8!

1
N.
15. NTERACCIONES ENTRE CAUSAS
I

()u~ mctodol()gia c.c; la adecuada para evaluar interacciones es algo que

ha sido ardoro.c;amcnte debatido. Por una parte estn aquellos que a la hora
de ~.c;coger un modelo de independencia de efectos aplicarian criterios esta-
di.c;tico.c; o pur~\mente arbitrarios: segn este punto de vista. se puede
juzgar la inleraccin a partir de una variedad de puntos de referencia
que .c;irvan a lo.c; propsitos del investigador. y el resultado de la evalua-
l.'ii>Jl puede depender de la eleccin de dichos puntos. En el otro lado estn
lo.c; epidemilogos. progresivamente convencidos de que existe una nica
dcfinicii)n epidemiolgica adecuada de independencia. que es la que debe
ser ~\plicada para obtener una evaluacin de la interaccin que posea
sentido.
La discusin se ha sostenido a dos niveles. En un primer nivel. es un
~xamen de lo.c; principios que rigen la definicin de independencia de
efecto.c; con fines epidemiolgicos. presumiendo que existe un punto de
refcrencia no ~\rbitrario. A un se!!undo nivel. se trata de discutir si a
p~\rtir de una evalu:,\cin de la interaccin que parta de una definicin ",
t\rbitraria de independencia puede surgir interpretacin alguna que ten-
ira sentido. I .,~

-A modo de ilustracin de los argumentos. supongamos que las tasas :x'

.,'1t
de incidencia de ci\ncer de pulmn dependiesen de la exposicin al humo ~;;~

de los cig~lrrillos y al asbesto. de acuerdo a los patrones de tasas que

mu~~t r~\ la tabla 15.1. i,Qu interpretacin puede extraerse de estas tasas
CIl rclal;i()1l COl1 la interacci()n entre fumt\r y asbesto?
Con re.c;pecto a la medida absoluta del efecto, la direrencia de tasas.
exi.c;te en estos datos una sustancial modificacin del erecto. Especifica-
mente. el efecto del fumar es un incremento en la incidencia de cncer de
pulmn de 9/100.000 ao -1 entre los no expuestos al asbesto, pero de
451100.000 t\o -I entre los expuestos a l. Fumar tiene un efecto absolu-
to cinco vece.c; mayor entre los expuestos que entre los no-expuestos. De
modo similar, el erecto del asbesto es sustancialmente mayor para los
rumt\dores que pt\ra los que no lo son.

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348 EPIDEMIDlOGIA MODERNA ~,~

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Tahla 15.1. T(I.\"{/.,. hif>nI(;{i('{1,~ d(. iII('idC'll(,io

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I)(\r l'll'(\I\tr:lri(\. si Sl' l':III.:I/!:lll n\r(litl:ls tll'1 cfcct(\ cn f(\rm:1 tic ra7.(\n
p:\ r:1 I.:u :1<.1II icr:1 tic I:\s c x p()sil.:i()ncs tlcn t r(' tic cada ca tcgora dc la o! ra. 1
...
sr Cl\ClICl1tr:l quc dich~1 r,lZI1 cs uniformc. As pucs. los fumadores .'t
expcrimcllt:ln una incidencia de cmcer de pulmll que es diez veces la de
los n(\ fumadores t~ll\tO en presencia como en ausencia de exposicin
ashesto. Dc form:l ~imilar. 1:1 exposicil\ ,II asbe~to se relaciona con un
al I
~Iunlcnlo dr I~I incidellcia dl' CII\CCr dc pulmll dc cinc() veces. en
ft/m:ldoreS ~. n() fum,ldorcs. lJtili7.~llld(). pucs. como gua la medida del
cfect(\ qUl' :ldopta 1:1 form~1 de r:l7.()n. n() cxiste illdic~lcin de modific~i-
I
cii"ln al!!ul1a dcl CfCCto dcl rum~lr debida ~ll ashest(' () vicever~a. Equi\'a-
Iclltcmcl1tc.
I\alcs
CU;II<.1uier modclo m(\tem:iticl)
o. lo que es 10 mismo. ulla relaci()n multiplicativa
basad() Cl1 efcctos prop()rcil\-
entre los
1
J I
f~lctores n() il1dic:lril 5ohrc la b~l.'\e de c.'\to5 datos interaccin ninguna i-
clltrc 10." cit:\doS agcntes. Por cjemplo. el coeficiente de un trmino que
ft/esc pr(\duct(\ e/1tre a5be5tos ~. fumar ell un an1isis de regresin logsti- I
Cl mllltiple ba.,\ada ell datos conformes con las tasas de la tabla 15.1
scr~1 cero: un alli\lisis log-lineal. que tiene igualmente como premisa un
model{"\ multiplicativo. tambin indicaria auscncia de interaccin. En
rea)id~\d. cualquier evaluacin estadi.'\tica de la heterogeneidad de la
razn de tasas n() encontraria discrepancia respecto de la hiptesis nula ;,

de que sta es uniforme

Para los que han propuesto
en datos que sc confoima.,\cn segun estas tasas.
que el c()ncepto de interaccin entre fac-
1
~
~
00:
~,
I
tores es inherentemente arbitrario por ser dependiente de la eleccin del
punto de referencia (Walter y Holford, 1978: Kupper y Hogan: Darroch. '"
~
1974). la comparacin de razone.,\ de tasas, diferencias de tasas o posible- \

mente alguna otra medida del efect() se pueden utilizar todas igual de .~
.
bien para evaluar dicha interaccin. Estos investigadores sostienen que
la converiiencia estadistica a la hora de conducir el anlisis constituve
\lIla parte' integral del proceso de decisin. que determina la medida" a
utilizar para evaluar la inleraccin entre variables. Darroch (1974) utili-
7.("1diver,c;os criterios dc conveniencia estadsticn )' conclua que la defi- I
11icin multiplicati\'tl (de no interaccil1) es preferible por un pequeo
m:\rgen, De formtl similar, ~'nlter y Holford (1978). que tambin expre-
,c;~\ro1lsu preferencia por modelo~ multiplicativos. argumentaban que la R

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INTERACCIONES
ENTRECAUSAS 349

tlcfil1icii)ll de interacci()n. en ausencia de un modelo fisiolgico especfi-

\.'0. es ciertamel1te arbitr,-lria y la eleccin de la definicin debe depender
1:11algul1a medida de la conveniencia en el .1nlisis de los datos observa-
dl)S. Este concepto de interaccin. en el que el punto de referencia que
<:()rreSpolldc .1 la ausencia de la mism,-l no e$t anclado a ningn cimien-
Il) tei)rico c$pecfico. ha sido llamado interaccin estadstica (Roth-
man. 197R). P.lra las tasas de la tabla 15.1. la interaccin estadstica est
simult1l1e.1mente presente y ausente. segn si el punto de referencia de la
il1dcpcl1del1cia de erecto$ corresponde a un modelo 3ditivo o a uno
11lllltiplicativo.
E$ cicrt,-lmcl1tc verdad que .1 crectos estadsticos se pueden utilizar
\.,on igllal Clic.1cia lina varicd3d de modelos para describir el patrn de
tasas de 1.1citada tahl.l 15.1. Si el objetivo es simplemente la descripcin
() ~I desarrollo de un modelo COI1 propsitos predictivos. seria defendible.
;I la hora dc escogerio. colocar la economa de descripcin por delante
dc olros criterios. Este proceso puede justificar. para un anlisis particu-
lar. la seleccii)11 de un modelo que exhibiese ausencia de interaccin y
()rrecicse. por tal1to. una descripcin ms parsimoniosa que otros mode-
los alternativos. EI1 un proceso asi. la interaccin entre factores depende
\.,omplct.lmcnle dcl modelo: su presel1cia o ausencia es un artilicio esta-
tlstico qllc indica lo biel1 que el modelo elegido describe los datos y
carece de implicaciol1es a erectos de inferencia. ms all del modelo
mismo. Entendid.1 desde este plinto de vista arbitrario. la interaccin es
I c4uivalcnte al col1cepto de modificacin del efecto. que igualmente se vio
qllC cr,1 lil1 \.'('IICCptO arbitrario dependiente de si el efecto se meda en
tcrmil1os absolutos o rel.ltivos.
El '-111~11isis epidemioll!ico. no obstante. intenta habitualmente ir ms
all~1 del modelaje estadstico. El concepto de interaccin estadstica.
vil1clli.tdo \.,omo est~l a la .1rbitrariedad en la eleccin del modelo.
prccisa lle il11crpretacii)n epidellliolgic.1 porque 110 descansa en un
rundamel110 terico explcito. Si no se hace una implicacin de inferencia
llllC vay.l m~ls all..1 dcl modelo. un concepto puramente estadstico de la

