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Hernia Discal
Hernia Discal
En 1857 en el curso de una autopsia, Virchow encontr una hernia traumtica del
ncleo pulposo de un disco intervertebral, y es el primero en publicarlo. Cotugno
describi en 1864 el dolor lumbocitico como entidad clnica, pero no es hasta 1911
que Goldwaith - Middleton describi la hernia discal como ente nosolgico. En 1922
Adson y Ott publicaron los primeros resultados del tratamiento quirrgico de la Hernia
Discal; y fue de manera determinante la evidencia de la importancia clnico - quirrgica
los resultados publicados por Mixter y Barr en 1934 ( 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11),donde
llegaron a la conclusin de que la mayora de los casos no eran condromas como se
pens hasta el momento, sino que representaban una hernia del ncleo pulposo del
disco intervertebral, , siendo reconocida como la causa ms comn de lumbalgia y
ciatalgia, encontrndose con mayor frecuencia entre 20 y 40 aos fundamentalmente
en el sexo masculino.(1,2,9,10,11,12,13,14)
Clasificacin.
Segn sea el prolapso (1,5, 6,7, 8, 25, 26,62)
Epidemiologa
La prevalencia de hernia discal est en el rango del 1-3 % de los dolores en la
espalda. Estadsticas en los Estados Unidos evidencian que el dolor de espalda baja
constituye el 25% de la incapacidad laboral y causan prdidas en un ao de 1400 das
por cada 1000 trabajadores. (27) Datos estadsticos de los pases europeos revelan
que del 10-15 % de las enfermedades consultadas corresponden al dolor en la
espalda baja y que el 25 % de estos pacientes tienen irradiacin citica. (27)
En un estudio realizado en Espaa de 395 pacientes, la prevalencia anual del dolor
lumbar del 74,4 % con una duracin superior a los 30 das en el 35,9 % de los casos,
provocando incapacidad laboral en un 33,6 %(29). Hasue (25) plantea que en el 7,5
de los casos estudiados con dolor lumbar persiste por ms de tres meses.
Es mas frecuente en las personas menores de 40 aos, en la cuarta y quinta dcada
de la vida ya que existe una proporcin alta de actividades fsicas coexistiendo con
una degeneracin discal en progreso.(1,10,18,19,20,21,26,29,62)
Etiopatogenia
La fisura, protusin o hernia discal se produce cuando la presin dentro del disco es
mayor que la resistencia de la envuelta fibrosa .Como la envuelta fibrosa es un 1/3
mas gruesa en su pared anterior que en la pared posterior, la mayora de las fisuras,
profusiones y hernias, se producen por un mecanismo tpico que tiene la siguiente
secuencia:
Flexin de la columna vertebral hacia delante, al hacerlo el disco sufre mas carga en
la parte anterior al ser de consistencia gelatinosa, el ncleo pulposo es comprimido
contra la pared posterior de la envuelta fibrosa.
La carga de peso importante tiende a comprimir una vrtebra contra la otra,
aumentando la presin dentro del disco.
Extensin de la columna con el peso cargado, al hacerlo el aumento de la presin
discal que conlleva la carga de peso va deteriorando el ncleo pulposo hacia atrs
con ms fuerza, si la presin que ejerce contra la pared posterior de la envuelta
fibrosa es suficiente, la envuelta se desgarra y se produce la fisura discal, se abomba
y se produce la profusin discal o se rompe y se produce entonces la hernia discal.
Un efecto principal se puede conseguir repitiendo movimientos de flexo-extensin con
una carga ms pequea o incluso sin carga .En cada ocasin se generan pequeos
impactos contra la pared posterior de la envuelta fibrosa. Estos mecanismos ocurren
ms fcilmente cuando los msculos de la espalda son poco potentes. Si estn
suficientemente desarrollados estos protegen al disco por varios mecanismos:
Por qu ocurre una hernia discal?
Degeneracin o envejecimiento articular, con formacin de osteofitos vertebrales.
Microtraumatismos.
Mecanismos repetitivos de flexo-extensin del tronco cargando mucho peso.
Movimientos de rotacin.
Exceso de peso y volumen personal.
Atrofia de la musculatura paravertebral dorsolumbar.
El disco L5-S1 es el ms afectado para algunos autores (1,11, 33), para otros el
espacio L4-L5 constituye la principal afectacin.(2,10,29)
En algunos pacientes con prolapsos masivos que comprimen la cola de caballo, puede
haber debilidad y entumecimiento de ambas piernas, parestesias del peritoneo y
parlisis de los esfnteres, al examen fsico hay espasmo de los msculos
paravertebrales, mas marcado en el lado del dolor, asociado con rectificacin de la
lordosis lumbar y la escoliosis con convexidad del lado del dolor, hay limitacin de la
columna por encontrarse esta rgida. Dolor a la presin en las apfisis espinosas,
articulacin sacroiliaca y msculos paravertebrales , las maniobras de lasegue y
bragard estn siempre presentes an en ausencia de ciatalgia espontnea.
