2 segundos
cada vez, comprobando visualmente que el
trax se expande con cada insuflacin; se
programa una ventilacin cada 4 a 5
segundos, de manera que se cumplan unas 10
a 12 respiraciones por minuto.
8. Cuando se dispone de oxgeno
suplementario, se deben utilizar velocidades
de flujo de 8 a 12 litros por minuto el
reanimador debe optar por ofrecer un volumen
corriente que mantenga la saturacin de
oxgeno y provoque expansin torcica visible.
Si no hay oxgeno suplementario, el
reanimador debe intentar suministrar el mismo
volumen corriente de aire, recomendado en la
respiracin boca a boca (10 mL/kg, 700 a
1.000 mL) en 2 segundos.
9. Verificar el Pulso: Comprobada la
ausencia de respiracin e iniciado el soporte 9. La ausencia de pulso indica paro cardiaco y
respiratorio con dos o cinco insuflaciones, se necesidad de practicar compresiones

procede a examinar el componente torcicas; este dato, sin embargo, no es

circulatorio. absoluto porque puede ser difcil palpar el

10. El lugar indicado para palpar el pulso es la pulso en algunas personas.

arteria cartida del lado ms cercano al
examinador. Se mantiene extendida la cabeza
del paciente con una mano sobre la frente (si
no hay contraindicacin por trauma) y se
localiza el cartlago tiroideo; se deslizan dos
dedos en el surco entre la trquea y los
msculos laterales del cuello y se aplica
presin suave a fin de no colapsar la arteria;
ahora se concentra la atencin en detectar
durante cinco a diez segundos si hay pulso
palpable. Si no hay pulso palpable, se inician
compresiones torcicas.
11. Se sugiere una frecuencia de 100
compresiones por minuto para lograr flujo
11. Las compresiones torcicas generan flujo
sanguneo antergrado adecuado durante la
sanguneo al aumentar la presin intra
RCP.
torcica. Se considera que la sangre
12. La relacin entre ventilaciones y
bombeada hacia los pulmones por las
compresiones en los adultos, sean efectuadas
compresiones torcicas, acompaadas de
por un solo reanimador o por dos, deben ser
soporte ventilatorio, suministran una cantidad
de 15 por 2 ya que esta secuencia permite
adecuada de oxgeno a los rganos vitales
practicar ms compresiones torcicas por
hasta que se inicien maniobras avanzadas.
minuto. Las compresiones deben practicarse
sobre la mitad inferior del esternn; los brazos
del reanimador se ponen a 90 grados con
respecto al trax del paciente, evitando doblar
los codos y deprimiendo el trax una tercera
parte de su dimetro con cada compresin.

13. Desfibrilacin, se determina si hay

fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular 13. La mayora de los eventos de colapso
sin pulso. Si es as, se procede a desfibrilar y cardiorrespiratorio no traumtico en un
se inicia el ABCD secundario. paciente adulto se acompaan de fibrilacin
ventricular. El tiempo entre el momento del
colapso y la maniobra desfibriladora es un
determinante individual definitivo para la
14. Si no hay fibrilacin ventricular, se contina supervivencia.
la RCP y se inicia el ABCD
secundario.(Reanimacin Cardiopulmonar
avanzada)
 GUA DE PROCEDIMIENTO B2-2
GUA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA
REANINACIN CARDIOPULMONAR AVANZADA

Descripcin
La Reanimacin Cardiopulmonar Avanzada es una actuacin encaminada a la
instauracin de la circulacin espontnea, haciendo uso de la RCP-Bsica y de
tcnicas avanzadas como la desfibrilacin, el manejo de la va area incluida la
intubacin endotraqueal, la ventilacin, la circulacin y la administracin de medicacin
intravenosa. A diferencia de la RCP-Bsica , la aplicacin de estas tcnicas especficas
exige la presencia de ms de dos reanimadores. El nmero de personas aconsejable no
debe ser inferior a tres o cuatro, deben configurar un solo equipo dirigido por el ms
experto y deben estar entrenadas para resolver el paro cardiaco (PC) y saber aplicar
las diferentes tcnicas reseadas.

Indicaciones
Paro Cardiorrespiratorio.

Materiales
Desfibrilador
Medicamentos de paro ( atropina, adrenalina
Laringoscopio
Tubos endotrqueales
 PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO

1. El paciente puede continuar en paro

cardiorrespiratorio a pesar de las
maniobras del ABCD primario y de la
eventual descarga desfibriladora que
se le aplique.
2. Una vez efectuados los pasos
iniciales, si persiste la condicin de
colapso son necesarias nuevas
medidas secuenciales criticas.
3. Se ordena Intubacin, se comprueba
que sea la adecuada, se canaliza una
vena y se establece monitorizacin
continua.
4. Se estudia el diagnstico diferencial.
Va Area:
Asegurar la va area
5. Verificar si est en accin el soporte 5. Asegurar el soporte de oxigenacin en el
adecuado con dispositivo bolsa- paciente
vlvula-mascarilla, utilizando cnula
orofarngea, presin cricoidea y
frecuencia correcta, puede no ser
necesario de inmediato un
procedimiento invasor; no se debe
precipitar desordenadamente.
6. Se llama al equipo de intubacin, se 6. Fortalecer la capacidad de tratamiento
le organiza, se preoxigena al paciente en el paciente para evitar secuelas
y se procede con tranquilidad.
7. Preparacin del equipo de intubacin:
se comprueba que el baln del tubo
se encuentra en buen estado.
8. Se preoxigena por 20 a 30 segundos 8. Asegura la oxigenacin a las clulas mas
con el dispositivo bolsa-vlvula- sensibles del organismo
 mascarilla.
9. Si hay respiracin espontnea, la 9. Evaluar constantemente el patrn
preoxigenacin se puede lograr respiratorio
administrando alto flujo de oxgeno
durante tres minutos (siempre y
cuando exista buen volumen
corriente).
10. Se aspira en caso necesario (unos 10 Facilita la permeabilidad de las vas areas
diez segundos).
11. Se oxigena nuevamente. 12 Tcnica mas adecuada para la intubacin
12. Se intuba utilizando el laringoscopio
con la mano izquierda y manipulando
el tubo con la derecha.
13. Se infla el baln. 13 Para asegurar el tubo endotraqueal
Buena ventilacin.
Se confirma siempre la correcta posicin
del tubo y la ventilacin adecuada.
14. Asegurarse siempre del resultado 14 Asegura la oxigenacin a las clulas mas
adecuado de la intubacin. sensibles del organismo
15. Se ausculta primero el epigastrio y se 15 Si escucha gorgoteo gstrico y no hay
verifica que el trax se expande al expansin torcica, se deduce que la intubacin
insuflar a travs del tubo con el es esofgica y se retira el tubo de inmediato.
dispositivo bolsa-vlvula.
16. Retirado el tubo, intentar nuevamente
la intubacin luego de preoxigenar por
15 a 30 segundos con dispositivo
bolsa-vlvula, administrando oxgeno
al 100%. Nunca intentar la intubacin
con el mismo tubo que lleg al
esfago, por riesgo de infeccin del
rbol traqueo-bronquial.
17. Al Intubar y detectar sonidos
adecuados en ambos hemitrax,
corroborados por juiciosa
auscultacin comparativa en pices,
axilas y bases, se procede a fijar el
tubo de modo que no se desplace,
ste debe pasar 1 a 2 cm ms all de
las cuerdas vocales.
18. Una vez fijado el tubo, se coloca una
cnula orofaringea para evitar
 mordedura del tubo y se conecta a la
fuente de oxgeno o al dispositivo de
ventilacin escogido.
Circulacin. Canalizacin de una vena.
Monitorizacin constante del paciente
19. Se colocan los electrodos y se
conecta el monitor, controlando todo
el tiempo la evolucin del ritmo y
correlacionndolo con la condicin del
paciente.
20. Si hay pulso palpable, determinar la
presin arterial.
21. Realizar el acceso intravenoso. La
vena recomendada para primera
eleccin es la antecubital. El lquido
para iniciar el manejo es solucin
salina normal. Realizar las
preparaciones para administrar los
medicamentos necesarios.
22. Cuando se utiliza la vena para
inyectar medicamentos, siempre se
debe administrar un bolo posterior de
20 mL de solucin salina y elevar el
brazo del paciente.
Diagnstico Diferencial
y Tratamiento en Consecuencia
23. Repasar los eventos y tratar de
determinar qu ha ocurrido,
respondiendo a:
Qu ocasion el colapso cardiovascular?
Por qu no hay respuesta?
Qu otras causas debo considerar?
He efectuado todo el ABCD primario y
secundario u omit algn paso?
24. Revisar inmediatamente despus, los
ritmos causantes de colapso y su
manejo en forma especfica.
25. Cuando en la pantalla del monitor se
detecta que no existe complejo QRS
normal, hay tres opciones especificas
de diagnstico:
 Fibrilacin ventricular.
Taquicardia ventricular (en este caso sin
pulso).
Asistolia.
26. Un cuarto ritmo de colapso en el que
puede haber complejos QRS
normales en el monitor es la Actividad
Elctrica sin pulso.
27. Una vez obtenida la informacin
electrocardiogrfica y realizada su
valoracin el algoritmo se divide en 2
rams FV/TVSP y otros ritmos
(asistolia y DEM).

GUA DE PROCEDIMIENTO B3
MEDICIN DE LA PRESIN VENOSA CENTRAL

Descripcin
La monitorizacin de la presin venosa central se refiere a la presin en el interior de la
aurcula derecha. Esto puede ofrecer una estimacin del estado de volumen en el
corazn derecho. El intervalo normal es de 3-10 cc de H2O.

Indicaciones
Alteraciones del estado del volumen de lquidos.
Para dirigir la reposicin de lquidos en la hipovolemia.
Para valorar la eficiencia de la administracin de diurticos.
Para valorar la funcin del corazn derecho.

Persona Responsable
Licenciada en Enfermera.

Recursos Humanos
Enfermera.
Equipo y material
Equipo de presin venosa central.
Manmetro, con una llave de tres vas graduado en cm de H2O.
Tubos de extensin
Equipo de venoclisis y de administracin de lquidos
Palo de gotero.
Marcador indeleble.

PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO

1. Explicar al paciente sobre el procedimiento 1. Permite la colaboracin del paciente.

a realizar.
2. Colocar al paciente en la posicin 2. Permite disminuir los riesgos.
adecuada, decbito supino.
3. Colocar el manmetro de manera que el 3. Permite una valoracin ms exacta.
punto cero coincida con la lnea media axilar,
que se corresponde con la aurcula derecha.
4. Disponer de un catter canalizado a travs
de la vena baslica o yugular externa hacia la
vena cava o hacia la aurcula derecha.
5. El equipo de presin venosa central deber
estar conectado al suero fisiolgico, y una vez
purgado se conectar al catter central, de 5. El suero fisiolgico no causar alteracin
forma que la llave de tres pasos de la base del hemodinmica.
manmetro permita el paso de suero
fisiolgico hacia el catter, manteniendo de
esta forma la va permeable.
6. Lavado de manos y colocacin de guantes. 6. Es parte de la bioseguridad requerida.
7. Colocar el manmetro verticalmente en el 7. Es un indicador del nivel flebosttico.
pie de gotero, recordando que el punto cero
deber coincidir con la lnea axilar media del
paciente.
8. Girar la llave de tres pasos de forma que el 8. Permitir cerrar el circuito en preparacin de
suero fisiolgico llene la columna del la medicin de la PVC
manmetro.
9. Girar la llave de tres pasos de forma que se
abra la conexin entre el manmetro y el
catter.
10. Observar el descenso de la columna de
lquido en el manmetro.
11. La columna de lquido del manmetro
comenzar a descender fluctuando con las
respiraciones del paciente.
12. Una vez estabilizado el lquido, durante un 12. Es el indicador que ser registrado y
mnimo de 2-3 movimientos respiratorios, se posteriormente analizado.
realizar la lectura en el manmetro,
indicndonos dicha lectura la PVC.
13. Realizar la medicin colocando los ojos a
la altura de la columna.
14. Girar la llave de tres pasos de forma que 14. Permite limpiar el catter y a la vez lograr
permita el flujo de suero fisiolgico hacia el la permeabilizacin.
catter.
15. Registrar la cifra de PVC en la hoja de
enfermera.
 GUA DE PROCEDIMIENTO C1
SONDAJE NASOGSTRICO

Descripcin
El sondaje nasogstrico es una tcnica que consiste en la introduccin de una sonda
desde uno de los orificios nasales hasta el estmago.

Indicaciones
Nutricin enteral, se emplea en aquellos pacientes que conservan el peristaltismo
intestinal pero que no son capaces de ingerir los alimentos por va oral.
Lavado gstrico, es una indicacin de uso restringido en atencin primaria. Se
recurre a ella en casos de:

Intoxicacin oral de sustancias txicas o de frmacos.

Sospecha de hemorragia digestiva alta.
Necesidad de obtener cultivos gstricos ante la sospecha de tuberculosis.

Contraindicaciones
Presencia de vmitos persistentes.
Hemorragia gastrointestinal aguda.
leo o seudoobstruccin intestinal grave.
Desproteinizacin visceral grave.
Obstruccin nasofarngea o esofgica.
Traumatismo mxilofacial severo y/o sospecha de fractura de la base del crneo.
Sospecha o evidencia de perforacin esofgica.
Coagulopata severa no controlada.
No se realizar nunca en caso de ingestin de cidos, lcalis, otras sustancias
custicas o derivados del petrleo.
La presencia de varices esofgicas o de esofagitis severa no es una
contraindicacin absoluta, pero exige valorar muy bien su indicacin en el primer
nivel de atencin y extremar las precauciones.
Persona Responsable
Licenciada en Enfermera.
Recursos Humanos
Enfermera y Tcnica de Enfermera.

Equipo y material

Sonda nasogstrica del calibre adecuado.

Lubricante hidrosoluble.
Gasas estriles.
Esparadrapo hipoalergnico.
Jeringa de 50 ml.
Estetoscopio
Vaso con agua.
Tapn para sonda o pinzas.
Guantes desechables.

PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO

1. Explicar al paciente sobre el 1. Permite la colaboracin del paciente.

procedimiento a realizar.
2. Colocar al paciente en posicin adecuada:
posicin de Fowler.
3.Lavado de manos antes de ejecutar el 3. Evita la diseminacin de grmenes y
procedimiento. contaminacin del equipo.
4. Elegir sonda de calibre y tipo adecuado
segn procedimiento a realizar.
5. Decirle al paciente que se suene y 5. Permite comprobar la permeabilidad nasal.
examinar orificios nasales. 6. Permitir identificar el orificio por el que
6. Decir al paciente que respire respire mejor.
alternativamente por cada uno de los
orificios mientras se bloquea el
contralateral. 7. Permitir determinar la cantidad de sonda
7. Medicin de longitud de la sonda (nariz, que debemos introducir para llegar al
lbulo oreja, apndice xifoides). estmago.
8. Sealizacin de la medida en la sonda.
9. Lubricar extremo distal de la sonda. 10. Disminuye la posibilidad de traumatismo.
10. Introducir la sonda por el orificio nasal
elegido, dirigindola hacia abajo y hacia la
oreja del mismo lado, hacindola progresar
con un suave movimiento rotatorio.
11. Una vez pasada la resistencia de los
12. La colaboracin del paciente es importante
cornetes, se habr llegado a la orofaringe.
para evitar complicaciones y disminuir los
12. Le diremos que se relaje, que incline la
tiempos de tratamiento.
cabeza hacia delante (con este movimiento
se cierra la va area) y que intente tragar
13. Permite tener seguridad del logro de los
saliva o un sorbito de agua.
objetivos sin riesgos para el paiente
13. Verificar la colocacin apropiada
empujando suavemente y pidiendo al
paciente que realice movimientos de
deglucin (tragar saliva o beber y tragar
14. Se tendr la seguridad de la ubicacin de la
agua).
sonda.
14. Si aparecen nuseas, detenerse y
aplicar movimiento de rotacin mientras
avanzamos la sonda en direccin al esfago.
15. Importante para evitar movimientos, o
15. Continuar introduciendo la sonda hasta
extubacin.
llegar al estmago hasta que la marca de
referencia quede a nivel de la nariz.
16. Queda el registro como evidencia del
16. Comprobar que la sonda se encuentra
procedimiento.
en el estmago: aspirar contenido gstrico,
insuflar 20-50 ml de aire mientras se
ausculta con el estetoscopio en epigastrio.
17. Fijar la sonda con esparadrapo.
18. Segn la finalidad del sondaje, en el
extremo abierto del tubo se puede colocar
un tapn, una bolsa colectora o realizar
lavados.
19. Registrar la tcnica en la hoja de
enfermera.
20. Recoger el material utilizado.
21. Lavado de manos.
 GUA DE PROCEDIMIENTO C2
LAVADO GSTRICO

Descripcin
La Intubacin Gstrica comprende la insercin de la sonda hacia el estmago, a travs
de la nariz o la boca, para la evacuacin gstrica o el lavado para la eliminacin de un
posible txico que permanece en el estmago evitando su absorcin.