u il1tcraccii)11 110 p()dria contribuir '-11'-lnlisis epidemiolgico

llllC tuviese sel1tidl). Este hecho queda suficientemente
de una forma
bien ilustrado por
la il1lCrprela\.'i()11 dual qlle emerge con respecto a la presencia de interac-
~ \.,iilll csladistic~l a p.lrtir de las t.IS.1S de la t'-lbl,-1 15.1. Si el fenmeno fuese
~~~ "implemcnte lil1 illvento estadstico que permitiese interpretaciones con-
tr,lria$ .1 partir de los mismos datos. no podra contribuir al conocimien-
:~ I() ciclltfico.

DEr-INICION DE INTERACCION
~
Utilizando como marco conceptual el modelo causal general presentado
I.:n cll.::lrtulo 2. resulta rosiblc desarrollar una definicin no ambigua de

1 1.1 intcr.tcci()n
stlliciclltcs
epidemiolgica.
UC cnf'crmcuad
En dicho modelo se vea que las causas
comprcnden un.t constelacin de causas com-

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35(1 EPIDEMIOLOGI" MODERNA ]

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p()11CnIC~ qllc .<;CcorrC~p()11dcn C(\ll lo", raCI()res illdividllales qlle son el ;
..
(\h.icl() dc 1 inrcrencia bllscad~1 en cl an~llisi", epidemiolgico. A direren.
Ics C.lllSlS ~lificicnle", dc cnrcrmcd~ld le", c()rrcsponden mec~lnismos cau- 1
~
~alcs dirercnlc~. Si dos C(lU~(lS c()mpOnellle", .lClan par(\ producir enrer- '1
ml:(I(\d
mclllc
C11 r()rmil
all!lIn()s
dc C.lll!\a
C.l!\(\!\ de la misma
!\lificicnlc
para
c()lnlll1.
l(lS cuales
.lp.lrcccrilll
I~l"' dos causas
c()n~ccucnIC-
compo-
Fl
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I
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ncl1lc!\ c()mparlCn Il rcsp()n",ahilid(ld c.lll"'al: cn allsencia dc cualquiera "
~
(\l. clii'~. csl()~ I:.'S()~ II() (Il.llrrir;il). 1:~t;1 t\)r.lrticip.lt.i()11 CII lil1.1 Clll~a
Sllril.il.nt... Cs 1;1 h.I~1: <:()I)<:t'rtll;11 (l. 1;1 illtrr:,cci(,ll.
Si (\it.h.l\; (1()s 1::llIS:I~ 1:()I))I)(llll.llll..~ ;ll:tllal1 Ilnicamcl)tc :1 Ir:lvC~ de
t.:'ll~a~ ~lifil:icnlCs difcrcntcs. SllS al.ti()I)('~ S()11 C()11CCrlllalmcnlc il)(\Crcn.
dicl)tCS. Par:1 l.1 cpidcmi()I()!!iil Ic(,rit;1 rc!\lIll;1 axjom(ilic(\ q\IC cl crcc1o
(\h\;(II\lt(1 (\r lIlla Call!\a C()mp()nCnlC ilnica sc midc p()r 1 l~l~a tlc illciden.
~:;
t.iil l\IIC corrCSr()ll(\r
i,)cill\,CI1 cl r;lct()r
1;1 la!\i'
cn cllcsli)n.
dc otllrrcllCi:,
[sla
dc I~IS call~as sllficicntes
la~ n() pllede ~cr ob~er\'ada.
qlle
pero ~i
~
~ I ~:
inrcri.d.l: cnlrc It).c; CXplle.c;10"' a lin C.lll~a c()mponcnle. la la~a de inciden-
ci1 dc cnrcrmcd(\d es la !\lim3 dc la", la~as de ocurrencia de do", clase~ l "
I ~

distintils
(Icurrcnci
dc call~a~
d(' Cilll"'~IS
~lIficienle~.
~lIrlcienles
Un,l
quc
p(\rlC
Conlienen
de la suma
e) faclor.
e~ la
que
lasa
es la tasa
de
;; ~
;

~
l\lIC jntcrc~a. La ()Ir r.lrle es ) lil~a dc ocurrcncia dc las causas surlcien-
J I ~.
Ic~ qllC C.lrcccn del mi~m(). Si n() cxi!\IC C()nrllsin. esla llima tasa se
.:' ~
:c
<:(Irrcsr()ndc lmhicn c()n l(l~a cl1lrc )os n(l-expueslos. Por o lanto. a .,
,.

dircrcllci;1 cntrc las l;l!\aS dc ocllrrcnci(\ dc cnrcrmedad en expueslOS y no- .: I ~

"
: .,
l'XrllCSI()S c()rrc",pon(\c al ercClO ah!\0lII0. es dccir. a 1(\ lasa de incidencia
l
dl. la mc(\i(I;1 cn q\l{, sc c()mpICI;ln l;lS C('lISas ",uricienle~ quc contiencn l.l
l.:IIIS;' l\)mp()I)l.l)ll. (ll' ill1crcs. Si cl r;lclor ~c rcprc~cl1la por If. podcmo~
j I
rl'rrcsl.'l)lar csla rclaci()11 dc la si!!uicIllC mallcra: "f

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~ ~
I
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.,
(). CIl Icrmill()~ dc la~ (I:lrla~ cau$ale~ que corre~pondcn a loS compo-
I1C'1lc~ dc la~ medida~ epidcmi()lgica~. i...I
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r()1111)('I1CI1ICSllllc simrlcmc11tc 1l() cslil11 csrecificad,\~ el1 e$le an{llisi~ en
rCIrlirlllCIr. /\si rtlcs. mcdir cl CrCCl(' tic la cxr()Ricin A rcql1icre sepnrar
l'1\ Uf'S l"()mr()11Cl1lCS la laRa dc ocurrcl1ci:t dc la enrermedad enlre genle
l\tlL' tiL'I\L' tlil"lt:, cxl'osici(,11 /1: U11rrimcr(' quc rerreRenla lo~ epiRodio.<; de

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1 IN7ERACCIONES
ENTRECAUSAS 351

L'llfl.:rmcdad quc resultan de causas suficientes que la incluyen y un

';i "L't!Ulldo que representa los que surgen de mecanismos que no la inclu-
YI.:Il y rara los cu.\lcs tal exposicin a 11 es incidental.
Si ampliamos el mismo modelo a una segunda causa componente
L'SI'l:L"iri<.::I(la. /J, 11ahr:'\ cu.\tro clases de causas suficientes de enfermedad
:1 ((IIISi(ll:r.lr: .I<.1Ul:II.IsqllC ticnen tanto ,l 1I como a E, .\qllellas con A pero
11(11:(111 II. las 4llC ticllcn .1 /J pcro no a 1( y lus que no tienen ninguna de
1
l'II.ls:
:J

1
I.a !:!t:IIIC CXrllt:~I:1 .1 ,.1 y 11 pucoc ocsarrollar la enrcrmedad a partir
\Il' t:uallluicra llc I:~la-" cl~lscs OC mcc~ll1ismos. La tasa oe ocurrencia de
11)smcc~ll1ismo-" completos que col1lienen ~l /I y E. que corresponde a la
I mctlida
ructlc scr ~lb~olllta
llclil1id~l llelt:omo:
erecto inlcractivo de los ractores .4 .v E en cuestin.

II) -:-: R( ,.1 n) -R( ,.1 m -R( ,.1 E) + R( AB) [ 15.1 ]

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R(/IB) = R(iliJ) + R(AB) -R(AB) [15.2]
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R(A B) -R(,;r m

ill [15.3]

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~~~\t';' i;I~;:lr;~'[
3!i:' EPIDEMIOLOGIA MODERNA

.JC\ I.IIIL' rL'rrCS(.'lll:1 lil l'()11il'i()ll (Ic :1(lilii\'i;11.1 l' I()s crCCI()S \hs()lliI()S o. I()
I.llil.. I.'S 1;1 mism:1 l'()S:I. 1(1 '111ir()rllli(I~1 l.. I:IS irCr(.'11Ci(,S dc las(ls C UI1
rII..I(lr 1 1(1 I\r~c' (.' I()s cslr:ll()s (.'1 (1)lrc). Sc puCC rcrormular I.. cxprc-
SiC'11 11.l\.)J (.,11 Icrmi\1()s d(.' Crccl() rCIllivl.l lv(,sc rrmUI,1 [ 4.1 ]). dividiel1-
(, r(11 R( ..T7jl:

J~'~(.."/) - = [1~1{(.1Jj) -I] + [I~R(ABJ -I] [ 15.4]

I ;1 J,)l.(II(I:I I~I{ .-I h:1 sid(1 dcscrj(1 r()r C()lc ~. ~1(,cMah()n (19711 com()
.'l.\l.\..S(1 dl' rics!.!cl rcl;lj,.()\). Lils cxrrc.'ii()l)c~ [ 15..1.J ~. [ 15.4J indican que.
h;li(' 1; C(llldi~i()I) dl' il)dl'rClldcJ1cil. cl CrcCI() c()J1iunl() de dos raclore~ e~
i.;!11;1 :I 1:1 Slim; dl' I(,s CrCC()~ dc c:ld:1 raCI('r cllajld() :lcllla sill el OlrO, se
11)i(I;1 :1 djcl)(,s CrCCI()" cn tcrmill()s :lhsollllOS () relativo~. El grupo de 00
r\..rl.1 \..J)l.I;1 dl' I:,s C(,mr:lr;l.il'J)CS dchc ~cr cl grllpo no-expue~(o niJ1guno
lt,: 1(" 1:lr()rc,<; L:I adi(ividilu u~ eICCI()~. ab~()lutos o relativos. es el
1'llll((' (,11 rcrcrellcia :II cllal dcbel) medir~e 1i1.<;.<;epar()cioJ1e.<; respeclo de la
',...

il)UCpCIlUeJ1ci:1 dc :lcci(')1l qtl(, lieJ1en sigJ1iricado. Lo.<; modelo.<; estadisticos

