CUESTIONARIO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

I. Datos de la Empresa:
Nombre de la Empresa: ________________________________ Telf o
Cel:___________
Nombre del Representante Legal: __________________________
Correo electrónico:_________________________________
1. ¿Cuántos trabajadores tiene en planilla?

20 ó mas trabajadores Menos de 20 Trabajadores

¿Posee un reglamento Interno de ¿Cuenta con una persona responsable de SST?

Seguridad y Salud en el Trabajo? Si Si No
No
Nombre:______________________________
¿Cuenta con un Comité Paritario de
Seguridad y Salud en el Trabajo? Si Profesión:_____________________________
No

2.¿ Tiene su empresa un Programa anual de Seguridad y salud en el Trabajo? Si No

3¿ Tiene su empresa una política escrita de Seguridad y Salud en el Trabajo Si No
4.¿ Posee un reglamento Interno de Seguridad y Salud en el Trabajo? Si No
5.¿ Existe implementada en la empresa Sistemas de Gestión auditables (ISO 9000, ISO 14000,
OHSAS 18000, HACCP)? Si No
6.¿ Cuenta la empresa con un compendio de las Normas Nacionales vigentes en seguridad y
Salud en el Trabajo? Si No
7.¿ Se identifican los peligros y evalúan los riesgos en las áreas de trabajo, instalaciones y
equipos, a través de inspecciones planeadas, observaciones planeadas o análisis de la tarea?
Si No
8.¿ La empresa cuenta con un mapa de riesgos y lo utiliza como base para diseñar su Programa
de Seguridad y Salud en el Trabajo? Si No
9.¿ Existen registros de evaluaciones de agentes?

Físicos Ruido Radiación Vibración Estrés térmico

Iluminación 0
Químicos Partículas respirables e inhalables (COV)Compuestos
Orgánicos Volátiles LEL (límite inferior de explosión)
Biológicos Bacteria coliformes mohos Hongos
Ergonómicos Trabajo con carga Movimiento repetitivo
Posturas Forzadas
Psicosociales Estrés Laboral “Burn out” Fatiga Laboral
10.¿ Existe un programa de mantenimiento preventivo de los equipos, máquinas,
herramientas, instalaciones locativas, alumbrado y redes eléctricas para control de riesgos?
Si No
11.¿ Están identificadas las tareas críticas en el área de trabajo? Si No
12.¿ Existe un procedimiento para cada tarea crítica? Si No
13.¿ Este procedimiento ha sido elaborado con la participación activa de los operarios del
área? Si No
14.¿ Se han establecido procedimientos de trabajo para tareas peligrosas como trabajos en
altura, trabajo en espacios confinados, etc.? Si No
15.¿ Existen los registros que obliga la R.M.050-2013-TR?
Registro de Accidentes y enfermedades ocupacionales
Registro de exámenes médicos ocupacionales
No Si Registro de Monitoreos de agentes ocupacionales
Registro de Inspecciones Registro de auditorias
Registro de Capacitaciones Registro de estadísticas
Registro de equipos de seguridad o emergencia

16.¿ Hay un procedimiento escrito de investigación y análisis de causas de los accidentes de

trabajo? Si No
17.¿ Qué clase de eventos se investigan?
                a.Lesiones personales
                               Si No
                b.Fuegos y explosiones
                               Si No
                c.Daños a la propiedad
                               Si No
18.¿ Cuenta con registros de las estadísticas de accidentes en el trabajo (índice de frecuencia,
índice de gravedad)? Si No
19.¿ Cuenta la empresa con un Plan de Contingencias, de acuerdo a las normas establecidas
por INDECI? Si No
20.¿ La empresa ha designado un coordinador de emergencias? Si No
21.¿ Tiene formada brigadas para actuar en caso de emergencias?
                a.Brigadas de primeros auxilios
                               Si No
                b.Brigada para combate de incendios
                               Si No
                c.Brigada de evacuación
                               Si No
22.¿ Existen señales de seguridad: Salida, zona de seguridad interna, zona de seguridad
externa, ruta de evacuación? Si No
23.¿ Existe botiquín de primeros auxilios? Si No
24.¿ Se dispone de equipos para el combate y control de incendios y están distribuidos con un
criterio técnico (tipo de fuego, distancias máximas a recorrer, capacidad de extinción, etc.) y
están debidamente registrados? Si No
25.¿ Existe un Programa de Capacitación Anual que incluya aspectos de Seguridad y Salud en el
trabajo? ¿Se cuenta con registros de las capacitaciones realizadas? Si No
26.¿ Existe un curso de inducción para trabajadores nuevos que incluya aspectos de Seguridad
y Salud en el Trabajo? Si No
27.¿ La capacitación está basada en un inventario de las tareas críticas para identificar las
necesidades de entrenamiento? Si No
28.¿ Las gerencias y jefes de línea han sido capacitados en temas de Seguridad y Salud en el
Trabajo? Si No
29.¿ La empresa ha definido las competencias para cada puesto de trabajo relativo a la
Seguridad y Salud en el Trabajo? Si No
30.¿ Proporciona a todo su personal equipos de protección y ropa de trabajo de acuerdo al
riesgo identificado? ¿Se encuentran debidamente registrados? Si No
31.¿ Existe un programa de inspección de equipos de protección personal para comprobar la
efectividad y buen funcionamiento de estos? Si No
32.¿ Existe un programa de reposición de equipos de protección personal? Si No
33.¿ Se ha hecho un inventario de riesgos a la salud del trabajador en base al análisis de
riesgos e inventario de tareas? Si No
34.¿ Se ha informado a los trabajadores de los riesgos de salud y se le ha entrenado en las
medidas de control y el uso de equipos de protección? Si No
35.¿ Se realiza un chequeo anual a la salud de los trabajadores? ¿Se cuenta con los registros
respectivos Si No
36.¿ Los Trabajadores son sometidos a exámenes ocupacionales requeridos según el riesgo del
lugar de trabajo? Si No
37.¿ Se cuenta con?
                a.Baños con ducha
                               Si No
                b.Armarios individuales
                               Si No
                c.Comedor
                               Si No
                d.Facilidades para beber
                               Si No
38.¿ Se tiene charlas de seguridad periódicamente en el trabajo? Si No
39.¿ Hay reuniones gerenciales periódicas para examinar la situación actual en seguridad y
salud ocupacional? Si No
40.¿ Tiene un sistema de incentivos para premiar el desempeño del trabajador en aspectos de
seguridad? Si No
41.¿ Cuenta con actividades de promoción en Seguridad y Salud en el Trabajo? Si No
42.¿ Tiene Procedimientos para manejo de productos químicos con medidas de control para su
uso, transporte, almacenamiento y disposición final? Si No
43.¿ Se han establecido medidas de ingeniería para protección de accidentes causados por
máquinas (guardas)? Si No
44.¿ Existen señales de advertencia, prohibición e información sobre seguridad y salud
ocupacional en todas las áreas donde haya riesgos identificados? ¿Se han señalado las zonas
de tránsito para vehículos y peatones? Si No
45.¿ Se ha hecho una evaluación por parte de Defensa Civil de la infraestructura de la
empresa? Si No