Indicaciones
Vaciamiento del contenido gstrico y supresin del vomito causado por el leo o
una obstruccin mecnica.
Eliminacin de sustancias txicas.
Prevencin de la dilatacin gstrica y la aspiracin en pacientes con traumatismos
grandes.
Instilacin del medio de contraste radio paca.
Realizacin del lavado gstrico teraputico o diagnstico.

Contraindicaciones
En Pacientes que han ingerido sustancias custicas (Ej. cido, leja, etc) puede
producir lesin esofgica aadida.
En pacientes con traumatismo facial o fractura de base de crneo, debe realizarse
por va oral.
Ingestin de hidrocarburos.
No debe realizarse en nios con posibilidad aspirar o depresin vagal.

Equipos y Materiales
Equipo de aspiracin, si es necesario.
Estetoscopio.
Sonda Gstrica segn edad del paciente (N 6, 8,10,..14).
 Lubricante Hidrosoluble.
Jeringa 60ml. con punta de catter.
Recipiente de emesis.
Tela adhesiva (esparadrapo).
Guantes estriles.
Solucin Salina.
Sbana para inmovilizar al nio pequeo.

PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO

1. Explique al paciente el procedimiento, 1. Disminuye el temor y favorece la

segn la edad. participacin y colaboracin del paciente
durante el procedimiento. Protege la
individualidad del paciente.
2.Si el paciente est alerta, colocarlo en 2. Facilita el xito de la canalizacin del
posicin semifowler. sondaje.
3.Colocar la sonda nasogstrica tomando en 3. Facilita el conocimiento de la longitud del
cuenta la distancia entre la punta de la nariz sondaje
hasta el lbulo del pabelln de la oreja, de all
hasta el apfisis xifoides. Luego marcar la
sonda.
4.Examine la nariz y seleccione la fosa nasal.
5 Lubrique la sonda con solucin hidrosoluble.
6. Inserte la sonda en el orificio nasal. 5. Disminuye el dolor y el riesgo a traumas
7.Una vez que la sonda est en orofaringe,
haga que el paciente flexione la cabeza hacia
delante y degluta varias veces. 7. Facilita la buena canalizacin y sondaje
8.Verifique la colocacin apropiada aspirando
el contenido gstrico o inyectando aire a
travs de una jeringa, mientras se verifica con 8. Brinda seguridad con respecto al xito del
el estetoscopio. procedimiento.
9.Asegure la sonda con el esparadrapo.

10.Instile solucin salina mediante la jeringa 9. Cualquier desplazamiento de la sonda

de 60 ml, extraiga con suavidad el lquido del facilita el retiro de cavidad gstrica.
estmago y deshchelo en un recipiente 10. Permite la remocin de partculas del
medidor. txico, evitando la absorcin del mismo.
11.Contine el lavado gstrico hasta que el
lquido salga claro (1 o 2 litros ).
12. Si se prescribe un antdoto local (carbn
activado), introducirlo despus de lavar.
13. Pinzar la sonda, retirarla con rapidez y
suavidad. 12. Contrarresta el efecto del txico.
14. Retirar la inmovilizacin limpiando al
paciente y brindando seguridad.
15.- Realizar anotaciones de enfermera
(cantidad, olor, color, tipo y aspecto del jugo
gstrico). 15. Describe la evidencia del procedimiento.

GUA DE PROCEDIMIENTO C3
APLICACIN DE ENEMA

Descripcin
Es la instilacin de una preparacin en el recto y el coln sigmoideo. Se administra
principalmente para favorecer la defecacin mediante la estimulacin del peristaltismo.
El volumen del lquido instilado disuelve la masa fecal, distiende la pared rectal e inicia
el reflejo defecacin. Tambin se administran como vehculo para sustancias que
ejercen un efecto local sobre la mucosa rectal.

Indicaciones
Alivio temporal del estreimiento.
Eliminacin de heces impactadas.
Vaciamiento del intestino antes de la realizacin de pruebas diagnsticas,
intervenciones quirrgicas o de parto.
Comienzo de un programa de adiestramiento intestinal.

Contraindicaciones
Sospecha de cuadro obstructivo.
Pacientes cardiacos.
Desequilibrios hidroelectrolticos.
Dolor abdominal agudo.
Persona Responsable
Licenciada en Enfermera.

Recursos Humanos
Enfermera y Tcnica de Enfermera.

Equipo y material
Recipiente con la solucin a instilar en volumen correcto (de 750 a 1000cc).
Sonda rectal nmero con tamao adecuado.
Guantes desechables y soleras.
Jaleas lubricantes y papel higinico.

PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO

1.Evale el estado del paciente, su patrn 1. Permite evitar cualquier complicacin o

eliminatorio, presencia de hemorroides, identificar causas para la suspensin del
movilidad y control del esfnter externo del procedimiento
ano.
2. Revisar las indicaciones. 2. Otorga seguridad de que sea el paciente
indicado
3. Preparar el material necesario. 3. Organiza la actividad, por lo tanto la eficacia
del procedimiento.
4. Explique el procedimiento al paciente. 4. Reduce la ansiedad y estimula la
cooperacin.
5. Lavarse las manos y calzarse los guantes. 5. Disminuye los riesgos de contaminacin.
6. Mantenga la individualidad del paciente. 6. Es parte de los derechos del paciente.
7. Asegrese que el paciente no corre peligro 7. Brinda seguridad al paciente, evitando
con la posicin lateralizada. De ser necesario riesgos de cadas.
levante la baranda opuesta.
8. Coloque al paciente decbito lateral, al nio 8. Permite que la solucin del enema fluya
se le colocara decbito supino. hacia atrs por la gravedad a lo largo de la
curva natural del coln sigmoide y recto,
aumentando la retencin de la solucin
9. Los pacientes que tienen un control 9. En el caso de que el paciente no retenga la
inadecuado de los esfnteres deben colocarse solucin.
de forma cmoda sobre una cua decbito
supino.
10. Coloque una solera impermeable sobre las 10. Evitar mojar las sbanas en caso de
nalgas. derrame de la solucin
11.Cubra al paciente con una sabana dejando 11. Reduce la inquietud del paciente.
al descubierto solo la regin rectal.
12. Coloque la cua en posicin fcilmente
accesible si se planea que el paciente evacue
en el cuarto de bao.
13. Asegurarse que el bao este libre. 13. Evitar esperas innecesarias.
14. Coloque lubricante en la punta del 14. Disminuye la posibilidad de trauma y dolor.
dispensador. 15. Permite visualizar el ano.
15. Separe suavemente las nalgas y localice
el recto. 16. La expiracin favorece la relajacin del
16. Pida al paciente que se relaje respirando esfnter rectal.
lentamente a travs de la boca. 17. Previene traumatismos de la mucosa
17. Introduzca el dispositivo lentamente: en el rectal.
adulto de 7.5 a 10cm, en nios de 5 a 7.5 cm,
lactante de 2.5 a 3.75cm 18. Ayuda a manejar la gravedad.
18. Presione el dispensador hasta que toda la
solucin entre en el recto y el coln (250CC).
En caso sea con dispensador no comercial, se
utiliza sonda rectal la cual debe ser introducida
de acuerdo a la medida mencionada.
19. Eleve el envase del enema lentamente a 19. Incrementa la fuerza de desplazamiento
nivel adecuado por encima del ano: enema del fluido
alto, 45 cm; enema bajo : 30cm.
Si el paciente se queja de calambres
descender el envase o pince la sonda. Evale
la fluidez de la solucin administrada por el
enema y si se pierde por el lugar de la cnula
de insercin.
20. Retirar la cnula o sonda haciendo uso de
varias capas de papel higinico en forma lenta.
21. Explique al paciente que es normal que
experimente una sensacin de distensin. 21. La solucin distiende el intestino. La
Pdale que retenga la solucin de 10 a 15 duracin de la retencin varia con el tipo de
minutos o cuanto le sea posible enema y con la capacidad del paciente para
contraer el esfnter anal. Una retencin mayor
favorece una estimulacin ms eficaz del
peristaltismo y la defecacin.
22. Deseche todo lo utilizado
23. Ayude al paciente a ir al bao. 23. Brinda seguridad.
24. Observe las caractersticas de las heces y 24. Permite verificar el efecto del enema
de la solucin.
25. De ser necesario realice higiene peri anal. 25. El contenido fecal puede irritar la piel.
26. Anotar los hallazgos: tipo y volumen del
enema administrado, color, cantidad y 26. Comunica en forma pertinente a todos los
consistencia de las heces. miembros del equipo de asistencia.
27. Evaluar al paciente luego de haber
eliminado los efectos del enema. 27. La seguridad de equilibrio hemodinmico
beneficia al paciente.

GUA DE PROCEDIMIENTO D1
CATETERISMO VESICAL

Descripcin
El cateterismo vesical es un procedimiento muy comn en un servicio de emergencia,
comprende la insercin de la sonda a travs del meato urinario hacia la vejiga para la
evacuacin del contenido vesical.

Indicaciones
Retencin urinaria con formacin de globo vesical que no sede a medios fsicos.
Incontinencia urinaria.
Exceso del volumen de lquidos relacionado a compromisos de los mecanismos
reguladores (aumento de sodio, exceso de aportes de lquidos).
Obtencin de muestra estril.

Contraindicaciones
Trauma plvico vesical, perineal y uretral
Hematuria microscpica
Ciruga uretral o vesical

Persona Responsable
Licenciada en Enfermera.