t"om(1 1;1 rcgresi()1l I()gi~(ic:l. qllc plal1tean implcitamenle definiciones de
1:1 i 1)<.1crCl1dl'l)l.i:l :II (erll.11 i vas. careccl1 col1.<;ecuentementc de consistencia
L.('ll 1(1~ cimi('I)()s cri<.1cmi()I()gic()s Icoric()~ d(' dond(' se derivan la.<;
1))l.llid:" ha~ic:I~ d(' lil cpi<.1cmioo!lia. E~(o qlliere decir que. ror e.iemplo.
11(\ s rllcd:lll lItilizar moucl()~ mllllirlica(ivo~ rara evalllar ereclos inter-
ac(i\,(,s: <.Ir 11l'cI)(). sc Ics rllc<.1c lIlili7.ar. pcr() 110 el1 l.I rorm.1 habilual de
L.S(II1)ar e! c()cricicl1l(' dc tlll lcrmil1(' rroduClo del modelo. Ha~ que
l.\alll;lr 1.1 iI1(Cr:l~ci()I) S()hrl. tll1:1 cscal:1 ilui(i\.a. com() .<;c cxrlica mil.<;
:lucI;II1(l' Cll l.S(C ~;Irillll().
L.a ill)r('rlallCia dl. adllcrirs(' ;1 1:1 dcfil1ici(')11 eridcmiolo!!ica aproria-
ll;1 dl. ill(l'raCl.i(11l c~t;i illl~(r:l<.1;1 ror lIO cstllui() col1cebid() parn e\.aJuar la
iO(Cra.l.l.i()n Clllrc alllicul1ccp(ivo~ oralc~ e hirertcl1sion en )a gnesis
l.all~:11 dcl accitlcl1le \a~cllJar cerahr:ll CI1 mtl.icre~ .iovelle~ (Gruro de
lr:,ha.i(, Cll C()):lbl)racioI1 r.lra cl C~IUlli(1 dcl accidcntc ccrebrovascular
l.11 Illll.icre~ .i()VCllCS. J 975). Ell 1i1 tilhl:1 1-'.2 e~lill1 resllmidos los re$ulla-
tl()S Ul' esle e~11.1di() tlc ca.<;o~ ~' col1lrolcs ~ohre el a.\'.c. Irombtico. Ntese
qlll' l.:IU;1 cslimadll del rje~g(1 relativ() uliliza la mism(\ categora de
I
rCrcrrJlcia: m1.1.ieres qllc 11(1 lItiliz~lb:l11 al1tiCOI1CCplivo~ orales ~' quc tenan
I;: rrcsi()1l ilrtcri:ll l1ormal. Lo.<; U()S r~lclorcs dc rie$go poseen una rela-
t.i()1l mco()~-qlle-mllltiplicali\.a, p1.1C~I() quc )os estimados del riesgo para
C;<.1:I r.,L'lor ell au~cl1ciH dcl otro, cuando se les multiplica. dan un I:
l'r()dllClll mayor C.lIC cl e.<;limado dcl ric~g() relativo observado realmente
c
l'11 Illll.icrcs qtlc rUSCi~11l :Imh()~ rHL'I('I"CS dc rjc.<;go. Sc hahria $ati$rccho
1111:1rl'I:ll'il)11 mllllirlic~lliv(1 .<;i las mtl.icrc.c; con ambo.<; raclore~ de riesgo, I:
1)i r('rlcllsi(,1l ~c\,cra ~. liS() dc :I1l1 ic()llL'crl ivos ()rales. I tlviesen un riesgo J
rL'I:11 i\'(1 dl' .1..1 x .lJ = 21.4. CIl VC7 dc 1.1... qllc fuc el valor observado.
S(\I.,rl. 1:1 h:ISl' tlc la :IS1II)Ci()11 illsrrl:1 CI1 I()s modclo~ de ereclo~ I:
iI1(IL'1'cJ1dicIlICS mllllirlL'ali,.(),';. C~I('s (11)~ facl()rc~ ue rie$go manifie5tan
111);1 illlcr:l(.'ci()11 I1c!!~lliva II al1la!!l)11isIl1()). P()r cl col1trario. cuand() se
C()11Slrllyl. I.1 illdcl.'Cl1dcl)cia C()m(1 ~Itli(jvillad dc creclos, exhiben una

..
-~::.y:;:~.~'::~;.
.::~:::~~::::;:
;;:."::;?;:.,
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l INTERACCIONES ENTRECAUSAS 353

T abla J 5.2. R i{'.,".({n relal il'() Je (Icci(l{'nle l'(I.,"clllar c{'rl'hral

I/"(mlh(ili(.(} .\.{'~In N II.'"(} lle a}llic(}11Ceplivo.," (}ral('.," .,.la
.,"{'!,{'}.iJlld (le la hipl'rll'n.,"i(jn ( Grllf1(} (le Irahai(} en
(.nlah(}raci(in par(l {'I ('.,"IIIJin Jel accidenle cl'r{'hr0!'(I.,"('IlI(lr
('11 mllil'r{'.," iv('11e.\,. 1975 )

Anliconccplivos orulcs
Uso

J S No

Severidad de la hipertensin
Severa 13.6 6.9
.1 1.0.
Normal 3.1

.(..aIC!:!llri:1 tic rcfercncl:l

il'tcr:lcci()n positiv:l () sinergi$mo). pue$to que el exceso de riesgo relati-

\'(, (Ic I()s quc ticncll :lmhas expo,';iciolles e.,; mayor que la suma de los
ril;S~()S rcltltivos L'11 cxcc.';o de ctld.1 ractor col1siderado aisladamente.
I):lr:l ClllSO de antic()nceptivo$ ort11es slo. dicho exceso de riesgo relati-
V() ~s 3.1 -1.0 = 2.1: para la hipertensin arterial sola. 6,9 -1,0 = 5.9:
par,1 ambos ractores la cirra es 13.6 -1.0 = 12.6. mayor que la suma de
~.l) y 2.1 (Ios rics~os re!,ltivos de 1.1Tt1bla 15.2 pueden ser comparados en
1,1mism,l form,1 que It1S tas,ls de la 15.1. porque los estimados del rie.,;go
rl:lativo tiel1el1 lodo~ ul1a categoria de referencia comn). Si el estudio de
1.1il1tcrtlcci(,n iucse s()lo cuestin de conveniencia estadistica. la eleccin
l:lltre do!\ interpretaciones ,lparentemente contradictorias. antagonismo
por un It1do y sincrgismo por otro. dependeria totalmente del modelo
m,ltemillico utili~,ldo para definir cul habria de ser el riesgo de las ~,
~
mujcrcs quc luvic:-cn ,1mbo$ ractores de riesgo. si dichos ractores de ,.
..

ric!\go fuc~cl1 illdcpcndientes. En ~u informe. en lugar de la aditiva. los ;

it
-
~lutores eligicrol1 usar la definicin multiplicativa de los erectos indepen- :-:
~
d icnle.,;. ~
~
r:1 uso de UIl,1 uefinici()11 de independencia inapropiada viola algo
~
m:is quc simplemente un conjunto e.,;tril de axiomas epidemiolgicos: la ;.
..
;,
iI1ICrprettICi()11 prilClic,1 y biolgica de los erectos interactivos sigue los t:
\
prillcipios cpidemiolgicos ( Koopman. 1981 ). Consideremos qu que- )
~
rian conocer los illvcstigadores en el ejemplo del a. v.c.: tiene ms peligro
clu.,;o de anticonccptivos orales para mujeres con hipertensin que para
I
la.,; normotens,lS con respecto al riesgo de accidente vascular cerebral'? Si f

!()S dos riesgos son independientes. eso debera implicar que una mujer t
informada que arrontase la decisin de utilizar anliconceptivos orales y
s()pcsase en dicha decisin el riesgo de surrir un a.v.c., no necesitara
Ici'l:r cn cucnta SU rresi()n ,1rteri,11. 1ndependencia significa que se puede
I rc:1lizar la C\,:lIUt1Ci()11del rie.,;go de los anticonceptivos orales sin referen-
l.:i,l a la tcnsii)11 ,lrtcri,ll.
Lo quc ~l; sigue ,de esto es que una interaccin negativa debera

J
-~~

~~:
 c-",;:~.
~fIJj~J
1
3~4 EPIDEMIOLOGIA
MODERNA

implic;nr. partl U!1(1 usuarin de las citadas pildoras. que la hipertensin.

mils nllil del efcct<' que tiene por separad<, sobre In incidencia de acciden-
te cerehro\'ascular. mitiga el efecto sobre ste de los anticonceptivos
(1ralcs. e!1 tal1t() In il1teraccil1 positiva deberia implicar que la hiper-
ICIJsi(1IJ. adem:s dc 5\1 propi<, cfec;to. exacerba el de los antico!1ceptivos
(1ralcs. UI1 sistema dc il1terpretac;il1 dc erectos il1tcr(lctivos que permitie- I
s...' simultill1camcl1tc \111:1il1tcrprctaci()11 dc mitigncii)n y ex(lcerh(\cin de ,
,
\in rics.\:!() biol()!!ic;o a partir de los misl1Jos datos no puede ser\'ir para un
J'r<1r(1slto cicl1tific;() lltil. <)lIeda tlqu claro. pues. q\lr la arbitraried(ld
il1llcrel1te al c;ol1cep1o il1tcraccii)11 esttldisticn debc ser est\ldiadamente
c\'itadtl en los COl1tcxtos epidcmiol()!!icos. cualquiera que fuesel1 las exi-
.!:!CI1C;itIS esttldisticas, UI1 epidemi<)lo!!() 11<' p\lede acepttlr una defi!1icil1
dc il1teraccil1 ttll1 reltl.inda com(' partl permitir q\le los datos de la tabla
I ~,.: scnl1 il1terpretados como sil1cr!!ism(, por algu!1os investigtldore5 ~'
