TIPOS DE SOLUCIONES Y SUS CLASIFICACIONES.

TIPOS DE SOLUCIONES.
En funcin de su distribucin corporal, las soluciones intravenosas utilizadas en
fluidoterapia pueden ser clasificadas en: 1) Soluciones cristaloides y 2) Soluciones
coloidales.
SOLUCIONES CRISTALOIDES.
Las soluciones cristaloides son aquellas soluciones que contienen agua, electrolitos
y/o azcares en diferentes proporciones y que pueden ser hipotnicas, hipertnicas
o isotnicas respecto al plasma.
Soluciones cristaloides isoosmticas.
Dentro de este grupo las que se emplean habitualmente son las soluciones salina
fisiolgica ( ClNa 0.9 % ) y de Ringer Lactato que contienen electrolitos en
concentracin similar al suero sanguneo y lactato como buffer.
Salino 0.9 % (Suero Fisiolgico).
La solucin salina al 0.9 % tambin denominada Suero Fisiolgico, es la sustancia
cristaloide estndar, es levemente hipertnica respecto al lquido extracelular
y tiene un pH cido. La relacin de concentracin de sodio (Na+) y de cloro (Cl) que
es 1/1 en el suero fisiolgico, es favorable para el sodio respecto al cloro (3/2) en el
lquido extracelular (Na+ > Cl). Contiene 9 gramos de ClNa o 154 mEq de Cl y 154
mEq de Na+ en 1 litro de H2O, con ina osmolaridad de 308 mOsm/L.
Estas soluciones cristaloides no producen una dilucin excesiva de factores de
coagulacin, plaquetas y protenas, pero en dficits severos se puede producir
hipoalbuminemia, con el consecuente descenso de la presin coloidosmtica capilar
(pc) y la posibilidad de inducir edema. Este descenso de la pc, con su repercusin
en gradiente transcapilar, atribudo a la administracin excesiva de soluciones
cristaloides, ha sido considerada como favorecedor de la formacin de edemas.
Ringer Lactato.
La solucin de Ringer Lactato contiene 45 mEq/L de cloro menos que el suero
fisiolgico, causando slo hipercloremia transitoria y menos posibilidad de causar
acidosis. Y por ello, es de preferencia cuando debemos administrar cantidades
masivas de soluciones cristaloides. Diramos que es una solucin electroltica
balanceada, en la que parte del sodio de la solucin salina isotnica es
reemplazada por calcio y potasio.
La solucin de Ringer Lactato contiene por litro la siguiente proporcin inica: Na+=
130 mEq, Cl = 109 mEq, Lactato= 28 mEq, Ca2+ = 3 mEq y K+ = 4 mEq.Estas
proporciones le supone una osmolaridad de 273 mOsm/L, que si se combina con
glucosa al 5 % asciende a 525 mEq/L. El efecto de volumen que se consigue es
muy similar al de la solucin fisiolgica normal.
La infusin de Ringer Lactato, contiene 28 mEq de buffer por litro de solucin, que
es primeramente transformado en piruvato y posteriormente en bicarbonato durante
su metabolismo como parte del ciclo de Cori.
Solucin Salina Hipertnica.
Las soluciones hipertnicas e hiperosmolares han comenzado a ser ms utilizados
como agentes expansores de volumen en la reanimacin de pacientes en shock
hemorrgico.
Entre sus efectos beneficiosos, adems del aumento de la tensin arterial, se
produce una disminucin de las resistencias vasculares sistmicas, aumento del
ndice cardaco y del flujo esplnico.
El mecanismo de actuacin se debe principal y fundamentalmente, al incremento
de la concentracin de sodio y aumento de la osmolaridad que se produce al infundir
el suero hipertnico en el espacio extracelular (compartimento vascular). As pues,
el primer efecto de las soluciones hipertnicas sera el relleno vascular. Habra un
movimiento de agua del espacio intersticial y/o intracelular hacia el compartimento
intravascular. Recientemente se ha demostrado que el paso de agua sera
fundamentalmente desde los glbulos rojos y clulas endoteliales (edematizadas en
el shock) hacia el plasma, lo que mejorara la perfusin tisular por disminucin de
las resistencias capilares.Una vez infundida la solucin hipertnica, el equilibrio
hidrosalino entre los distintos compartimentos se produce de una forma
progresiva y el efecto osmtico tambin va desapareciendo de manera gradual.
