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3 2009 (247-261)
Revisin
Artculode
detema
revisin
SUMMARY
* La parte inicial de este consenso fue presentada en el Simposio de
Objective: making those participating in pregnant
RCIU, organizado por Medicina Fetal S.A. en Medelln (Colombia) en womens health care aware of the latest clinical
septiembre de 2008.
** Gineco-obstetra. Coordinador del Consenso Colombiano de RCIU. recommendations regarding a controversial topic
Especialista en Medicina Materno-Fetal. Clnica Universitaria which is an important cause of perinatal morbidity
Bolivariana, Medelln (Colombia). Correo electrnico: saninblair@
yahoo.com in Colombia.
*** Gineco-obstetra. Especialista en Ultrasonido. Medicina Fetal S.A,
Medelln (Colombia).
Methodology: the Cochrane Library, Medline
**** Lista completa al final del documento. and Embase databases were searched as well as
248 Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecologa Vol. 60 No. 3 2009
SciELO, libros de la especialidad y consensos de aportes en la elaboracin del consenso. Para tal
otras sociedades cientficas en bsqueda de estudios fin, este manuscrito fue publicado en la pgina de
diagnsticos, revisiones sistemticas, estudios Internet diseada para la realizacin del consenso
aleatorizados y anlisis relativos a los trminos: (http://groups.google.com/group/consenso-rciu),
intrauterine growth restriction y small for donde adems, los participantes del foro virtual
gestational age (restriccin de crecimiento de discusin sugeran modificaciones e ingresaban
intrauterino y pequeo para la edad gestacional) en artculos para la elaboracin de la gua, los
el perodo comprendido entre 1995-2009. En total, cuales pueden ser consultados en dicha pgina.
se recopilaron 12.106 artculos, los cuales fueron Finalmente, la ltima versin del manuscrito fue
clasificados por 3 revisores independientes quienes discutida y modificada en la ciudad de Medelln
tenan conocimiento de epidemiologa y medicina (Colombia) en el marco del congreso de Medicina
basada en evidencia. De acuerdo con criterios Fetal S.A. en septiembre de 2008. Este encuentro
metodolgicos, se seleccionaron los artculos a de consenso fue considerado una reunin de
estudiar y finalmente se revisaron a texto completo expertos, en la cual sus participantes resaltaron
83 artculos mdicos. Los niveles de evidencia que una gua constituye un elemento bsico para
y grados de recomendacin fueron asignados a la atencin pero que es igualmente importante
partir de la clasificacin de Sacket9 (tabla 1) y hacer nfasis en que cada paciente requiere una
segn los criterios del Centro de Medicina Basada evaluacin individualizada segn su condicin y
en la Evidencia (CEBM, por sus siglas en ingls). teniendo en cuenta el nivel de complejidad y de
Posteriormente, se elabor un manuscrito inicial recursos con que cuenta el mdico especialista.
y se invit a los coordinadores de universidades Este consenso brinda aclaracin e informacin
con posgrado en Ginecologa y Obstetricia y a los sobre las siguientes patologas registradas en la cla-
coordinadores de diferentes hospitales a hacer sificacin internacional de enfermedades (CIE).10
Nivel de evidencia:
Ia: la evidencia proviene de metaanlisis de ensayos controlados, aleatorizados, bien diseados.
Ib: la evidencia proviene de, al menos, un ensayo controlado aleatorizado.
IIa: la evidencia proviene de, al menos, un estudio controlado bien diseado sin aleatorizar.
IIb: la evidencia proviene de, al menos, un estudio no completamente experimental, bien diseado, como los estu-
dios de cohortes. Se refiere a la situacin en la que la aplicacin de una intervencin est fuera del control de
los investigadores, pero su efecto puede evaluarse.
III: la evidencia proviene de estudios descriptivos no experimentales bien diseados, como los estudios comparati-
vos, estudios de correlacin o estudios de casos y controles.
IV: la evidencia proviene de documentos u opiniones de comits de expertos o experiencias clnicas de autoridades
de prestigio o los estudios de series de casos.
Grado de la recomendacin:
A: basada en una categora de evidencia I. Extremadamente recomendable.
B: basada en una categora de evidencia II. Recomendacin favorable.
C: basada en una categora de evidencia III. Recomendacin favorable pero no concluyente.
D: basada en una categora de evidencia IV. Consenso de expertos, sin evidencia adecuada de investigacin.