;IIJta~()11ismo por (1tros: U!1:1 de CSltlS il1lerpretaciol1es. como minimo,
dchc ser il1corrccttl.
El \ISO por pt\rte de los autores de U!1 criterio multiplicativo de
ilJdcpc!1del1cia co!1d\lce a Itl col1clusi!1 inapropiada de que el efecto de
1(1Stll1ticol1ceptivo5 oralcs sobre el (i. \',c. es mayor entre mu.ieres normo-
tCI1StlS que e!1tre mu.icres COI1 hipertcnsin severa: eslo es, los anli-
l"ol1ccpti\'o~ Oralc5 SOI1 mil~ peligrosos el1 relacin al a. v.c. para mu.ieres
11()rm()lCn~a~ q\IC Jipcrtcl1~as. Ul1t\ linca dc l"ol1se.i<' basada en esta inter-
prctaci)11 iritl cl1camil1ada. Il).!:!icamenlc. n las mu.iere~ su.c;ceptibles frentc
;11 cfl'l:l(\ dc los llllicol1l"cpti\'os orilles. ;1 stlhcr. 1(1$ mu.iere5 con una
J'rcsil1lJ artcri:11 l1orlllll. E:11cl d(\t'\IIllCl110. dc 11ccho. It\ (Idvertencia que
s...' cxrlicitlh:1 cr:l: ,.. crccllIos q\le 1(1s aIlticol1CCptivos or(lles 110 debe-
rial1 !\cr \Itiliztltlo~ por mu.icre.c: con l1il1gl111 grad() de tensin arterial
t\lttl" ((Jrup() dc trtlha.io Cll COltlhoracill pt\rtl el estudio del accidente
ccrchro\'tlscult\ r CI1 m\l.icrcs .i\'el1cs. 1975 ). Los a lItores no ofrecen justifi-
ctll"ill al!:!un:l por 1:1illcoll~istcllcia I)gica que existe entre sus datos y su
l'(1IlCI\ISil)l1: empero. sta scilala q\le. dc alguna manera. los autores han
dchid{, darsc cucnt(1 dc quc S\J inicitl] a~uncill metodolgica sobre la
illtlcpclldcllci:l hacia a!!\I:I por tllgul1tl partc.
l:.11 colltliciol1es de situacin e~tahlc. el Illlmero dc C(IS0S de una
cllfcrmctlad que OC\lrrCI1 ell Ulltl pohltlcin dillmic(1 libre de ella es
proJ'orcional ,\ la tasa dc il1citlcl1citl. Si \111(\~ClltC dt\do. la exposicin A.
tl\lmcllta Itl ttl!\a tIc i!1cidcncitl cl1trc \111s\lbgr\lpo de la pOhJtlCill que
ticllc Itl cxposicii)!1 B ell cal1tidad ahsolllt:1 m:l~/Or q\IC elltre cl s\\bgrupo
:11 qlll' Ic falt:1h:\ dich:l exp()~il.il11l H. 1:1 cxp{)sicii)n II prodllcirt mt'\s
CIS(1Sdc 1:1cl1fcrmcd:lti clltrc \ll1a pohl:lci()n q\IC tuvicsc 1,1cxposici)1l H
q\IC cl1trc lilla p()hlacil)11 del mismo talll,\o no exp\le~la a E, En conse-
cliCncia. los co~tos cn trminos de salud pblica de la exposicin A sern
ma~'orcs para In suhpobl(\cill expuest(1 a B quc para la subpoblacin
11('-cxpue~ta, Por el col1trario. si la suma de las diferencias de tasas de
incidellcia t\tribllible~ sep,\radamcnte a las exposiciones A y B fuese igual
a la diferencia Cll ttIS,\S de illcidencia entrc los expuestos a ambas )' los
CXJ'lICStos tl !1ill~\llla de cll:ls. los costos elJ trminos de salud pblica de

~. 'c" .C'-, ".,.c :":

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~,~.'

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..:.~;...,~ ;",,;:,:,,;,.;;,;:.;,.~,,~:,~;,;;;

INTERACCIONES
ENTRE
CAUSAS 355

1:1cxposici()n :1 cu.llquier:l de los agentes no estaran relacionados con la

c.:xposicin .II olro ( Rolhman el a/.. 19RO). As pues. en trminos de salud
rllblica. 1.ls consecucncias de la interaccin entre factores son la manifes-
t.lcin aplic.lda .1 una poblacin de la definicin biolgica de interac-
I:i()n ~ntrc I:.IUS.IS I:omponentes de una enfermedad.
Lo in.lpropi.ldo de utilizar un modelo multiplicativo para describir
cfcl:tos indcrcndicllles es c~pecialmentc importante a la luz del hecho de
l!ue la mayoria de los .Inlisis epidemiolgicos incluyen tal asuncin.
i\lgunos .lnlisi5 la hacen explicita. como el estudio en colaboracin
-,I)hrc cl .I.V.C. En otro~ 1.1a~unci()n estil implcita y surge del uso de un
mlldclo mullirlicUlivo. como puede ser la regresin logistica. o de un
:111:ili~is I:slr:ltifit:~It1I) cn cl quc sc asumicse que la razn de tasas cs
llnif<)rmc :1 lo lar!:!o tic lo~ c~tratos. Dicha asuncin de una razn de
t:lS:l~ Ilniformc rllct!c scr <Icrinida como convcnicncja estadstica en si-
Iuacione~ en I:I~ que no exista inters en realizar inferencia acerca de
inleraccin entre la exposicin y la variable de ~lratificacin. Si la

J inlcr:ICci()11 cs dc illlcres. no ob~t.,nte. asumir uniformidad de la razn de

las:ls rc~ulla nl) scr :Ipropi.ldo porque rl.lntca un.1 descripcin incorrecta
tic.: 1:1rCi:lt:wll c.:.,iSIC.:IIlC cntre los factorcs dc riesgo bajo la condicin de
illtlcrcntlcI1C.:i:l. 11)(IUC h:tcc tlilicil ju7:g.lr dcsviaciones de la misma. S se
ricns:t 4uC 1:1rclal:i()n el1trc los f.lctorcs cs multiplic.ltiva sobre la base de
lIll 1111)tlclll hill/il~il:l) c.:spccilico dc interaccin. una razn de lasas unifor-
InC o llll mot!elu II1l1llivariado multiplic.1tivo son aplic:lbles para el mode-
I.lje ll~scriplivo. pcro esc objetivo descriptivo difiere de lo que es inferir el
gr.ldo de des\"iacin rcspecto de la independencia de accin que tienen
<.Ios o ms f.lctores.
L~l simplicid.ld conceptual de la idea de que interaccin e indepen-
I dcnci.l corresponden. respectivamente. a la accin conjunta de factores
en un.l o m:is c:tllsas suficientes ya la accin separada. en causas
suficicntes difercntcs. h.\ sido cuestionada por Koopman ( 1977). Argu-
I menl.lb.1 que en 1.1medida en qlle las c.1usas complementarias
~I)mponentc~ indcpcndientes
de causas
comparten clcmcnlos comunes. los efcctos
de I.I~ C.IUS:tS quc .Ictll;n :1 tr~lvs de mecanismos separados no son
L'OmpICl:lmcI11\.' illllepcndicI1tC$. Si d()~ faclorcs. por ejcmplo. .4 y B
] prot!llccn cnfcrmcll.lt! .1 Ir.IVC$ tic (;:tU$;~ slIficicntes ~eparadas con una
(;~Iu$a complcmcnl.lri.1 llnic.l. (.. lle form.1 que !IC y BC fuesen cada una
causa~ ~uficjentcs. enlonces !(,4m en la ccll.tcin [15.1] es negativa.
implicando que los factores /1 y B son .1ntagonistas. En trminos biolgi-
jj
cos .4 y B son factores que estaran compitiendo por un nico depsi-
to de individuos susceptibles. los que tienen C. Si el conjunto de causas

J componentes complementarias para los factores A y B comparten uno o

mils elementos comunes. habr cierto grado de competicin entre ellos
por las person,ls susceptibles y en ese sentido tambin cierto grado de
1 :Intagonismo. Slo si los conjuntos de causas complementarias son com-
] plct.lmcnte distintos. sin elementos comunes. A y B sern completamente
indcpendientcs.
L.l competici()n por individuos susceptibles es presumiblemente un

,.~~:;
;~~~~.
..:;::-;;,
;:;:;::;;'-,~,::';:i:;! ,

~
 ",::-:;i-o,:
.-/.;:~:~

2d!;Ij !i!18~; ":1~.

-f.t;

35(; EPIDEMIOLOGIA MODEnNA

rCIll}mCn(1 comlJn. .ln\'~llid(l e~te rCJt()mcJt{1 cl p()~tul~ldo dc quc las C~IU-

SIS L'()mpOncnles quc ~lctu~ln cn caus~ls suficientes distintas son indcpen-
uicntl:~: Supon.!:!~lmos. por c.icmplo. qllc 111) das C~IUS~IS~uricientes rara
11111l'llfl:rmCUlu. c()mo Cl1 11 ri.!:!ur1 15.1,