Recursos Humanos
Enfermera y Tcnica de Enfermera.
Equipo y material
Sonda Vesical estril segn edad del paciente N 8-10 para nios, N14-16 para
adultos.
Una jeringa de 5 o10 cm.
Suero fisiolgico.
Guantes estriles.
Lubricante lquido estril (vaselina, cloruro de sodio, xilocaina gel).
Equipo para higiene de genitales
Rionera
Bolsa colectora
Esparadrapo
Chata o urinario

PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO

1. Lavarse las manos con tcnica asptica. 1.Evita la diseminacin de microorganismos y

contaminacin del equipo a utilizar.
2. Preparar el equipo y tenerlo listo para su 2. Ahorra tiempo y esfuerzo.
uso.
3. Explicar al paciente el procedimiento y 3. Disminuye el temor y favorece la
aislarlo de miradas extraas. participacin y colaboracin del paciente
durante el procedimiento. Protege la
individualidad del paciente.
4. Colocar al paciente en posicin de litotoma 4. Permite la exposicin de los genitales
o ginecolgica, mantenindolo cubierto con externos para realizar el procedimiento.
una sabana. Respeta la privacidad.
5.Realizar la higiene de genitales externos. 5. Disminuye la contaminacin de la vejiga por
va ascendente.
6. Calzarse los guantes y lubricar la sonda 6. Evita el riesgo de contaminacin; favorece
con solucin estril. el ingreso de la sonda sin causar dolor y/o
irritacin a nivel de la uretra.
7. Coger la sonda con la mano derecha y con 7. Esta posicin facilita la introduccin de la
la mano izquierda sujetar el pen sin sonda por el orificio uretral y llegar hasta
presionar, levantando hasta formar un ngulo vejiga.
de 90 en relacin con el abdomen. En caso
de ser mujer entre abrir los labios con la mano
izquierda, ubicar el meato urinario e introducir
la sonda sin hacer presin.
8. Introducir la sonda en forma circular unos
15cm en el varn y en la mujer 8cm, hasta 8. La uretra femenina mide de 6-10 cm y de 13
observar flujo de orina. Verificar si no hay a 17 en el varn.
acodaduras.
9. Inyectar 5cc de agua destilada o suero
fisiolgico estril por la rama ms pequea de 9. la inyeccin de lquido hasta que haga globo
la sonda. en la punta de la sonda cierra parcialmente la
luz de la uretra impidiendo su retiro y
asegurando la posicin de la sonda en la
10. Conectar la sonda a la bolsa colectora y vejiga.
colocarla debajo de la cama del paciente 10. el colector a un nivel inferior del paciente
facilita el descenso de la orina por gravedad.
11. Fijar la sonda externamente con 11. La fijacin de la sonda evita que se
esparadrapo a nivel del muslo de manera que desconecte cualquier parte del sistema que
no haya tirantez de la sonda para evitar pudiera ocasionar contaminacin e
lesiones uretrales o genitales. incomodidad del paciente.
12. Rotular la sonda y la bolsa colectora 12. Permite controlar el tiempo de
indicando fecha y hora de la colocacin de la permanencia de la sonda para un nuevo
sonda. cambio si es necesario.
13. Dejar cmodo al paciente y realizar notas 13. Produce bienestar al paciente. Permite
de enfermera acerca del procedimiento. informar al personal y registrar los hallazgos
14. Limpiar y dejar el equipo en orden. 14. Permite que pueda utilizarse el equipo
cuando sea necesario.
15. Desocupar la bolsa colectora cada 6 horas 15. Para evitar infecciones.
como mnimo o de acuerdo a la prescripcin
mdica.
16. Medir el volumen urinario y observar sus 16. Medir y valorar el volumen para evitar la
caractersticas. descompensacin brusca y rpida que pueda
ocasionar problemas en la volemia.

GUA DE PROCEDIMIENTO E2
MONITORIZACIN DE LA PRESIN INTRACRENEANA

Descripcin
La monitorizacin de la presin intracraneal ofrece datos continuos referentes a la
presin ejercida en el interior de la bveda craneal. La medicin directa de la PIC se
logra mejor mediante el uso de un catter intraventricular insertado en el ventrculo
lateral.
Indicaciones
Pacientes con traumatismo enceflico
Hematoma intracerebral
Hemorragia subaranoidea
Infecciones del sistema nervioso central
Encefalopatas toxicas o metablicas
Edema cerebral e hidrocefalia
Lesiones isquemicas y lesiones que ocupan espacio

Contraindicaciones
Trastornos de coagulacin
Edema cerebral generalizado lo que provoca una disminucin del tamao de los
ventrculos por compresin

Recursos Humanos
Enfermera.

Equipo y material
Rasuradora
Recipiente con esponjas con solucin de yodopovidona
Lidocaina con o sin epinefrina
Jeringas de 5 y 10 ml con agujas de diferentes tamaos
Modulo y monitor de presin
Llave de tres vas
Transductor
Tubo de presin de 12 pulgadas

PROCEDIMIENTO

1.Llene una jeringa de 10 ml con solucin estril no bacteriosttica para inyeccin.