La localizacin del disco lesionado se complementa con el estudio de las alteraciones
sensitivas correspondientes al con el dermatoma de la raz nerviosa afecta.
Diagnstico.
Resonancia magntica.(2,5,6,7,15,18,19,20,22,24,29,30,34,35,36,37,39,41,59,62)
Es capaz de visualizar la estructura interna del disco y demostrar los desgarros
radiales del anillo fibroso aunque es menos sensible que la discografa
Electromiografa.(1,5,6,7,11,20,22,24,30)
Ayuda a localizar el nivel de lesin y conocer el estado fisiolgico de la raz nerviosa,
segn lvarez y cols se utiliza comnmente en pacientes que son intervenidos
quirrgicamente.
Puncin lumbar.(1)
Es un mtodo riesgoso, pero adems aporta muy pocos datos para el diagnstico.
Pronstico.
Evoluciona por crisis, si no se trata adecuadamente desde el inicio con mtodos
conservadores. La mayora mejora con tratamiento conservador. (1,22)
Tratamiento.
Cargar nios.
Dormir.
Levantarse de la cama.
Conducir.
Trabajar en un ordenador.
Segn Sullivan y otros(33) plantean que el dolor crnico de espalda baja va unido a un
cuadro depresivo ms o menos severo en un rango entre el 26 y el 78 % de los casos,
mientras que para Hernndez y otros el carcter psicofisiolgico del dolor lumbar
implica el miedo a "algo incontrolable que est detrs, que no es visible y simboliza lo
que no est en nosotros y no podemos dominar" y el temor a ser incapaz de trabajar y
no por falta de estmulo, sino por impotencia o miedo a volverse invlido. En un
estudio realizado de 140 casos con persistencia de sntomas dolorosos y ausencia de
lesiones orgnicas demostrables (estudios radiogrficos, EMG, TAC y mielografas
negativas o poco concluyentes), al ser tratados con analgsicos y psicofrmacos
encontraron remisin parcial del dolor 60 pacientes y total 80; se demostr as que el
componente emocional que subyace en la psiquis de pacientes afectados de
lumbalgia es determinante en la intensidad de la persistencia del sntoma doloroso.
Tratamiento quirrgico.
Alvarez y cols(1) elaboraron un esquema donde basado en criterios slidos se llega al
tratamiento quirrgico:
Pacientes cuyas recidivas se producen en periodos mas cortos cada vez y con
aumento de la intensidad del cuadro clnico.
Pacientes con primera crisis de hernia discal que se hace irreversible a pesar del
tratamiento conservador y mantiene un cuadro agudo de 3-4 semanas
Pacientes que tienen recidivas pero que en una de ellas el cuadro clnico se prolonga
por 3-4 semanas.
Pacientes con crisis a repeticin en las cuales los signos neurolgicos no regresan
durante los periodos de alivio de dolor y se establece prdida de reflejos irreversible,
parlisis motoras marcadas y trastornos de la sensibilidad.
Pacientes con hernia discal con estrusin masiva y cuadro clnico en el que se
presentan parlisis motoras y de esfnteres y gran toma de la sensibilidad.
. Hay tres circunstancias en las que el tratamiento quirrgico se aplica sin
ms trmite y lo ms preczmente posible: a - Lumbocitica Hiperalgsica:
cuadro con mucho dolor que no responde a las medidas conservadoras. b -
Sndrome de la Cola de Caballo: una hernia gigante que comprime desde
la 4ta. raz lumbar hacia abajo bilateralmente produciendo una parapleja y
trastornos esfinterianos. Se debe operar antes de las 12 hs. del comienzo
para evitar secuelas definitivas. c - Lumbocitica paralizante: se instala
como habiltualmente, pero en su evolucin se complica con monopleja del
miembro enfermo por fenmenos isqumicos reflejos que afectan otras
races no comprimidas.(60)
Con este sistema, si se realiza correctamente, alrededor del 70% de los pacientes
evitan tener que ser intervenidos al mejorar o desaparecer los sntomas. El cirujano
ortopdico considera que, adems del tratamiento de la hernia discal, la ozonoterapia
es especialmente til en el abordaje de la fibrosis. "La fibrosis es una complicacin de
la ciruga que tiene un manejo escasamente resolutivo. Algunas personas mejoran con
la administracin de colchicina, pero no de una manera generalizada"(50,51,52,53).
Complicaciones casuales:
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