E 26-500-A-10

Tcnicas kinesiteraputicas
en rehabilitacin respiratoria
M. Antonello, G. Cottereau, B. Selleron, D. Delplanque

Con o sin instrumentos, autnomas o guiadas, las tcnicas kinesiteraputicas se abordan

mediante el estudio de sus fundamentos biomecnicos. Esto permite comprender su perti-
nencia respecto a un objetivo de kinesiterapia determinado, adaptarlas a cada situacin
clnica y jar los lmites. Las tcnicas se agrupan y presentan en funcin de su objetivo
teraputico: mejorar la ventilacin pulmonar, la aptitud fsica y la calidad de vida, reducir
la disnea de esfuerzo y mejorar la eliminacin de las secreciones bronquiales. Las indi-
caciones rara vez se mencionan en relacin con una patologa especca. En cambio,
sus ventajas e inconvenientes se sopesan para establecer la relacin benecio/riesgo,
cualquiera que sea el contexto, del paciente agudo al crnico, de la reanimacin al
domicilio.
2016 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Kinesiterapia respiratoria; Rehabilitacin respiratoria; Proceso diagnstico;

Diagnstico kinesiteraputico; Evaluacin; Educacin teraputica

Plan Tcnicas de rehabilitacin respiratoria para mejorar

la aptitud fsica y la calidad de vida y reducir la disnea
Introduccin 1 de esfuerzo 9
Readaptacin al ejercicio de los miembros inferiores 9
Educacin teraputica de los pacientes 2 Entrenamiento de los miembros superiores 10
Generalidades 2 Entrenamiento de los msculos ventilatorios 10
Proceso pedaggico de la educacin teraputica Fortalecimiento de los msculos perifricos 11
del paciente 2 Gimnasia especca en rehabilitacin respiratoria 11
Mejorar la descongestin bronquial 3 Masoterapia 12
Tcnicas de modulacin del ujo espiratorio 3 Conclusin 12
Tcnica de ejercicios con ujo espiratorio controlado 4
Presiones manuales torcicas y/o abdominales 4
Drenaje postural 5
Vibraciones torcicas 5  Introduccin
Presin espiratoria positiva (PEP) 5
Ventilacin mecnica por percusin intrapulmonar (IPV) 6 La kinesiterapia respiratoria forma parte de una estrate-
Insuacin/exuacin mecnica 6 gia teraputica global y transdisciplinaria.
Tos dirigida 6 Est indica a cualquier edad (del lactante al anciano), en
Aspiracin nasotraqueal 6 un contexto agudo o estable, para una enfermedad transi-
Aerosolterapia 7 toria o crnica, de la reanimacin a la rehabilitacin en un
centro asistencial, en modo ambulatorio o en la consulta
Mejorar la ventilacin pulmonar 7 privada.
Ventilacin dirigida abdominodiafragmtica 7 Se dirige a un paciente que presenta una discapacidad
Expansin torcica localizada 7 transitoria o denitiva imputable a una disfuncin de
Rehabilitacin diafragmtica 8 cualquier origen que altera las capacidades de adaptacin
Presiones manuales torcicas y/o abdominales 8 al esfuerzo, en las que se intrincan el aparato cardiovascu-
Espirometra incentivada dirigida 8 lar, los pulmones, los msculos, los sistemas de control,
Ventilacin no invasiva (VNI) 8 etc.

EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica 1

Volume 37 > n 3 > agosto 2016
http://dx.doi.org/10.1016/S1293-2965(16)77463-9
E 26-500-A-10  Tcnicas kinesiteraputicas en rehabilitacin respiratoria
En funcin del contexto clnico, puede ser:
curativa para tratar una deciencia (infrecuente) o, ms
a menudo, para corregir una disfuncin;
preventiva para evitar la descompensacin de una
enfermedad crnica o tratar de limitar o incluso retrasar
la agravacin;
paliativa para compensar o manejar una discapacidad.
Se aplica en:
el tratamiento de la insuciencia respiratoria aguda
(IRA) o crnica (IRC);
el tratamiento de una disfuncin aguda de la mec-
nica ventilatoria externa (pleuresa, postoperatorio de
ciruga abdominal o torcica, etc.);
la optimizacin del tratamiento de una obstruccin
y de sus consecuencias sobre la mecnica ventila-
toria externa, sobre todo el aprendizaje del control
de la respiracin en una enfermedad obstructiva cr-
nica (asma, enfermedad pulmonar obstructiva crnica
[EPOC], etc.);
el tratamiento de la acumulacin de secreciones
bronquiales (infeccin bronquial) o la gestin de la
obstruccin crnica en una patologa de tipo hiper-
secretante (bronquitis crnica, EPOC, bronquiectasia,
mucoviscidosis);
la rehabilitacin al esfuerzo, la reduccin de la disnea y
la mejora de la calidad de vida.
Cada uno de estos aspectos comprende una dimensin
asistencial y otra de educacin teraputica, ntimamente
relacionadas. La educacin teraputica se enfoca como un
medio destinado a facilitar la autonoma de los pacientes
en la gestin de su patologa y, por tanto, su autoestima y
calidad de vida.
Manuales o instrumentales, autnomas o asistidas,
las tcnicas o mtodos en kinesiterapia respiratoria se
combinan a menudo en funcin del contexto clnico
para garantizar la eciencia de la prctica. Por ejemplo,
las tcnicas de modulacin del ujo espiratorio pueden
depender estrechamente de la ventilacin no invasiva, no
slo para disponer de bastante volumen antes de la espi-
racin con el n de obtener el ujo espiratorio ideal, sino
tambin para aliviar el trabajo de los msculos inspira-
torios a efectos de limitar la cantidad global de trabajo
respiratorio en un ciclo.
Se agruparn y presentarn en funcin del objetivo tera-
putico: mejorar la ventilacin pulmonar, la aptitud fsica
y la calidad de vida, reducir la disnea de esfuerzo y mejorar
el drenaje de las secreciones bronquiales.
 Educacin teraputica
de los pacientes [1, 2]
Generalidades
Educacin teraputica es un trmino que procede
directamente de la traduccin literal de expresiones anglo-
sajonas. El concepto de formacin teraputica sera ms
adecuado, ya que no se trata de inducir la adquisicin y
el desarrollo de normas culturales y morales como sub-
yace en la acepcin usual del vocablo educacin. Ms
bien se trata de permitir que el paciente adquiera com-
petencias teraputicas que pueda aplicar por s mismo. La
formacin es, por tanto, un proceso activo del paciente
sobre s mismo que produce un cambio o una transfor-
macin. El concepto de tiempo es entonces un elemento
de importancia doble:
por un lado, para permitir el aprendizaje;
por otro, para permitir la aceptacin de una enfermedad
crnica (trabajo de duelo).
Una enfermedad crnica representa una ruptura de-
nitiva con el modo de vida anterior y la necesidad de
tratarse de forma continua para evitar o retrasar el dete-
rioro del estado de salud. Hacerse responsable del propio
2 EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica
tratamiento puede permitir al paciente recuperar algn
control y ms autonoma, con menor dependencia de los
cuidadores y, por tanto, favorecer la aceptacin del estado
crnico. Del mismo modo, los pacientes que mejor acep-
tan su enfermedad son los que se tratan mejor.
En realidad, la motivacin del paciente para entrar en
este proceso de formacin depende de su capacidad para
proyectar su futuro y entrever la rentabilidad de la educa-
cin teraputica (es decir, que la ganancia sea superior a las
presiones psicolgicas, sociales y nancieras relacionadas
con la enfermedad y su tratamiento).
Este tipo de educacin forma parte de la prevencin
secundaria (evitar las complicaciones de una enfermedad
existente) o de la prevencin terciaria (controlar com-
plicaciones y evitar la discapacidad). La educacin para
la salud en el contexto de una prevencin primaria se
dirige a un sector ms amplio de la poblacin para evi-
tar el desarrollo de enfermedades, pero slo a ttulo de
informacin.
As, esto permite que el paciente no viva contra su enfer-
medad, sino que, a pesar de tener algo menos, pueda
adquirir algo ms y vivir con ello.
Proceso pedaggico de la educacin
teraputica del paciente
Diagnstico educativo
El diagnstico educativo debe permitir la identicacin
de las necesidades en las que se basa el proyecto de for-
macin. Se trata de:
evaluar la repercusin de la enfermedad crnica sobre
la calidad de vida y las ganancias potenciales de una
educacin;
apreciar la motivacin del paciente y su voluntad de
adquirir una relativa autonoma en la gestin de la
enfermedad;
evaluar sus conocimientos y los de su familia en lo que
se reere a la enfermedad y al tratamiento (sobre todo
para apreciar los conocimientos errneos que a veces
representan obstculos considerables);
apreciar las capacidades de aprendizaje del paciente y
de su familia, as como el contexto social, que pueden
revelarse como ayudas o como obstculos.
Denicin de los objetivos de la educacin
teraputica y redaccin de un contrato
de educacin
El diagnstico educativo permite elaborar un proyecto
personalizado con la participacin del paciente, adems
de la ventaja de que ste puede apreciar por s mismo los
benecios.
Los objetivos corresponden a las competencias o, por
lo menos, a las capacidades que el paciente debera haber
adquirido al trmino del aprendizaje. Segn la taxono-
ma de Bloom, puede tratarse de capacidades cognitivas
(conocimientos, razonamiento, decisin), sensoriomo-
toras (habilidades gestuales, tcnicas) o psicoafectivas
(conductas y gestin de las dependencias socioprofesio-
nales).
Cada objetivo debe formularse con un solo verbo de
accin y un contenido al que se dirige la accin (por ejem-
plo, adaptar el tratamiento mdico en funcin del pico
de ujo espiratorio). Debe ser observable y medible, para
vericar que el paciente sea capaz de realizarlo (la adqui-
sicin de conocimientos puede ser motivo de controles
reiterados mediante un cuestionario).
Elaboracin de las estrategias
de aprendizaje
Los mtodos pedaggicos deben adaptarse a los obje-
tivos pedaggicos, a las capacidades y al ritmo de

