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Actualización de Las Crisis Hipertensivas
Actualización de Las Crisis Hipertensivas
INTRODUCCIN
DEFINICIN
Existe una gran confusin terminolgica a la hora de definir las diversas situaciones
clnicas que podemos encontrar. Desde 1984 una comisin de expertos propuso las
siguientes definiciones que aunque con matices, son vlidas en la actualidad:
Crisis Hipertensiva (CH): es toda elevacin tensional aguda que motive una consulta
mdica urgente. De forma arbitraria sera una elevacin grave de la presin arterial (PA)
diastlica superior a los 120 130 mmHg o de sistlica por encima de 210 mmHg. Y en
un sentido estricto de la palabra, este trmino, tan solo indicara la deteccin de una
elevacin de las cifras tensionales de un sujeto por encima de aquellas que le son
habituales. Por ello en la prctica diaria el trmino crisis hipertensiva se presta a
confusin y engloba tanto las elevaciones tensionales agudas, sin mayor trascendencia
clnica inmediata, como a las verdaderas emergencias hipertensivas.5
De forma menos rgida, algunos autores admiten la denominacin de crisis hipertensivas
para aquellas situaciones donde se presenta de forma aguda cifras de PA superiores a
180/110 mm Hg (estado 3 de HTA)2 o bien de 115 mmHg de PAD 3
Otra circunstancia sera considerar que en muchas ocasiones se aprecian en estudios
retrospectivos al efecto, como supuestas actuaciones en urgencias hipertensivas en los
puntos de urgencias no podran considerarse verdaderamente como tales sino como
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3) Es preferible una actitud expectante tras reducir las cifras tensionales a 160/100
mmHg en los primeros momentos, antes que intentar alcanzar valores
completamente normales.
URGENCIA HIPERTENSIVA
Una vez descartada la existencia de una emergencia hipertensiva, la actuacin ante
una urgencia hipertensiva podra ser la siguiente:
Como alternativa al urapidil podramos usar igualmente el labetalol (ver dosis en tabla
de frmacos en emergencias) por la misma via7
Si una vez agotadas todas estas posibilidades teraputicas persisten la crisis
hipertensiva el paciente se remitir al hospital para ingreso y estudio.
Una actuacin prctica que as mismo trasladamos al grfico siguiente podra ser:
(...sigue hipertenso).
INGRESO SI NO CONTROL
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EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS:
- Son situaciones de difcil solucin en Atencin Primaria por lo que solo se debe de
valorar el cuadro clnico, y una vez determinada la sospecha o comprobada la
afectacin de rganos diana remitir al paciente al hospital.
- Si bien se puede, y se debe, disponer en Atencin Primaria de algunos frmacos que
se administren va intravenosa como la nitroglicerina o el urapidil/labetalol
- El objeto del tratamiento es reducir de forma controlada la presin diastlica en un
25% aproximadamente durante un perodo de varios minutos a varias horas,
dependiendo de la situacin clnica del paciente.
- Se debe por ello evitar la reduccin brusca de TA para evitar como dijimos los efectos
secundarios sobre la circulacin cardaca o cerebral.
Infarto tromboemblico:
Se recomienda no tratar la hipertensin arterial (y suspender la medicacin
hipotensora durante unos 10 das tras el ACVA) a no ser que exista:
- Fallo cardiaco o diseccin artica.
- PAD >120 mmHg
- PAS > 210-220 mmHg
- Si se utiliza tratamiento tromboltico debe instaurarse tratamiento hipotensor a las 24
horas si TA>185/110 mmHg. El frmaco a utilizar podra ser el Labetalol (primera
eleccin por rpida y segura dosificacin), o el enalapril i.v. (es el nico IECA
intravenoso. La dosis a utilizar es 1 mg IV administrado muy lentamente (5 minutos). Si
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Diseccin artica:
La presentacin clnica habitual es la de un paciente de edad avanzada con
hipertensin arterial de larga evolucin que acude por dolor torcico intenso y
persistente, el diagnstico se confirma con ecocardiografa (transesofgica) y/o TAC
helicoidal. Actitud: disminuir la presin arterial (conseguir una TA sistlica de 100-120
mmHg si es tolerada) y la contractilidad cardiaca. Puede hacerse con Nitroprusiato y
un Betabloqueante (Propranolol) o con Labetalol (el Nitroprusiato no debe ser dado sin
un betabloqueante).
