EXAMEN MEDICO DE INGRESO

NOMBRE:____________________________________________________________________________

PUESTO DE TRABAJO ESCOLARIDAD FECHA DE EXAMEN

EDAD GENERO ESTADO CIVIL FECHA DE

NACIMIENTO

DOMICILIO LOCALIDAD MUNICIPIO

ANTECEDENTES LABORALES
EMPRESA

PUESTO TIEMPO

GIRO

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

PADECIMIENTO HIPERTEN. DIABETES RESPIR. NEOPLASIAS OTROS

FAMILIAR VIVO FINADO

PADRE

MADRE

ABUELOS

ABUELAS

OTRO

PERSONALES NO PATOLOGICOS

ALIMENTACION
SI NO FRECUENCIA INGESTION DE ALIMENTOS POR SEMANA

DESAYUNO CARNE RES LECHE Y DERV.

COMIDA CARNE CERDO FRUTAS

CENA HUEVO VEGETALES

HABITOS
EJERCICIO

TABAQUISMO ALCOHOLISMO

ADICCIONES PASATIEMPOS

INMUNIZACIONES
SI NO NO SABE FECHA ULTIMA DOSIS

TETANOS

INFLUENZA

HEPATITIS

SARAM/ RUBEOLA

PERSONALES PATOLOGICOS
Enfermedades Propias de la infancia cuales_________________________
Quirrgicos____________________
Traumticos___________________
Enfs. Recientes__________________
Ginecolgicos
FUM RITMO M G P C A

USA METODO ANTICONCEPTIVO

Interrogatorio por aparatos y sistemas:

Digestivo

Respiratorio

Circulatorio

Urinario

Sist. Nerv.

Musc.Esq.

Piel y anexos
 EXPLORACION FISICA

Peso__________Talla__________ T/A____________ F.C.________ F.R.__________ TEMP._________

Cabeza

OJOS
Examen visual O.D_________ O.I._________ Ambos________
Daltonismo
OIDOS
BOCA
NARIZ
CARA
Cuello

Torax

Abdomen

Extremidades

Neurolgico

Genitales

Estudios de laboratorio (BH, QS, EGO, Prueba de embarazo, otros) describir en su caso

Estudios de Gabinete (Rayos X, USG, Tomografa, otros) describir en su caso

Observaciones

Nombre del paciente firma

______________________________ -____________________________________

Nombre del Mdico firma

________________________________ Ced. Prof._________________ ______________________