aprendizaje del paciente. Los objetivos se ajustan a una
progresin. La adquisicin de conocimientos tericos
debe transferirse a la prctica, as como la prctica debe
producir conocimientos. El error debe aprovecharse para
alimentar la reexin y convertirlo en factor de progreso.
La alternancia de trabajo en grupo y de sesiones indivi-
duales puede ser til para el aprendizaje.
Evaluacin del cumplimiento
de los objetivos
La evaluacin, y ms an la autoevaluacin, es el hilo
conductor del progreso. El cumplimiento de cada objetivo
debe evaluarse con herramientas apropiadas que depen-
den, sobre todo, del tipo de capacidad aprendida. Al
terminar el perodo de educacin, la evaluacin no es
denitiva, pero debe servir para vericar la permanen-
cia del aprendizaje con el paso del tiempo, puesto que
la enfermedad es crnica.
 Mejorar la descongestin
bronquial
Tcnicas de modulacin del flujo
espiratorio [35]
Se agrupan bajo esta denominacin todas las tcnicas
de eliminacin de secreciones basadas en la variacin del
ujo espiratorio.
Concepto de ujo espiratorio
El ujo espiratorio expresa la velocidad de desplaza-
miento del frente gaseoso (supercie de la columna de
aire) que recorre las vas respiratorias durante la espira-
cin.
Cuanto ms alta es la velocidad de las molculas de aire,
mayor es su energa cintica, segn el principio E = m
v2 . Ahora bien, la interaccin entre las molculas de aire y
el moco [6, 7] es lo que provoca la cizalladura de las secrecio-
nes bronquiales y permite su separacin por transferencia
de energa.
Cuando el ujo es igual al volumen/unidad de tiempo
y el volumen es igual a la supercie multiplicada por la
longitud, puede decirse que el ujo es igual a super-
cie longitud/tiempo. La velocidad (longitud/tiempo)
es entonces proporcional al ujo e inversamente propor-
cional al dimetro de las vas respiratorias.
Durante una espiracin activa, el ujo depende de la
presin motriz, suma de la presin de retraccin elstica
del parnquima pulmonar (Pst) y de la desarrollada por
los msculos espiratorios (Ppl) para comprimir el trax.
La Pst y la Ppl son mximas cuando la espiracin
comienza en el volumen de reserva inspiratoria, ya que los
msculos se encuentran en recorrido externo y el parn-
quima pulmonar ha alcanzado su elasticidad mxima.
El calibre de las vas respiratorias depende mucho del
volumen pulmonar, porque, ms all de la capacidad resi-
dual funcional (CRF) (punto de equilibrio), la fuerza de
retraccin del pulmn tira de la pared de las vas respira-
torias (efecto de anclaje) y tiende a aumentar su seccin.
As, disminuyen las resistencias al ujo de aire y aumenta
la conductancia.
Por el contrario, el aumento de la presin intratorcica
tiende a disminuir el calibre de los bronquios por compre-
sin dinmica. Debido a que esta compresin se desplaza
desde las vas respiratorias centrales hacia las vas respira-
torias perifricas durante la espiracin activa, el volumen
en el que comienza la espiracin permite localizar su topo-
grafa inicial.
Adems, el cambio del tipo de ujo, que pasa de lami-
nar antes del punto de igual presin a turbulento despus
EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica
Tcnicas kinesiteraputicas en rehabilitacin respiratoria  E 26-500-A-10
de ste [8, 9] , aumenta las fuerzas de cizalladura y de movi-
lizacin de las secreciones bronquiales.
La ecacia mxima del aumento del ujo espiratorio
(AFE) se sita en los grandes troncos si el ujo es elevado,
ya que el calibre global de los bronquios est reducido
(supercie acumulada de los grandes bronquios).
En las vas respiratorias de pequeno calibre, la compre-
sin dinmica compensa de forma parcial un ujo menor.
A pesar de todo, la ecacia es menor debido a disminucio-
nes graduales de la presin motriz (por tanto, del ujo) y
de la velocidad del ujo (en este sentido, si bien el di-
metro de cada va respiratoria disminuye, el calibre global
aumenta mucho porque las vas son numerosas).
Durante una espiracin forzada tambin se advierte
que, cuando en algunos territorios pulmonares se produce
un cierre bronquial, la presin retrgrada se equilibra de
forma simultnea con la presin alveolar. Como la espi-
racin contina, la presin intrabronquial (PIB) vuelve a
aumentar hasta superar la presin extrabronquial (PEB)
(si la presin elstica [Pel] no es nula) y el bronquio
vuelve a abrirse. La reanudacin del ujo restablece las
condiciones iniciales del colapso bronquial. Este fen-
meno puede reproducirse entonces varias veces hasta el
momento en que la Pel es casi nula. Para algunos auto-
res [10] , este proceso de cierre-abertura repetido favorecera
un efecto de vibracin capaz de movilizar las secreciones
bronquiales.
En resumen, el ujo espiratorio es mximo para
una presin motriz (PA) ptima y un calibre bronquial
mnimo, sin olvidar que la reduccin de este calibre
induce forzosamente un aumento de las resistencias bron-
quiales y reduce, en trminos de ujo, la ecacia del
aumento de presin motriz.
La ecacia de la modulacin del ujo espiratorio se basa
entonces en un equilibrio: aumento del ujo espiratorio
en busca del ujo suciente para movilizar las secreciones
sin provocar el cierre precoz de las vas respiratorias por
compresin dinmica [11] .
Por eso, la descongestin de las vas respiratorias distales
exige una espiracin prolongada de ujo lento, mientras
que la descongestin de las vas respiratorias proximales,
menos sensibles a la compresin debido a su calibre y su
estructura ms rgida, permite usar una espiracin ms
corta y ms dinmica [11] .
Usar un freno espiratorio bucal o instrumental para
crear una presin espiratoria positiva puede reducir la
compresin dinmica.
Aumento del ujo espiratorio
Descrito hacia nales de la dcada de 1970, es la tc-
nica que ms se ensena y se practica en algunos pases de
nuestro entorno.
Su denicin podra ser: espiracin activa o pasiva con
volumen pulmonar ms o menos alto cuya velocidad,
fuerza y longitud pueden variar hasta encontrar el ujo
ptimo necesario para la limpieza bronquial [12] .
Por lo tanto, en ningn caso se trata de una espiracin
forzada asimilable a la tcnica de espiracin forzada (TEF),
como sugiere una tentativa de clasicacin de las tcnicas
de limpieza bronquial [13] .
Consiste entonces en una espiracin graduada en busca
del ujo espiratorio ms favorable para el avance de las
secreciones en cada segmento del rbol bronquial. Por lo
tanto, el ujo en varios AFE o series de AFE sucesivos es
creciente, de acuerdo con el avance de las secreciones,
avance que se verica por la modicacin de los ruidos
con la espiracin, que se tornan cada vez ms graves y
sonoros (de estertores crepitantes a roncus):
una espiracin lenta y prolongada con un ujo espi-
ratorio superior al ujo de una espiracin espontnea
pero no forzada favorece la desobstruccin de las vas
respiratorias perifricas. La inspiracin que la precede
es ms bien moderada;
3
E 26-500-A-10  Tcnicas kinesiteraputicas en rehabilitacin respiratoria
una espiracin ms dinmica tras una inspiracin
amplia es ms apta para una desobstruccin de los gran-
des bronquios y la trquea.
El aprendizaje del AFE es secuenciado.
Bsicamente activo y autnomo sin ms ayuda directa
que un guiado destinado al aprendizaje, el AFE puede ser
totalmente pasivo en un paciente sedado en reanimacin.
En este caso, las presiones torcicas manuales efectuadas
por uno o dos kinesiterapeutas pueden producir ujos
espiratorios sucientes para la desobstruccin.
El AFE es una de las raras tcnicas que un paciente for-
mado puede practicar de modo autnomo, porque no
necesita de la presencia de un profesional. Puede prac-
ticarse tanto en posicin sentada como en decbito, y el
paciente puede adaptar las modalidades en funcin del
estado de permeabilidad de sus bronquios [14] .
Punto importante
Un AFE es eciente cuando:
los ruidos respiratorios corroboran el avance de
las secreciones;
el ritmo y la sucesin de los ejercicios no aumen-
tan de forma duradera la disnea ni alteran de forma
duradera los intercambios gaseosos;
se detiene despus de que las secreciones no
avanzan (ausencia de estertores) con el n de
evitar un trabajo respiratorio inecaz para la des-
obstruccin, aunque el paciente todava pueda
continuar la espiracin.
Drenaje autgeno [1519]
En la descripcin inicial, el drenaje autgeno es un
mtodo basado en los mismos principios que el AFE.
Se coloca al paciente en una posicin favorable para la
ventilacin y la desobstruccin (en general, sentado).
Previamente se desobstruyen las vas respiratorias supe-
riores y la nariz.
La inspiracin es lenta, nasal, guiada por las manos
del terapeuta y seguida por una pausa inspiratoria de 2-
4 segundos, destinada a facilitar la homogeneizacin de
la ventilacin en las diversas zonas pulmonares (en este
sentido, esta tcnica se usa sobre todo para patologas obs-
tructivas que crean zonas con una constante de tiempo de
llenado distinta).
El volumen movilizado es casi igual al volumen
corriente (500 ml).
La espiracin se efecta por la nariz o con la glo-
tis abierta, buscando el ujo ms ecaz sin aumentar
la resistencia de las vas respiratorias por compresin ni
desencadenar la tos y aumentar el esfuerzo espiratorio.
La particularidad del mtodo es codicar con precisin
el encadenamiento de los ejercicios en tres perodos de
cuatro a cinco ejercicios cada uno:
desprendimiento de las secreciones: inspiracin-
espiracin con bajo volumen pulmonar (en el volumen
de reserva espiratorio [VRE]);
acumulacin de las secreciones: inspiracin-espiracin
con bajo y medio volumen (entre VRE y volumen
corriente [Vt]);
evacuacin de las secreciones: inspiracin-espiracin
con alto volumen (en el volumen de reserva inspira-
torio [VRI]).
En las prcticas actuales, la espiracin ya no es total-
mente activa, sino activo-pasiva, siempre con la glotis
abierta, descrita como un suspiro prolongado. El kine-
siterapeuta se coloca detrs del paciente y le rodea el
trax apretndolo con los brazos, los antebrazos y las
4 EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica
manos. Sentado en posicin ms baja que el paciente,
los movimientos de sus miembros superiores acompanan
naturalmente el movimiento costal.
Los promotores de este mtodo insisten en la calidad
de la ventilacin, no slo como herramienta de la des-
obstruccin, sino tambin como reejo de la congestin
en los pacientes afectados por mucoviscidosis. Para ellos,
observar o escuchar un defecto de ventilacin en una zona
pulmonar es la expresin de una obstruccin de las vas
respiratorias que debe eliminarse para garantizar una lim-
pieza bronquial ptima.
Este mtodo se usa bsicamente en pacientes afectados
por mucoviscidosis cuyos bronquios difcilmente sopor-
tan un aumento de los ujos sin desencadenar un acceso
de tos. En realidad, algunos pacientes lo preeren a raz
de esta comodidad relativa. Sin embargo, el lado ms
negativo es el alargamiento de las sesiones de limpieza
bronquial, poco compatible con una vida activa, as como
la relativa dependencia del terapeuta cuando es pasiva.
Espiracin lenta total con la glotis abierta
en decbito lateral (ELTGOL) [13, 20]
Descrita a nales de la dcada de 1980, la ELTGOL
es una tcnica de espiracin lenta, con la glotis abierta,
de la CRF al volumen residual, cuya particularidad es la
posicin del paciente, en decbito lateral sobre el lado
afectado. Segn el autor de esta tcnica, el hecho de colo-
car el pulmn congestivo en posicin declive favorecera
la exuacin, la compresin de las vas respiratorias y, en
consecuencia, la expulsin de las secreciones. La compre-
sin del trax depende de la compresin manual ejercida
por el kinesiterapeuta.
Tcnica de espiracin forzada [17, 21, 22]
Esta tcnica, descrita por autores anglosajones, consiste
en una o dos espiraciones forzadas con la glotis abierta
que comienzan con un volumen pulmonar medio hasta
alcanzar la capacidad espiratoria. Cuando las series de TEF
se intercalan con un perodo de ventilacin diafragmtica
tranquila y controlada y se asocian al drenaje postural,
pasan a denominarse ciclos de ventilacin activa (active
cycle breathing technique).
Varias espiraciones forzadas sucesivas con bajo volu-
men pulmonar tambin reciben el nombre de tos forzada
o jadeo (huff coughing).
Esta tcnica se optimizara anadiendo una postura que
facilite el drenaje bronquial [23, 24] . Sera sobre todo ecaz
para la desobstruccin de las vas respiratorias proximales.
Tcnica de ejercicios con flujo
espiratorio controlado [13]
Esta tcnica consiste en una inspiracin lenta hasta
la capacidad pulmonar total (CPT), completada con
una pausa teleinspiratoria y seguida por una espiracin
pasiva ms o menos asistida mediante presiones tor-
cicas manuales. Est destinada a estirar el parnquima
pulmonar y permitir el avance de las secreciones desde
la periferia hacia las vas respiratorias proximales.
En Blgica, su prctica se asociara a la espirometra
incentivada.
Al contrario que la ELTGOL, la posicin del pulmn
afectado sera supralateral.
Las indicaciones no estn claramente denidas.
Presiones manuales torcicas
y/o abdominales
Las presiones torcicas y/o abdominales consisten
en una asistencia espiratoria externa mediante presin
manual sobre la caja torcica del paciente.