Otros efectos de la solucin hipertnica son la produccin de hipernatremia (entre
155-160 mmol/L) y de hiperosmolaridad ( 310-325 mOsm/L). Esto puede ser de
suma importancia en ancianos y en pacientes con capacidades cardacas y/o
pulmonares limitadas. Por ello es importante el determinar el volumen mximo de
cloruro sdico que se puede administrar, ya que parece deberse a la carga sdica
el efecto sobre dichos rganos. Tambin se ha demostrado que la perfusin de
suero hipertnico eleva menos la PIC (Presin Intracraneal).
Soluciones de comportamiento similar al agua.
Se clasifican en glucdicas isotnicas o glucosalinas isotnicas.
Suero glucosado al 5 %.
Es una solucin isotnica (entre 275-300 mOsmol/L) de glucosa, cuya dos
indicaciones principales son la rehidratacin en las deshidrataciones hipertnicas
(por sudacin o por falta de ingestin de lquidos) y como agente aportador de
energa.
El suero glucosado al 5 % proporciona, adems, un aporte calrico nada
despreciable. Cada litro de solucin glucosada al 5 % aporta 50 gramos de glucosa,
que equivale a 200 kcal. Este aporte calrico reduce el catabolismo protico, y acta
por otra parte como protector heptico y como material de combustible de los tejidos
del organismo ms necesitados (sistema nervioso central y miocardio).
Las indicaciones principales de las soluciones isotnicas de glucosa al 5 % son la
nutricin parenteral en enfermos con imposibilidad de aporte oral. Aquellos estados
de deshidratacin intracelular y extracelular como los que se producen en casos de
vmitos, diarreas, fstulas intestinales, biliares y pancreticas, estenosis pilrica,
hemorragias, shock, sudacin profusa, hiperventilacin, poliurias, diabetes inspida,
etc..., alteraciones del metabolismo hidrocarbonado que requieren de la
administracin de agua y glucosa.
Entre las contraindicaciones principales tenemos aquellas situaciones que puedan
conducir a un cuadro grave de intoxicacin acuosa por una sobrecarga
desmesurada de solucin glucosada, y enfermos addisonianos en los cuales se
puede provocar una crisis addisoniana por edema celular e intoxicacin acuosa.
Suero glucosado al 10 %, 20 % y 40 %.
Las soluciones de glucosa al 10 %, 20 % y 40 % son consideradas soluciones
glucosadas hipertnicas, que al igual que la solucin de glucosa isotnica, una vez
metabolizadas desprenden energa y se transforma en agua. A su vez, y debido a
que moviliza sodio desde la clula al espacio extracelular y potasio en sentido
opuesto, se puede considerar a la glucosa como un proveedor indirecto de potasio
a la clula.
La indicacin ms importante de las soluciones de glucosa hipertnica es el
tratamiento del colapso circulatorio y de los edemas cerebral y pulmonar, porque la
glucosa producira una deshidratacin celular y atraera agua hacia el espacio
vascular, disminuyendo as la presin del lquido cefalorraqudeo y a nivel pulmonar.
Soluciones glucosalinas isotnicas.
Las soluciones glucosalinas (314 mOsm/L) son eficaces como hidratantes y para
cubrir la demanda de agua y electrolitos. Cada litro de infusin de suero glucosalino
aporta 35 gramos de glucosa (140 kcal), 60 mEq de sodio y 60 mEq de cloro.
Soluciones de uso en situaciones especificas.
Dentro de dichas soluciones de utilizacin en situaciones especficas, citaremos
nicamente las de uso ms habitual.
Soluciones alcalinizantes.
Estas soluciones se utilizan en aquellas situaciones que exista o se produzca una
acidosis metablica. El bicarbonato sdico fue el primer medicamento que se utiliz
como tampn. El tamponamiento de un mmol de H+ conduce a la formacin de un
mmol de CO2, que debe ser eliminado por la va respiratoria.
Para el uso clnico disponemos de varias presentaciones segn las concentraciones
a que se encuentren. Las de utilizacin ms habitual son la solucin de bicarbonato
1 Molar (1 M = 8.4 %), que sera la forma preferida para la correccin de la acidosis
metablica aguda, y la solucin de bicarbonato 1/6 Molar (1.4 %) con osmolaridad
semejante a la del plasma. La solucin 1/6 Molar es la ms empleada y su posologa
se realiza en funcin del dficit de bases y del peso del paciente.