( .I:~ 11111CIU~I n<.,L'csari~1 ) cstit prescl1tc cn ~lmhIS C~lliS~IS suficicnles.
,111tcrlL'cion~1 .4 COIl m ,)uc~t{) qu<.' rlr~1 A y IJ ~c d~1 cicrt~l surcrrosicin
Ul' L':IU~IS complcment~lri~lS ---~I ~~Iber. c-- /f y IJ deben competir por el
dcr()~ita)1 de ~usL'ertibles qll(' tiene C ~.. por tanto. son antr1ganistas, Se
I r;lt:1 <I(' UI1;1 form~1 in<lirl:L't1 de ~lntagoni~mo. d~ldo que podcmo~ im~l!!i-
11lr f(1rm:1s mils uircct;ls. cn I~\s que lill cfccto resultarrl de alguna
11l:lnCr\ hloque:1d(1 culnuo Ir ~' R e~tll\'ie~cn rrc~cntes .junta~. Un c.icm-
pl(\ sl'nL'illl1 UC CSt:1 r()rm1 uircct:1 dc ~Int:t~()ni~mo podr~1 scr una qucm(i-
(111r;l qot' fuesc rc~ultldo ucl L'OntlcI(\ L'()II 1;1 ricl uc ~oluciones fucrtc-
n1C111l' :11L':llin:ls (I rucrtcmcntl' :l"id:ts: CIl 1:1 mc7.c);I. 1:1!\ d()s C:IUS:IS dl'
qIIL'11J:I(lur:1 Sl' IJl.'lltr:tlii'.:lrilll litl'rllnJcJtll' U11;1 :1 1:1 ()tra. Il:I~I:1 n(1 rr(\-
Uli(ir ItiIJ~IJI1 crect(). UIl:t rorm:t Ul' rl.'rrcsclltar di:lgr~lm~tican1clltc );I
r()rma illdjrect~1 d<.' ~lllta!!Olli~mo quc rcsulta dc lil comrcticin por indi-
viduo~ ~usceplhle~ se muestr~1 en la figura J 5.2,
f es 011 flctor comrlcmentario con C y re~ult~l tanto del comrleja AD
(()mo ucl BE. Pue~to que C es necesario para la enfermedad. podemos
(
c()llsiuer~lr qu sc rcquicre rara una causa suficiellte entre los que tienen
(.. En c~le i1mbito re~trictivo. los factore~ A )' B son inderendientes.
rue~t(' que )1<' hI). ~urerrosicin de su~ cau~as complementarias. El
tl'Jll:I est: CIl qllr cl modelo de cau~a~ ~uficicntes ). comronentes es una
l"(1nccrtu;lli7.ICi()11 -,in1rlc. rer(' comrlct~lmente general. que ruede ser
I~
l'!al)()r:ld I r~lra dar ~Il'omodo ;I modeJos causales ms comrlicados ya
tl"(1' ui\'L'rs().<; <il' inlcr:tcri()n. ror t~IIlI('. cl argumcnt<, dr Koorm\n no
()hli!:!:1 :I ~11')~l1don.1r cl l11odelo casual componentes-suficientes como Ir I~
l.(1nL'Crtlllliz~1cin dc 1 inter(iccion.
"1)Orm:l11 (19i71 ha sc~ll;ldo tmhin que sc rueden rroducir inter-
tt:l.i,1n(.'~ dcl')iuo ~I c()ncxi()n<.,s C~lus~llc~ Clttrc varia~ cau~a~ componentes I~
u C:IIIS:lS suficientcs diferentes. rero facilmel1te tambin se puede dar
r
c:lhi(l:I 1 esta el~\bor~lndo el mode)o. Existc presumiblemente un meca-
nlsm(\ cau~al que col1duce como result~ido a la accin de cada causa
Ir (
l.()mpOllcntcs en rarm~1 de c~lusa suficiente: I~I sencilla representacin de

I~
a

I~.
(

"'
I~

'.-i~. IS.I. l)(I.1 ('m/.~(lol ,IO,!((,;(,111C'.t;,1(' ('/!ll,rme(I(ld ('(11/ 11110 ('(/11,\"0 ('(JmpOI/C'l/l('
111/1/11/1.

~':ij~;.

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I:il!. 15.2. !),1\' ,'(11',\11,\ \'II/it';('111t',\' tlt' l'II!(".lllt'tI(lt1 /'(III 1(11(/ t'(//I,~(/ ('(}/1Ipml('llh'
'"11/,,111,.

1;IS \Irtas t::llisalcs no sc prctende que describa complejidades semejantes.

rl:r() tampoco las Ilicga. Puesto que el agrupamiento de causas compo-
Ill:ntcs complementarias en causa suficiente no puede por lo general
I.'spl.'t:ificarsc m(is allil de un nivel superficial. excepto en ejemplos singu-
lilrl.'s I) rl.'hllst:ltl()S y pucsto que la distribucin habitualmente descono-
t:itla tle estas causas t:omponentes complementarias. en una poblacin
tlatla. innucl1ciar:i el grado dc scparacin respecto de la independencia
(Ic efcctos dc do.c; call.C;as componentes que actan en causas suficientes
tlift:rt:lltcs. la c\,IIIIICi()ll tic la illtcraccill causal 110 re.c;ulta posible con
IllUch.1 prcci.c;ii)11 exccpto el1 casos extremos. ( En realidad. eso mismo se
1)1)(lria dccir accrc.1 tic Itl evtlluacin de la accin causal en si. puesto que
la dCSCol10cida di.c;tribucin de ci.lusas componentes complementarias
dctermintlril Itl magnitud e incluso la presencia de un efecto en circuns-
..~ tal1cias cspecfictlS.) Por ejemplo. si se observa que dos factores nunca
tI
po.c;cen un efecto. se lo defina como se quiera. en ausencia uno del otro.
J
pcro pOSCCI1 un efecto cuando actan (juntos. es lgico concluir que
ambos poseen 1111papel en un mecanismo ctlusal comn que conduce al
t'L'sultado. De formtl anilloga. un tlgente para el cual la curva de dosis y
t'c.C;pUC$ttles 1111~1 funcin a base de pasos. con un umbral agudo debajo
(\cl c;ual 110 hay efecto y encima del cual existe un efecto claro. mostraria
illtcrtlccin consigo mismo: es decir. pequeas dosis del agente interac-
] t..i()lltlritln con ItlS dosis subsiguientes para causar dicho efecto (Rothman,
I t)74). Por fuertl de tales ejemplos extremos. sin embargo, para explicar
1111con.iullto de obscrvacones que implicasen dos factores de riesgo se
\')llt:dt:n haccr Ilipi)tcsis acerca de una amplia variedad de posibles meca-
Ilislllo.c; Ctlustllcs.

:~~~;
-,$
,~.

~
358

t\1 EDICION DE LA NTERACCION

1):,r:1 L'\.:llli:lr 1.ls inlcr.,ccioncs h.ln si<.1() propllc~IOS mllchos mlo<.1os ba-
S:IU()S CI1 1;1 COI11prob.ICii)11 <.Ic hipi)lcsis cstad~tic.l.C;. PoC()S <.Ic cllo.c;. sjl1
L'mh:lr!!(). ~c cenlr.111 CI1 l.1 cslm.lcii}n dc p~,ri\mctr()s quc orrczc:.ln alguna
il1lcrprCI:lcii}n epidemiol()~jc1 uc I()s creclos jnter:.,clivos :lnilloga a I~I
cslim~lci()n <.Ic crcclos lll1i(.'(}s.
IJ:I mc<.1i<.11<1t' il1lcraCl.i()11 uCril1iU1 CI1 1;1 ccll:lcii}11 [ 15.1 J cs la al1illoga
par1 <.Iici1(\ Crcclos inlcracliv()s .1 1:1 mc<.1iua .Ihsolul.' dc ereclos senci.
Ilos: CJ1 1lnl() q\IC lal. dchc !\cr visla COI11() la mcdida epidemiolgica de
il1lcraccii)n mils rundamcnt.ll (Koopman. 1981 J. Se la puedc reescrjbjr
a~l:

I(AIJI [R(/IB) R(/rn)]

:[R(/ljj . 1~(/.rnJ] . R(,4B) .

5.5]
R(ABJ]}

CIl dl)ndc la eslruClur:1 dc la medida puedc ser \'isla como la diferencia

cl1lrc el cfecl() ah~01ul(1 dc 1.1 exr(l-"iciJl c(ln.iunlo a A ~' B ~' la suma de
Il1S CrCCll)S ahSl)lul(lS u(' .1 \ 1/ illdi~'idualmcnle. siend() \'alorado.<; cada
llnl) <.Ic los CrCCll)~ con I~( ,.i1JI Com(1 lasa dt rcferencia, A Ilerna I ivamen le.
1;1 I:IS:I <.Ir cnrcrmedad entr(' 10.1;con,illnlamcnle expucslOS se puede expre-
s:tr t'(1111(1

I~( 11) = R( -,m) + R(tlR) -Rr..ml] +

[15.6]
/ ,1/I) /~I 1..iRJl + J(...1nl

1(1qllC dcmuc~lra los compoIlclllCS adilivos de la la~a que se da enlre los

quc licllCI1 una cxposicill coll.tullla como para ser 1.1 de fondo. tambin
O~ la ;rtrihuiblc al faclor A slo. de la atribuible al faclor B slo y de la
Ilrihuiblc a 1(1 intcraccin (Apcnci.1 dc Protcccin de! Medioambiente,
!()X(): \V.llkcr. 19RI). La prop()rcin dc cnfcrmedad entre los que tienen
Imhas c~posicioncs qu(' es alrihuihlc a ll] ilJlerClCcill es:

I(ABI
\P(/tB
R(An

A B
u

A +
+ +
,~
u ;

::~.-.".,.~.,-~

'~

.~ :;@: ;i1
 !~~~~~~:~.<t:

j)~~\\~~%~l
~~~~J
;:,"":...:-'-'