Permiten:
el guiado durante un ejercicio de eliminacin de secre-
ciones;
un aumento de los volmenes y/o de los ujos espi-
ratorios, por ejemplo en el AFE o los esfuerzos de tos
(asistencia o sustitucin completa) en algunos pocos
casos.
Se circunscriben a una zona determinada si se trata de
eliminar secreciones de un segmento pulmonar.
Son ms amplias para, por ejemplo, paliar una espi-
racin activa deciente (paciente cansado o sedado en
reanimacin).
La intensidad de las presiones destinadas a aumentar los
volmenes y/o los ujos espiratorios debe ser modulada
en el trax de movilidad reducida (ensematosos) o frgil
(osteoporosis, corticoides). La presencia de fracturas cos-
tales o de drenajes impone prudencia y suavidad cuando
la presin supera la contencin para hacerse activa. En
algunos casos extremos de inestabilidad bronquial, las
presiones torcicas pueden provocar adems un aumento
bastante considerable de la presin intratorcica y fomen-
tar un cierre precoz de las vas respiratorias. En este caso,
la intensidad se modula en funcin de los ruidos respira-
torios en el transcurso de la espiracin.
La aplicacin de las presiones cesa cuando se alcanza el
objetivo o segn la tolerancia del paciente.
Drenaje postural
Por denicin, en esta tcnica se usa la postura para
colocar el pulmn afectado en posicin supralateral, a
efectos de que la gravedad facilite el avance de las secre-
ciones en un bronquio verticalizado.
Anos atrs, a cada bronquio segmentario le correspon-
da una postura que el paciente deba mantener unos 20
minutos.
En la actualidad, a veces se considera la idea de asociar
la postura a una tcnica de modulacin del ujo espirato-
rio pero, en este caso, es preciso que las vas respiratorias
obstruidas tengan un calibre suciente y que las secrecio-
nes no sean muy viscosas. La mayora de las veces, este
tratamiento se prescribe a pacientes afectados por bron-
quiectasias.
En este caso, se puede usar el decbito lateral o prono.
El lmite de esta tcnica es la incomodidad del paciente
en trminos de disnea.
Vibraciones torcicas
Se agrupan bajo esta denominacin las aplicaciones de
ondas vibratorias sobre la caja torcica, tanto si la fuente
emisora es la mano del terapeuta como si es un aparato
que emite vibraciones.
Las ondas vibratorias deberan aplicarse de forma per-
pendicular a la pared de la va respiratoria obstruida, con
el n de modicar las caractersticas reolgicas de las secre-
ciones bronquiales o, llegado el caso, entrar en resonancia
con el movimiento ciliar y mejorar el transporte mucoci-
liar. Hasta ahora no existe ningn medio mecnico que
permita efectuar esta aplicacin. Los aparatos disponibles,
y con mayor razn la mano del terapeuta, slo producen
vibraciones tangenciales al trax.
Su frecuencia debe ser constante (unos 13 Hz), para
entrar en resonancia con el movimiento ciliar, o ms ele-
vada para modicar sus caractersticas reolgicas.
La propagacin de ondas vibratorias es inversamente
proporcional a la densidad del cuerpo sobre el cual se apli-
can. Por lo tanto, deben aplicarse al nal de la espiracin.
Por ltimo, estas vibraciones son ms ecaces en trmi-
nos de transmisin en profundidad (bronquios distales)
cuando se dirigen a una estructura slida y homognea.
Ahora bien, el complejo toracopulmonar est constituido
por elementos slidos, acuosos y, sobre todo, gaseosos,
EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica
Tcnicas kinesiteraputicas en rehabilitacin respiratoria  E 26-500-A-10
que absorben o transmiten las vibraciones de forma muy
distinta.
A semejanza de la percusin pulmonar (clapping), las
vibraciones no se recomiendan ni se ensenan en algunos
pases desde hace unos 20 anos.
Presin espiratoria positiva (PEP) [19, 21]
La aplicacin de una presin espiratoria positiva fue
desarrollada inicialmente para favorecer la ventilacin
pulmonar sin causar el colapso espiratorio de las vas
respiratorias y del pulmn a causa de una compresin
dinmica. De forma intuitiva, los pacientes con obstruc-
cin excesiva descubrieron el efecto benecioso de la
ventilacin con los labios apretados para aumentar el
tiempo espiratorio y limitar la disnea al retrasar el colapso
bronquial.
Muy pronto se impuso la idea de usar una PEP para
elevar el ujo espiratorio, sin riesgo de acelerar el cierre
de las vas respiratorias (que es lo que ocurre con la tos
espontnea en muchos pacientes con obstruccin).
En todos los casos, la PEP es creada por una resistencia
a la espiracin, en la mayora de los casos como una pr-
dida calibrada a travs de una vlvula espiratoria. Algunos
sistemas generan la PEP slo cuando la presin espiratoria
producida por el paciente supera cierto umbral.
La adicin de una PEP fomentara la expulsin de
secreciones, por una parte, mejorando la ventilacin y,
por otra, limitando el aumento del trabajo ventilatorio
relacionado con la hiperinsuacin, una dinmica que
sobrecarga la ventilacin en caso de inamacin y de
infeccin de las vas respiratorias. Esto ha justicado su
recomendacin en 1994.
Los sistemas de PEP continua que ms se usan
como adyuvantes para la eliminacin de secreciones son
Threshold-PEP, Thera-PEP o PEPmask.
Algunos sistemas porttiles (Flutter, Acapella) emiten
una PEP oscilante por mecanismos distintos, aunque basa-
dos en un sistema de resistencia-umbral, con resultados
comparables.
El Flutter se compone de:
una pieza bucal y del cuerpo del aparato, de material
duro;
un embudo circular, de material duro;
una esfera de alta densidad de metal inoxidable;
un capuchn amovible con perforaciones en su parte
superior.
El Flutter es lavable y esterilizable hasta una tem-
peratura de 120 C, pero no debe entrar en contacto
prolongado con productos clorados.
La esfera metlica se pone en movimiento por la espi-
racin y produce una PEP cuya intensidad y frecuencia
de oscilacin (10-25 Hz) dependen de la inclinacin del
aparato y del ujo espiratorio.
Los efectos siolgicos seran:
un aumento de la presin positiva endobronquial que
permite retrasar el colapso bronquial, un aumento del
volumen espiratorio y la obtencin de un mayor ujo
espiratorio;
la movilizacin de las secreciones bronquiales por las
vibraciones internas generadas por esta tcnica y la dis-
minucin de la viscosidad de las secreciones al actuar
sobre sus propiedades reolgicas.
En el Acapella, una pieza plstica central produce las
oscilaciones, controlada por un imn. La frecuencia es
entonces independiente de la posicin del aparato, y la
resistencia que determina la PEP es regulable (Fig. 1).
Por ltimo, la PEP se usa regularmente con la asis-
tencia inspiratoria en la ventilacin con dos niveles de
presin en ventilacin no invasiva, como adyuvante para
la desobstruccin. En este caso, la asistencia inspiratoria
sustituye a los msculos inspiratorios y reserva el trabajo
activo para la espiracin, que es ms ecaz cuando el
5
E 26-500-A-10  Tcnicas kinesiteraputicas en rehabilitacin respiratoria
Figura 1. Ventilacin con un dispositivo de presin positiva
oscilante.
volumen inspirado aumenta, mientras que la PEP permite
retrasar el colapso bronquial durante la espiracin. Esta
tcnica, ms dirigida al aumento de la ventilacin que a
la desobstruccin, se ha de desarrollar ms adelante.
Ventilacin mecnica por percusin
intrapulmonar (IPV)
Un ventilador porttil denominado Percussionnaire
administra pequenos volmenes gaseosos de alta frecuen-
cia (60-600 ciclos/min) y baja presin (10-20 cmH2 O) por
medio de todas las interfaces, invasivas o no. Adems, per-
mite administrar un aerosol durante la ventilacin. La IPV
sera interesante en el tratamiento de patologas restricti-
vas, en particular de origen neuromuscular, pero todava
faltan muchas evaluaciones clnicas que podran hacer
recomendar su uso en otros contextos [25] .
Insuflacin/exuflacin mecnica [26, 27]
Un aparato de ventilacin mecnica (Cough assist)
insua de forma gradual un volumen de aire con presin
positiva, seguido de una inversin repentina de la presin
que provoca la exuacin. sta imita una tos ecaz al aspi-
rar las secreciones con el aire. Se recomienda practicar con
cinco o seis series de inspiracin-espiracin.
A los dos tiempos de la movilizacin se pueden anadir
vibraciones para fomentar la movilizacin de las secrecio-
nes.
Esta tcnica est indicada para pacientes que tienen una
tos inecaz por una patologa neuromuscular o debilidad
generalizada. En cambio, la existencia de una patologa
obstructiva grave o un ensema probablemente supon-
dra una contraindicacin, ya que la depresin repentina
expondra al riesgo de colapso bronquial.
Tos dirigida
La tos, espiracin forzada explosiva, es un acto reejo
que representa uno de los elementos de defensa mec-
nica del rbol traqueobronquial. Sin embargo, la tos puede
controlarse con la voluntad. La tos se origina en zonas
reejas tusgenas intrabronquiales, sobre todo a nivel de
los espolones de divisin de los bronquios centrales. Entre
los receptores, los principales son los de irritacin y de
estiramiento.
El estudio mecnico de la tos espontnea permite
demostrar el encadenamiento de los siguientes fenme-
nos:
una inspiracin rpida hasta ms o menos el 70% de la
capacidad vital;
el cierre de la glotis durante ms o menos 0,2 segundos;
una contraccin isomtrica de los msculos espirato-
rios, con aumento de las presiones abdominal, torcica
y alveolar;
6 EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica
broncoconstriccin;
por ltimo, la abertura explosiva de la glotis con expul-
sin de un volumen de aire del 45% ms o menos de
la capacidad vital forzada, con un ujo de alrededor de
6-12 l/s y una velocidad de 120 m/s (un tercio de la
velocidad del sonido). Esta velocidad se alcanza gracias
a la invaginacin de la membrana posterior de la tr-
quea, que reduce el dimetro al 40% del valor inicial, y
a la compresin dinmica de los bronquios.
La tos voluntaria es una sacudida nica que se diferen-
cia de la tos espontnea por una inspiracin previa ms
profunda (que alcanza la CPT). Las presiones intrator-
cicas inducidas son entonces superiores a las observadas
durante la tos espontnea, por aumento de la fuerza mus-
cular, de la presin de retraccin elstica del parnquima
pulmonar y del retroceso elstico de la caja torcica. El
aumento de presin slo acta sobre el segmento colap-
sable del rbol bronquial, pues genera un aumento de la
velocidad lineal del ujo por el colapso bronquial. Sin
embargo, a veces el colapso puede provocar la interrup-
cin del ujo espiratorio.
La tos voluntaria en cascada corresponde a sacudidas
de tos repetidas que recorren la capacidad vital. Las pre-
siones caen entre las sacudidas sin volver a cero, y los
valores de picos de ujo tambin disminuyen. El avance
del moco durante las sacudidas sucesivas depende de la
frecuencia de la repeticin. A mayor frecuencia, mayor
volumen expectorado.
La tos provocada se obtiene a partir de una presin sobre
la trquea que estimula los sensores de estiramiento. Las
presiones observadas son un poco superiores a las de la
tos siolgica. Los ujos aumentan poco. Sin embargo, el
comportamiento mecnico es variable de una persona a
otra.
La tos es ecaz para la desobstruccin de las vas respi-
ratorias proximales, pero sera relativamente poco ecaz
y rentable para las vas respiratorias pequenas, con ms
razn si existe una enfermedad obstructiva crnica o una
inamacin aguda. Es probable que las presiones muy
elevadas favorezcan el colapso de las vas respiratorias
pequenas, sobre todo con bajo volumen pulmonar.
Aspiracin nasotraqueal
Esta tcnica consiste en evacuar las secreciones traqueo-
bronquiales por aspiracin con una sonda introducida en
la trquea, en ausencia de una sonda de intubacin o de
una cnula de traqueotoma.
La aspiracin nasotraqueal es una tcnica de excep-
cin que slo puede practicarse en un paciente incapaz
de drenar sus secreciones bronquiales, ni siquiera con
una kinesiterapia especca. As, pueden determinarse
bsicamente dos indicaciones principales para el man-
tenimiento de la libertad y la permeabilidad de las vas
respiratorias:
como cuidado paliativo para evitar la asxia progre-
siva ante una incapacidad para evacuar las secreciones;
como tcnica alternativa cuando la kinesiterapia es ms
deletrea que ecaz debido al cansancio respiratorio
que puede generar, sobre todo en los pacientes con
insuciencia respiratoria crnica o ancianos.
Aunque esta tcnica no gura en los protocolos de algu-
nos pases, los kinesiterapeutas suelen practicarla en los
servicios hospitalarios. Sin embargo, los riesgos son consi-
derables y necesitan de la presencia efectiva de un mdico
que pueda intervenir en cualquier momento. Estos riesgos
son:
la hipoxia: de la cianosis a la bradicardia, o incluso
la paro circulatorio, ms o menos brusco, por reejo
cardioinhibidor de origen vagal en los pacientes con
hipoxia grave, este riesgo debe anticiparse y preverse
efectuando aspiraciones cortas, con perodos de reposo
y estimulacin hacia una respiracin ecaz. La oxige-
noterapia nasal previa o simultnea est indicada;