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Gestacin:
- En el caso de encontrarnos ante unas cifras tensionales elevadas de forma aguda en
una embarazada (preeclampsia o eclampsia). Aunque hasta ahora el frmaco de
eleccin haba sido la Hidralacina a dosis de 10 mg va intramuscular, en el ltimo
consenso europeo de hipertensin arterial se desaconseja su uso por estar asociada a
problemas fetales12. Se podra utilizar de igual modo alfametildopa (Aldomet R), 250 mg
va oral, si se desea un efecto hipotensor ms lento. En la eclampsia tambin se puede
utilizar Sulfato de magnesio, Labetolol o Antagonistas del calcio y diazxido (puede inhibir
las contracciones uterinas). Deben evitarse los IECAs, diurticos (aumentan la deplecin
volumtrica existente en el embarazo), Trimetafan (riesgo de ileo meconial) y
Betabloqueantes (disminuyen el flujo sanguneo uterino). En caso de severidad, se
aconseja la utilizacin de sulfato de magnesio para prevenir la eclampsia (convulsiones)
CONCLUSIONES:
BIBLIOGRAFIA
1. Martn Riobo E, Garca Criado EI, Fonseca del Pozo y cols. Protocolizacin de
las urgencias y emergencias hipertensivas de un distrito sanitario rural
Diagnsito correcto?. 8 Reunin de la Sociedad Espaola de Hipertenson-
Liga Espaola para la Lucha contra la Hipertensin Arterial (SEH-LELHA).
Valencia 25-28 de Marzo de 2003
2. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL et al.
The Seventh Report on the on Prevention, Detection, Evaluation, and
Treatment of High Blood Pressure. The JNC VII Report. JAMA 2003; 289:
2560-2572JNC
3. Snchez M. Conducta ante una crisis hipertensiva simple. En Decisiones
clnicas y teraputicas en el paciente hipertenso. Coca A, De la Sierra A. Ed
mdica Jims. Barcelona 2002 381-91
4. Prisant LM, Carr AA, Hawkins DW: Treating Hypertensive Emergencies.
Controlled Reduction of Blood Pressure and Protection of Target Organs.
Postgrad Med 1993;93:92-6, 101-4, 108-10.
5. Ziegler MG: Advances in Acute Therapy of Hypertension. Crit Care Med
1992;20:1630-1
6. Martn Riobo E, Fonseca del Pozo FJ Garca Criado EI y cols. Conocimiento
en el diagnstico de la hipertensin arterial en mdicos de la provincia de
Crdoba. 7 Reunin nacional de la Sociedad Espaola de Hipertenson-Liga
Espaola para la Lucha contra la Hipertensin Arterial (SEH-LELHA). Madrid
12-15 de Marzo de 2002
7. Jimnez Murillo L, Clemente Milln J, Garca Criado E, Montero Prez FJ.
Urgencia hipertensiva. En Jimnez Murillo L, Montero Prez FJ. Medicina de
urgencias y emergencias. Gua Diagnstica y protocolo de actuacin. 3
edicin. ELSEVIER, Madrid 2004:202-204
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TIPO
A) Cerebrovasculares
1.- Situaciones:
Encefalopata hipertensiva
Hemorragia subaracnoidea
Hemorragia intracerebal
2.- Signos o sntomas:
Episodios de isquemia cerebral o ictus.
Cefaleas, vmitos, confusin mental, trastornos visuales y coma
B) Cardacas.
1.- Situaciones
Diseccin aguda de la aorta.
Insuficiencia cardaca izquierda aguda con edema agudo de pulmn.
Postciruga cardaca (bypass).
Angor inestable o infarto agudo de miocardio.
C) Eclampsia:
Signos y sntomas:
TA superior a 140/90 mmHg, proteinuria y convulsiones en embarazo de ms
de 20 semanas.
E) Renales:
Insuficiencia renal con reatinina srica mayor de 130 micromol/l (1,5 mg/dl). De
forma aguda.
Proteinuria y/o microalbuminuria
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F) Vasculares perifricos:
Ausencia de uno o ms pulsos principales en extremidades (excepto dorsal del
pie) con o sin claudicacin intermitente.
Aneurismas.
G) Retinianas:
Hemorragias o exudados, con o sin papiledema.
H) Traumatismos craneales:
J) Epixtasis severa.
B) Cardivasculares.-
Dolor torcico en la espalda o abdomen.
Palpitaciones.
Nuseas y vmitos.
Disnea.
Ortopnea.
Acortamiento de respiracin.
Estertores y sibilancias.
Soplos (nuevos), y Arritmias.
Ritmo de galope.
Pulsos perifricos anormales.
Ruidos abdominales.
C) Renales.-
Oliguria, hematuria y nicturia.
Miccin frecuente.
Dolor y sensibilidad en el flanco.
Edema perifrico.
Fatiga y debilidad.
Agrandamiento renal.
D) SNC.-
Cefalea (a veces grave) y nuseas.
Confusin.
Cambios visuales.
Debilidad focal o parestesias.
Debilidad generalizada.
Desorientacin.
Dficit neurolgicos focales.
Crisis convulsivas.
Coma
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Urapidil, Nitroprusiato
Propanolol + Nitroprusiato
Nitroprusiato
Feocromocitoma y otras De eleccin: Fentolamina Beta-bloqueantes
crisis catecolaminrgicas
Alternativas: Nitroprusiato,
Labetalol, Urapidil
Consumo de drogas Labetalol, Urapidil, Beta-bloqueantes puros
simpticomimticas
Nitroprusiato