Patogenia

En la actualidad, se considera a la barrera de filtracin glomerular como la membrana biolgica

ms compleja con una impermeabilidad casi total a la albmina y dems protenas de alto peso
molecular(> 40 kD). Tal permeabilidad selectiva para el tamao, carga y configuracin
molecular es el resultado de la interaccin compleja entre las clulas epiteliales viscerales
(podocitos), los diafragmas en hendidura de stos, la membrana basal glomerular y los
glucosaminoglicanos en la superficie de las fenestras propias del endotelio vascular del capilar
glomerular.

As pues, el dao o disfuncin de alguno de estos componentes da como resultado proteinuria,

aun cuando el resto de la barrera de filtracin se encuentre ntegra. Esto explica el por qu
diferentes mecanismos de lesin glomerular en patologas muy distintas se manifiestan como
proteinuria: la microangiopata diabtica o la endoteliosis de la preeclampsia, las
podocitopatas que daan especficamente a las clulas epiteliales viscerales, defectos
genticos del diafragma en hendidura como en el sndrome nefrtico congnito de la variedad
finlandesa, y/o las patologas del colgeno que afectan la membrana basal glomerular
(Enfermedad de Alport).

La proteinuria mayor a 3.5 g/24 h es el evento desencadenante de las alteraciones descritas

del sndrome nefrtico: edema, dislipidemia, estado de hipercoagulabilidad y mayor
susceptibilidad a infecciones

I) Edema

El edema en el sndrome nefrtico por lo menos tiene dos mecanismos distintos. Uno
atribuible a la hipoalbuminemia, que es ms frecuente en nios y se asocia a un estado de
deplecin de volumen plasmtico y otro en adultos donde predomina la disfuncin tubular,
prdida de la natriuresis, retencin de sodio y expansin del volumen plasmtico. Ambos
casos se muestran en la figura 1. En el primer caso, la hipoalbuminemia condiciona un
descenso de la presin onctica plasmtica y la consecuente fuga de lquido al intersticio, as
como disminucin del volumen circulante efectivo. Este infrallenado conduce a la retencin
de sodio y agua mediados por la activacin del sistema renina angiotensina aldosterona
(SRAA) y la hormona antidiurtica. En vista de la baja presin onctica del plasma sanguneo, el
agua retenida vuelve a fugarse al intersticio manteniendo as un estado constante de
deplecin de volumen,cerrando as el crculo vicioso.

En el segundo mecanismo o del sobrellenado existe un estado de resistencia tubular al

efecto de los pptidos natriurticos, lo que favorece la retencin de sodio con la consecuente
expansin de volumen e inhibicin SRAA.

Esta expansin de volumen en asociacin con la baja presin onctica condiciona fuga de
lquido al intersticio y la formacin de edema.
 II) Dislipidemia

En el sndrome nefrtico existe una depuracin excesiva de diferentes protenas plasmticas

como son las lipoprotenas de alta densidad (HDL) y la Lecitin Colesterol Aciltranferasa (LCAT),
la cual se encuentra involucrada en la sntesis de las primeras. Adems, debido al efecto de la
baja presin onctica del plasma la sntesis heptica de lipoprotenas de baja densidad (LDL) se
encuentra incrementada, lo mismo que la actividad de la 3hidroxi, 3metilglutaril Co A
reductasa (HMGCoAr), enzima limitante en la sntesis de colesterol. Contrariamente, la
actividad de la lipoprotein lipasa (LPL) endotelial disminuye, por lo que la tasa de degradacin
de VLDL y quilomicrones es mucho menor, favorecindose el cmulo de triglicridos

En la actualidad existe evidencia sobre el impacto negativo de la dislipidemia resultante no

slo en el desarrollo de enfermedad cardiovascular sino tambin en la progresin de la
enfermedad renal crnica. As pues, hay evidencia que relaciona de manera independiente los
niveles sricos de colesterol y triglicridos con el desarrollo y progresin de la enfermedad
renal crnica.9,10

III) Estado de hipercoagulabilidad

Al igual que el resto de las protenas plasmticas filtradas y eliminadas por va renal, aqullas
involucradas en la cascada de la coagulacin se ven tambin afectadas (Figura 1). Conforme
evoluciona el sndrome nefrtico, se establece desequilibrio entre los factores procoagulantes
y anticoagulantes debido a la filtracin de antitrombina III y factor de von Willebrand (entre
otros), as como niveles elevados de fibringeno (ya que ste, debido a su peso molecular, no
se filtra libremente). Adems, existe una mayor tendencia a la agregacin plaquetaria que
puede verse agravada por la hemoconcentracin secundaria a la deplecin de volumen

En general se habla de que hasta el 10% de los adultos y el 2% de los nios presentan un
episodio de trombosis durante el curso del sndrome nefrtico, pudiendo ser tanto arterial
como venosa, y se presenta con mayor frecuencia en la glomerulopata membranosa (hasta en
el 30% de los casos).

Actualmente, el nico marcador que habla de un riesgo incrementado para desarrollar un

evento trombtico que justifique anticoagulacin profilctica es la albmina srica menor a 2
g/dL.

IV) Susceptibilidad a infecciones

La mayor susceptibilidad a infecciones tiene diversas causas. La prdida significativa de

inmunoglobulinas (principalmente IgG) y protenas del complemento (factores B y D) limitan la
opsonizacin y capacidad fagoctica, haciendo ms frecuente los procesos infecciosos por
grmenes encapsulados, como es el caso de la peritonitis por neumococo, frecuente en la
poblacin infantil. Igualmente, la deplecin de protenas transportadoras de oligoelementos
como el Fe y Zn condiciona disfuncin linfocitaria. Las infecciones de tejidos blandos por
estreptococo beta hemoltico son ms frecuentes en adultos, principalmente en reascon
demasiado edema.