la broncoaspiracin por regurgitacin gstrica. En caso
de vmitos, debe colocarse al paciente en posicin late-
ral de seguridad (sin retirar la sonda de aspiracin) y
aspirar el contenido de las vas respiratorias lo ms
rpido posible. La prevencin impone practicar las aspi-
raciones a distancia de las comidas o, si la alimentacin
se efecta por va enteral, unir la sonda gstrica a una
bolsa en declive para facilitar el vaciamiento del est-
mago;
la infeccin por grmenes patgenos puede transmi-
tirse desde las vas respiratorias superiores hacia la
trquea y los bronquios (bronconeumopatas secunda-
rias) por la sonda de aspiracin que fuerza las barreras
gltica y larngea. Para la prevencin hay que practicar
aspiraciones bucofarngeas previas, usar guantes dese-
chables y una sonda estril en cada aspiracin;
el traumatismo, posible en todo el trayecto de la sonda.
Graves trastornos de la hemostasia hacen que esta
tcnica est contraindicada, y la prevencin impone
maniobras suaves, el uso de sondas de punta roma
correctamente lubricadas, una aspiracin activada slo
con la sonda colocada y la retirada de la sonda sin movi-
mientos de vaivn.
Aerosolterapia
Un aerosol es un conjunto de partculas lquidas o sli-
das diseminadas y transportadas en suspensin por un
gas.
Segn el producto, los objetivos de la aerosolterapia
son:
la humidicacin;
la aplicacin del medicamento en el tracto respirato-
rio; permite obtener concentraciones ecaces, evitando
algunas complicaciones sistmicas de un tratamiento
por va sistmica. Por nebulizacin se administran sobre
todo broncodilatadores o antiinamatorios que pue-
den facilitar la desobstruccin, incluso antibiticos o
desoxirribonucleasa en el caso de las mucoviscidosis.
El tamano de las partculas de un aerosol se dene por:
el dimetro aerodinmico medio (DAM): dimetro
medio de una esfera de densidad 1 que tiene la misma
velocidad de una partcula media del aerosol;
el dimetro msico medio (DMM): dimetro medio de
una partcula de aerosol calculado de modo que tenga
tantas partculas de un dimetro inferior como de un
dimetro superior.
El depsito total es mayor cuando las molculas tienen
un DAM elevado (las partculas demasiado pequenas salen
tan rpido como entran). Un generador de aerosol es ms
ecaz cuando asegura una homogeneidad de tamano de
las partculas (mximo de partculas con dimetros cerca-
nos al DAM y al DMM).
Los mecanismos mediante los cuales se depositan las
partculas dependen estrechamente del tamano de stas:
depsito por impactacin (o inercia): atane sobre todo
a las partculas de DAM superior a 2 m;
depsito por sedimentacin (o gravedad): para las par-
tculas de DAM comprendidas entre 0,5-3 m;
depsito por difusin: jacin aleatoria de partculas
de DAM inferior a 0,5 m, por inuencia del movi-
miento browniano (molculas que colisionan entre s
en ausencia de ujo areo).
La penetracin de las partculas depende de su tamano:
un DAM superior a 2 m favorece un depsito en la
nasofaringe;
un DAM comprendido entre 0,5-3 m privilegia sobre
todo el rbol traqueobronquial;
por debajo de 0,5 m, el depsito es bsicamente alveo-
lar.
El ujo y el modo ventilatorios inuyen en la pene-
tracin y el depsito, en relacin con la naturaleza y la
velocidad del ujo areo en las vas respiratorias:
EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica
Tcnicas kinesiteraputicas en rehabilitacin respiratoria  E 26-500-A-10
el dimetro considerable de los grandes troncos bron-
quiales y un ujo areo rpido provocan un ujo
turbulento y favorecen el depsito por impactacin;
un pequeno dimetro bronquial y un ujo lento pro-
vocan un ujo laminar que favorece el depsito por
sedimentacin y una penetracin ms distal;
la ausencia de ujo areo en los bronquiolos terminales
y los alvolos favorece el depsito por difusin.
La cantidad de producto inhalado y depositado
depende del modo ventilatorio:
un gran volumen corriente y una frecuencia respiratoria
lenta favorecen un depsito ms abundante y ms distal
del producto;
una pausa teleinspiratoria facilita el depsito por sedi-
mentacin y por difusin;
la modicacin voluntaria del modo ventilatorio (ven-
tilacin dirigida o localizada) podra fomentar el
depsito en una zona pulmonar determinada.
Por ltimo, la obstruccin bronquial disminuye el
depsito distal y propicia la heterogeneidad del depsito.
En resumen, la ecacia de una aerosolterapia con obje-
tivo bronquial es mayor cuando:
las partculas del aerosol son homogneas;
su tamano es de 1-5 m;
la respiracin es lenta, con bajo ujo, gran volumen
corriente y pausa teleinspiratoria.
 Mejorar la ventilacin
pulmonar
Ventilacin dirigida
abdominodiafragmtica [28]
La ventilacin dirigida (VD) es una tcnica destinada a
mejorar la hematosis en los pacientes con hipoventilacin
alveolar [29] . Por lo tanto, est particularmente indicada en
las patologas obstructivas, aunque tambin puede ser til
en las restrictivas. En cambio, sus efectos sobre la funcin
diafragmtica son controvertidos [30] .
Al parecer, los efectos deletreos de la VD tendran rela-
cin con el nivel de distensin pulmonar [31, 32] .
Con el n de favorecer la hematosis, la ventilacin diri-
gida combina tres componentes: el volumen corriente
est aumentado y desfasado en el VRE, al tiempo que la
frecuencia respiratoria disminuye. Este modo ventilatorio
hace posible una mejor ventilacin alveolar.
El criterio de evaluacin de la ventilacin dirigida es la
medicin de la SpO2 (saturacin arterial de oxgeno) por
pulsioximetra, que permite determinar de manera precisa
y en tiempo real la modicacin de la hematosis.
Expansin torcica localizada
Las tcnicas de expansin torcica localizada se basan
en posiciones que permiten una expansin alveolar pri-
vilegiada por las diferencias de distribucin regional de la
ventilacin en una regin pulmonar. En realidad, se trata
de aumentar la distensibilidad en la zona que debe dila-
tarse, disminuyendo al mismo tiempo la distensibilidad
en los otros territorios pulmonares mediante compresin
torcica.
El decbito lateral es una posicin de eleccin en la
medida en que asocia:
una gran expansin del pulmn supralateral;
un descenso de la cpula diafragmtica supralateral;
menor insuacin del pulmn infralateral, bsica-
mente por el apoyo sobre la camilla.
El decbito prono y sobre todo el apoyo en cuatro
extremidades favorecen la expansin de los territo-
rios posteriores. Asociados a una inexin lateral de la
columna vertebral, permiten una expansin localizada de
7
E 26-500-A-10  Tcnicas kinesiteraputicas en rehabilitacin respiratoria
la parte posterior de un pulmn. Por el contrario, el dec-
bito supino permite la expansin predominante de las
zonas anteriores. La posicin sentada y la posicin de pie
son ms favorables a la expansin de los vrtices.
La inclinacin de la columna vertebral provoca una
ventilacin asimtrica, con expansin del pulmn en la
convexidad de la curvatura raqudea y reduccin de la dis-
tensibilidad pulmonar en el lado de la concavidad. Esta
inclinacin puede facilitarse con cojines, una mesa arti-
culada o una espaldera, en consonancia con la siologa
costal, es decir, provocando la inclinacin a nivel dorsal.
El guiado y el control manuales son esenciales para obte-
ner una localizacin ecaz y evitar la movilizacin intil
de volmenes considerables. Debido a que estos ejercicios
son difciles, las tcnicas de expansin localizada pueden
justicar al principio del aprendizaje un aumento consi-
derable del volumen.
Rehabilitacin diafragmtica
Por lo general, se asocia a las tcnicas de expansin
localizada en la rehabilitacin de algunos sndromes res-
trictivos. Se trata entonces de mejorar el descenso del
diafragma (posicin inspiratoria mxima) y su recorrido
(entre las posiciones inspiratoria y espiratoria mximas).
Las tcnicas asocian dos componentes: posicin y tra-
bajo inspiratorio.
La posicin del paciente permite, por el peso de las
vsceras, variar la resistencia opuesta al descenso del dia-
fragma: en decbito lateral, la resistencia contralateral
es baja (favorece el descenso), y la homolateral, elevada
(favorece el recorrido).
En el trabajo inspiratorio participa el diafragma, y puede
completarse con apneas inspiratorias y resoplidos.
La rehabilitacin en trminos de fuerza y resistencia
del diafragma est indicada en algunos sndromes obs-
tructivos, en el contexto global del entrenamiento de los
msculos inspiratorios.
Presiones manuales torcicas
y/o abdominales
Las presiones torcicas permiten:
el guiado durante el aprendizaje de una ventilacin
localizada;
el bloqueo de algunas zonas del trax a efectos de favo-
recer la ventilacin de las zonas libres e incluso de
permitir la contencin de un hemitrax sometido a una
ciruga o que sufrido un traumatismo.
Se circunscriben a una zona determinada si se trata de
guiar una ventilacin localizada o de bloquear un hemi-
trax. El guiado de una ventilacin localizada necesita
aplicaciones manuales francas pero que no entorpezcan
el movimiento respiratorio.
Espirometra incentivada dirigida [8, 33, 34]
La espirometra incentivada se basa en el principio de
retroalimentacin: el paciente visualiza sus movimientos
inspiratorios y/o espiratorios, lo que puede incentivarlo a
sostener sus esfuerzos. Este sistema facilitador puede opti-
mizar la ventilacin dirigida o la ventilacin localizada,
pero no sustituye el control del kinesiterapeuta, sobre
todo en la precisin del ejercicio. Lo ideal es la combi-
nacin de ambas tcnicas en espirometra incentivada
dirigida.
La espirometra incentivada inspiratoria, a semejanza
de la ventilacin dirigida y al contrario de la ventilacin
en relajacin de presin (tcnica pasiva por insuacin),
tiene el n de favorecer la expansin alveolar por aumento
del gradiente de presin transpulmonar.
La espirometra incentivada espiratoria tiene como
objetivo aumentar el tiempo espiratorio y el volumen
8 EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica
espirado para favorecer la ventilacin alveolar y ayudar
al drenaje bronquial.
En general, las variables mecnicas que sirven de
soporte de incentivacin son el ujo y/o el volumen.
La mayora de los aparatos (de tipo Voldyne, DHD
Coach) pueden usarse en inspiracin o en espiracin
gracias a vlvulas unidireccionales. Asimismo, es posible
anadir resistencias en la mayora de los circuitos.
La medida previa de la capacidad vital (CV) del paciente
permite determinar un volumen para movilizar que se
expresa en porcentaje de la CV:
para mejorar los volmenes pulmonares, este valor
debe acercarse al 80%;
para un simple entrenamiento destinado a mejorar la
funcin ventilatoria, el valor escogido es del 40-50% de
la CV.
Las mediciones reiteradas de la CV permiten objetivar
las mejoras y, sobre todo, reajustar de forma permanente
el nivel volumtrico de trabajo.
El nivel de volumen con el que empieza el ejercicio
condiciona la distribucin de la ventilacin:
para un volumen movilizado de casi el 80% de la CV
y una participacin ptima del diafragma, es indispen-
sable obtener una espiracin previa lo ms completa
posible;
para un volumen movilizado del 40-50% de la CV, la
distribucin del aire inspirado vara con el nivel de
volumen preinspiratorio. Por eso, es preferible enfocar
el ejercicio en torno a la CRF con el n de obtener una
ventilacin alveolar homognea.
El ujo inspiratorio tambin inuye en la distribucin
de la ventilacin: ujos medios (0,5-1,5 l/s) aseguran (con
el tronco vertical) una homogeneizacin y permiten una
ventilacin basal ecaz.
Una apnea teleinspiratoria durante 3-4 segundos tam-
bin permite la homogeneizacin de la ventilacin
pulmonar y una disminucin del asincronismo alveolar.
Una resistencia inspiratoria moderada (5 cmH2 O)
puede mejorar la sensacin del movimiento respiratorio.
Ms elevada (> 10 cmH2 O), mejora la fuerza y la resisten-
cia de los msculos respiratorios. Esto no debe provocar
cansancio en ningn caso.
El nmero de ensayos y la frecuencia de las sesiones
dependen del grado de fatiga del paciente y de la ecacia
de la tcnica.
La posicin del paciente puede facilitar una distribucin
preferente de la ventilacin, y debe ser precisada como las
otras variables.
Durante mucho tiempo se ha discutido en las publi-
caciones la utilidad de los espirmetros de ujo o de
volumen. Los datos revelaran que la distribucin de la
ventilacin depende, sobre todo, del ujo inspiratorio
durante el ejercicio [35] .
Sin embargo, para la prevencin de las complicaciones
respiratorias postoperatorias, es ms pertinente usar un
espirmetro de incentivo volumtrico, ya que el objetivo
es aumentar el volumen corriente para evitar la hipoven-
tilacin y la atelectasia.
Ventilacin no invasiva (VNI)
La VNI se dene como la interfaz entre paciente y respi-
rador, pues tiene la particularidad de evitar la intubacin
y la traqueotoma. La mascarilla nasal o la facial, indus-
trial o moldeada para la cara del paciente, son las ms
frecuentes, aunque a veces se usa la boquilla.
La asistencia ventilatoria permite mejorar la ventilacin
alveolar y aumentar la fraccin inspirada de oxgeno, al
tiempo que disminuye el trabajo de los msculos respira-
torios.
Con este n, desde hace mucho tiempo la VNI es usada
por los kinesiterapeutas en casos de pacientes con capa-
cidades ventilatorias reducidas, ya sea en el contexto de

