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Arturo Perea-Martnez1*+
Evaluacin, diagnstico, Gloria Elena Lpez-Navarrete2*+
Miriam Padrn-Martnez3+
tratamiento y oportunidades de Ariadna Guadalupe Lara-Campos4+
Claudia Santamara-Arza2+
prevencin de la obesidad Mario Alberto Ynga-Durand2+
Jeanethe Peniche-Caldern5+
RESUMEN Eduardo Espinosa-Garamendi5+
Julio Csar Ballesteros-del Olmo6*
La obesidad es un problema de salud pblica mundial que se ha
convertido en un asunto prioritario para los gobiernos y los sistemas 1
Pediatra Internista.
administrativos de la economa mundial. Esto, debido a su impacto y 2
Mdico Pediatra.
a las potenciales consecuencias en la salud y la calidad de vida de los 3
Pediatra endocrinloga.
individuos que la padecen y de sus familias, as como en los sistemas
4
Licenciada en Nutricin.
de salud y en la economa global. Es un padecimiento multifactorial con
5
Licenciado en Psicologa.
6
Maestro en Epidemiologa Clnica.
orgenes prenatales y posnatales que son bien conocidos y que permiten
sealar claramente las oportunidades de prevencin y tratamiento que *
Academia Mexicana de Pediatra.
deben ser llevadas a la prctica. As, es necesario que el profesional +
Clnica de Obesidad, Instituto Nacional de Pediatra.
de la salud cuente con un conocimiento profundo de la enfermedad
y de sus complicaciones, as como de las opciones existentes para
su tratamiento; desde el manejo de conductas para la adquisicin de
un estilo de vida saludable hasta los frmacos, nutrientes y opciones
quirrgicas, a fin de lograr contener el impacto que tiene sobre los Recibido: 7 de abril 2014
aos de vida saludable, la esperanza de vida y la salud laboral de los Aceptado: 27 de mayo 2014
individuos del mundo entero.
Palabras clave: sobrepeso, obesidad, tratamiento, estilo de vida, pre- Correspondencia: Dr. Arturo Perea Martnez
vencin. Clnica de Adolescentes/Obesidad del Instituto
Nacional de Pediatra
Insurgentes Sur 3700-C
CP. 04530, Mxico, D.F.
Tel. 10840900 exts. 1892 y 1373
316 www.actapediatrica.org.mx
Perea-Martnez A et al. Obesidad: de la evaluacin a la prevencin
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Acta Peditrica de Mxico Volumen 35, Nm. 4, julio-agosto, 2014
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clnica para el diagnstico de obesidad. Se cal- la obesidad central y que est directamente
cula de la siguiente manera:28 relacionado con el riesgo de presentar compli-
caciones cardiovasculares y metablicas. Los
valores considerados en Mxico para poblacin
Peso (kg)
ndice de masa corporal = __________ adulta son los indicados en el Cuadro3.
Talla (m)2
En nios y adolescentes las caractersticas cor-
Clasificacin porales y su evolucin en las diferentes etapas
de la vida no permiten hablar de un valor en
Adems de establecer si un individuo es obeso centmetros como parmetro nico. La Federa-
o no, el IMC permite clasificar la magnitud de cin Internacional de Diabetes (IDF por sus siglas
la obesidad del adulto en los grados28 indicados en ingls) ha ofrecido valores para poblaciones
en el Cuadro1. peditrica y adolescente conforme con la raza
que pueden ser consultados y utilizados para el
diagnstico de obesidad central. En la prctica
Cuadro 1. Magnitud de la obesidad del adulto en grados
resulta til un valor general de medicin que
Grado de obesidad ndice de masa corporal permita documentar la obesidad central en nios
y adolescentes; para ello se tiene el ndice cin-
Individuo sano 18.50 a 24.99
tura/talla que se obtiene al dividir el valor de la
Sobrepeso 25.0 a 29.99
Obesidad grado I 30.0 a 34.99
circunferencia de la cintura (en centmetros) de
Obesidad grado II 35.0 a 39.99 un individuo, entre el valor de su talla (tambin
Obesidad grado III Superior a 40.0 en centmetros); cuando el resultado es igual o
superior a 0.50 debe considerarse como indica-
dor de obesidad central. (Cuadros4 y 5)
En la edad peditrica se utilizan como marco de
referencia las distintas propuestas que para tal Cuadro 2. Grado de obesidad por centil
fin han sido publicadas en la literatura especia- Grado de obesidad Centil del ndice de masa corporal
lizada, destacando las realizadas por los Centers
for Disease Control and Prevention de Estados Individuo sano 3 a 75
Riesgo de sobrepeso 76 a 85
Unidos en 2000 y las de la Organizacin Mun-
Sobrepeso 85 a 95
dial de la Salud en 2007.29,30 Probablemente las Obesidad Superior a 95
primeras son las ms utilizadas en la actualidad,
aunque las segundas vienen sustituyndolas en
forma gradual.