2.Conecte el extremo abierto del transductor al puerto lateral de la llave.
3. Conecte el sistema de presin de 30 cm. al otro lado del puerto de la llave.
4.Conecte la jeringa de 10 ml al puerto vertical de la llave.
5.Cierre la llave hacia el transductor y purge el tubo de presin.
6.Cierre la llave que va hacia el tubo de presin y purge el transductor. Abra la llave hacia
el transductor y hacia el tubo.
7.Retire la jeringa y coloque el luer- lok en el extremo abierto de la llave.
8.Conecte el transductor al cable de presin. El cable de presin debe conectarse al
modulo de presin del monitor.
9.Fije con esparadrapo el transductor a una toalla enrollada para mantener la posicin en
el nivel correcto.
10.Eleve la cabecera de la cama. El cuello debe mantenerse en posicin neutra. Coloque
una barrera de proteccin bajo la cabeza.
11.Afeitar el cabello alrededor del lugar de la insercin y preparara el rea con las gasas
humedecidas con solucin de yodopovidona.
12.El mdico realizara un orificio en la regin anterior a la sutura coronal. Insertara el
catter.
13.Se conecta el tubo de presin transductor al otro extremo del puerto. El extremo distal
de catter se sutura al cuero cabelludo.
14.Registre la presin de apertura.
15. Mantenga el transductor a nivel del foramen de Monro.
16. Extienda el betadine sobre el lugar de insercin, cubra el lugar con un parche ocular o
con gasa y fjelo con esparadrapo.
17. Utilizando el cordn provisto, suspenda el sistema de recogida de drenaje externo del
porta sueros fijo a la cama. La cmara de goteo por lo general se coloca de 10 a 20 cm
por encima del foramen de Monro.
18. El LCR debe drenaje de manera intermitente o continua segn est prescrito. Con el
drenaje intermitente el sistema se abre hacia el drenaje cuando la PIC alcanza un cierto
nivel. El mdico por lo general prescribe el drenaje del LCR cuando la PIC es mayor de
20mmHg.
19. El sistema debe cerrarse hacia el drenaje cuando la lectura de PIC se obtiene para
registro.
20.Evitar las obstrucciones del sistema de drenaje
21.Evale y registre la cantidad el color y la claridad del drenaje del LCR.
22.Asegure la integridad del sistema para prevenir la entrada de aire y las infecciones.
23.Calibre el transductor a cero cada turno, despus de cambios de posicin y cuando
existe algn cambio sbito en la lectura de la PIC o en la forma de la onda.
24.Monitorice la forma de la onda en el monitor.
25.Notifique al mdico si observa formas de onda anormales.
 GUA DE PROCEDIMIENTO F1
ADMINISTRACIN DE PSICOFRMACOS

Descripcin
Ante el desencadenamiento de la conducta agresiva en el paciente, uno de los
procedimientos indispensables para controlarlo, es la aplicacin de psicofrmacos, que
requiere de mucha habilidad y destreza por parte de la enfermera, adems de un
constante monitoreo con el fin de identificar complicaciones posteriores, en vista del
efecto depresor de estos frmacos.

Indicaciones
-Intento o agresin fsica a familiares, equipo de salud u otras personas que se
encuentren alrededor del paciente.
-Intento de autoagresin del paciente, que puede ser con objetos a su alcance.

Contraindicaciones
Pacientes con antecedentes de problemas cardiovasculares o respiratorios.
Pacientes con efectos de consumo de alcohol y/o drogas.
Pacientes con signos de sedacin por intoxicacin con frmacos.
Pacientes con antecedentes de alergia o que hayan presentado complicaciones
en anterior oportunidad.

Equipo
Rionera.
Liga para torniquete
Alcohol
Algodn
Jeringas
Agujas
Psicofrmaco (segn indicacin mdica)

PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO

1. Es importante la prescripcin mdica en

1. Recibir la indicacin mdica para la caso de medicamentos controlados.
administracin del psicofrmaco. 2. La valoracin previa del estado
hemodinmica, ofrece seguridad en la

2. Controlar las funciones vitales del paciente. administracin de medicamentos.

3. Los cinco correctos permiten brindar
seguridad en las intervenciones.

3. Verificar nombre, fecha de vencimiento, estado

de la solucin.
4. Permite la liberacin de riesgos a
4. Cargar el frmaco en la jeringa teniendo en problemas de salud sobreagregados.

cuenta las medidas de bioseguridad.

5. Elegir una vena de mayor calibre, en especial 5. Permite una mejor fluidez en la
del miembro que est ms fijo a la cama. administracin de medicamentos
6 Administrar el frmaco lentamente, que en la 6. Es importante no daar al paciente, en
mayora de veces es una benzodiacepina, caso que el paciente presente una
notoria dilatacin venosa, y el estado de
agitacin sea incontrolable, se puede
obviar el torniquete con la liga.
7. Se incentiva al paciente para su
7, Dialogar durante el proceso con el paciente. colaboracin, hacindole saber nuestra
intencin de ayuda.
8. Disminuye los temores.
8. Informar al paciente las sensaciones que
origina el frmaco en su organismo. 9. Muchos de stos frmacos tienen un
9. Evaluar el efecto sedativo, controlando las efecto hipotensor .
funciones vitales post administracin, 10. 10. Permite monitorear la evolucin del
Controlar peridicamente al paciente en especial paciente durante la administracin del
durante la primera hora luego de la administracin tratamiento.
del medicamento.

.
 GUA DE PROCEDIMIENTO H
VENDAJES

Descripcin
Los vendajes aplicados sobre o alrededor de los apsitos pueden proporcionar una
proteccin y unos beneficios teraputicos adicionales, Los vendajes pueden ser de
bandas elsticas, de gasas o tela.
La finalidad de los vendajes es la de proporcionar: proteccin, seguridad, inmovilidad,
dependiendo de su ubicacin.
Pueden ser de diferentes tipos: circular, espiral, espiral cruzado, en ocho y recurrente.
El vendaje mamario, abdominal y en T son los llamados vendajes especiales.

Indicaciones
Presin en regin corporal
Inmovilizacin de una regin corporal
Protegen una herida
Reduccin o prevencin de un edema
 Fijacin de una frula
Fijacin de un apsito

Contraindicaciones
Abrasiones de piel

Persona Responsable
Licenciada en Enfermera.

Recursos Humanos
Enfermera y Tcnica de Enfermera.

Equipo y material
Vendas de acuerdo al tipo de vendaje.

PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO

1. Inspeccionar la piel en busca de 1. Cualquier alteracin de la integridad de la piel

alteraciones de la integridad, como contraindica la aplicacin de un vendaje elstico.
abrasiones, alteraciones de la coloracin,
rozaduras o edemas. 2. Es importante controlar idoneidad de la
2. Valorar el estado circulatorio, anotando la circulacin. La obstaculizacin de la circulacin
temperatura superficial, el color de la piel y la se puede detectar en forma de frialdad al tacto en
sensibilidad de la parte del cuerpo que se va a comparacin con la zona colateral, cianosis o
tapar. palidez de la piel.
3. Permite la especificacin en la realizacin del
procedimiento.
3. Comprobar las indicaciones mdicas y 4. El tamao y ancho de las vendas varia de
algunas especificaciones. acuerdo a la zona y la finalidad.
4. Tener el equipo necesario completo;
verificar si el vendaje que presenta el paciente
puede ser reutilizable o es necesario un
cambio; tamao y nmero de vendas. 5. Estimula la cooperacin y reduce la ansiedad.
5. Explicar al paciente el procedimiento,
haciendo hincapi en la presin que va a 6. Reduce la transmisin de infecciones.
sentir. 7. Reduce la inquietud del paciente.
6. Lavarse las manos. 8. Mantiene una tensin del vendaje adecuada.
7. Mantener la individualidad del paciente.
8. Sostener el rollo de venda elstica con la
mano dominante y utilizar la otra para sujetar
con suavidad al comienzo de la venda en la
zona distal de la regin a vendar. Pasar
siempre el rollo a la mano dominante a medida
que se venda la zona.
9. aplicar el vendaje desde la zona proximal. 10. El vendaje se aplica de forma que se adapta
Utilizando las vueltas necesarias para cubrir uniformemente a la zona y favorece el retorno
varias zonas de partes del cuerpo venoso.
10. Desenrollar y estirar ligeramente la venda, 11.Mantiene una tensin uniforme del vendaje;
superponer las vueltas evita que la tensin sea desigual y que la
circulacin resulte obstaculizada; evita que el final
11 Fijar la primera venda antes de aplicar ms de la venda se suelte y se arrugue.
rollos. 12. La deteccin precoz de las alteraciones
circulatorias asegura una funcin neurovascular
correcta.
13. Garantiza la continuidad del tratamiento,
permite la comunicacin entre el equipo de salud.
12. Evaluar la circulacin distal al terminar la
aplicacin del vendaje, al menos dos horas
durante las primeras ocho horas.
13 Registrar la aplicacin del vendaje y la
respuesta del paciente.

GUA DE PROCEDIMIENTO K
SUJECIN MECNICA
Descripcin
La seguridad es muy importante en la atencin de un paciente violento, por ello, cuando
ste pierde el control, no colabora o intenta agredir o auto agredirse, se hace
indispensable la restriccin fsica a travs de la sujecin mecnica, que se define como
el acto mediante el cual un equipo entrenado domina fsicamente e inmoviliza al
paciente.

Indicaciones
Agresin fsica a familiares, equipo de salud u otras personas que se encuentren
alrededor del paciente.
Intento de autoagresin del paciente que puede ser con objetos a su alcance.

Contraindicaciones
Pacientes que presenten complicaciones fsicas osteoarticulares que le dificulten
la marcha o la manipulacin de objetos.
Pacientes con complicaciones vasculares a nivel de miembros superiores y/o
inferiores.
Pacientes con signos de sedacin parcial o profunda.

Material
Muequeras de tela o algn material no abrasivo.
Sbanas o frazadas.

PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO

1.Coordinar con el mdico de guardia la 1. El trabajo coordinado mejora las condiciones

necesidad de la sujecin fsica en instantes de tratamiento del paciente.
que el paciente pierde el control.
2. Evaluar el nmero de personas que sern 2. Muchas veces una sola persona es
necesarias para la reduccin del paciente insuficiente, depender de las caractersticas
segn su contextura fsica. En ocasiones, la fsicas del paciente (fuerza, estatura).
sola presencia del personal de apoyo puede
calmar al paciente lo suficiente como para
hacerlo colaborar. 3. El factor sorpresa no permitir que el paciente
3. Una vez tomada la decisin de realizar adopte nuevas formas de evitar el tratamiento.
este procedimiento, se inicia una accin 4. Aporta en la colaboracin del paciente
rpida y coordinada.
4. Dar al paciente una explicacin clara
sobre su comportamiento, es decir que por
estr fuera de control se requiere controlarlo
para evitar que se haga dao o dae a otras 5. Las condiciones del paciente no le permiten
personas. entender y tomar decisiones acertadas.
5. A partir de ese momento no hay ms 6. Evita daos sobreagregados
discusiones ni negociaciones con el
paciente.
6. Conducir al paciente a un ambiente ms 7. Evita que el personal sufra agresiones
seguro cama o cuarto de aislamiento (en
caso lo tenga la institucin).
7. El paciente puede ser colocado con la 8. Los aditamentos no deben ser filudos speros,
cara hacia el suelo de tal forma que no de manera que no lesionen la piel del paciente.
pueda morder o daar a alguien.
8. Una vez asegurado, se usan sbanas o
muequeras, sujetando al paciente
mecnicamente a la cama, inmovilizando las
cuatro extremidades. En caso de ser
necesario se puede utilizar una sbana
alrededor del trax del paciente para evitar
movimientos que podran causar lesiones.
9. Una vez que el paciente est 9. Permite regular la fuerza de la sujecin, evitar
inmovilizado, se deben hacer revisiones complicaciones y manejar la respuesta del
peridicas con el fin de garantizar una paciente al tratamiento.
posicin cmoda y funcional, manteniendo
una adecuada circulacin sangunea en
cada una de las extremidades.