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FICHA DE INSCRIPCION
(Formato de Formulario Electronico)
DAT... ...
ANEXO 1.- FICHA DE INSCRIPCION. Formato formulario electrnico. A ser llenada por el Docente en la UGEL/DRE.
Sr(a) Docente, indique la DRE o UGEL dnde elabora la Ficha de inscripcin:
UGEL CANAS
Indique Ud el nmero secuencial de Docente que se inscribe:
080005- 469
DATO...
Apellido Paterno: Apellido Materno: Cdigo modular del Docente:
LAROTA SARAVIA 1024564557
Nombres: Fecha de nacimiento: Sexo: Tiene estudios EIB
JUSTO 5/28/1967 Hombre NO
N de DNI: Edad: Estado civil: Trabaja el Programa EIB?
24564557 50 Casado (a) NO
GRAB
AR
LENGU...
Area de Residencia Urbana Tipo de va 4) Calle
1. Cul es su lengua materna? 2. Cul es su segunda lengua? 4. Cul es la lengua materna de la mayoria de sus estudiantes?
QUECHUA CUSCO COLLAO CASTELLANO QUECHUA
Centro
Referencia Departamento Provincia Distrito Telefono Telefax Celular
Poblado
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