Cuadro 3. Permetro abdominal y obesidad
De conformidad con las propuestas de los Cen- Permetro abdominal Obesidad central
ters for Disease Control and Prevention para edad Mujeres Mayor a 80 cm
y gnero de nios y adolescentes se obtiene la Hombres Mayor a 90 cm
clasificacin del Cuadro2.
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adulto destaca la osteoartritis de rodillas como cifras de tensin arterial elevadas al momento
la complicacin ms frecuente. En la edad pe- de su evaluacin. Se requiere de vigilancia y
ditrica y del adolescente es diferente; fascitis el diagnstico correcto de esta complicacin,
y tendinitis plantar, epifisiolistesis de la cabeza acordes con las recomendaciones generales para
femoral y mayor susceptibilidad a lesiones tal fin: un registro elevado de la tensin arterial
traumticas son las expresiones ms frecuentes al menos en tres ocasiones en un periodo de
en los menores de edad. Al menos 24% de los seis meses con una medicin correcta de este
nios experimentan dolor y otras afectaciones parmetro clnico (5 minutos de reposo previo
osteoarticulares cuando se les investiga de forma a la toma, vejiga vaca, ambiente clido, esfig-
intencionada.38 momanmetro, brazalete y tcnica de registro
de los ruidos de Korotkoff, etctera).43-46
Gastrohepticas. La obesidad ha generado el
repunte de casos de enfermedad heptica grasa 1. Sndrome de apnea/hipoventilacin obstructi-
no alcohlica (NASH por sus siglas en ingls), va del sueo. Al menos 44% de los pacientes
circunstancia clnica que depende en su primera obesos presentan obstruccin y restriccin
etapa de su patognesis, de un estado de resis- respiratoria resultado de la infiltracin grasa
tencia a la insulina y del desarrollo de infiltracin de las vas areas y del efecto mecnico pro-
grasa del hgado; y una segunda etapa resultado vocado por el abdomen sobre el trax. Con
del proceso inflamatorio que se genera en la sntomas como jadeo, roncus, somnolencia
evolucin del padecimiento, as como de un diurna, apneas nocturnas con o sin desper-
estado de estrs oxidativo que provoca el desa- tares. El paciente obeso debe ser investigado
rrollo de inflamacin y, posteriormente, fibrosis intencionalmente en esta rea de su salud.
del tejido celular de este importante rgano. An En estudios de polisomnografa aproxima-
en ausencia de expresiones clnicas sugestivas, damente 7% de los pacientes obesos tiene
al menos 22% de los nios obesos atendidos sndrome de apnea obstructiva del sueo.47,48
en el Instituto Nacional de Pediatra, tienen ele-
vacin de enzimas hepticas en la evaluacin 2. Dislipidemias. Como parte de las compli-
bioqumica. Sin embargo, en estudios europeos y caciones metablicas el paciente obeso
asiticos, algunos autores describen que ms de presenta anormalidades en su perfil lipdico:
50% de los nios obesos presentan esta entidad hipertrigliceridemia, elevacin del colesterol
clnica, mientras que en algunas estadsticas de de baja densidad (LDL), descenso del co-
adultos la prevalencia puede llegar a ser hasta lesterol de alta densidad (HDL) y un ndice
de 90%.39-41 Tambin se refieren enfermedad por aterognico de riesgo, son las caractersticas
reflujo gastroesofgico, esofagitis, esfago de comunes de estos pacientes. En el grupo de
Barret y enfermedad acidopptica secundaria pequeos atendidos en la Clnica de Obe-
como resultado, particularmente, del aumento sidad del Instituto Nacional de Pediatra,
de la presin intraabdominal entre otras causas.42 cerca de 60% de los pacientes presenta
alguna o varias de estas anormalidades, por
Hipertensin arterial. Resultado del efecto lo que la evaluacin bioqumica de todos los
central de la leptina que promueve mayor libe- pacientes debe incluir estos parmetros.49,50
racin simpaticomimtica, adems del efecto
de las hormonas contrarreguladoras resultantes 3. Trastornos psicosociales. Cuatro de cada
del hiperinsulinismo frecuente que presentan diez pacientes han sufrido de sealamientos,
los pacientes obesos, al menos 25% desarrolla maltrato psicolgico y otras formas de agre-
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siones como consecuencia de ser obesos. El Evaluacin integral del individuo con obesidad
impacto de stos es difcilmente mensurable,
pero sin duda de importancia suficiente para En forma simplificada se sugieren las si-
ser considerado. La pesquisa en este campo guientes fases en la evaluacin del paciente
