1.

Ao 2 0 1 6
Declaracin de Importacin
500
Espacio reservado para la DIAN 4. Nmero de formulario 5007300760423

5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT): 6. DV. 11. Apellidos y nombres o razn social
Importador

1 0 9 8 7 7 5 7 9 2- 8 RUBIES SA
13. Direccin 15. Telfono 12. Cd. Direccin 16. Cd. 17. Cd. Ciudad
seccional Dpto. /Municipio
CALLE 16 NO 28 40
24. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT): 25. DV. 26. Razn social del declarante autorizado 27. Tipo 28. Cd. Usuario
usuario
Declarantes

1 0 9 8 7 7 5 7 9 3 5 MEDINA BALLESTEROS NEIDY TATIANA

29. Nmero documento de identificacin 30. Apellidos y nombres

32. Tipo declaracin 33. Cd. 34. No. Formulario anterior 36. Cd. Dir. 37. Declaracin de exportacin 39. Cd. Dir.
Seccional Seccional
02 Inicial 1
40. Cd. Lugar ingreso 41. Cd. Depsito 42. Manifiesto de carga No. 44. No. Documento de transporte
de las mercancas
BOG 99900 156987632478525 2 0 1 7 0 9 1 2 2547878 2 0 1 7 0 9 1 1
46. Nombre exportador o proveedor en el exterior 47. Ciudad 48. Cd. Pas
exportador
GRAFF NEW YORK 249
49. Direccin exportador o proveedor en el exterior 50. E-mail
710 MADISON AVENUE INFO@GRAFFUSA.COM
51. No. de factura 54. Cd. Modo 55. Cd. 56. Cd. destino 57. Empresa transportadora 58. Tasa de cambio $ cvs.
de transporte de bandera mercanca
10247 2 0 1 7 0 9 0 1 249 4 196 19 COPA AIRLINES 2940.35
59. Subpartida arancelaria 60. Cd. 61. Cd. 62. Cd. Modalidad 63. No. Cuotas 64. Valor cuota USD 65. Periodicidad del 66. Cd. Pas 67. Cd. Acuerdo
S 7103911000
68. Forma de pago 69. Tipo de 70. Cd.
complementario suplementario
C100
o meses
1
73. Cdigo
0
pago de la cuota origen
249 118
de la importacin importacin Pas compra 71. Peso bruto kgs. dcms. 72. Peso neto kgs. dcms. Embalaje 74. No. Bultos 75. Subpartidas 76. Cd. Unidad 77. Cantidad
fsica dcms.
01 01 249 10.00 7.00 SU 1 C/T 33.00
78. Valor FOB USD 79. Valor fletes USD
Concepto % Base $ Total liquidado $
33,100 159.3
98,786,791.93 14,818,000 0 0
Autoliquidacin

80. Valor seguros USD 81. Valor otros gastos USD Arancel 92 15. 0 93 94 95 96
264.8 72.85 I. V. A. 97 19. 0 98 98,786,791.93 99 18,796,000 100 0 101 0
82. Sumatoria de fletes, 0 0 0 0
seguros y otros gastos USD 83. Ajuste valor USD
Salvaguardia 102 0 103 104 105 106
Derechos 0 0 0 0
496.95 0 compensatorios 107 0 108 109 110 111
Derechos
84. Valor aduana USD 85. Cd. Reg. 86. Nmero
o licencia antidumping 112 0 113 0 114 0 115 0 116 0
33,596.95 R 98563248 Sancin 117 0 118 0 119 0 120 0
87. Cd. 88. Ao 89. Programa No. 90. Cd. Interno 0 0 0
Oficina del producto
Rescate 121 0 122 123 124
04 2017 Total 125 33,614,000 126 0
91. Descripcin de las mercancas (No inicie la descripcin de las mercancas a importar con lo sealado en el arancel de aduanas en la subpartida arancelaria - Incluya marcas, seriales y otros). Si el campo es
insuficiente, contine en la siguiente hoja de este formulario.
RUBIES DE 0.20 GRAMOS EQUIVALENTES A UN QUILATE, COLOR ROJO

0 128. Recibo oficial de pago anterior No. 129. Fecha

130. Espacio reservado DIAN - Actuacin aduanera 131. Espacio reservado para uso exclusivo Ministerio de Relaciones Exteriores 132. No. Aceptacin declaracin

133. Fecha
Firma funcionario responsable
134. Levante No. 135. Fecha 136. Nombre

137. C.C. No.

Firma declarante
33614000

996. Espacio para el adhesivo de la entidad recaudadora (Nmero del adhesivo)

2 0 1 2 6 0 9 0 0 7 6 0 4 2
 1. Ao 2 0 1 6
Declaracin de Importacin
500
Espacio reservado para la DIAN 4. Nmero de formulario 5007300760423

91. Continuacin descripcin de las mercancas (NO inicie la descripcin de las mercancas a importar con lo sealado en el arancel de aduanas de la subpartida arancelaria - Incluya, marcas, seriales y otros).

Espacio para uso exclusivo de la entidad recaudadora

2 0 1 2 6 0 9 0 0 7 6 0 4 2