Soluciones acidificantes.
El cloruro amnico 1/6 Molar es una solucin isotnica (osmolaridad = 334),
acidificante, de utilidad en el tratamiento de la alcalosis hipoclormica.
El in amonio es un dador de protones que se disocia en H+ y NH3+ , y su constante
de disociacin es tal que en la gama de pH de la sangre el NH4+ constituye el 99 %
del amonaco total. La accin acidificante depende de la conversin de los iones
amonio en urea por el hgado, con generacin de protones. Por ello, las soluciones
de sales de amonio estn contraindicadas en la insuficiencia heptica. Adems, el
cloruro de amonio posee toxicidad cuando es administrado de forma rpida, y puede
desencadenar bradicardia, alteraciones respiratorias y contracciones musculares.
Soluciones de reemplazamiento especfico.
A) Solucin de reemplazamiento gstrico de Cooke y Crowlie, rica en cloro y potasio,
que tambin contiene sodio y NH4+. Por su composicin semejante a la secrecin
gstrica est indicada en prdidas por vmitos, fstulas o aspiraciones gstricas.
B) Solucin reemplazante intestinal de lactato de potasio de Darrow (Na+, Cl-, lactato
y K+), que est indicada en las diarreas infantiles o expoliaciones intestinales
(fistulas, enterostomas y colostomas).
SOLUCIONES COLOIDALES.
Las soluciones coloidales contienen partculas en suspensin de alto peso
molecular que no atraviesan las membranas capilares, de forma que son capaces
de aumentar la presin osmtica plasmtica y retener agua en el espacio
intravascular. As pues, las soluciones coloidales incrementan la presin onctica y
la efectividad del movimiento de fluidos desde el compartimento intersticial al
compartimento plasmtico deficiente. Es lo que se conoce como agente expansor
plasmtico. Producen efectos hemodinmicos ms rpidos y sostenidos que las
soluciones cristaloides, precisndose menos volumen que las soluciones
cristaloides, aunque su coste es mayor.
Las caractersticas que debera poseer una solucin coloidal son:
1. Tener la capacidad de mantener la presin osmtica coloidal durante algunas
horas.
2.-Ausencia de otras acciones farmacolgicas.
3. Ausencia de efectos antignicos, alergnicos o pirognicos.
4. Ausencia de interferencias con la tipificacin o compatibilizacin de la sangre.
5. Estabilidad durante perodos prolongados de almacenamiento y bajo amplias
variaciones de temperatura ambiente.
6. Facilidad de esterilizacin.
7. Caractersticas de viscosidad adecuadas para la infusin.
Podemos hacer una clasificacin de los coloides como:
1) Soluciones coloidales naturales.
2) Soluciones coloidales artificiales.
Soluciones Coloidales Naturales.
Albumina.
La albmina se produce en el hgado y es responsable de aproximadamente un 70-
80 % de la presin onctica del plasma, constituyendo un coloide efectivo. Su peso
molecular oscila entre 66.300 y 66.900. La albmina se distribuye entre los compartimentos
intravascular (40 %) e intersticial (60 %). Su sntesis es estimulada por el cortisol y hormonas
tiroideas, mientras que su produccin disminuye cuando aumenta la presin onctica del
plasma. La concentracin srica normal en suero es de 3.5 a 5.0 g/dL y est correlacionado con
el estado nutricional del sujeto. Si disminuyese la concentracin de albmina en el espacio
intravascular, la albmina del intersticio pasara al espacio vascular a travs de los canales
linfticos o bien por reflujo transcapilar.
La albmina administrada se distribuye completamente dentro del espacio
intravascular en dos minutos y tiene aproximadamente una vida media entre 4 y 16
horas. El 90 % de la albmina administrada permanece en el plasma unas dos horas
tras la administracin, para posteriormente equilibrarse entre los espacios intra y
extravascular durante un perodo de tiempo entre 7 a 10 das.Un 75 % de la
albmina comienza a desaparecer del plasma en 2 das. Su catabolismo tiene lugar
en el tracto digestivo, riones y sistema fagoctico mononuclear.
La albmina es obtenida ms comnmente de plasma humano anticoagulado
mediante el proceso de Cohn. En otros pases, la placenta humana es utilizada
como fuente para la obtencin de albmina.