1 359
INTERACCIONES ENTRE CAUSAS

E$ti.l expresin puede ser reescrita en trminos de razones de tasas

IL'!1 rclacin COn la taSi.l R( ..m)) como:

AP(.4B) = [15.8]

()Ira medida de potencial inters epidemiolgico es'

..\ P( A E)
@
\P*(/IB) = - =
.,\P(.-l .. E)

[15.9]

RR(A B) -1
f\.P(..t + E) = -- [15.10]
RR(AB)

Si se necesita estandarizacin. debera utilizarse en el lugar de

R R( II E) la correspolldicnte SM R para los expuestos tanto a A como a B
Cll rclacil>n con los expuestos a ninguna de ellas. \P*(,.lB) ser \00 por
I l ()O ~i !linguno de los factores. ni A ni E. poseen efecto aisladamente.
pero .juntos P%o<.\uccn la enrcrmedad. Sin embargo. AP(A S) y AP*(/t S) ~

:
ser;lll cer() Cll:lI\U() ll)s r:lclorcs tengan erectos aditivos. t

()tra metli<.\,l tIc i!ltcraccil>n qllc ha sido propuesta (Rothman. \974:

~ I~othmlll. 1976) es cl !ltlit:e de sinergismo, S. definido como: ~
;
t
~
b
m
c,
'J
[15.11]
,~
+ +

::J =

':~

;~%:
~
 La r.lz()n .) seril il!ual a la unidad bajo COildiciones de aditividad. excede-
ri a la unidad s~la direrencia de tasas observada para exposicin con-
l~~
.illllta cxcedc .1 l.1 magnitud predicha ~ohrc la base de la suma de las
f!r
<.lircrcnci.ls de tu~a.c; y seril menor a uno cuando lu aditividad de lo~
crcct().c; ~cparado~ predice un valor mayor que el observado. La presenta-
c.:i()n de la rrmula [ 15.11 J e~taba inicialmente circunscrita al mbito de Jci
es
!:IS uirl'rCIlCias de riesgo. per() una rormulacin ba~.lda en lus diferencias
u:.: t;JS:IS cs m.is SCllCill.1 y collceptu.llmcntc equi\'alentc. L.l razn S es
.ln.il();;J .11p.lr:imctr() dl: 1:1razn UC tasas. en la medida en que propor-
t'i()n.1 lln:\ c~cala rclativa para medir la interaccin de dos factores de
n(
rics!!('. en dondc la unid.ld repre~enta el punto nulo que delimita los
' 1 nt

d()minios dc los erectos positivos ~. negativos. Di\,idiendo por R(AB) el

.in
I)llmcr:ldor ) c! dcnomin.ldor dc la ex presin [ 15.11 J da: v:

..)
n"
[15.12]
l

C11 ll()11JI.' r~ r~( I JC11()ta 1:1 r:17.()11 Jc t:tS:1S en rcl.lci()n
La adici()n de cxcesos de riesgos relativos para
con
evaluar
la t.lS.1 R(AB).
sinergismos
1 p
n
(Coll' ~. MacM.lhon. 1971) es equivalentc en el plano lgico al uso del a
i11dicc .). como re$ult:t evidenle a partir de la estructura de la expresin
115.~1. j f(

l)lilizand() I()~ princIpIos anteriores. se pueden constuir fcilmente

otras medida~ dc inleraccin. Por e.iemplo. una medida del tipo:
1
'
:~
.
:-
~.

1(/181
I{ER RI~(/lJJ) RR(,1[j RR(AB) +
.:,
1
u

[15.13]

<.I()ll<.1t' REr~1 $ignifica exce$(' de riesg(\ relativo debido a la intcraccin

ICll ill~ls: Relative Excess Risk due to lnteraction). podra ser til como
mcdid1 relati\'a de la fuerza de un erecto interactivo.
Existe una concxin entre el indice de sinergismo S y la medida
A P*( 1/]). anilog~1 a la relacin existente entre la medida de razn de
tasas ~. 11 prororcin .ltribuible (tambin llamada fraccin etiolgic3).
A rartir dc 1.1cxrrc$in [t5.t.?] tcncmos que:

,). -I RI~(,1B} -I~R(/lnl -1~1~(.:rn} + I

---=!)" RI{(/1 n -I \P*(f B)

[15.J4]