250 Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecologa Vol. 60 No. 3 2009
0 365 Atencin materna por dficit del creci- Crecimiento fetal por debajo del percentil 10
miento fetal. para la edad gestacional con signos de com-
Po 050 Bajo peso para la edad gestacional. promiso fetal que incluyen anormalidades de
Po 051 Pequeo para la edad gestacional. la circulacin feto placentaria identificadas por
Po 052 Desnutricin fetal sin mencin de peso Doppler, disminucin del lquido amnitico o
o talla bajos para la edad gestacional. alteraciones en las pruebas de bienestar fetal
Po 059 Retardo del crecimiento fetal no espe- (perfil biofsico fetal, monitoreo no estresante
cificado. - NST).
283 Hallazgo ultrasnico anormal en el examen El feto con un peso inferior al percentil 3 para
prenatal de la madre. la edad gestacional calculado por ecografa.
Feto con circunferencia abdominal por debajo
DEFINICIN Y del percentil 2,5 para la edad gestacional sin
CONSIDERACIONES alteraciones de otros parmetros biomtricos.
En el perodo antenatal, la medicin es indirecta Un feto pequeo para la edad gestacional es
y por lo tanto es ms difcil y menos exacta que aquel cuyo peso fetal est entre el percentil 3 y 10,
la antropometra neonatal.2,5,10 El nico medio muestra una valoracin anatmica por ultrasonido
que permite de manera adecuada sospechar y normal, presenta pruebas de bienestar fetal norma-
diagnosticar las alteraciones en el crecimiento les y al realizar una valoracin prospectiva persiste
fetal es el ultrasonido.1-7 Para evaluar estas altera- en similares percentiles de crecimiento.1-7,16
ciones, es necesario conocer la edad gestacional, La historia clnica aislada subestima el diag-
calcular el peso fetal por ultrasonido y contar con nstico en un tercio de los casos de RCIU.7,14
curvas de crecimiento apropiadas para establecer En el examen fsico se emplea la medicin de la
los percentiles de crecimiento de cada feto. La altura uterina. Dicha medicin, aunque presenta
opinin de este consenso es que se requieren sensibilidades que varan de 20% a 50%, es f-
datos de la poblacin colombiana para tener una cil de hacer, no es costosa y debe realizarse en
aproximacin ms real al problema, ya que los toda gestante como prueba primaria de tamizaje
estudios existentes no permiten la masificacin para detectar alteraciones en el crecimiento
de su uso.11 Ahora bien, ante la ausencia de ta- del feto.1-7,17,18 Una medida de tres o cuatro
blas validadas en nuestro medio, se recomienda centmetros por debajo de lo esperado para la
emplear las tablas de Hadlock10 para clculo de edad gestacional obliga a descartar la RCIU y
peso, permetro abdominal, circunferencia fetal y amerita una valoracin mediante ultrasonido
fmur. De hecho, estudios poblacionales realiza- (nivel de evidencia II y III, recomendacin tipo
dos en Chile12-14 y Uruguay,15 mostraron similitud C).18 De este modo, la opinin de este consenso
con los parmetros biomtricos publicados por es que las personas que realicen un ultrasonido
Hadlock; asimismo, estas tablas estn amplia- obsttrico (obstetras y radilogos) posean un
mente difundidas y hacen parte del software de entrenamiento adecuado y certificado, pues ste
la mayora de las mquinas de ultrasonido (nivel constituye el pilar principal para el diagnstico
de evidencia III, recomendacin tipo C). (recomendacin tipo D).
De otra parte, segn el consenso basado en las Adems, siempre se debe tener en cuenta la fe-
diferentes recomendaciones internacionales4-7,14,16 cha de la ltima menstruacin o el ultrasonido del
los fetos que presentan uno o varios de los siguientes primer trimestre con el fin de asignar percentiles
parmetros son considerados como posibles casos de crecimiento al feto. Los parmetros a valorar por
de RCIU: ultrasonido son:1-7,17,19,20
Diagnstico y seguimiento del feto con restriccin del crecimiento intrauterino (rciu) y del feto pequeo para la edad gestacional (peg) 251
- Clculo del peso fetal: se recomienda la la paciente a una unidad de medicina materno-
frmula de Hadlock que utiliza la medicin del fetal o especialista en perinatologa para una
permetro ceflico, la circunferencia abdominal valoracin integral de la madre y su feto que
y la longitud del fmur. Tiene un error estimado incluya: valoracin morfolgica fetal, bsqueda
de +/- 15% del peso real. de signos ecogrficos asociados con enfermedad
- Clculo del percentil de crecimiento: des- cromosmica y/o signos de infeccin y pruebas
pus de estimar el peso fetal y conociendo la edad de bienestar fetal (nivel de evidencia III, reco-
gestacional se calcula el percentil de crecimiento. mendacin tipo C). Es indispensable adems,
Al comparar los valores obtenidos del peso fetal practicar pruebas de bienestar fetal que con-
por ultrasonido con las curvas de Hadlock, se tengan al menos la valoracin del Doppler de la
asignan los percentiles correspondientes a cada arteria umbilical, de la arteria cerebral media y
medicin. de las arterias uterinas24-36 (niveles de evidencia
- Valoracin del volumen de lquido am- I,II y III; recomendaciones tipo A, B y C). Asi-
nitico: los valores del ndice de lquido mismo, se debe realizar una bsqueda del factor
amnitico (ILA) inferiores o iguales a 5 cm desencadenante y ofrecer estudios genticos y/o
se considerarn como oligoamnios, entre estudios para infeccin de acuerdo con los ha-
5 cm-7 cm como lmite inferior de la nor- llazgos encontrados por medio del ultrasonido.
