Tipo de Documento de Identidad

D.N.I. C.E Otro Especificar

FICHA NICA DE MATRCULA N
Cdigo del Estudiante

modular de la

generado por
la Institucin
Ministerio de Educacin

Educativa
Institucin
Educativa

Matrcula
ingreso

ingres
Ao de

Cdigo

donde

Nde

Flag
1. Datos Generales del Estudiante
1.1 Datos Personales
Nacimiento
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Sexo Estado Civi(1) Registrado(2)
(Registrar slo N de D.N.I. El cdigo del Estudiante se anotar
H M S No nicamente en caso de que el estudiante no tenga DNI. Este nmero ser
el nico que utilizar durante su permanencia en el Sistema Educativo)
Fecha de Nacimiento Da Mes Ao Lengua Materna 1.1.1 Desarrollo del Estudiante (Obligatorio para nivel inicial)
Nacimiento Aspecto Actividad Edad
Lugar de nacimiento: Segunda Lengua Normal Cesrea Levant la cabeza
Con complicaciones Se sent
Pas Religin
Observaciones Gate
Departamento Nmero de hermanos Lugar que ocupa Psicomotriz
Se par
Provincia Tipo de Discapacidad(3) DI DA DV DM SC OT Camin
Control su esfnteres
Distrito Certif. de discapacidad * Tiene: No tiene: Habl las primeras palabras
Lenguaje
Habl con fluidez
1.1.2 Controles de Salud del Estudiante 1.1.3 Estado de salud del Estudiante.
Control de Peso - Talla Otros controles Enfermedades sufridas Vacunas Alergias
Fecha Peso Talla Observaciones Fecha Tipo de Resultado Edad Vacuna
Edad
Da Mes Ao Da Mes Ao Control Enfermedad aprox.
aprox.

Experiencias Traumticas

Tipo de sangre
1.2 Datos del domicilio del Estudiante 1.3 Datos de los padres
Ao Direccin Lugar Departamento Provincia Distrito Telfono Datos Padre Madre
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
Vive Si No Si No
Fecha de Da Mes Ao Da Mes Ao
Nacimiento
Grado de Instruccion
Ocupacin
Vive con el Estudiante Si No Si No
Religin
1.4 Datos de la situacin laboral de los estudiantes que trabajan
Ao Edad Descripcin de la actividad laboral (4) Horas Semanales Ao Edad Descripcin de la actividad laboral (4) Horas Semanales
OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo

(1) S: Soltero, C: Casado, V: Viudo, D: Divorciado, Cv: Conviviente (3) Tipo de Discapacidad: (DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DM) Discapacidad
(2) (Si) si cuenta con partida de nacimiento; (No) no ha sido inscrito en el registro civil. Motora, (SC)Sordoceguera (OT) Otra.
(4) (OB)Obrero, (EM)Empleado, (TI)Trabaj.Independiente, (E/O)Empleador, (TF) Trabaj. Fam. No Remunerado, (TH)Trabaj. Del Hogar * Certificado de Discapacidad emitido por la autoridad competente. Dato vlido slo para fines estadsticos, no obligatorio para matrcula.
 2. Datos de la Escolaridad del Estudiante
2.1 Matrcula
Datos - Aos 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____
Nombre de la Institucin Educativa

Cdigo Modular
Departamento
Provincia
Distrito
Instancia de Gestin Educativa
Descentralizada
Nivel
Modalidad (1)
Programa (Slo EBA) (2)
Ciclo (Slo EBA) (3)
Forma (4)
Grado
Seccin
Turno (5)
Situacin final (6) A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P
Ao Lectivo
Recuperacin Pedaggica

2.2 Traslados
Fecha Motivo del traslado Institucion Educativa de Destino V B de Traslados
Da Mes Ao Descripcin Cdigo Modular Nombre Firma y Post firma del Director de la I. E. que autoriza el traslado

3. Responsable de la Matrcula en la Institucin Educativa y Fecha

Datos - Aos 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____
Fecha Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao

Apellidos y Nombres

Cargo
4. Datos del Apoderado
Datos - Aos 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
Parentesco con el Estudiante

Fecha de Nacimiento Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao

Grado de Instrucc.
Ocupacin
Domicilio
Telfono

5. Supervivencia de los Padres

Vive 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____
Padre Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No

Madre Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No
[1] Modalidad : (EBR)Edu.Bsica Regular, (EBR-AD)Edu.Bsica Regular A Distancia. [3] Ciclo : Para el caso de EBA:(IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado [5] Turno : (M) Maana, (T) Tarde, (N) Noche
(EBA)Edu.Bsica Alternativa, (EBE)Educacin Bsica Especial [4] Forma : (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado [6] Situacin Final : (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado,
[2] Programa PA, Programa de Alfabetizacin (PA) Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (AD) A distancia (RR) Requiere Recuperacin, (D) Desaprobado, ( R ) Retirado
(de E.B.A.) (PBJ)PEBAJA.Prog.de Educ.Bs.Alter. de Jvenes y Adultos Para el caso de EBA: (RR) Requiere Recuperacin, (P) Promovido