una patologa crnica o en perodo agudo (por ejemplo,
perodo postoperatorio de ciruga abdominal).
Adems, la VNI facilita el drenaje bronquial por el
aumento del volumen corriente y disminuye los posibles
efectos deletreos de una sesin de kinesiterapia, tanto en
el aspecto gasomtrico como en el del cansancio gene-
rado [36] .
Asistencia inspiratoria (AI): modo
privilegiado en la IRA
La AI o ventilacin con presin de soporte acta por un
aumento de la presin inspiratoria (presin positiva) en
las vas respiratorias que favorece la expansin toracopul-
monar. Este modo ventilatorio, mediante un generador de
ujo regulado por presin, se distingue de la ventilacin
en relajacin de presin por la creacin de una meseta de
presin y las posibilidades de producir ciclos, inexistentes
en relajacin de presin.
Los efectos favorables de esta tcnica se deben bsi-
camente a la sincronizacin de la ventilacin mecnica
y de la respiracin espontnea del paciente, factor de
comodidad y de adaptacin fcil y rpida. Se advierte
sobre todo una disminucin de la frecuencia respirato-
ria y un aumento del volumen corriente, esencialmente
relacionados con la disminucin del trabajo total de los
msculos respiratorios demostrada con la electromiogra-
fa, as como una reduccin del consumo de oxgeno. La
asistencia inspiratoria alivia entonces a los msculos respi-
ratorios realizando una gran parte del trabajo respiratorio.
Por otra parte, la disminucin de la frecuencia respirato-
ria permite reducir la auto-PEP gracias al alargamiento del
tiempo espiratorio.
Para el kinesiterapeuta, este modo de ventilacin
permite comenzar con rapidez una rehabilitacin respira-
toria, sobre todo en los pacientes intubados y ventilados
(ventilacin dirigida o drenaje de secreciones bronquia-
les) en condiciones mecnicas ms favorables. Al respecto,
ms que cualquier otro modo, la asistencia inspiratoria es
adecuada en kinesiterapia respiratoria debido al sincro-
nismo perfecto entre la necesidad del paciente y el ujo
emitido por el respirador. Un ujo de insuacin inicial
(velocidad de subida en presin) elevado permite dismi-
nuir el trabajo respiratorio, sobre todo en pacientes con
resistencias considerables de las vas respiratorias (trabajo
respiratorio resistivo al principio de la inspiracin).
La posibilidad de contar con la asistencia inspiratoria en
los ventiladores bsicos o de uso domiciliario debera per-
mitir en algn momento la sustitucin de la ventilacin
en relajacin de presin en varias indicaciones de kinesi-
terapia respiratoria en las que el objetivo es un aumento
activo del volumen corriente.
Relajacin de presin
La utilizacin de un generador de ujo regulado por
presin asegura un modo de ventilacin mecnica que
permite la insuacin de un volumen gaseoso en los pul-
mones hasta una presin mxima predeterminada. Este
modo ventilatorio tambin se conoce como respiracin
con presin positiva intermitente (intermittent positive
pressure breathing) o ventilacin con relajacin de presin.
Este modo ventilatorio, que consiste en un aumento de
la presin inspiratoria (presin positiva) en las vas res-
piratorias, favorece la expansin toracopulmonar, no por
aumento activo de la presin transpulmonar (siolgico),
sino de forma pasiva, por mayor aumento de la presin
alveolar que de la presin pleural (no siolgico). La mag-
nitud de estas variaciones de presin tambin dependen
del paciente: insuacin pasiva o participacin inspirato-
ria activa durante la insuacin.
La espiracin, pasiva, lleva al conjunto trax-pulmn a
su posicin de reposo: la CRF. La presin de n de espira-
cin en las vas respiratorias es tericamente nula.
EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica
Tcnicas kinesiteraputicas en rehabilitacin respiratoria  E 26-500-A-10
Neuroestimulacin elctrica transcutnea
(TENS)
En un metaanlisis se revela la utilidad de una electro-
terapia antlgica de baja frecuencia para el tratamiento
del dolor postoperatorio en ciruga torcica [37] . Adems,
la TENS parece acelerar el restablecimiento y limitar las
complicaciones.
Los electrodos (dos o cuatro) se colocan a ambos lados
de la cicatriz de la toracotoma.
Estaran indicadas de tres a cuatro sesiones diarias de 30
minutos de duracin.
Rehabilitacin precoz en ciruga
Denida en la dcada de 1990 por el equipo dans
del profesor Henry Kehlet [3] , la rehabilitacin rpida des-
pus de una ciruga programada (fast track surgery) es
un enfoque de atencin global perioperatoria dirigida al
restablecimiento rpido de las aptitudes fsicas y psqui-
cas anteriores y, por tanto, a la reduccin signicativa
de la mortalidad y la morbilidad. Otra consecuencia
es la disminucin de la estancia hospitalaria [38] . Los
kinesiterapeutas participan en esta modalidad terapu-
tica, no slo mediante la evaluacin de los factores de
riesgo en preoperatorio, en caso necesario acompanada
por una preparacin adecuada, sino tambin mediante
la movilizacin precoz de los pacientes en la sala de
reanimacin postanestsica. Esto sera ecaz en la preven-
cin de las complicaciones respiratorias postoperatorias
al estimular de forma natural la ventilacin con ejercicios
precoces.
 Tcnicas de rehabilitacin
respiratoria para mejorar
la aptitud fsica y la calidad
de vida y reducir la disnea
de esfuerzo
La rehabilitacin respiratoria (RR) tiene por objetivo
principal mantener un nivel de actividad fsica diaria
sostenido y necesario para el bienestar fsico y psquico
del paciente [39] . Sus componentes son la readaptacin al
ejercicio, la educacin teraputica, la kinesiterapia res-
piratoria y el abandono del tabaco, as como el apoyo
psicolgico, la asistencia social y el tratamiento nutricio-
nal si tienen lugar.
Readaptacin al ejercicio
de los miembros inferiores
La readaptacin al ejercicio de los miembros inferiores
es un componente principal de los programas de reha-
bilitacin respiratoria. Los objetivos son el desarrollo de
la capacidad aerbica de los msculos de los miembros
inferiores y la gestin de la disnea para fomentar la rea-
nudacin de las actividades fsicas diarias [40] . Se trata de
un entrenamiento personalizado en funcin de un proto-
colo predeterminado, que necesita la vigilancia continua
de los parmetros clnicos y constituye un tiempo parti-
cular de la educacin del paciente para el autocontrol de
la disnea de esfuerzo.
Principios de entrenamiento
Los principios de entrenamiento se basan en el fen-
meno de sobrecompensacin, que permite el aumento
de las reservas energticas y las capacidades musculares
cuando los esfuerzos son sucientemente intensos y repe-
tidos [41] .
9
E 26-500-A-10  Tcnicas kinesiteraputicas en rehabilitacin respiratoria
Principio de personalizacin
Para ser ptimo, un entrenamiento debe basarse en
las caractersticas personales y en la aptitud fsica del
paciente. Sin embargo, el nivel ideal de entrenamiento
es motivo de debate y en la prctica se aplican diversos
protocolos. Numerosos equipos usan una frecuencia car-
daca diana basada en el SV1 [42] , el umbral de disnea o un
porcentaje de la FC mxima.
Principio de especicidad
Cada tipo de entrenamiento desarrolla aptitudes mus-
culares especcas. As, la readaptacin al ejercicio de los
miembros inferiores mejora la aptitud aerbica y, de forma
ms moderada, su fuerza. Segn el tipo de ergmetro,
los rendimientos aumentan en grupos musculares espe-
ccos: por ejemplo, cadena de extensin (cudriceps,
isquiosurales, trceps sural).
Principio de sobrecarga (o de progresividad)
Para mantener el fenmeno de sobrecompensacin, el
nivel de entrenamiento debe aumentarse de forma regular
y casi sistemtica, modicando la duracin o la intensidad
de las sesiones de readaptacin.
Principio de alternancia entre trabajo y descanso
Indispensable en la sobrecompensacin, el descanso
debe tener un lugar bien identicado en los programas
de readaptacin. Asimismo, la progresin no puede ser
permanentemente creciente, y es indispensable prever
entrenamientos ocasionales ms cortos o menos intensos.
Principio de periodicidad
Es un corolario lgico de los principios precedentes,
porque hay que combinar los principios de sobrecarga
y de alternancia entre trabajo y descanso para permitir
una progresin ptima. Se trata entonces de dividir un
programa de readaptacin en tres niveles de ciclos:
los microciclos corresponden a la programacin sema-
nal de las actividades de readaptacin al ejercicio, a la
sucesin de las sesiones y a su naturaleza;
los mesociclos corresponden a perodos concentrados
en varias semanas, como los cursos de iniciacin;
los macrociclos corresponden a la planicacin de
las actividades fsicas en varios meses, que incluye el
curso de iniciacin y los perodos de conrmacin del
aprendizaje o posrehabilitacin, que podran pre-
ceder en ocasiones a los perodos de descanso de las
actividades fsicas.
Modos de entrenamiento
Entrenamiento continuo
Es el mtodo de entrenamiento ms comn. Tras un
perodo de aumento gradual de potencia, se trata de man-
tener un nivel de esfuerzo en meseta. sta naliza con una
disminucin progresiva.
Entrenamiento fraccionado
Basado en los principios del entrenamiento a intervalos,
consiste en la alternancia de perodos cortos de entrena-
miento con un nivel de potencia elevado y de perodos
ms largos de esfuerzo de menos potencia e incluso de
reposo.
Tipos de ergmetros
En los programas de readaptacin al ejercicio, pueden
usarse diversos tipos de ergmetros. La bicicleta ergom-
trica es el dispositivo que ms se emplea en la prctica
y el ms estudiado. Permite entrenamientos dirigidos a
los msculos extensores de los miembros inferiores, con
niveles de resistencia namente calibrables gracias a las
tecnologas actuales. La posicin sentada evita los pro-
blemas de equilibrio y permite el apoyo de los miembros
superiores en el manubrio, incorporando el trabajo de los
msculos escapulares e inspiratorios accesorios. La mar-
cha en cinta rodante es un trabajo con carga que exige
ms a la funcin de equilibrio que la marcha normal y
10
genera un consumo de O2 a menudo ms elevado que un
entrenamiento en cicloergmetro.
Tambin pueden usarse ergmetros elpticos y remoer-
gmetros que asocian un trabajo de los miembros
superiores, as como escalones, plataformas vibratorias,
etc.
Tcnicas complementarias
Cuando el paciente encuentra grandes dicultades en
la readaptacin al ejercicio, pueden asociarse diversas tc-
nicas de entrenamiento complementarias [40, 43] .
Readaptacin con ayuda de VNI
La readaptacin al ejercicio con ayuda de la ventilacin
no invasiva es una tcnica de eleccin en una situacin
de descompensacin. Debe preferirse en los pacientes que
estn bien adaptados a la VNI. Gracias a la disminucin
de la hiperinsuacin dinmica, permite reducir de forma
notable la disnea de esfuerzo.
Readaptacin con oxigenoterapia
La readaptacin al ejercicio con oxigenoterapia es indis-
pensable en los pacientes afectados por una insuciencia
respiratoria, aunque algunos equipos tambin la usan en
pacientes que estn normoxmicos en reposo pero con
baja saturacin de oxgeno durante el esfuerzo.
Entrenamiento de los miembros
superiores
En las enfermedades respiratorias crnicas, la alteracin
muscular perifrica afecta poco a los miembros superio-
res. Sin embargo, los pacientes con patologa obstructiva
presentan con frecuencia una repercusin ventilatoria
particularmente disneizante al elevar los miembros supe-
riores. Por lo tanto, un programa de rehabilitacin
respiratoria debe incluir mtodos especcos de entrena-
miento de los msculos de los miembros superiores [40, 43] .
Trabajo en cadena cerrada
Esta primera etapa es indispensable para la progresin,
en particular, de los pacientes con patologa obstructiva
que desarrollan disnea al subir los miembros superiores.
El trabajo en cadena cerrada permite invertir la accin de
los msculos escapulares que, con un apoyo rme de los
miembros superiores, se convierten en ecaces elevadores
de las costillas.
Trabajo en cadena semicerrada
Materiales simples como bastones, balones y correas
elsticas, pero tambin algunos ergmetros (cicloergme-
tros de brazos, banco de musculacin, etc.), permiten
un trabajo de los miembros superiores con elevacin en
cadena semicerrada, es decir, con un apoyo no rme de
los miembros superiores. Estos ejercicios se efectan de
forma gradual porque son ms disneizantes que el trabajo
en cadena cerrada.
Trabajo en cadena abierta
El trabajo de los miembros superiores se efecta con
movimientos sin apoyo, en elevacin, con o sin mate-
rial. Permiten un ejercicio centrado en las habilidades (por
ejemplo, malabarismo) y en la resistencia de los miembros
superiores en elevacin.
Entrenamiento de los msculos
ventilatorios
Aunque se han desarrollado numerosas modalidades
de entrenamiento de los msculos ventilatorios, slo se
usan dos tipos de dispositivos: las vlvulas de umbral y la
hiperpnea isocpnica.
EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica

Figura 2. Entrenamiento de los msculos inspiratorios con vl-
vula de umbral.
A veces se distinguen como modos de entrenamiento
en fuerza y resistencia, respectivamente. Sin embargo,
esta distincin es terica, porque en la prctica el tra-
bajo cclico de los msculos ventilatorios hace ilusorio un
entrenamiento especco en fuerza, en la medida en que
los protocolos de entrenamiento de las vlvulas de umbral
incluyen una progresin en intensidad y duracin. Los
dispositivos con boquilla deben evitarse porque no permi-
ten una calibracin precisa ni un entrenamiento con carga
constante (ya que sta depende del ujo ventilatorio). El
entrenamiento de los msculos inspiratorios gura entre
las principales recomendaciones sobre la rehabilitacin
respiratoria de las EPOC [40, 43] .
Entrenamiento de los msculos
inspiratorios con vlvula de umbral
Existen varios dispositivos con vlvula de umbral para
el entrenamiento de los msculos inspiratorios a un nivel
jo determinado por la compresin de la vlvula por un
resorte y, por tanto, independiente del ujo inspirato-
rio. Con estos dispositivos se han desarrollado numerosos
protocolos de entrenamiento, tanto continuos como frac-
cionados (entrenamiento a intervalos), ms acordes con
el entrenamiento de los msculos inspiratorios.
Sera pertinente una frecuencia de 20-30 minutos por
da con una carga del 30-50% de la PImx (presin inspi-
ratoria mxima) en un perodo de 6 semanas a 1 ano de
duracin [44] .
El objetivo principal de esta tcnica es aumentar la
PImx, que contribuye a desarrollar el VO2 pero tambin
acta sobre el mecanismo de la disnea [45] (Fig. 2).
Entrenamiento en hiperpnea isocpnica
Un dispositivo especcamente creado (Spirotiger)
combina un aparato de entrenamiento con retroalimenta-
cin visual y sonora, para incitar a movilizar un volumen
determinado a un ritmo seleccionado, y un baln de
reinhalacin del aire ya espirado, para evitar la hipo-
capnia por hiperventilacin. Este tipo de entrenamiento
tiene por objetivo principal desarrollar la resistencia de
los msculos inspiratorios y espiratorios, aunque tambin
contribuye al desarrollo de su fuerza (PImx y PEmx [pre-
sin espiratoria mxima]).
Fortalecimiento de los msculos
perifricos
El fortalecimiento muscular perifrico, sobre todo
de los miembros inferiores, permite un trabajo espec-
co de la fuerza, complementario a la readaptacin al
ejercicio en resistencia, aunque tambin ms analtico
y por tanto preparatorio para un entrenamiento ms
global [40, 43] .
EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica
Tcnicas kinesiteraputicas en rehabilitacin respiratoria  E 26-500-A-10
Protocolos de fortalecimiento muscular
activo
Se han descrito numerosos mtodos de fortalecimiento
muscular activo con aplicaciones en todos los campos
de la kinesiterapia. Hoy en da se aplican el fortaleci-
miento con carga de los miembros inferiores o tcnicas
isocinticas. Si bien no existe un consenso real sobre los
protocolos de fortalecimiento muscular en RR, muchos
equipos se apoyan en las recomendaciones estadouniden-
ses (American College of Sport Medecine). Basadas en la
evaluacin de la 1-RM (repeticin mxima nica), para el
fortalecimiento muscular de pacientes con una deciencia
muscular proponen:
combinar las contracciones concntricas, excntricas e
isomtricas;
ejercitar los grandes msculos antes que los pequenos;
ejercitar los msculos poliarticulares antes que los
monoarticulares;
efectuar contracciones de alta intensidad antes que con-
tracciones de baja intensidad;
efectuar de dos a tres sesiones por semana. En cada
sesin, efectuar 8-12 repeticiones al 60%, separadas por
1-2 minutos de descanso.
Electroestimulacin excitomotora
Aunque la electroestimulacin excitomotora se usa
desde nales del siglo XIX, su aplicacin en el tratamiento
de las disfunciones musculares perifricas vinculadas a las
enfermedades respiratorias crnicas es contempornea del
desarrollo de la rehabilitacin respiratoria.
Adems de la amiotroa que suele observarse en las
enfermedades respiratorias crnicas, la hipoxemia tiene
consecuencias especcas como la reduccin de la conduc-
cin neuromuscular, la reduccin del trabajo de las bras
y la disminucin de la respuesta muscular a los estmulos
(bras III y IV, prdida de la sabidura muscular).
La electroestimulacin excitomotora se puede efectuar
en los pacientes ms desadaptados que padecen amiotro-
a grave.
Es un mtodo de entrenamiento segmentario posible
de efectuar despus de una descompensacin o, incluso,
durante una exacerbacin, con el n de prevenir el agra-
vamiento de la disfuncin muscular perifrica. Debido
a que las contracciones son elctricamente inducidas y
analticas, son compatibles con la fatiga general.
Los aparatos de electroestimulacin deben emitir
impulsos rectangulares de corta duracin (400 s), bene-
ciosos en trminos de comodidad y ecacia, y con
mediana nula para evitar cualquier riesgo de quemadura
galvnica. Las frecuencias de 20-40 Hz favorecen a las
bras de tipo I, y las de 40-60 Hz, a las bras de tipo
II.
Los electrodos de supercie suelen ser de uso nico. Hay
varios montajes posibles:
monopolar: un electrodo indiferente (de dispersin de
gran tamano) y un electrodo excitador;
bipolar: electrodos excitadores en los puntos motores;
una combinacin de ambos mtodos.
Gimnasia especfica en rehabilitacin
respiratoria
La gimnasia es un fundamento histrico de la kinesite-
rapia. En rehabilitacin respiratoria es un complemento
til de los mtodos ms clsicos y protocolares de rea-
daptacin. El mtodo VITAGYM propone cinco temas
complementarios (fortalecimiento muscular, trabajo de
los miembros superiores, estiramientos, respiracin y
equilibrio) cuya actividad se centra en la creatividad de
los pacientes, su proceso de aprendizaje y las relaciones
con las actividades de la vida diaria a efectos de establecer
una educacin del movimiento. Teniendo en cuenta las
11
E 26-500-A-10  Tcnicas kinesiteraputicas en rehabilitacin respiratoria