iI~~; ~~

~-~.
~~~~~~~

~
 INTERACCIONES
ENTRE
CAUSAS 361

anlogo a la expresin [15.9]. Por tanto, un valor de S = 2 implicara

que AP*(AB) = 50 por 100, o que el 50 por 100 de la carga de
enfermedad causada por los factores A y B es atribuible a su interaccin.
La estimacin puntual a partir de datos crudos de las medidas antes
citadas es directa, e incluye slo la sustitucin en las frmulas de los
estimados de las tasas o de las razones de tasas que resulten apropiadas.
Vale la pena hacer constar, no obstante, que en la estimacin de la
interaccin existe con frecuencia un importanle problema prctico, y es
en concrelo obtener los nmeros de sujetos adecuados en las calegoras
necesarias. El clculo de los intervalos de confianza es ms complicado y
no ser tratado aqu. Walker (1981) ha discutido la estimacin del
inlervalo para AP(AB) y Rothman (1974, 1976),13 estimacin del inter-
valo de s.
En presencia de un efecto de confusin, estimar la interaccin se hace
ms dificil. Flanders y Rothman (1982) presentaron un mtodo probabi-
lstico para estimar S a partir de datos estralificados de caso-control. Tal
abordaje es adecuado con uno o posiblemente dos factores de confusin,
pero si hay .que controlar varios se hace necesario considerar mtodos
multivariados porque el nmero de sujetos dentro de las categorias
acaba consumindose con rapidez, conforme aumenta el nmero de
factores de estralificacin.

Ejl'mplo 15.1. Tllh(/c(1 )' alc(II,(11 ('II r('/(/li(ll al C(ll(.(,r

d(. hlll.a ('Ilfre l'('f('ralln.\" dl. gl(('rra ('ar(II1l'.\" flnr d(.h(Ij(1
d(. 1(1.\" .\"l'.\"('lIf(/ al;n.\" d(' ('d(/d ( 1(1",(/d(1 lh. If .aI C'r .11981 }

1"(ld~fcad(1 d(. Rnfl""all )' Kl'I1('r. 1972)

Fum;ldor

Uso dc alcohol No -Si

N('1
('asos 3 8
C'ontrolcs 20 -18
Si
Ca~()~ 6 225
t~ontrolcs 12 166
-

Como se explicaba en el capitulo anterior, el problema fundamental

para evaluar la interaccin en )os modelos multivariados es que la
interpretacin de los trminos-producto del polinomio depende de la
estructura matemtica que subyazca al modelo. De manera especifica, si
el modelo es multiplicativo, como, por ejemplo, una regresin logistica,
las desviaciones respecto de la aditividad no se corresponden con desvia-
ciones respecto de cero de los coeficientes de un trmino-producto. A
pesar de todo, para evaluar dichas desviaciones respecto de la condicin
de aditividad se puede utilizar uh modelo logistico mltiple. La forma dc
 -~

I.
3;2 EPIDEMIOLOGIA MODERNA
--~

collstruirl() e~ utilizar trmillos indicadore~ sacados de cada categora de

;
cxposici()n coll.iunta. Si definimos la catc~oria de referencia de modo que
s;a 1;1 dc lo~ n()-expucsto~ a nin!!ull() de lo~ dos factores de ries~o. ~
.;
Il;ccsitariamos tre~ dc estos tcrmillos illdicadores: uno por la presencia
01.: C<.1;1cxpo",icii)J) cJ) ausellcia dc 1;1 olra y un() quc il1dica",e la presencia
<.Ic la cxposici()11 coll.iullta. La razi)11 <.Ic vcnta.ia quc estima el efecto de la
cxp()sici()11 CII alISCIICi dc 1;1 otrtl Cs cl al1tilogaritmo dcl coeficiente del
It'rIlliJ)(\ correSp()ll<.1icI1IC: 1:1 quc cslilllil cl CrCCI(\ dc 11cxposicill coll.iull-
1;1 l.' l'l :llltil().L!:lrillll(\ (Ic 1;1 SIIIII:1 (ll. I()", c()cficiclltcs <.Ic los trcs tcrnlil1o~
i 11<.1
ic;l<.1orcs. L:.",tos tres c",timado", dcl crccto sc pueden insertar en las
CCII;ICioIlCS [ I).R] par(] cstimar AJ>(AIJ). rI5.12] par~! estimar S. [15.13]
p;r1 e",timar J{ EJ~ I y 1.15.14.1 ptlra estimar AP*(/t E). Lo.<; factores de
t:(\llfusii)J) sr pllC<.1CIl l'ol1tr()lar illt:luyClld(1 trminos correspondicnte.<; a
cll('s ell el m()delo logistic() mltiplc. aul1que e$ta extensi()n conlle\'", el
hahllllal aviso. ,1 sahcr: que las rcstricciol1e$ matemticas impuestas por
cl mo<.1clo scaJ) reali",tas. A partir dc la matriz varianza-covarianza del
I1l()<.1cl(1 lo~islico. UI1;1 ve7 adecuado. se pueden obtel1er los intervalos de
c()J)fia n7.il pcrt i l1en les.
l:1 c.icmplo 15.1 prc",cnla los datos d<: ca$()-col1lrol de veteranos de
~IICrr"
sL'rir
\'arol1cs
ill(lcpcl1oicntc
por dch:l.i() dc I()s scsCl1la
<.Ir COIllr()I. El
llios
cstimil<.1(\
y C()II cill1ccr
d<: la raz()J) dc
oral.y
tasas
dc una
para
t
' :

s()I(\ rUmtlr, Sill col1sidcrar la in~;sta dL' alc()llOI. es:

: yo .

,,:..
.
.-~
1~1~.f = (1~1(3) = 2.96 I.~

1:1 c~limacJ() tic la ra7.()11cJc ta$nS para li$O del alcohol. en ausencia de
((rlll1\ar>1 e$:

RR II --(61(201
(12)(31 = 3.3~

"1;\~
1:1 cstimadn <ic 1:1 raz()!1 dc tasa., de la e.xposicin combinada en .~
J'l'I:IL.i(:ln L.(I!1 la cxrnsici()n a !1illgn factor es:

(225)(20) = 9.04

(J66)(3)

r)\lc~t() que ~c trata de dato~ dc casos y controles, se' carece de tasas

disrnllihlcs :I rartir dc la~ cuales se pudiera estimar J(AB). Es posible, sin
cmh:lr~<). estimar cualquier medida relativa de interaccin.
El cxccsn dc ric~~() dehid() a la interaccin. RERI. se estima con la
r<)rmula [ 15.1.1~1a~:

RRI = 9.04 3..1.1 -.?.96 + = 3.75

I
8?

!ti
,~~':' :~~:
~~1~i*:~:
 r~r*}~,~
;l~~l~U{~G:,~kji:~~
]~

INTERACCIONES ENTRE CAUSAS 363

IJa proporcil)11 Jc cill1cer de boca elltre estos veteranos que resulta

;llrih\lihlc a 1:1 il1lcr:ll'l'il1 ucl 1Ii!hito de fumar y el uso de alcohol es, a

1':lrlir llc la fi)rmul:1 115.R 1:

J.JJ - 2.96 + 1 RERI 3.75

AI)(tl/)
<.).()4
0.4
l).O4 j\:(A"iii 9.04
-.
)/9.04 = 0.89.
1)IIl:SI(} lIUl:. p(}r 1;1 rl)rl1lui;l I. 5.1()J, AP(ll+.!)=(9.04

P()(Il:I1l(}S 1;:1\I;UI:lr A j)*((I/') I;omo:

,\rf m ().41
0.47
\ 11"'(rll I
O.Xl)
:\ I)( 111

!\si 1"IIL'S. I()S ll;II()S l"r()porcionan 1111estimado de que. de todos los

1.";I~(I' llL' l";llll"L'r 11l' 1)1I<.:a l:a u~ali()~ P( )r cl lISO cnm binado de la baco v
.11l:()IIIII. 1;1 illlc.:r;l<.:l.j(111 (It: I(}s li(IS f.ll:lorCS cs rcsponsable de casi la mitad

llc.: c.:II()".
I ~lili/;111ll() -.;i lllii<.:c lic .;incrgismo. .). de la frmula [15"12] para
IIIC.:uir la iolCril(..<.:i(}11 l:olrC fumar v hcbcr .11cohol en la ocurrencia de
l.:i\I\l:t:r ()ral. l)hICOl:mIls: .

9.()4 -
,). .87
2.96 + 333 2

4\11: illJiL"~\ \ln1 n\()Jl:rIJ(\ c(\nliJ~\u uc ucsvi(\cin respcclo de la relaci()n

;IJiti\.a. Ni,tl:sl: 4\1l: 1(\ I(\S(\ Jl:hiJ(\ (\ 1(\ inlCr(\cci()n cs mayor que la debi-
.-
J;I ;11.:\1:lllI\lil:r(\ tll: 1(1" ral:I(lrl:S inui\'iJu(\lcs. p\lcsl() quc e RERI = 3.5.

tllll: L'S 1\\;I~llr tl\l1: .:...~~ I' I.()(,.

s~ p\l~lll: l:(\Il:\lI:lr i\ i):t:(1111 t(\mhicn (\ r(\rlir uc .\.. c()mo:

.~7
\ 1)*(111 ~ 0.47
.5" .87

I{I;.I:I:I~I:N(:IAS
(i\ll:. I).. al1d ~1acMal1(\I1. n. ,\llrihul,lble risk perccnt in case-control studics.

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al1u 111:lgnillluc or cxposllrc. EPA-560/12-RO-003. W,lshington. D.C.: U.S.
( il ,\"\:r\lmcnl I)rilll ing ()m\:c. Oclobcr. 1980.

n
 ;C;~f~{t JJ1fl~;~~f

36~ EPIDEMIOLOGIA MODERNA

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J:\ryl\~c:IJ canccr. -,1,11..1. EI'i(I('llli(}I. J9;;2:J 15:371-379.
K(\(\rmal1. J. S. C:llI~al modcl$ :Ind ~ollrcc~ or inler.lcljon. A,II. .1. Epi(l('mi()l.
, ()ii: IO(,:4.l9-444
K(\(\rm:lll. J. S. Il\lcr:lcliol1 bClwccl1 di~crclc cuuscs. Am. J. El'i(I('",i()l.
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Kllrrcr. L.. .Ind Ho.t:!:ln. M. D. Inlcr.lclion jn erjdemi()lo!!ic sludes. Am. J.
1:.I)i(i(.mi(}I. 197X: I OX:44 ';"-45-'.
Rnt'm:ln. K. .1.. and Kcllcr. A 7.. Thr CrrCCI (\r.ioint cxrosur(' l() alcoh(\1 and
1(1';IC.:l"(' {'n ri~k (,r C;IIIC.:cr (,r tlll' nl()lIt' ancl rh.lrynx. .1. Ch,.ml. Di.t.
11.}-~;.:..',;71J.716.
1{(\I'm:ln. K. J. Syncrg~. al1cl ,nla!!oni~m n cau~('-crrcct rclalionships. Am. J.
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I{n('man. K. .I. Th(' c~ljmalion or ~~.ncrg~. {)r anla~oni~m /1,,. J. El'idemi()l.
l(}i(,:IO.'\:5()h-511.
J{()t'maI1. K. .I. Occam.~ r:I7.()r rarc~ ll1C cl1{)ICC umong stali~ljcal modcjs. A"l. .1.
E,}i(I(.,lli(,I. 197X:I08:.~4i.~41.}.
1{()lhmal1. K. J.. Grccnland. S.. and Walkcr. A. M. Conccrt$ or inlcraction. Am.
.I. Epi(I('IIIIf1/. 19RO:I J~:4i-470.
\\:alkcr. A. M. Pror()rli()11 ('Ir di~ca~c atlrihlllablc lo lhe c()mbincd CrrCCl or lw(\
laclor~. 11/1. .1. EI)i(I(."I;(}I. 19RI:I{):~I-R."
\\allcr. S. f).. al\(1 J lolrnrd. T. R. Addili\.c. mlll(irlicC1li\,c .,nd ()lhcr m('1dcl~ ror
Ui"c.:;ISl. risks. A,ll. .'. l:.jll(I(.,II,(}I. 197X:J()X:.',41..l46.

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I

6 ANALISIS CON NIVELES

DE EXPOSICION MUL TIPLES

l':

f~'

~
,:.
I.'

,~-
f ::'
,:
"
'-
:'
..

~:

11.ISt.1 :Iqui. I.1 discusi()11 del an{llisis de datOS ha presumido que las
\.Iri.lhlt;s dt; I.:xp()sici(111 cslahan medidas sobre una csc.1la dicolmica.
:\qucil.ls quc lo esluviesen segtln una cscaia nominal con ms de dos
calcgori.1S. pueden ser tratad.l; a erectos analilicos como un conjunto de
'!~Iriabl~$ dicolmic.ls. comparando c.lda categoria con una. de referen-
L"ia: :Isi pucs. un c$tudio que relacionase el origen tnico de los residentes
Cl1 I1 Iwai I.:on la inl:idencia de un.l enfermedad. podria tomar como
1.::ltcg()ria dc rcfcrclll:ia cl tlncestro haw.liano y considerar los ancestros
I.:llino. j~lPOns y ~uropeo como tres "ariables distintas. De cara al anii-
sis. v.lriablcs de cxposicin que fuesen ordinales o continuas podran
igu~llmente C()I.lpsarsc en dicotomas. La cuestin es que el uso de ms
de dos categor.ls lo 11()rmal es que divida los datos de forma demasiado
ri11.1como par.l dar l:.lhidtl al control de la confusin y seguir mantenien-
-,
p do a la vez un~l razonable precisin en la estimacin. El hecho de
i l:OlapS.lrl.1S. sin cmhargo. implic.l tambin un~l degrad.1cin de la escala
de medicin subyal:cnte y la prdida de informacin potencialmente
importante. El gr.ldo en que los dalos indicasen una tendencia del efecto
a lo largo de varios niveles de exposicin o la ausencia de tal tendencia.
puede arrojar luz .lcerca de la biologia de la relacin sometida a estudio
y gUi.l de cara a cualquier intervencin en trminos de salud pblica.
L~I prdida de informacin que se sufre al Col.lpsar en categoras una
,'ariahlc cO11tinua sC mitiga m.ll1tcl1icndo para la misma ms de dos
l:atcgoras orden~ldas por r.ll1go. Es I()gico. 110 ()hstante. plantearse pri-
Incro si siquiera resulta l1eces.lrio l:OI~lPS.lr en c.ltegoras. Tericamente
debcrtl ser posible extraer mils inrormacin de. los dalos utilizando en el
anillisis los valores reales de las observacione~. en vez de sus frecuencias
cn categoras seleccionadas. Es decir. en vez de basar un anliss en
l:atcgorias de gente que. por ejemplo. fuma O. de I a lO cigarrillos. de 11
~I 20. de 21 a 40 o de 41 .a 60 al da. debera resultar ms informativo
utiliztlr el nmero real de cigarrillos fumados al da por cada sujeto
individual. P.lra extraer de mediciones continuas toda la informacn
L"uantit~lliv.l prescnte cn l.lS observaciones. existen muchas tcnicas esta-~

365

-~
c':: .

