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CLNICO PATOLGICA

Por Dr. Luis F Hernndez.


MI: Dolor de cabeza y vmitos.
HEA: Paciente RCM femenina, de tez blanca, de 54 aos de edad con
antecedentes de Diabetes Mellitus tipo II, que se controlaba con
dieta, Cardiopata Isqumica e Hipertensin Arterial, para lo cual
llevaba tratamiento con Propranolol, Nitrosorbide y Clorodiazepxido.

Desde haca varios das estaba presentando cifras altas de tensin


arterial, por lo que haba visitado en varias ocasiones a su mdico de
familia donde le constataron hasta 160/120 mmhg de TA, fue
medicada con captopril 1 tab. Va sublingual y le continuaron su
tratamiento de base, ms no resolvi en ningn momento controlar las
cifras tensionales.

El da del ingreso desde horas tempranas de la maana presentaba


cefalea occipitocervical severa, ms intensa que de costumbre, senta
mareos, malestar general y le midieron cifras de 160/100 mmhg, por
lo que le aplicaron su tratamiento de base. Pasadas 2 horas present
agudizacin de la cefalea, con agitacin, ansiedad, desorientacin y
present varios vmitos, de aparicin brusca, con restos alimentarios,
y de color verdeamarillento, su respuesta fue cada vez menor hasta
que dejo de responder al llamado, aunque en ocasiones emita
palabras inapropiadas, no abra los ojos y su respuesta al dolor
consista en extensin hipertnica de los miembros, con rotacin
externa y present relajacin de esfnteres.

Es trasladada de urgencia al hospital y admitida en la UCIE. A su


llegada mostraba cifras de 220/160 mmhg, presentaba franco
estado de coma, tena sudoracin profusa y piloereccin generalizada.
Se inician medidas de apoyo vital emergentes y tratamiento
especfico.
APF: Madre HTA, Padre Diabtico tipo I.
APP: Colecistectomizada hace 5 aos. Osteosntesis de cadera
izquierda hace 1 ao.
Alergia: No refiere.
Hbitos Txicos: No refiere.
Transfusiones de sangre: En una ocasin.
Datos del examen fsico.
Mucosas hmedas y normocoloreadas.
Respiratorio: arritmia respiratoria kussmaul, con fr irregular a 45/
mto. No estertores.
ACV: Ruidos Cardiacos rtmicos, taquicrdicos, SS III/VI en foco
mitral, de bajo tono. FC 124/mto. TA 160/120 mmhg.
Abdomen: Globuloso, blando depresible, no visceromegalia. RHA
Normales.
TCS: no infiltrado.
SNC: estado de coma, no responde al llamado, solo parcialmente a los
estmulos dolorosos de gran intensidad con palabras inapropiadas, no
abra los ojos y su respuesta al dolor consista en extensin
hipertnica de los miembros, con rotacin externa. Hiporreflexia
osteotendinosa. Las maniobras de kernig y brudzinski positivas al
ingreso, dejan de serlo y no se obtiene respuesta. Los globos oculares
estn desviados a la derecha y las pupilas dilatadas centrales que no
responden a la luz.
Evolucin.
Su estado clnico no mejora en las prximas 2 horas desde su ingreso,
se presenta arritmia respiratoria por lo que es necesario intubacin
orotraqueal y ventilacin mecnica con soporte de presin. Hasta ese
momento no se precisan nuevos elementos en su estado, a no ser
mejora de la tensin arterial (160/100 mmhg), se obtiene como
elemento positivo la presencia de temperatura de 39,5 0c.
Al tercer da de evolucin su estado clnico es crtico, con dficit
ventilatorio severo, por lo que es necesario utilizar ventilacin VAM
controlada. Persiste la fiebre constante en aguja, que no responde a
los antipirticos, se aspiran secreciones purulentas por el tubo
orotraqueal. Y aparecen estertores crepitantes en bases pulmonares.
El estado neurolgico est deteriorado, sin respuesta ocular, verbal y
motora a los estmulos de gran intensidad. Se contacta mucosas
secas y cada de la diuresis en las ltimas 6 horas a 250 mls. La hoja
de balance Hidromineral refleja ingresos de 2500 mls. Y egresos que
superan los 4500 mls. Se hacen reajustes teraputicos. PL Lquido
hemorrgico.
Al sptimo da en horas de la madrugada aparecen alteraciones del
ritmo al monitor, que se intensifican y no responden adecuadamente a
los antiarritmicos utilizados, presentndose una fibrilacin
ventricular con PCR y muerte sucesiva.