es una necesidad obligada para el clnico obeso:55,56
y un elemento invaluable para el paciente,
cuando se siente escuchado y apoyado por Fase I
el equipo de salud. Depresin, tristeza, bu-
llying, marginacin social, baja autoestima, 1. Historia clnica completa. El interrogatorio
imagen corporal negativa, discriminacin y intencionado debe incluir, adems de todos
otras expresiones ms son tan slo algunas los elementos tradicionales de una historia
de las consecuencias frecuentes, en la esfera clnica, los siguientes parmetros:
psicosocial, derivadas de la obesidad.51
i. Ficha de identificacin. Resaltar la raza,
4. Sndrome de ovarios poliqusticos. Una la etnia, el nivel socioeconmico y la
cifra cercana a 20% de las mujeres adoles- actividad laboral; parmetros que per-
centes sufre complicaciones ginecolgicas miten reconocer el mayor riesgo de los
asociadas, o al menos relacionadas con afroamericanos, los latinos y los asiticos
el sobrepeso. Hirsutismo, anormalidades para desarrollar complicaciones. La re-
menstruales como dolor, hiperpolimenorrea, lacin clara de riesgo ante las carencias
etctera, acn y aumento excesivo de peso, socioeconmicas permite sospechar
sugieren fuertemente esta afeccin. Ante su una mayor dificultad para contar con
presencia, la evaluacin por el especialista los elementos que faciliten un estilo de
del rea es una indicacin clara.52 vida saludable. El tiempo dedicado a la
actividad fsica, que es determinado por
5. Neurolgicas. Frecuentemente se omite la actividad laboral, describe patrones
la bsqueda de complicaciones en esta de alimentacin y cantidad de ejercicio
rea. Un seudotumor cerebral en ausencia realizado por la persona.
de enfermedades, frmacos o nutrientes
que favorezcan incremento de la presin ii. Antecedentes heredofamiliares. Resaltar
intracraneal, siempre est asociado con la bsqueda de antecedentes, en fami-
obesidad. No se conoce con precisin su liares de primer y segundo grados, de
frecuencia pero es una posibilidad que diabetes mellitus tipo 2, enfermedades
siempre debe ser considerada.53 cardiovasculares, hipertensin arterial,
dislipidemias, obesidad y cncer.
6. Otras complicaciones. Indudablemente, la
pandemia ha enriquecido el conocimiento iii. Antecedentes perinatales. En la actuali-
de la obesidad y las reas de la economa dad, y con el conocimiento del fenmeno
corporal que se ven afectadas ante su pre- de programacin metablica y neuro-
sencia: mayor susceptibilidad a infecciones, conductual que determinan el bienestar
riesgo quirrgico incrementado, manejo del circuito del apetito y la saciedad,
anestsico de mayor morbilidad, reflujo de los sistemas reguladores del metabo-
gastroesofgico, y otras entidades ms, son lismo intermedio y de las preferencias
una clara muestra de esta aseveracin.54 gustativas, se requiere investigar la salud
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a. Modificacin del estilo de vida (terapia Intensidad. Para tener un buen apego se
cognitivo conductual). Se ubica como la debe indicar una actividad que no exija
estrategia teraputica ms resolutiva en fatiga excesiva o molestia fsica.
nios, adolescentes y adultos obesos; es
efectiva y segura para lograr la prdida de Tiempo. 1. fase. Activacin. Iniciar con
peso. til y con impacto positivo para re- 10 minutos todos los das, aumentar 5
tardar la presentacin de comorbilidades minutos cada semana hasta llegar a 60
y disminucin del riesgo de complicacio- minutos. 2. fase. Intensidad. 10 minutos
nes. Se busca promover la adquisicin de actividad de mayor intensidad a la
y mantenimiento de hbitos saludables, lograda en la primera fase seguida de
fundamentalmente una alimentacin sana 50 minutos de la intensidad habitual;
y equilibrada y actividad fsica regular. aumentar 5 minutos de actividad intensa
por semana reduciendo la misma cantidad
b. Actividad fsica. Por su impacto, y an de actividad habitual en la primera fase;
cuando es parte del estilo de vida saluda- todo hasta lograr 50 minutos de actividad
ble, la actividad fsica cotidiana no slo intensa para terminar con 10 minutos de
permite equilibrar el balance energtico trote. 3. Fase. Mantenimiento. Todos los
sino tambin contener el riesgo de ganar das 10 minutos de actividad leve como
peso. Actualmente, bajo la teora del fit- calentamiento, seguidos de 20 minutos de
ness vs. fatness se ha establecido el efecto mayor intensidad.
