GUIA DE OBSERVACION

CUESTIONARIO PARA LA RECOGIDA DE INFORMACIN

Cdigo
accidente Fecha ___ / ___ /_______

Tcnico que investiga el accidente

Datos de la empresa

Nombre de la empresa Actividad econmica.

Direccin Nmero C.P. Localidad Provincia

Telfono Fax CIF Otros

Datos del trabajador/a accidentado

Apellidos Nombre Fecha de nacimiento.
____/____/______

Lugar nacimiento Nacionalidad DNI

Direccin. Nmero Localidad Provincia C.P.

Telfono fijo Telfono mvil Persona de contacto Telfono

Fecha del Da de la Hora del Hora de Tipo de contrato

accidente: semana: da: trabajo: Trabajador autnomo.
__/__ /___ ___:___ ______ Fijo plantilla.
Contrato eventual.
Antigedad en el puesto: Autnomo.
Alumno en formacin.
Tipo de jornada/turno Otros
Jornada completa. Jornada parcial.
Turno fijo maanas. Turno fijo tardes.
Turno fijo noches. Turno rotatorio.

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Descripcin de la tarea

TAREA.
Actividad que realizaba la
persona accidentada en el
momento del accidente.
1.Era una tarea habitual en el trabajo (que se realiza varias
veces durante el desarrollo normal del trabajo)?
S No

2.1.Se realizaba la tarea de la 2.2. Desarrollando la 2.3.Por qu la persona

forma habitual (de la misma
manera con la que se vena
realizando normalmente)?
S (pasar a la preg. 3)
No
tarea de la forma habitual accidentada realizaba la tarea de
era posible que forma no habitual?
ocurriera el accidente? No era posible realizarla de la
forma habitual.
S No Desconoca la forma habitual
de realizar la tarea.
Haba recibido instrucciones
de realizarla de esta manera.
Otros.

3.La tarea que desarrollaba en el momento 4. Con qu frecuencia haba desarrollado

del accidente era propia de su puesto de durante su vida laboral esta misma tarea?
trabajo? Era la primera vez
De manera espordica
S No Frecuentemente
5.1.Haba recibido en 5.2.Qu tipo de 5.3. De quin recibi las 5.4.Estaba
la empresa instrucciones? instrucciones? realizando la tarea
instrucciones sobre Escritas Instrucciones del de acuerdo con
cmo realizar la tarea? Verbales empresario esas instrucciones?
No (pasar a preg.6) Ambas Instrucciones del S No
S encargado
Instrucciones de
compaeros
6.1. La tarea se realiza 6.2. La persona accidentada 6.3. Hubiera evitado el
habitualmente con algn tipo utilizaba estos equipos en el accidente la utilizacin de
de equipo de proteccin momento del accidente? algn otro equipo de
personal? proteccin personal?
S S No S No
No (pasar a la preg. 6.3.)

Indicar cul / cules

-
-

Observaciones:

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LUGAR
Espacio fsico en el que sucedi el accidente.

7.1. La tarea se realizaba 7.2. Desarrollando la tarea en 7.3. Por qu la persona

en el lugar habitual?. el lugar habitual era posible accidentada no realizaba la
que ocurriera el accidente? tarea en el lugar habitual?
No era posible realizarla en
S (pasar a la preg. 8) S No el lugar habitual.
No Desconoca el lugar habitual.
Haba recibido instrucciones
de realizarla en un lugar no
habitual.
Otros..

8. Existe relacin entre el accidente ocurrido y alguna de las circunstancias siguientes?

Aberturas y huecos desprotegidos.
Zonas de trabajo, trnsito y almacenamiento no delimitadas.
Dificultad en el acceso al puesto de trabajo.
Dificultad de movimiento en el puesto de trabajo.
Escaleras en mal estado
Pavimento deficiente (discontinuo, resbaladizo, etc.)
Vas de evacuacin insuficientes o no practicables.
Falta de orden y limpieza.
Otros ..

TIEMPO
Momento en el que sucede el accidente.

9.1. La tarea relacionada con
el accidente se estaba
realizando en el momento
habitual en que sola
realizarse?
S (pasar a la preg. 10)
No
9.2. Desarrollando la tarea en 9.3. Por qu la persona
el momento habitual era accidentada no realizaba la
posible que ocurriera el tarea en el momento habitual?
accidente?
Haba surgido algn
imprevisto.
S No Haba recibido
instrucciones.
Otros

10. Existe relacin entre el accidente ocurrido y alguna de las circunstancias siguientes?
Realizando horas extra
Doblando un turno
Realizando una jornada superior a las 8 horas
Despus de una pausa
Otros..
Observaciones:

3
EQUIPO DE TRABAJO

11. Se estaba utilizando alguna mquina, herramienta, accesorio, vehculo, etc. en la

realizacin de la tarea relacionada con el accidente?