Complementarios del ingreso:


Hemograma Completo: Hb: 119 Gl, Leucograma 7x 109/L, P: 0,58, L:
0,41, E: 001
Glicerina: 10,3 mml/L
Cituria: Negativa
Grupo Sanguneo: A+
EKG: Signos de HVI, sobrecarga sistlica. QS visible de V1-V4
RX trax Portatil. Cardiomegalia, reforzamiento bronquial bilateral.
US abdominal. Esteatosis heptica GI. No Otras alteraciones.

Exmenes evolutivos
Hemograma completo evolutivo:
Hb: 110 gl
Leucograma 16 x 109/l, P: 0.90, L: 0,10.
Eritro 87 mm/hr
RX trax (2): lesiones radiopacas, en parches, en ambas bases
pulmonares.
Na+ 157 mmol/l, K+ 2,1 mmol/l, Cl 100 mmol/l, Ca+ 1,2 mmol/l.
Gasometra: acidosis Mixta.

Tratamiento utilizado.
1) Reportada Grave.
2) Va oral suspendida. Dieta lquida a partir del segundo da por
levine.
3) Venoclisis: salino 0,9% 2500 mls en 24 hrs.
4) Antibiticos: a partir del tercer da. Ceftriazona 1bb iv c/8
horas.
5) Otros medicamentos:
Manitol 20% 1,5 gr/kg en dosis de ataque. 0,5 gr/ en dosis de
mantenimiento c/6hr
Furosemida (20 mg) 40 mg en dosis de ataque y 20 mg/6hr. De
mantenmto.
Nitroprusiato de sodio (50 mg disueltos en 250 ml de dextrosa
al 5 %). Dosis inicial de 0,5 mg/kg/min. Hasta el control de la
TA. Luego.
Amlodipino (5mg) 10 mg al da.
Convulsin (250mg) 1bb iv c/8hr.
6) VAM: Modalidad controlada. FIO2 del 60%
7) Cuidados generales:
SV c/4hr. Levine abierto a frasco colector. Monitorizacin
contnua. Sonda vesical. HBHM. Cuidados de enfermera.
Orientaciones:
1) Resumen sindrmico
2) Discusin del caso
3) Planteamiento nosolgico.
4) Exmenes complementarios que deban indicarse.
5) Evaluacin teraputica.
6) Complicaciones presentes.
7) Causas de muerte

Hallazgos de la Necropsia
1) Estomago: gastroduodenitis crnica, con deformidad cicatrizal
del bulboduodenal.
2) Hgado: acumulacin de grasa. Esteatosis heptica. Vescula con
formacin litisica de 3 cm.
3) Bazo: estasis venoso pasivo.
4) Riones: nada a sealar desde el punto de vista macroscpico.
5) Intestino grueso: macroscpicamente nada a sealar.
6) tero y anejos en involucin.
7) Corazn: hipertrofia ventricular izquierda, vlvula mitral
calcificada, obstruccin del 30% de la coronaria izquierda, zona
cicatrizal de 3 cm en regin anterior del septum.
8) Cerebro: hematoma de 5 cm del hemisferio cerebral izquierdo,
con invasin hemtica del sistema ventricular, canal raqudeo y
espacio subaracnoideo. Aneurisma gigante roto de la arteria
comunicante posterior. Aneurisma gigante a nivel de la
bifurcacin de la arteria cartida interna.

CAUSAS DE MUERTE.
CDM: Hemorragia Cerebromeningea.
CIM: Emergencia hipertensiva.
CBM: HTA Estado III Grupo C descontrolada.
Otras Causas:
Hipertensin Endocraneana.
Bronconeumona Bacteriana
Desequilibrio electroltico y del medio Interno.
Fibrilacin ventricular.