~~~;
 -

366 EPIDEMIOLOGIA MODERNA

dislic,ts que han sido rrecuenlemenle aplicadas en epidemi010gia. Por

desgracia. aplicarlas puedc abrir la puert,\ a la aparicin de problemas ,luI
scrio5. qlle muchas veces sobrepasan en peso a las tericas ventajas. ca
..
lJna dificultad rund,\mental de los estudioS de seguimiento es que 1, ] rn

<)L.urrcl1cia de enrermedad sc mide por medi{) dc tasas dc incidcncia. que ,,10

c;lrCCCI1 de scl1lido a n() scr quc csluviescn calculadas para poblaciones. ~n

csl<) cs. p,r.1 prupos dc individuos. Si la exposici()n se mide segun una
,?e
escala conlinu.l. sin colapsar en grupos. no se definen poblaciones para
Jlf!
I;I~ l.llalcs pllcd:n estimarsc direcLamcl1Lc las cil;ldas l.SaS de incidcnci.. ..'
.( 1
Si rcsulLa posihlc conccpLualiz.rla par.1 un individuo. como funcin del l' su
licmp<) de espcra de dicho indi\'iduo ha~ta el comienzo de la enrerme- ur
dad (la lasa dc incidenci. es el reciproco del licmpo de espera. si la jf
mism;1 e~ COnSl:.lntc a lo largo del ticmpo). pero sin un modelo malemli- -
l"(\ lJU prororcionasc cn!:!rana.ic .1 los d:lLos resull:lria dificil. en auscnciu
d,.: a!!rupamicnLos. dar scnlido a la disLrihuc.:i<)n de los liempoS de espera de ] ~~~
" .
lodo." los su.ielo." dei esludio. As pues. lo quc moli\',1 la agregacin en El
c.lc.!!ori.ls de los su.ielos con nivele5 de exrosicin similares es la necesi- 'pr
dad de calcular lasas de incidencia eslables. En los estudios de caso- fpl
conlrol. ruesto que el anillisis se centra en la estimacin de razones de j2
t,sa~ dc incidenci.. es de aplicaci()n un.1 linea de razonamiento similar.
Si cl an;ilisis tIc los dalos SI: has:l (n() apropi.d.menle) en la compro-
j
h;c.:i<)n dc hip()lesis e~ladislic:ls en lug.r dc en la eslimacin. el uso de
dalos continuoscn \'CZ de a~rupados pucdc p.lrecer indicado para me.io-
l la polenci. est.distic:l. Par. d;\tos dc c.SO-COnlrol. 1. comprobacin
dc unl hipl>lesis esladistica se reduce ,1 comp.lrar las dislribuciones de
cxpo-,ici()n dt: I;\s scries dc los casos ~. los conlroles. Para evaluar si las
l\l\lcstras dc tll)S dislrihuciol1cs conlinua.,\ difieren. sc puec.len uliliz.\r tests I,:
,.

I:stadislicos dcllir() dcl dc la ; dicl\<) lest pucdc hasar.'\e en loS \'alores rea- ~

Ics ohser\'ados ~' no en un" di-,lrihucin dc rrecucncias oblenida medianle

a~ruramicnto. Si bien e~ cierlo qllc de esla m:lncra .'\c puedc conseguir.
en leori.l. cierla mejora de 1. potenci, de cara a la comprobacin de una 9
hiptesis esladistica como tal. comprobar una hiplesis no debe ser un
oh.ieliv{) fundamental del an(llisi-, epidemiolgico. porque la ganancia en
p<)lencia esladi.,\tica aade mu~. roca informacin de inlers. El formato
qllC h,~. que d.r . los d.\tos para un:1 c<)mrrohacin as no se pre-,ta con
racilidad 1 la e-,limaci()n dc nil1gllna mcdida dcl CrcClo que lenga epide-
miol()gicamente senlido )' se e-, el ohjcli\,() analilico centr.I. Dc este
modo. 1. me.iora en potencia estadstic. lo que sir\'e es para desviar la
alcnci)1l del ani\lisis, rasndola de 1:1 cstimacin a la comprobaci()n de
hir()lcsis. i() que es inherentemente no dcseable. Una posiblc ramifica-
ci{)n de: hecho de cenlrarse en lales situaciones en esto ltimo es que la
inrerencia cualitativa que depende nicamente del resultado del test
plede inducir extraordin.riamenle al error. Puesto que un tesl de la f
.'\omcte bsic.\mente a prueba la-, diferencias en los valores de las medias,
11ucdc rcsull:lr desproporcion.llmentc innuellciado por una observacin
'Inica () por Ull05 pocos \,.lorcs margin.\les (punto-, extremoS de loS
dtos).

;.~