ENTREVISTA PSICOPEDAGOGICA

FECHA: _______________________________________

I. Datos generales
1. Datos del nio
a) Nombre_______________________________________________________________
b) Edad _________ c) Sexo ________ d) Fecha de nacimiento _____________________

2. Domicilio particular de la familia

___________________________________________________________________________
________________________________________________telfono_____________________

3. Personas que viven con el nio:

a) Madre _______ b) Padre _________ c) Ambos ________ d) Otros _________
Si no viven el padre y la madre con el nio, especifique la causa:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
4. Datos del padre:
a) Nombre: ______________________________________________________________
b) Escolaridad: ___________________________________________________________
c) Ocupacin: ____________________________________________________________
d) Direccin de oficina: ________________________________telfono ______________
e) Horario de trabajo: ______________________________________________________
f) Ingresos mensuales aproximados: __________________________________________
5. Datos de la madre:
a) Nombre: ______________________________________________________________
b) Escolaridad: ___________________________________________________________
c) Ocupacin: ____________________________________________________________
d) Direccin de oficina: ________________________________telfono ______________
e) Horario de trabajo: ______________________________________________________
f) Ingresos mensuales aproximados: __________________________________________
6. Tiene hermanos el nio?
a) No _______
b) Si _______
 Especifique:
Nombre Edad Ocupacin

II. Motivo de la consulta y antecedentes del problema

A. Descripcin del problema
1. Cul es el problema que el nio presenta actualmente?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
2. Cmo fue detectado? ________________________________________________________
a) Edad _______ b) Quin lo detecto? ____________________________________________

B. Estado general del nio

1. Se le han realizado estudios al nio?
a) No ______
b) Si ______ especifique: _______________________________________________________
Tipo de estudio Fecha Diagnostico o resultado Institucin o profesional que
lo realiz
a) Neurolgico

b) Psicolgico

c) Auditivo

d) Fonitrico

e) Visual

f) Otros
2. Actualmente presenta el nio algn problema fsico? (pie plano, sobrepeso, problemas
motrices, etc.)
a) No ______
b) Si ______ especifique: _______________________________________________________
Utiliza zapatos ortopdicos? ___________________________________________________

C. Antecedentes familiares

1. Existe algn caso semejante al del nio en la familia?

a) Por parte de la madre ____________________________________________________
b) Por parte del padre ______________________________________________________
2. Existen antecedentes de enfermedades como diabetes, epilepsia, etc. en la familia?
a) Por parte de la madre ____________________________________________________
b) Por parte del padre ______________________________________________________
3. Existen antecedentes de drogadiccin o alcoholismo en la familia?
a) Por parte de la madre ____________________________________________________
b) Por parte del padre ______________________________________________________

D. Condiciones del embarazo

1. Se plane el nacimiento del nio?

a) Si ______
b) No ______ Se encontraba la madre bajo tratamiento anticonceptivo?
______________________________________________________________________
Especifique el tipo de tratamiento
______________________________________________________________________
El embarazo se detecto inmediatamente?
______________________________________________________________________

2. Qu nmero de embarazo fue?

_________________________________________________
3. Hubo prdidas (abortos) antes de este embarazo?
a) No ______
b) Si ______ Cuntas? ____________ causas _________________________________
4. Tuvo la madre alguna enfermedad o traumatismo durante el embarazo?
a) No ______
b) Si ______ especifique el problema __________________________________________
En qu mes del embarazo? ______________________________________________
 Se presentaron complicaciones? __________________________________________
5. Ingiri la madre algn medicamento durante el embarazo?
a) No _______
b) Si _______ especifique cul ______________________________________________
En qu mes del embarazo? ______________________________________________
Bajo prescripcin mdica? _______________________________________________

E. Condiciones del parto

1. Edad de la madre al nacer el nio ________________________________________________
2. Edad del padre al nacer el nio __________________________________________________
3. El parto fue:
a) A trmino
______________________________________________________________
b) Prematuro _____________________ causa
__________________________________
c) Despus de trmino _______________ causa ________________________________
4. Tipo de parto:
a) Natural
________________________________________________________________
b) Mediante frceps ___________________ causa ______________________________
c) Mediante cesrea ___________________ causa ______________________________
5. Se utiliz algn tipo de anestesia? (bloqueo, anestesia general, etc.)
a) No _______
b) Si ________ especifique ___________________________________
6. Cul fue la duracin aproximada del parto? (desde que se iniciaron los dolores o
contracciones hasta el nacimiento del nio)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. En dnde fue atendida la madre durante el parto?
a) Su domicilio __________ causa ___________________________________________
b) Hospital o sanatorio __________ nombre ____________________________________
Direccin ______________________________________________________________
8. Hubo llanto inmediato del beb al nacer?
a) Si ________
 b) No _______ sabe la causa?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
9. Cul fue el peso del nio al nacer? ______________________________________________
10. Se observ alguna caracterstica anormal del nio al momento de su nacimiento? (cianosis,
ictericia, malformaciones, etc.)
a) No ______
b) Si _______ especifique
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

III. Desarrollo general del nio

1. Aproximadamente a qu edad el nio logr:
a) Sostener su cabeza __________________
b) Sentarse sin ayuda __________________
c) Gatear ____________________________
d) Caminar sin ayuda __________________
e) Decir sus primeras palabras ___________
f) Controlar sus esfnteres ______________

2. Cul es el grado de autosuficiencia del nio al:

T = Total P = Parcial N = Nulo
a) Desvestirse ___________ ___________ ___________
b) Vestirse ___________ ___________ ___________
c) Baarse ___________ ___________ ___________
d) Comer ___________ ___________ ___________