Las soluciones de albmina son esterilizadas mediante pasteurizacin a 60 C
durante 10 horas, lo cual es efectivo para destruir los virus de la inmunodeficiencia
humana, de las hepatitis B y no-A no-B (entre ellos el virus de la hepatitis C) 1. Sin
embargo, pueden ser portadoras de pirgenos e infecciones bacterianas por
contaminacin de las soluciones. Incluso la pasteurizacin de la solucin, puede
provocar una polimerizacin de la albmina creando una macromolcula con
capacidad antignica y de producir, por lo tanto, una reaccin alrgica.
Las soluciones de albmina contienen citrato, por lo que pueden ligarse al calcio
srico y derivar con ello una disminucin de la funcin ventricular izquierda e
incrementar el riesgo de insuficiencia renal. Por otra parte tambin pueden causar
sangrado secundario a la disminucin de la agregacin plaquetaria y a una mayor
dilucin tanto de plaquetas como de los factores de la coagulacin. Sin embargo, la
albmina causa menos cambios en los tiempos de protrombina, tiempo parcial de
protrombina, y tiempo de coagulacin.
Fracciones Proteicas de Plasma Humano.
Las fracciones proteicas del plasma, al igual que la albmina, se obtiene por
fraccionamientos seriados del plasma humano. La fraccin proteica debe contener
al menos 83 % de albmina y no ms de un 1 % de g-globulina, el resto estar
formado por a y b-globulinas. Esta solucin de fracciones proteicas est disponible
como solucin al 5 % en suero fisiolgico y estabilizado con caprilato y
acetiltrifosfanato sdico. Y al igual que la albmina, estas soluciones son
pasteurizadas a 60 C durante 10 horas.
Esta solucin de fracciones proteicas tiene propiedades similares a la albmina. La principal
ventaja de esta solucin consiste en su fcil manufacturacin y la gran cantidad de protenas
aportadas.
Soluciones Coloidales Artificiales.
Dextranos.
Los dextranos son polisacridos de origen bacteriano producidos por el Leuconostoc
mesenteroides. Tiene propiedades oncticas adecuadas pero no es capaz de transportar
oxgeno. Mediante hidrlisis parcial y fraccionamiento de las largas molculas nativas, el dextrn
puede ser convertido en polisacridos de cualquier peso molecular deseado.
La eliminacin de los dextranos se realiza fundamentalmente por va renal. La
filtracin glomerular de dextrano es dependiente del tamao molecular. De este
modo, podemos estimar que a las 6 horas de la administracin del dextrano-40,
alrededor del 60 % se ha eliminado por va renal, frente a un 30 % de excrecin del
dextrano-70. A las 24 horas se habr eliminado el 70 % del dextrano-40 y el 40 %
del dextrano-70. Otra va de eliminacin es la digestiva por medio de las secreciones
intestinales y pancreticas ( 10 20 % de los dextranos ). Por ltimo, una mnima
parte es almacenada a nivel del hgado, bazo y riones para ser degradada
completamente a CO2 y H2O bajo la accin de una enzima especfica, la dextrano
1-6 glucosidasa.
Otro de los posibles efectos indeseables de los dextranos sera la aparicin de
reacciones anafilcticas debidas a las IgG e IgM que pueden tener los dextranos.
Algunos autores recomiendan la prevencin de estas reacciones con una inyeccin
previa, unos 15 mL, de dextrano de muy bajo peso molecular, que saturara los
sitios de fijacin de las inmunoglobulinas, sin desencadenar una reaccin
inmunolgica. No obstante, la incidencia de reacciones por hipersensibilidad ha
disminudo en parte, porque las tcnicas de preparacin de las soluciones han sido
mejoradas.
Hidroxietil-almidn (HEA).
El hetaalmidn es un almidn sinttico, que se prepara a partir de amilopectina
mediante la introduccin de grupos hidroxietil ter en sus residuos de glucosa. El
propsito de esta modificacin es retardar la degradacin del polmero por medio
de las alfa-amilasas plasmticas.
Dependiendo del grado de hidroxietilacin y del peso molecular de las cadenas
ramificadas de amilopectina ser la duracin de su efecto volmico, su metabolismo
plasmtico y la velocidad de eliminacin renal. El hetaalmidn tiene un peso
molecular promedio de 450.000, con lmites entre 10.000 y 1.000.000. Las
molculas con peso molecular ms bajo se excretan fcilmente por orina y, con el
preparado habitual, alrededor del 40 % de la dosis es excretada en 24 horas 48.