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Etapa prenatal. Se pueden distinguir dos momen- iii. Recomendaciones nutricionales y ajustes
tos de oportunidad. en la ganancia de peso durante la gesta-
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cin conforme con las recomendaciones mejorar esta realidad indeseable. El costo de
internacionales (Institute of Medicine). la no lactancia debe ser considerado en razn
de las mltiples repercusiones biolgicas, psi-
iv. Vigilancia mdica peridica. Programa- colgicas y sociales que acarrea, entre otras
cin de citas mdicas y nutricionales de las siguientes:
control.
- Mayor tasa de morbilidad infantil
v. Deteccin de diabetes gestacional. Rea- - Mayor tasa de mortalidad infantil
lizacin discrecional de curva oral de - Costo por el uso de sustitutos de leche ma-
tolerancia a la glucosa en todas las gestan- terna, biberones y otros enseres alrededor
tes, particularmente en las pacientes con de la lactancia artificial
riesgo mayor: obesidad pregestacional o - Introduccin temprana de alimentacin
gestacional, antecedente familiar de dia- complementaria
betes mellitus tipo 2.
Las causas deben ser analizadas, si bien existen
vi. Deteccin de toxemia. Vigilancia clnica razones atribuibles al beb y a la madre, el papel
peridica, con nfasis a detectar hiperten- que hoy da juega la mujer en la produccin y
sin arterial, cefalea, edema. Campaa economa del pas le resta posibilidades de man-
informativa sobre los beneficios del con- tenerse, al menos durante los primeros seis meses
sumo de arginina para prevenir toxemia. de la vida de su hijo, dedicada a esta importante
etapa de la vida del binomio. Probablemente,
Etapa posnatal ms all de una lnea de programas relativos a la
promocin de la lactancia, clubes, etc., habr de
Existen diferentes circunstancias de riesgo en adicionarse una iniciativa de ley que promueva
las que, por su importancia demostrada, el una prestacin laboral encaminada a otorgar
conocimiento al respecto ofrece diferentes opor- libertad de lactancia durante seis meses con goce
tunidades de prevencin en las siguientes fases de prestaciones econmicas y laborales, que no
de la vida extrauterina: incline a la toma de decisiones que impacten y
favorezcan el abandono de la lactancia o bien
Temprana. En los primeros seis meses de vida sitios acondicionados para facilitar la lactancia
conviene resaltar la importancia que tiene materna en centros de trabajo, centros comer-
promover la lactancia materna exclusiva (leche ciales y parques.
materna como nico vehculo de hidratacin
y alimentacin del beb). Evitar prescripcin Introduccin de alimentos slidos en la dieta del
injustificada de sustitutos de leche materna y el lactante
inicio temprano (antes de los seis meses de vida)
de alimentos diferentes a la leche. Alimentar conforme con la Norma Oficial Mexi-
cana NOM-043-SSA2-2012.87 Servicios bsicos
Lactancia materna. Acorde con la Encuesta de salud. Promocin y educacin para la salud
Nacional de Salud y Nutricin 2012, la lactan- en materia alimentaria. Los criterios para brindar
cia materna exclusiva se encuentra en apenas orientacin se resumen en el Cuadro7.
14% de las madres, circunstancia epidemio-
lgica que amerita la reflexin de las polticas Sobre la norma previa, la Academia Mexicana
y programas respectivos con la finalidad de de Pediatra sugiere:
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Evitar la ingesta de cualquier tipo de jugos (arti- la lucha contra la obesidad y las enfermedades
ficiales o naturales) y azcares simples a travs que se relacionan con la misma, a la actividad
de galletas, pan y cereales no integrales. Adems fsica y ofrece un programa a partir de los 5
de evitar el consumo excesivo de sal. aos de edad con estrategias para tres grupos
de poblacin. Desde la perspectiva peditrica la
Actividad fsica promocin de la actividad fsica y la contencin
de las pantallas desde etapas tempranas de la
El desarrollo psicomotriz del nio incluye la vida son cruciales. Se favorece, en los primeros
adquisicin de habilidades y capacidades cog- cuatro aos de vida, la motricidad del nio a
nitivas, sociales, verbales y motoras, entre otras travs de recomendaciones claras:
ms. La necesidad de favorecer un entorno en
el que el pequeo logre desarrollar sus com- a. Asistencia fsica y estimulacin temprana
petencias motoras finas y gruesas conduce a del recin nacido y del lactante.