S No (pasar a la preg. 13)

12.1.El equipo de trabajo 12.2. Utilizando el equipo de 12.3.Por qu la persona
utilizado era el habitual para el trabajo habitual era posible accidentada no utilizaba el
desarrollo de la tarea (el que se que ocurriera el accidente?. equipo de trabajo habitual?
utiliza normalmente para esa
tarea)?. Desconoca la existencia
de un equipo habitual.
El equipo habitual lo
S (pasar a la preg. 13) S No estaba utilizando otra
No persona.
El equipo habitual estaba
estropeado o en mal estado.
Otros.

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13. Existe relacin entre el accidente ocurrido y alguno de los elementos siguientes?
Mquinas
rganos mviles alejados
del punto de operacin
accesibles.
Zona de operacin
desprotegida o parcialmente
protegida.
Arranque intempestivo.
Anulacin de protectores.
Inexistencia de elementos
o dispositivos de control
(indicador nivel, limitador de
carga, etc.).
Ausencia de alarmas
(puesta en marcha mquinas
peligrosas, marcha atrs
vehculos, etc.).
Paro de emergencia
inexistente.
Paro de emergencia no
accesible.
Ausencia de medios para
la consignacin de la
mquina.
Ausencia de protecciones
antivuelco (R.O.P.S.) en
mquinas automotrices.
Observaciones:
SUSTANCIAS / PRODUCTOS
14. Estaba implicado en el accidente alguna sustancia o producto peligroso?
S No
15.1.Es habitual la utilizacin o
presencia de esa sustancia/producto
para el desarrollo de la tarea
relacionada con el accidente?
S (pasa a la preg. 16)
No
Mquinas (continuacin) Instalaciones
Deficiencia de protecciones Proteccin frente a
antivuelco en mquinas contactos elctricos directos
automotrices. inexistente.
Ausencia de cabina de Proteccin frente a contactos
proteccin contra cada de elctricos indirectos inexistente.
materiales. Proteccin frente a contactos
Deficiencia de cabina de elctricos indirectos defectuosa.
proteccin contra cada de Focos de ignicin no
materiales. controlados.
Otros . Inexistencia de
sectorizacin de reas de
riesgo.
Materiales Insuficiencia de
sectorizacin de reas de
Materiales muy pesados en riesgo.
relacin con los medios de Sistemas de deteccin
manutencin utilizados. incendios-transmisin de
Materiales con aristas, alarmas incorrectos.
perfiles cortantes. Instalaciones de extincin
Inestabilidad en de incendios incorrectas.
almacenamiento por apilado. Otros ..
Manipulacin manual de
cargas
Otros..
15.2. Por qu se estaba utilizando una
sustancia/producto que no era de uso habitual?
Porque la habitual estaba agotada.
Normalmente no se utiliza ninguna sustancia,
pero por circunstancias excepcionales se estaba
utilizando.
Otros.
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16. Existe relacin entre el accidente ocurrido y alguno de los elementos siguientes?
Sustancia/producto explosivo
Sustancia/producto inflamable
Sustancia/producto txico
Sustancia/producto corrosivo
Sustancia/producto irritante
Sustancia/producto sensibilizante por inhalacin o cutnea
Sustancia/producto que reacciona peligrosamente con el agua
Otros

Observaciones:

AMBIENTE DE TRABAJO
24. Cul de las siguientes condiciones del ambiente fsico estaba presente?
En el momento Habitualmente
del accidente S No
Agresin trmica por fro/calor
Nivel de ruido elevado
Iluminacin incorrecta (insuficiente, deslumbramientos,
efecto estroboscpico, etc.)
Nivel de vibracin que provoca prdida de tacto o fatiga.
Exposicin a sustancias /productos txicos
Exposicin a contaminantes biolgicos.
Agresiones por seres vivos.
Otros..

FACTORES ERGONMICOS
25.Cul de las siguientes condiciones relacionadas con factores ergonmicos estaba
presente?
En el momento Habitualmente
del accidente S No
Exceso de esfuerzo fsico
Manipulacin de cargas
Posturas forzadas
Movimientos repetitivos
Otros

ORGANIZACIN DEL TRABAJO

26. Cul de las siguientes condiciones relacionadas con la organizacin del trabajo estaba
presente?

En el momento Habitualmente
del accidente S No

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Simultaneidad de tareas por el mismo operario
Trabajo a velocidad o ritmo elevado
Primas por productividad
Trabajo montono
Trabajo aislado/solitario
Falta de supervisin
Trabajo a turnos
Trabajo nocturno
Trabajo temporal
Exceso de horas de trabajo
Exceso de esfuerzo mental
Otros.

Observaciones:

Cumplimentado por:
Trabajador accidentado Trabajador designado
Trabajador testigo Encargado
Delegado de prevencin Tcnico de Mutua

Nombre y apellidos

Puesto Antigedad
(aos en la empresa)

Testigo 1 Testigo 2 Testigo 3