Las molculas de peso molecular mayor son metabolizadas ms lentamente; slo
alrededor del 1 % de la dosis persiste al cabo de dos semanas. Otra va de
eliminacin del HEA es el tracto gastrointestinal y el sistema fagoctico mononuclear.
Est disponible para su uso clnico en soluciones al 6 % (60 gr/L) en solucin salina
isotnica al 0.9 %. Esta preparacin es muy semejante a la del dextrn, y como l
se emplea por sus propiedades oncticas, pero se considera que el hetaalmidn es
menos antignico. La solucin al 6 % tiene una presin onctica de 30 mm Hg. La
expansin aguda de volumen producida por el HEA es equivalente a la producida
por la albmina al 5 %, pero con una vida media srica ms prolongada,
manteniendo un 50 % del efecto osmtico a las 24 horas.
Los efectos adversos del HEA son similares a los de otros coloides e incluyen las
reaccines alrgicas (aunque son menos frecuentes como indicamos
anteriormente), precipitacin de fallo cardaco congestivo y fallo renal.
Pentaalmidn.
El pentaalmidn es un preparado con formulacin semejante al hetaalmidn, pero
con un peso molecular de 280.000 daltons y un nmero molecular medio de 120.000
daltons, por lo que tambin puede ser llamado hetaalmidn de bajo peso molecular.
Se comercializa en solucin al 10 %. El 90 % del producto es aclarado en unas 24
horas y prcticamente se hace indetectable a los 3 das. Su efecto expansor de
volumen viene a durar unas 12 horas. Debido a su elevada presin onctica,
alrededor de 40 mm Hg, produce una de expansin de volumen superior a la que
pudieran producir la albmina al 5 % o el hetaalmidn al 6 %. Provoca un aumento
de volumen de hasta 1.5 veces el volumen infundido.
Este producto actualmente no es aconsejado para utilizarlo como fludo de
resucitacin, nicamente es aprovechable en la leucoferesis. Entre sus posibles
efectos adversos, se incluyen defectos de la coagulacin secundarios a la
hemodilucin similares a los visto con el hetaalmidn, pero generalmente menos
importantes.
Derivados de la gelatina.
Las soluciones de gelatina se emplearon por primera vez durante la 1 Guerra
Mundial, debido a su elevada viscosidad y bajo punto de congelacin, y se han ido
transformando hasta llegar a las gelatinas actuales.
Las gelatinas son polipptidos obtenidos por desintegracin del colgeno, y
podemos distinguir 3 grupos:

1) Oxipoligelatinas
2) Gelatinas fluidas modificadas
3) Gelatinas modificadas con puentes de urea (estas dos ltimas, las gelatinas
fluidas y las modificadas con puentes de urea, se obtienen de colgeno bovino). La
de utilizacin ms frecuente es la modificada con puentes de urea, comnmente
conocida como Hemoc, que consiste en una solucin de polipptidos al 3.5 %
obtenida despus de de un proceso de disociacin trmica y posterior
polimerizacin reticular mediantes puentes de urea. Posee un peso molecular
aproximado de 35.000 y una distribucin entre 10.000 y 100.000. Estos polipptidos
estn formados por 18 aminocidos que suponen un aporte de nitrgeno de 6.3 gr/l
de la solucin al 3.5 %.Estas soluciones poseen un alto contenido en calcio (6
mmol/L) y en potasio (5 mmol/L), igualmente resulta ligeramente hiperonctica .
Su eliminacin es esencialmente renal. A las 4 horas de la administracin los
niveles sricos de gelatina modificada son ligeramente superiores al 40 % de la
cantidad infundida. Transcurridas 12 horas, la cantidad que permanece an en el
espacio vascular es del 27 % y a las 48 horas se ha eliminada prcticamente toda.
Esta capacidad de poder eliminarse tan fcilmente es lo que permite la utilizacin
de elevadas cantidades de este coloide.
El efecto volumtrico se encuentra entre el 65 y el 70 % del volumen total
administrado, disminuyendo progresivamente durante las 4 horas siguientes. Tiene
una capacidad de retener agua en torno a 14 y 39 mL/g. A fin de obtener una
reposicin adecuada del volumen intravascular deben administrarse cantidades
superiores a l dficit plasmtico en un 30 %. As pues, las caractersticas principales
de este tipo de coloide son eliminacin rpida, pero de efecto leve y corto.