un patrn de vida fsicamente activo en el que b. Actividad libre supervisada a partir de que
la coordinacin, la percepcin del entorno, el el lactante adquiere la capacidad de mo-
traslado y la exploracin de su mundo se ven vimientos de sedestacin, gateo, marcha,
altamente enriquecidas. En la actualidad, el etc.
contacto temprano con pantallas (TV, videojue- c. Evitar el uso de vehculos electrnicos.
gos, celulares, reproductores, etc.) desva las Favorecer los de tipo mecnico con el
preferencias conductuales del nio hacia las uso de coderas, rodilleras y siempre bajo
tendencias sedentarias. El hedonismo, adems de supervisin de un adulto.
la falta de desarrollo de la motricidad, convergen d. Evitar el contacto con pantallas los prime-
en preferencias posteriores al sedentarismo y ros dos aos de la vida.
a la evasin e incapacidad para las conductas e. Despus de los dos aos de edad limitar
activas. La Organizacin Mundial de la Salud el uso de pantallas (tiempo total ante ellas)
seala, entre los elementos ms importantes en a dos horas al da.
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Infancia. Las etapas preescolar y escolar com- ms, a las caractersticas propias del crecimien-
prenden un periodo de la vida del menor en que to y desarrollo de esta edad; sto favorecer el
requiere ser conducido hacia la adquisicin de ptimo resultado y preservar las conductas
habilidades y competencias para la vida. Entre saludables adquiridas en etapas previas a sta.
estas ltimas se debe incluir en su perfil de vida
lineamientos y hbitos que incluyan la actividad Edad adulta. Las diferentes etapas de la vida
fsica cotidiana, el consumo de tres porciones adulta indican la necesidad de adecuar el
de frutas y dos de vegetales, o viceversa, limitar aporte recomendado en forma general en los
el uso de pantallas a dos horas y favorecer el mayores de edad. El embarazo, la lactancia,
consumo de leche semidescremada y agua sim- la menopausia y la vejez, entre otros periodos
ple como nicas bebidas, limitando a cero las ms, sealan momentos de ajuste nutricional
azucaradas (sean naturales o artificiales) como y adecuacin del estilo de vida conforme a las
mejor recurso para promover un estilo de vida capacidad y condiciones biolgicas, laborales,
saludable. psicosociales y econmicas. Para tal fin deben
tomarse en cuenta elementos cardinales que
Adolescencia. Igual que en la anterior pero con determinan dichas condiciones y ajustar a cada
adecuado aporte energtico, en la cantidad de uno el mejor modelo.
protenas, grasas e hidratos de carbono (parti-
cularmente fibra), as como de vitaminas A, D, 2. Prevenciones secundaria y terciaria
C y algunos elementos del complejo B (folato,
piridoxina, cianocobalamina, riboflavina, etc.), Aunque la prioridad preventiva, asistencial y de
minerales (hierro, calcio, magnesio, cinc) y otros recursos destinados debe dirigirse al contexto de
1. La salud nutricional antes del embarazo protege a la 1. Lactancia materna exclusiva durante los primeros 6
mujer y al beb de grandes riesgos para su salud meses de vida
2. Nutricin y metabolismo saludables en la mujer que
lacta
3. Seleccin correcta de sustitutos de leche materna
4. Introduccin saludable* de alimentos a partir del 6 mes
de vida
5. Actividad fsica cotidiana desde los primeros cuatro aos
de vida
1. Un embarazo nutricionalmente saludable evita a la mujer
gestante: obesidad, diabetes y preeclampsia
2. Al beb le previene: prematurez al nacer, malfor-
maciones congnitas y alteraciones metablicas.
A largo plazo: obesidad, diabetes, enfermedad cardio-
vascular, hipertensin arterial y cncer
Durante la infancia y la adolescencia, todos los das:
1. Comer tres porciones de frutas y dos de verduras
2. Limitar el tiempo pantalla a dos horas
3. Realizar una hora de actividad fsica
4. Evitar el consumo de bebidas azucaradas
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Cuadro 9. Estrategias para prevenir y tratar la obesidad infantil en los niveles de intervencin
estn contenidas en el marco de trabajo contra la 9. Hashemipour M, Kelishadi R, Tavalaee ZS, Ghatreh SS.
Effect of education on anthropometric indices in obese
obesidad que desarrollan la Academia Mexicana parents and children after one year of folow-up. Atheroscl
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