malidad y valores entre 8 cm-18 cm como Los fetos con malformaciones y con restriccin
lquido amnitico normal. Las personas del crecimiento intrauterino sern considerados
que no tienen un entrenamiento adecuado en como RCIU, pero su manejo depender de las
la valoracin del ndice de lquido amnitico anomalas asociadas.
en los cuatro cuadrantes realizan falsamente
diagnsticos de oligoamnios mientras que ETIOLOGA
algunos autores prefieren la realizacin de la La RCIU y el feto PEG no constituyen una entidad
columna mxima, considerando oligoamnios especfica y son una manifestacin de enfermedades
exclusivamente cuando no existe una ventana fetales, maternas o placentarias1-7 o simplemente
de lquido amnitico superior a 2 cm.2,5,19,21-24 una variacin estadstica poblacional de la norma-
- Seguimiento longitudinal del feto y evalua- lidad. La presencia de uno o ms de los factores
cin de la velocidad de crecimiento (en los patolgicos descritos aumentan la probabilidad
casos en que sea posible): cuando no se cuenta diagnstica de la RCIU.17-19
con una edad gestacional por datos de ultrasonido - Causas maternas: deprivacin nutricional
temprano ni por amenorrea, es aconsejable reali- materna severa, enfermedades vasculares (hiper-
zar un ultrasonido con intervalos de dos semanas tensin, diabetes pregestacional, preeclampsia),
para poder establecer la tendencia de crecimiento. enfermedades cardacas, enfermedades respi-
Se recomienda este tiempo, pues en un perodo ratorias, renales y trombofilias; ingestin de
mas breve resulta imposible diferenciar si los algunos medicamentos; el abuso del alcohol,
cambios observados en la medicin se deben a la tabaco o drogas psicoactivas y antecedente de
variacin inter o intraobservador o a los cambios feto pequeo en embarazos anteriores.
en el crecimiento fetal.2,4,17-20 - Causas fetales: constitucionales (feto cons-
titucionalmente pequeo), anormalidades
Cuando en una valoracin ultrasonogrfica cromosmicas, malformaciones estructurales,
se detecta un crecimiento inferior al percentil infecciones fetales, displasias esquelticas y la
10 o existe sospecha de RCIU, se debe remitir a gestacin mltiple.
252 Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecologa Vol. 60 No. 3 2009
La utilizacin de medidas como: reposo absoluto, En feto con alteracin hemodinmica grave, lejos
hiperoxigenacin materna, agonistas, -adrenrgicos, del trmino, un estudio no logr demostrar que una
nifedipina, heparina y anticoagulantes, suplementos conducta agresiva de finalizacin inmediata podra
nutricionales y expansores del plasma no ha demos- mejorar el pronstico perinatal. Por tal motivo, la
trado un efecto beneficioso sobre la RCIU establecida aproximacin en estos casos, particularmente en los
y, por lo tanto, no estn recomendados54-56 (nivel de de lejos del trmino, debe ser individualizada.63 En-
evidencia Ib, recomendacin tipo A). tre las pruebas de bienestar fetal, el estudio Doppler
de la arteria umbilical ha demostrado reconocer los
CONTROL DEL FETO CON fetos con crecimiento restringido que requieren
SOSPECHA DE RCIU mayor atencin y vigilancia ms estrecha; por lo
El feto pequeo para la edad gestacional se diferen- tanto, una de las recomendaciones de este panel de
cia del feto con verdadera RCIU por las ecografas consenso es que se involucre el estudio Doppler en
de seguimiento y el Doppler de arterias uterinas y el feto con sospecha de RCIU (nivel de evidencia
el Doppler fetal. El feto con crecimiento entre los Ib, recomendacin tipo A).
