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Nombre del usuario: Jos Adrian Tela Garca____________ No. Expediente:______________ Fecha: ____________
Mensualmente
Semanalmente
a. Tabaco No S 2. En los ltimos tres meses, con qu
Diario o casi
1 2 veces
b. Bebidas alcohlicas No S frecuencia ha consumido las sustancias que
Nunca
c. Cannabis No S mencion? (primera droga, segunda, etc.)
d. Cocana No S
e. Estimulantes de tipo anfetamina No S a. Tabaco 0 2 3 4 6
f. Inhalantes No S b. Bebidas alcohlicas 0 2 3 4 6
g. Sedantes o pastillas para dormir No S c. Cannabis 0 2 3 4 6
h. Alucingenos No S d. Cocana 0 2 3 4 6
i. Opiceos No S e. Estimulantes de tipo anfetamina 0 2 3 4 6
j. Otros (especifique) No S f. Inhalables 0 2 3 4 6
g. Sedantes o pastillas para dormir 0 2 3 4 6
Si todas las respuestas son negativas, pregunte: h. Alucingenos 0 2 3 4 6
Tampoco cuando era estudiante? i. Opiceos 0 2 3 4 6
j. Otros (especifique) 0 2 3 4 6
Si la respuesta es negativa para todas las preguntas, detenga la entrevista.
Si la respuesta es afirmativa a cualquiera de las preguntas, haga la pregunta 2 Si la respuesta es nunca" en todas las secciones, pase a la pregunta 6.
para cada sustancia que se haya consumido alguna vez. Si se ha consumido alguna sustancia de la pregunta 2, contine con las preguntas
3,4 y 5 para cada sustancia.
Mensualmente
Mensualmente
Semanalmente
Semanalmente
3. En los ltimos tres meses, con qu 4. En los ltimos tres meses, con qu
Diario o casi
Diario o casi
1 2 veces
1 2 veces
frecuencia ha sentido un fuerte deseo o ansia frecuencia el consumo de (primera droga,
Nunca
Nunca
de consumir (primera droga, segunda, etc.)? segunda, etc.) le ha causado problemas de
salud, sociales, legales o econmicos?
a. Tabaco 0 3 4 5 6 a. Tabaco 0 4 5 6 7
b. Bebidas alcohlicas 0 3 4 5 6 b. Bebidas alcohlicas 0 4 5 6 7
c. Cannabis 0 3 4 5 6 c. Cannabis 0 4 5 6 7
d. Cocana 0 3 4 5 6 d. Cocana 0 4 5 6 7
e. Estimulantes de tipo anfetamina 0 3 4 5 6 e. Estimulantes de tipo anfetamina 0 4 5 6 7
f. Inhalables 0 3 4 5 6 f. Inhalables 0 4 5 6 7
g. Sedantes o pastillas para dormir 0 3 4 5 6 g. Sedantes o pastillas para dormir 0 4 5 6 7
h. Alucingenos 0 3 4 5 6 h. Alucingenos 0 4 5 6 7
i. Opiceos 0 3 4 5 6 i. Opiceos 0 4 5 6 7
j. Otros (especifique) 0 3 4 5 6 j. Otros (especifique) 0 4 5 6 7
Mensualmente
Semanalmente
S, pero no en
5. En los ltimos tres meses, con qu 6. Un amigo, un familiar o alguien ms los ltimos 3
Diario o casi
1 2 veces
frecuencia dej de hacer lo que habitualmente alguna vez ha mostrado preocupacin por
ltimos 3
S, en los
Nunca
Nunca
meses
meses
se esperaba de usted por el consumo de sus hbitos de consumo de (primera droga,
(primera droga, segunda, etc.) segunda, etc.)
a. Tabaco 0 5 6 7 8 a. Tabaco 0 6 3
b. Bebidas alcohlicas 0 5 6 7 8 b. Bebidas alcohlicas 0 6 3
c. Cannabis 0 5 6 7 8 c. Cannabis 0 6 3
d. Cocana 0 5 6 7 8 d. Cocana 0 6 3
e. Estimulantes de tipo anfetamina 0 5 6 7 8 e. Estimulantes de tipo anfetamina 0 6 3
f. Inhalables 0 5 6 7 8 f. Inhalables 0 6 3
g. Sedantes o pastillas para dormir 0 5 6 7 8 g. Sedantes o pastillas para dormir 0 6 3
h. Alucingenos 0 5 6 7 8 h. Alucingenos 0 6 3
i. Opiceos 0 5 6 7 8 i. Opiceos 0 6 3
j. Otros (especifique) 0 5 6 7 8 j. Otros (especifique) 0 6 3
Haga las preguntas 6 y 7 para las sustancias usadas alguna vez (las mencionadas Haga las preguntas 6 y 7 para las sustancias usadas alguna vez (las mencionadas
en la pregunta 1). en la pregunta 1).
1 de 2
S, pero no en
S, pero no en
7. Ha intentado alguna vez reducir o eliminar 8. Alguna vez ha consumido alguna droga
los ltimos 3
los ltimos 3
el consumo de (primera droga, segunda, etc.) por va inyectada?
ltimos 3
ltimos 3
S, en los
S, en los
Nunca
Nunca
meses
meses
meses
meses
a. Tabaco 0 6 3 (Marque la casilla correspondiente) x
b. Bebidas alcohlicas 0 6 3
c. Cannabis 0 6 3 Es importante preguntar acerca de sus hbitos de inyeccin:
d. Cocana 0 6 3
e. Estimulantes de tipo anfetamina 0 6 3 Cuatro das o menos por Intervencin Breve que
f. Inhalables 0 6 3 mes en promedio, durante incluye los riesgo de la
0 6 3 los ltimos tres meses. tarjeta de inyeccin
g. Sedantes o pastillas para dormir
h. Alucingenos 0 6 3
i. Opiceos 0 6 3 Ms de cuatro das por mes Evaluacin adicional y
j. Otros (especifique) 0 6 3 en promedio, durante los tratamiento ms
ltimos tres meses intensivo
Haga las preguntas 6 y 7 para las sustancias usadas alguna vez (las mencionadas
en la pregunta 1)
Observe que la pregunta 5 para tabaco no est codificada y se calcula como P2a+P3a+P4a+P6a+P7a.
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