3. Aluna vez el nio se ha accidentado o ha enfermado?

a) No _______
b) Golpes en la cabeza _________ edad _______ con prdida del conocimiento y/o
vmito posterior? _______________________________________________________
c) Enfermedad
____________________________________________________________
Especifique ________________________________________ edad _______________
 4. Ha presentado temperaturas altas o prolongadas?
a) No ________
b) Si _________ de cuntos grados? ____________ causa _______________________

5. Ha presentado crisis convulsivas?

a) No ________
b) Si _________ causa ______________________________________ edad _________
Con qu frecuencia y periodicidad?
______________________________________________________________________
Mencione si ha recibido tratamiento, especificando de qu tipo
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

6. Ha mostrado el nio algn retroceso en su desarrollo? (ha aprendido algo que despus ha
olvidado o dejado de hacer en aspectos de coordinacin visomotriz, lenguaje, control de
esfnteres, etc.)
a) No _______
b) Si ________ especifique
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

IV. Comportamiento del nio

1. Describa la manera de ser del nio con respecto a:

a) Socializacin (le gusta estar con otros nios, prefiere los adultos, o tiende a aislarse?)
______________________________________________________________________
b) Agresividad (agrede a las personas sin motivo, destruye materiales?)
______________________________________________________________________
c) Obediencia (es obediente? bajo qu condiciones?)
______________________________________________________________________
d) Nivel de actividad (es exageradamente inquieto o pasivo?)
______________________________________________________________________
 e) Nivel de atencin (es capaz de concentrarse en alguna actividad?, aproximadamente
cunto tiempo? Especifique las actividades)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

V. Historia escolar del nio

Ha estado incorporado el nio en alguna escuela o institucin especializada?

1. No ________ causa
___________________________________________________________
2. Si ________
a) Nombre de la escuela ____________________________________________________
b) Direccin ______________________________________________________________
c) Tiempo que asisti (fechas o rango de edad)
__________________________________
d) hubo progresos en algn rea? ___________________________________________
No __________ causa ___________________________________________________
Si ___________ especifique ______________________________________________
e) Razones por las que dej la escuela ________________________________________

3. Nombre de la escuela _________________________________________________________

a) Direccin ______________________________________________________________
b) Tiempo que asisti (fechas o rango de edad)
__________________________________
c) hubo progresos en algn rea? ___________________________________________
No __________ causa ___________________________________________________
Si ___________ especifique ______________________________________________
d) Razones por las que dej la escuela ________________________________________

4. Nombre de la escuela _________________________________________________________

a) Direccin ______________________________________________________________
b) Tiempo que asisti (fechas o rango de edad)
__________________________________
c) hubo progresos en algn rea? ___________________________________________
 No __________ causa ___________________________________________________
Si ___________ especifique ______________________________________________
d) Razones por las que dej la escuela ________________________________________

Datos de la escuela a la que asiste actualmente:

1. Nombre ____________________________________________________________________
2. Direccin ___________________________________________________________________
3. Cunto tiempo hace que asiste? ________________________________________________
4. Qu progresos se han observado? ______________________________________________

5. Tiene algn problema en la escuela actual?

a) No ________
b) Si _________ especifique
_________________________________________________
6. Considera que el nio se adapta fcilmente a la situacin escolar? (muestra agrado por
asistir o requiere llevar a cabo un proceso de familiarizacin?)
___________________________________________________________________________
a) Si ______
b) No ____ Por qu?
______________________________________________________

VI. Aspectos generales relacionados con el problema

1. Cul es el problema que les preocupa a los padres en la actualidad?

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Cmo ha afectado este problema a la situacin familiar? (ha cohesionado a los miembros de
la familia o los ha disgregado, etc.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Qu piensan acerca del futuro del nio (cules son sus expectativas) y cules son los
aspectos que consideran de mayor importancia para su desarrollo como ser humano?
a) Autosuficiencia (en el cuidado de su persona)
______________________________________________________________________
 b) Habilidades de comunicacin (lenguaje)
______________________________________________________________________
c) Desarrollo de habilidades acadmicas
______________________________________________________________________
d) Desarrollo de habilidades laborales
______________________________________________________________________
e) Aspecto financiero (independencia econmica)
______________________________________________________________________
4. Existen restricciones particulares con respecto a la alimentacin del nio o a las actividades
que puede realizar? (el mdico le ha prohibido ingerir algn alimento, o se ha observado que
alguna actividad le produce efectos negativos, etc.)
a) No ________
b) Si _________ especifique
_________________________________________________

VII. Comentarios finales del entrevistador

1. Cmo se enteraron de la existencia de la institucin (o profesional) a la que acuden?

___________________________________________________________________________

2. Quines asistieron a la entrevista?

a) Madre _____ Cul fue su actitud hacia el entrevistador?
______________________________________________________________________
b) Padre _____ Cul fue su actitud hacia el entrevistador?
______________________________________________________________________
c) Otros ______ especifique ________________________________________________
Cul fue su actitud hacia el entrevistador?
______________________________________________________________________
3. Estuvo el nio presente durante la entrevista?
a) No ______ causa _______________________________________________________
b) Si _____ Cul fue su actitud? _____________________________________________
______________________________________________________________________
4. Impresin de la relacin de los padres con el nio.
a) Madre ________________________________________________________________
 b) Padre
_________________________________________________________________
c) Otros _________________________________________________________________

VIII. Conclusiones
1. De acuerdo con los resultados de la entrevista se decidi:
a) Evaluar al nio ____________ fechas _______________________________________
b) Canalizar al nio ________ institucin _______________________________________
Terapeuta _____________________________________________________________
c) Otros ____ especifique ___________________________________________________
______________________________________________________________________

A T E N T A M E N T E

KARINA GARCA JUREZ

LIC. EDUCACIN ESPECIAL Y PSICOPEDAGOGA