Cuadro 1.
Sntesis de las tcnicas de kinesiterapia respiratoria en relacin con los objetivos de rehabilitacin, con sus criterios de eleccin y sus criterios
de eciencia.
Criterios de eleccin Tcnicas aplicadas Criterios de ecacia y de Criterios de evaluacin del
tecnolgica eciencia de las tcnicas resultado del tratamiento
Acumulacin de secreciones bronquiales
Reologa de las secreciones AFE postura preferente Modicacin de los ruidos Inmediato:
Obstruccin (curva Aerosolterapia respiratorios (avance de las Mejora la auscultacin (roncus y
ujo-volumen) Broncodilatador-PEP secreciones) estertores crepitantes)
Restriccin CV (EFR) Aumento del volumen Expectoracin Mejora la disnea
Localizacin de la congestin inspirado por ventilacin Ausencia de cansancio A largo plazo (en caso de
bronquial mecnica invasiva o no Sin agravacin de la disnea, de cronicidad):
Disnea (Borg, EVA) Aspiracin la obstruccin o de posibles drenaje bronquial autnomo
Gases en sangre trastornos de los Gases en ecaz
Capacidad de drenaje bronquial sangre calidad de vida mejorada
Autnomo
Ventilacin
Localizacin de las zonas de Ventilacin localizada y Aumento del Vt y de la CV Inmediato:
hipoventilacin ventilacin dirigida Mejora de la ventilacin en la disminucin de la disnea
Capacidad de aumento Espirometra incentivada zona hipoventilada mejora de las EFR
espontneo del volumen Aumento del volumen Simetra de la ventilacin mejora de las radiografas
corriente y CV inspirado por ventilacin torcicas
Disnea (Borg, EVA) mecnica invasiva o no mejora de los Gases en sangre
Gases en sangre PEP A largo plazo:
Causas de la hipoventilacin Gimnasia torcica estabilidad clnica y funcional
(siopatologa) Masaje descontracturante adaptacin de la VNI a largo
plazo
Hematosis
Gases en sangre Oxigenoterapia Mejora de los gases de la Inmediato:
Pulsioximetra Aumento del volumen sangre disminucin de la disnea
EFR (causas siopatolgicas): inspirado por ventilacin Disminucin de los signos normalizacin de los Gases en
capacidades de aumento mecnica invasiva o no clnicos de hipoxemia y/o de sangre o regreso a la situacin de
espontneo del Vt y de PEP o labios fruncidos hipercapnia estabilidad en caso de IRC
modicacin de la ventilacin Ventilacin dirigida Aumento de la ventilacin ausencia de intubacin en caso
obstruccin alveolar (disminucin de la de situacin aguda
frecuencia y aumento del Vt) A largo plazo en caso de IRC:
estabilidad clnica y funcional
Disnea
Umbral (FC o disnea) Readaptacin al esfuerzo Disnea (Borg, EVA) Inmediato:
Tipo de ejercicio (marcha en cinta rodante, Oximetra mejora de la calidad de vida
Resistencia inspiratoria cicloergmetro, ejercicios de Ausencia de signos de IRA mejora de la tolerabilidad al
Disnea (Borg, EVA) los miembros superiores, esfuerzo (prueba de marcha de 6
Oximetra balneoterapia) min, resultados de la PECP)
Fortalecimiento de los aumento de las posibilidades
msculos respiratorios fsicas funcionales
(umbral, etc.) A largo plazo: persistencia de los
Respiracin al ritmo del criterios antes mencionados
esfuerzo
Educacin
Segn necesidad Contrato de educacin Compromiso del paciente en Inmediato:
teraputica: un proceso de formacin: autotratamiento y
drenaje bronquial autnomo cuestionario de evaluacin modicaciones de la conducta
autoaspiracin de los conocimientos disminucin del consumo de
educacin para la VNI cuestionario de atencin de la salud
escuela de la respiracin autoevaluacin mejora de la calidad de vida
cuestionario de A largo plazo: persistencia de los
cumplimiento del tratamiento criterios antes mencionados

CV: capacidad vital; EFR: exploracin funcional respiratoria; EVA: escala visual analgica; AFE: aumento del ujo espiratorio; PEP: presin positiva
espiratoria; VNI: ventilacin no invasiva; Vt: volumen corriente; IRC: insuciencia respiratoria crnica; FC: frecuencia cardaca; IRA: insuciencia
respiratoria aguda; PECP: prueba de esfuerzo cardiopulmonar.

especicidades de los pacientes afectados por una enfer-
medad pulmonar crnica, esta gimnasia privilegia el
trabajo sentado o de pie, ya que la transferencia al suelo
tiene un gasto energtico elevado y el decbito diculta
el trabajo de los msculos ventilatorios [46] .
de gran participacin en los programas de readaptacin,
pero tambin en los miembros superiores, en los que por
lo general los msculos inspiratorios accesorios estn con-
tracturados. La masoterapia tambin puede inuir para
que los pacientes tengan una percepcin ms positiva de
su cuerpo y mejoren la autoestima.