percentiles 3-10, con pruebas de bienestar fetal Adems, no existen tablas en nuestro medio y con
normales, lquido amnitico en cantidad adecuada, nuestra poblacin para saber cules son los valores
Doppler fetal y de arterias uterinas normales se de Doppler que superan el parmetro de la normali-
catalogar como feto pequeo para la edad gesta- dad. Ante la ausencia de estos datos, el mencionado
cional y se recomendar seguimiento ecogrfico consenso sugiere que ste debera ser un campo de
de crecimiento y Doppler cada 2 semanas.1-7,16,21-26 investigacin; y por lo tanto, se adaptarn las tablas
Estos fetos no se benefician de la induccin electiva de estudios de otras poblaciones, con el objetivo de
del parto antes de la semana 40. definir los parmetros de anormalidad. Asimismo,
se considera que los ndices de pulsatilidad (IP) y la
Valoracin por estudios Doppler morfologa de las ondas Doppler, son los parmetros
materno-fetales de la circulacin ms reproducibles. Por dicha razn, el estudio Do-
placentaria: ppler debe ser realizado por un personal capacitado y
Los fetos con RCIU secundaria a insuficiencia pla- un equipo idneo. Los reportes generados de estudios
centaria, los cuales constituyen el grupo de ms alto Doppler deben contener la valoracin cualitativa de
riesgo, presentan cambios progresivos de aumento de la onda y una valoracin cuantitativa (IP). Se sugiere
la resistencia placentaria, hipoxia y sospecha de asfixia, adoptar las siguientes tablas de referencia:
que pueden ser detectados mediante Doppler, perfil - Relacin cerebro-placentaria: Baschat A. UOG
biofsico y monitoreo fetal electrnico (NST).24-36 2003.64
Aunque la aproximacin Doppler de mltiples - ndice de pulsatilidad en la arteria umbilical:
vasos es lo ideal, deben tenerse en cuenta otros Kiserud 2006.65,66
parmetros para finalizar la gestacin, tales como - Doppler de arterias uterinas: Gratacos et al
el perfil biofsico fetal y el monitoreo fetal antepar- 2007.67
to.57-62 En los embarazos complicados con RCIU - Ductus venoso: Kiserud 2006.68
secundario a insuficiencia placentaria se sugiere - Flujo en el istmo artico: Fouron 2003.69-70
realizar un enfoque de valoracin de mltiples vasos De acuerdo con la literatura revisada, este con-
que incluya: arteria umbilical, arteria cerebral me- senso considera que la secuencia de los cambios
dia, arterias uterinas y en casos ms severos: ductus Doppler debe establecerse bien y su informe debe
venoso, vena umbilical, istmo artico y posiblemente ser estandarizado, por tal motivo stos se describen
parmetros de funcin cardaca fetal. en la tabla 2.
254 Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecologa Vol. 60 No. 3 2009
SEGUIMIENTO
Dado que el feto con RCIU est en riesgo de muerte La actuacin del obstetra para decidir el momen-
y de sufrir morbilidad, se debe realizar una vigilancia to de la terminacin de la gestacin debe radicar
fetal cuidadosa que incluya el Doppler y las otras en sopesar entre los riesgos de la prematuridad y
pruebas de bienestar fetal como el monitoreo fetal los riesgos de dejar el feto en un ambiente hostil,
y el perfil biofsico.57-62 La severidad de la enferme- que pueden llevar a complicaciones a corto y largo
dad y su progresin generalmente dependen de la plazo.1-7
edad de deteccin de la RCIU y de la severidad de De otra parte, no existe evidencia de que el
la enfermedad placentaria (cambios en la arteria manejo hospitalario de la madre se asocie con
umbilical). mejores resultados perinatales, ni con un mayor
Entre los criterios de severidad en las prue- peso neonatal; sin embargo, parece aconsejable
bas de bienestar fetal se consideran los siguientes: recomendar reposo y eliminar posibles factores
IP en el ductus venoso superior al percentil 95. externos desencadenantes. Por lo tanto, es necesaria
Signos Doppler sugestivos de posible asfixia fetal. la hospitalizacin en los siguientes casos: presencia
Perfil biofsico fetal menor o igual a 6/10 con de sndrome hipertensivo asociado con el emba-
oligoamnios. razo, cambios Doppler sugestivos de asfixia fetal,
Prueba no estresante (NST) con variabilidad me- enfermedades maternas asociadas, dificultad para
nor a 5 latidos y presencia de desaceleraciones. realizar un adecuado seguimiento ambulatorio o
Diagnstico y seguimiento del feto con restriccin del crecimiento intrauterino (rciu) y del feto pequeo para la edad gestacional (peg) 255
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