Masoterapia
Las tcnicas de masaje descontracturante pueden usarse
en un programa de rehabilitacin respiratoria. Contribu-
yen a la relajacin muscular en los miembros inferiores,
 Conclusin
Manuales o instrumentales, autnomas o guiadas,
las tcnicas o mtodos en kinesiterapia respiratoria

12 EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica


presentan ventajas e inconvenientes que deben sope-
sarse para establecer la relacin benecio/riesgo de su
eleccin.
La eciencia depende mucho del contexto agudo o
estable. La eleccin slo puede dilucidarse mediante una
evaluacin diagnstica rigurosa cuya estructura y crite-
rios se describen en un artculo precedente de la EMC [47]
(Cuadro 1).
 Bibliografa
[1] Gagnayre R, Magar Y, dIvernois JF. duquer le patient
asthmatique. Paris: Vigot; 1998.
[2] Lacroix A, Assal JP. Lducation thrapeutique des patients.
Paris: Vigot; 1998.
[3] Aguilaniu B, Peron N. Quelle part affective dans la dyspne.
Rev Mal Respir 2012;29:28790.
[4] Confrence de consensus sur la kinsithrapie respiratoire,
Lyon 1994. Kinesith Scient 1995;334:54.
[5] Vandevenne A. Rducation respiratoire. Paris: Masson;
1999.
[6] Blake J. On the movement of mucus in the lung. J Biomech
1975;8:17990.
[7] Kim CS, Greene MA, Sankaran S, Sackner MA. Mucus
transport in the aiways by two-phase gas-liquid flow
mechanism: continuous flow model. J Appl Physiol
1986;69:90817.
[8] Baker WL, Lamb VJ, Marini JJ. Breath-staking increases
the depth and duration of chest expansion by incentive spi-
rometry. Am Rev Respir Dis 1990;141:3436.
[9] Hammersley JR, Olson DE. Simple laminar flow patterns
do not exist in the small airways [abstract]. Am Rev Respir
Dis 1992;145(4Pt2).
[10] Willeput R. Technique de lexpiration force. En thorie, ce
quon peut en attendre. Ann Kinesither 1997;4:17882.
[11] Antonello M, Delplanque D. Comprendre la kinsithrapie
respiratoire : du diagnostic au projet thrapeutique. Paris:
Masson; 2003. p. 24950.
[12] Wils J. Lacclration du ux expiratoire chez ladulte :
technique de dsencombrement bronchique. Rapport des
experts, confrence de consensus sur la kinsithrapie res-
piratoire. Lyon; 1994.
[13] Postiaux G. La kinsithrapie respiratoire du poumon pro-
fond. Bases mcaniques dun nouveau paradigme. Rev Mal
Respir 2014;31:55267.
[14] Delplanque D, Gillot F, Antonello M. Lducation prcoce
au drainage bronchique autonome dans la prise en charge
des patients hyperscrtants. Rev Mal Respir 1998;15:
58995.
[15] Bott J, Blumenthal S, Buxton M, Ellum S, Falconer C,
Garrod R, et al. Guidelines for the physiotherapy manage-
ment of the adult, medical, spontaneously breathing patient.
Thorax 2009;64(Suppl. 1):151.
[16] Chevallier J. Drainage autogne. Cah Kinesither
1992;2425:1620.
[17] Pryor JA, Webber BA. An evaluation of the forced expiration
technique as an adjunct to postural drainage. Physiotherapy
1979;65:3047.
[18] Schoni MH. Autogenic drainage: a modern approach to phy-
siotherapy in cystic fibrosis. J R Soc Med 1989;82(Suppl.
16):337.
[19] Warnock L, Gates A, van der Schans CP. Chest physiothe-
rapy compared to no chest physiotherapy forcystic fibrosis.
Cochrane Database Syst Rev 2013;(9):CD001401.
[20] Postiaux G, Lens E, Alsteens G. Lexpiration lente totale
glotte ouverte en decubitus latral (ELTGOL) : nouve-
lle manuvre pour la toilette bronchique objective par la
vidobronchographie. Ann Kinesither 1987;78:34150.
[21] Reychler G, Coppens T. Mucoviscidose : les techniques
instrumentales de dsencombrement des voies ariennes.
Rev Mal Respir 2012;29:12837.
[22] Sutton PP, Parker RA, Webber BA. Assessment of the for-
ced expiration technique, postural drainage and directed
coughing in chest physiotherapy. Eur J Respir Dis 1983;64:
628.
EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica
Tcnicas kinesiteraputicas en rehabilitacin respiratoria  E 26-500-A-10
[23] Mortensen J, Falk M, Groth S. The effects of postural
drainage and positive expiratory pressure physiotherapy
on tracheobronchial clearance in cystic fibrosis. Chest
1991;100:13507.
[24] Webber BA, Hofmeyr JL, Morgan MD, Hodson ME. Effects
of postural drainage, incorporating the forced expiration
technique on pulmonary function in cystic fibrosis. Br J Dis
Chest 1986;80:3539.
[25] Riffard G, Toussaint M. Indications de la ventilation per-
cussions intrapulmonaires (VPI) : revue de la littrature.
Rev Mal Respir 2012;29:17890.
[26] Pillastrini P, Bordini S, Bazzocchi G. Study of the effecti-
veness of bronchial clearance in subjects with upper spinal
cord injuries: examination of a rehabilitation programme
involving mechanical insufflation and exsufflation. Spinal
Cord 2006;44:6146.
[27] Sancho J, Servera E, Vergara P, Marn J. Mechani-
cal insufflation-exsufflation vs. tracheal suctioning via
tracheostomy tubes for patients with amyotrophic late-
ral sclerosis: a pilot study. Am J Phys Med Rehabil
2003;82:7503.
[28] Gouilly P, Conil P, Dubreuil C, Gunard H, Palomba B,
Hayot M. Modalits pratiques de ralisation de la ventilation
dirige abdominodiaphragmatique en 2009 : propositions
pour un consensus. Rev Mal Respir 2009;26:53746.
[29] Gimenez M. La ventilation dirige dans le traitement des
affections bronchopulmonaires chroniques, une technique
nouvelle et ses rsultats. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
Pneumologie, 6-000-S-10, 1978.
[30] Fernandes M, Cukier A, Feltrim MI. Efficacy of diaph-
ragmatic breathing in patients with chronic obstructive
pulmonary disease. Chron Respir Dis 2011;8:23744.
[31] Lausin G, Gouilly P. tude des effets de la ventilation dirige
abdominodiaphragmatique (Vdad) chez des patients BPCO
de stades I et II. Kinesither Rev 2009;87:2938.
[32] Sergysels R. Doit-on rhabiliter la respiration dirige
abdominodiaphragmatique pour les patients BPCO ? Rev
Mal Respir 2009;26:4957.
[33] Celli BR, Rodriguez KS. A controlled trial of intermit-
tent positive breathing, intensive spirometry and deep
breathing exercices in preventing pulmonary complications
after abdominal surgery. Am Rev Respir Dis 1984;130:
125.
[34] Stock MC, Downs JB, Gauer PK. Prevention of posto-
perative pulmonary complications with CPAP, intensive
spirometry and conservative therapy. Chest 1985;87:
1517.
[35] Chang AT, Palmer KR, McNaught J, Thomas PJ. Inspiratory
flow rate, not type of incentive spirometry device, influences
chest wall motion in healthy individuals. Physiother Theory
Pract 2010;26:38592.
[36] Holland AE, Denehy L, Ntoumenopoulos G, Naughton MT,
Wilson JW. Non-invasive ventilation assists chest physiot-
herapy in adults with acute exacerbations of cystic fibrosis.
Thorax 2003;58:8804.
[37] Freynet A, Falcoz PE. Is transcutaneous electrical nerve
stimulation effective in relieving postoperative pain
after thoracotomy? Interact Cardiovasc Thorac Surg
2010;10:2838.
[38] HAS. Programmes de rhabilitation rapide en chirurgie :
tat des lieux et perspectives. Note de cadrage, 2014.
[39] Pollock ML, Wilmore JH. Exercise in health and disease.
Philadelphia: WB Saunders; 1990.
[40] Socit de pneumologie de langue francaise. Recommanda-
tions pour la pratique clinique Prise en charge de la BPCO.
Rev Mal Respir 2010;27(Suppl.):S176.
[41] Wilmore J, Costill D. Physiologie du sport et de lexercice.
Bruxelles: ditions de Boeck; 2006, 602p.
[42] Vallet G. Comparison of two trainings programs in chronic
airway limitation patients: standardised versus individuali-
sed protocols. Eur Respir J 1997;10:11422.
[43] Nici L, Donner C, Wouters E, Zuwallack R, Ambrosino
N, Bourbeau J, et al. American Thoracic Society/European
Respiratory Society statement on pulmonary rehabilitation.
Am J Respir Crit Care Med 2006;173:1390413.
[44] Delguste P. Peut-on entraner les muscles respiratoires ?
Ann Kinesither 2001;28:2559.
13
E 26-500-A-10  Tcnicas kinesiteraputicas en rehabilitacin respiratoria

[45] Weiner P, Magadle R, Berar-Yanay N, Davidovich A, Wei-
ner M. The cumulative effect of long acting bronchodilators,
exercise and inspiratory muscle training on the percep-
tion of dyspnea in patients with advanced COPD. Chest
2000;118:6728.
[46] Selleron B. Quelle gymnastique dans la rhabilitation des
BPCO ? Kinerea 2002;35:947.
[47] Antonello M. EMC Kinsithrapie-Mdecine physique-
Radaptation 2012 [Article 26-008-A-07].

M. Antonello, Cadre suprieur, kinsithrapeute (marc.antonello@abc.aphp.fr).

G. Cottereau, Kinsithrapeute.
Service rducation fonctionnelle et respiratoire, Hpital Antoine-Bclre, 157, rue de la Porte-de-Trivaux, 92141 Clamart cedex, France.
B. Selleron, Cadre kinsithrapeute.
Matrise des sciences de lducation, 2, rue de la Madeleine, 45140 Saint-Jean-de-la-Ruelle, France.
D. Delplanque, Kinsithrapeute, certi en kinsithrapie respiratoire.
117, rue Lamartine, 78500 Sartrouville, France.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Antonello M, Cottereau G, Selleron B, Delplanque D. Tcnicas
kinesiteraputicas en rehabilitacin respiratoria. EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica 2016;37(3):1-14 [Artculo E 26-500-A-10].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Informacin Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluacin clinico

14 EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica