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EN EL
ANCIANO
Gua de buena
prctica
clnica
en geriatra
gua de buena prctica clnica en geriatra
NUTRICI N EN EL ANCIAN O
NUTRICIN
EN EL ANCIANO
Gua de buena
prctica clnica
en geriatra
EDUCACIN EN SALUD NUTRICIONAL
Coordinacin editorial:
Grupo ICM Comunicacin.
Avenida de San Luis, 47. 28033 Madrid.
www.grupoicm.es
Impreso en Espaa.
ISBN: 978-84-939656-8-6
Depsito legal: M-17986-2013
El contenido del libro no podr ser reproducido, ni total
ni parcialmente, sin el previo permiso escrito del titular del copyright.
Todos los derechos reservados.
Gua NUTRICIN EN EL ANCIANO
Gua de buena prctica clnica en geriatra
gua de buena prctica clnica en geriatra
gua de buena
NUTRICI Nprctica
EN clnica en geriatraO
EL ANCIAN
NUTRICIN EN EL ANCIANO
NDICE
EDUCACIN EN SALUD NUTRICIONAL 6
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
EN EL ANCIANO
10
VALORACIN DEL ESTADO
NUTRICIONAL 24
ESTRATEGIAS PARA EVITAR
LA DESNUTRICIN. DIETAS
ADAPTADAS Y SUPLEMENTOS
NUTRICIONALES 42
ESTRATEGIAS NUTRICIONALES
EN SITUACIONES ESPECIALES 54
AUTORES:
Dr. Pedro Gil Gregorio
geriatra. presidente de la segg. jefe de servicio de geriatra del hospital
clnico universitario san carlos. madrid.
Dr. Primitivo Ramos Cordero
Geriatra. Presidente de la Sociedad Madrilea de Geriatra y Gerontologa.
Coordinador Mdico Asistencial del Servicio Regional de Bienestar Social.
Comunidad de Madrid.
Dr. Federico Cuesta Triana
Geriatra. Hospital Clnico Universitario San Carlos. Madrid. Profesor
Asociado de Ciencias de la Salud. Universidad Complutense de Madrid.
Dra. M Carmen Maas Martnez
Geriatra. Vocal de la Seccin Clnica de la Sociedad Madrilea de Geriatra
y Gerontologa. Coordinadora Mdico. Grupo Los Nogales. Madrid.
Dr. lvaro Cuenllas Daz
Geriatra. Coordinador Mdico de Centros Residenciales Ballesol. Madrid.
Dra. Inmaculada Carmona lvarez
Residente de Geriatra. Hospital Clnico San Carlos. Madrid.
gua de buena prctica clnica en geriatra
NUTRICIN EN EL ANCIANO
4-5 EDUCACIN EN SALUD NUTRICIONAL
PRLOGO
E
l aumento de la es- tambin por Nestl, indica
peranza de vida y el que la desnutricin en los
progresivo enveje- mayores podra en parte evi-
cimiento de la po- tarse si se llevaran a cabo to-
blacin conllevan un incre- das aquellas maniobras desti-
mento en la prevalencia de nadas a prevenir el desarrollo
enfermedades crnicas. Las de la desnutricin o a tratarla
alteraciones sensoriales y en precozmente.
los compartimentos corpora-
les, la discapacidad funcional Por lo tanto, es necesario
y el aislamiento social que plantearse nuevos enfoques
acompaan al envejecimien- Sr. Walter multidisciplinarios y la utiliza-
to predisponen a hbitos Molhoek cin de frmulas nutricionales
alimenticios inapropiados
Director General (Resource, Renutryl, Iso-
Nestl Health
y/o a desequilibrios entre el Science, Iberia source o Novasource) para
aporte de nutrientes y las ne- solucionar la desnutricin re-
cesidades del individuo. Ello lacionada con la enfermedad,
comporta una serie de conse- al constituir un problema sa-
cuencias como la prdida de nitario de elevada prevalencia
peso, alteraciones del sistema inmunitario, y altos costes para la sanidad pblica.
agravamiento de la enfermedad de base,
mayores estancias y reingresos hospitala- En esta lnea de trabajo, nuestro compro-
rios y una peor calidad de vida. miso como NestlHealthScience con los
profesionales y autoridades sanitarias,
En Espaa, estudios realizados en esta es el de continuar investigando, desa-
poblacin evidencian el elevado riesgo rrollando y proporcionando productos y
nutricional y de desnutricin, tanto en los servicios destinados a cubrir las necesi-
ancianos que viven en la comunidad como dades de las personas mayores en situa-
en el entorno institucional. El estudio PRE- ciones de riesgo nutricional.
DyCES (Prevalencia de la desnutricin
hospitalaria y costes asociados en Espaa), Con este objetivo, y en alianza con la
patrocinado por NestlHealthScience, es SEGG, ponemos a disposicin de los
una muestra de ello. Este pionero trabajo, profesionales que atienden a los ancia-
mostr que el 57% de los ancianos hospi- nos, esta Gua de Nutricin, que espe-
talizados presentaban riesgo nutricional o ramos les resulte til y prctica y que
desnutricin. Por ello, el documento de contribuya al buen manejo nutricional
consenso SEGG-SENPE sobre valoracin del anciano con el fin de mejorar su es-
nutricional en el anciano y patrocinado tado de salud.
PRLOGO
E
l ao 2012 fue de- constituyen dicha valoracin,
nominado el Ao la valoracin del estado nutri-
Europeo del Enveje- cional ocupa un lugar consis-
cimiento Activo. To- tente y primordial. Despus de
das las evidencias cientficas realizar de forma correcta esa
apuntan hacia la necesidad valoracin debemos conocer
de promover el mayor estado y reconocer aquellas personas
de bienestar en las personas que se encuentran en riesgo de
mayores. Este objetivo se desnutricin y, en consecuencia,
sustenta, probablemente, en debemos poner en marcha
tres grandes pilares: ejercicio aquellas estrategias destinadas
y actividad fsica, entorno y Dr. Pedro Gil a evitar la tan temida desnu-
relaciones sociales y un buen Gregorio tricin. A travs de diferentes
estado de nutricin. Presidente de la SEGG estudios epidemiolgicos,
podemos afirmar que nos en-
Con la finalidad ltima de me- contramos ante un problema
jorar nuestros conocimientos en relacin al sanitario de primer nivel y con caractersticas
correcto estado nutricional y su aplicacin a de iceberg, es decir, solo conocemos una
todos los programas destinados a conseguir pequea parte de la situacin nutricional en
un envejecimiento activo es cmo surge esta este sector de poblacin. Diversos estudios
Gua de buena prctica clnica. Esta gua est y otras evidencias empiezan a llamar la aten-
estructurada en cinco grandes captulos. En cin sobre el incremento de esta patologa en
primer lugar, la educacin sanitaria en pro- los grupos de edad ms desprotegidos como
gramas de nutricin son la base sobre la cual son los nios y los ancianos.
construir actuaciones destinadas a cambiar
conceptos y eliminar falsos mitos relaciona- Esta Gua de buena prctica clnica conclu-
dos con la alimentacin y la nutricin. Sin un ye con un captulo destinado a conocer y
buen programa de educacin sanitaria el posteriormente disear estrategias espe-
resto de polticas de prevencin van a fraca- cficas para patologas agudas, es decir,
sar de forma irremediable. comorbilidad y pluripatologa.
EDUCACIN
EN SALUD NUTRICIONAL
U
na buena nutricin es necesaria para c Enfermo: persona de edad avanzada que
mantener el buen funcionamiento sufre una enfermedad temporal, pero
del cuerpo, tener un peso adecua- mantiene su independencia y calidad
do y prevenir las enfermedades. de vida, ya que la enfermedad no la va a
La educacin nutricional es necesaria en to- privar de ellas.
dos los mbitos de la vida, desde los nios c Frgil: es aquel anciano que presenta
hasta los mayores, y no significa lo mismo un decremento de su reserva fisiolgi-
para todos los que se dedican profesio- ca que se traducira en el individuo en
nalmente a la nutricin. Es fundamental un aumento del riesgo de incapacidad,
distinguir entre la educacin sobre la nutri- una prdida de la resistencia y una mayor
cin y la educacin en materia de nutricin vulnerabilidad a eventos adversos mani-
orientada a la accin, que est centrada en festados por mayor morbilidad y morta-
la prctica y que se ha definido como una lidad. Otros autores lo traducen como
serie de actividades de aprendizaje cuyo una capacidad reducida del organismo
objeto es facilitar la adopcin voluntaria de a enfrentar el estrs y presentando tres
comportamientos alimentarios y de otro o ms criterios derivados del estudio de
tipo relacionados con la nutricin que fo- Fried. Tabla1
menta la salud y el bienestar. c Paciente geritrico: persona normalmen-
Por ello, lo primero que debemos definir te de edad avanzada, especialmente fr-
es el envejecimiento y los aspectos fisiol- gil ante cualquier tipo de agresin, con
gicos, psicolgicos y sociales que lo acom- patologas crnicas mltiples y normal-
paan. mente productoras de limitaciones fun-
Podemos definir el envejecimiento como cionales, fsicas y/o psiqucas. Adems,
los cambios estructurales y funcionales que suelen ser personas que tienen proble-
se producen a lo largo de la vida, desde el mas sociales aadidos y con mucha fre-
desarrollo embrionario hasta la senescen- cuencia trastornos del comportamiento.5
cia, pasando por la madurez. La vejez es El envejecimiento tiene un impacto determi-
aceptada convencionalmente como la eta- nante en el devenir de la vida del individuo,
pa del ciclo vital que empieza alrededor de no solo en el mbito fisiolgico, sino tam-
los sesenta y cinco aos y que acaba con bin en el psicolgico y social. Los aspectos
la muerte; todo esto sin olvidar que no to- nutricionales estn directamente implicados
das las personas envejecen de la misma en cada uno de estos mbitos. Un enfoque
manera. integral nos permite hacer una aproximacin
Podemos clasificar a los ancianos en: ms real y prctica del proceso y prevenir las
c Sano: persona con edad avanzada que goza situaciones que condicionan la desnutricin
de salud, independencia y calidad de vida. de este colectivo.1
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nal, familiar y social, teniendo como re- Diversos autores han identificado al gusto,
sultado la viudedad, el sndrome de nido las creencias sobre lo que resulta saluda-
vaco, la disolucin completa de la familia ble, el entorno familiar, el precio, la conve-
o hacindose cargo de hijos menores, dis- niencia y el prestigio como determinantes
capacitados o nietos, etctera, sin olvidar sociales de la seleccin de alimentos.
el maltrato que, en ocasiones, les afecta. Siendo clave en el caso de los mayores el
Tampoco se puede olvidar que la jubila- precio y la composicin saludable.
cin implica menores ingresos econmicos Las personas mayores son muy vulnerables
y cambios en las relaciones sociales. desde el punto de vista nutricional, la re-
duccin del nmero de comidas, la no in-
CAMBIOS EN LOS gesta de ciertos grupos de alimentos, hace
PATRONES DIETTICOS que sea ms fcil que puedan caer en un
EN LOS MAYORES estado de desnutricin.
Existen una serie de cambios en los patro- Tambin presentan una prdida de inte-
nes dietticos de las personas mayores que rs por la comida, posiblemente por las
hace que sean ms propensos a caer en la alteraciones sensoriales, la sensacin de
desnutricin. hambre se reduce y se sacian ms rpi-
As suelen modificar sus hbitos alimenta- damente, por todo esto se debe intentar
rios, en general, reduciendo la cantidad y potenciar las cualidades organolpticas de
el volumen de las comidas y bebidas, as los alimentos para hacerlos ms apetitosos.
como los tiempos de ingesta. En muchas ocasiones, la mala nutricin es
Para la poblacin en general se considera consecuencia de no utilizar los cubiertos
que los hbitos alimentarios estn influen- adecuados, sobre todo en personas con
ciados por las actitudes relacionadas con la problemas articulares en las manos.1
dieta y las creencias en los individuos sobre
lo que resulta saludable.
requerimientos nutricionales EN EL ANCIANO
Envejecimiento:
necesidades, requerimientos
nutricionales e ingestas recomendadas
U
na dieta adecuada es aquella que Requerimientos energticos
permite conseguir y mantener un Con la edad se produce una disminucin de
nivel ptimo de salud en las per- las necesidades energticas (calricas), de-
sonas mayores o en cualquier otro colecti- bido a la menor actividad fsica y al menor
vo que consideremos. componente de masa muscular que a estas
A travs de una dieta adecuada, equili- edades tiene el organismo. Por esto, que-
brada y variada, en definitiva saludable, man menos caloras, motivo por el que tien-
vamos a garantizar el soporte alimentario den a ganar peso y debemos recomendar
adecuado, para sostener el gasto orgni- que ingieran menos caloras que un adulto.
co. Del diferencial entre ambos, obtene- Ahora bien, si mantienen una actividad fsica
mos el estado nutricional que, en defini- adecuada, sus requerimientos sern los mis-
tiva, es un equilibrio entre la alimentacin mos que los adultos.
ingerida y el gasto orgnico. Cuando se consumen menos caloras, es
Podemos concluir afirmando que el obje- difcil conseguir todos los nutrientes nece-
tivo de una buena alimentacin, no ha de sarios, en particular las vitaminas y los mi-
ser otro que, a travs del placer que sta nerales, por ello se deben elegir alimentos
nos produce, adquirir un estado nutricio- que sean ricos en nutrientes, pero no en
nal ptimo, que proporcione el mximo caloras. Los cereales y los panes integra-
estado de salud o bienestar. les enriquecidos son buenas elecciones.
Para adquirir un adecuado estado nu- Las frutas y las hortalizas muy coloreadas
tricional, se requiere que, a travs de la (fresas, melocotones, brcoli, espinacas,
alimentacin, ingiramos la energa y los calabaza, etctera) contienen ms nutrien-
nutrientes que precisa el organismo en tes que las menos coloreadas.
unas cantidades adecuadas. A esto es lo Algunos alimentos contienen mucha grasa
que se le denominan los Requerimientos o azcar (y por tanto tienen alto poder ca-
Nutricionales, ahora bien, estos son indivi- lrico) y muy pocas vitaminas y minerales,
duales y diferentes de una persona a otra es por lo que se les conocen como alimen-
en funcin de la edad, sexo, actividad f- tos con caloras vacas, como ejemplo son
sica, problemas de salud, (infecciones, las golosinas, bollera, galletas, etctera.
quemaduras, ciruga), medicamentos que Algunos alimentos fritos o preparados con-
toma, etctera. Por ello, lo que se hace tienen muchos nutrientes, pero, al frerlos,
es tomar el promedio de las necesidades el nutriente que ms se aade es el de la
que el organismo tiene de cada nutriente, grasa saturada. Tambin las bebidas al-
y es lo que se denominan las ingestas re- cohlicas dan muchas caloras, pero muy
comendadas.10 pocos nutrientes.
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De esta forma, para conseguir una dieta gasto es variable, disminuyendo a medida
saludable, podremos elaborarla siguien- que aumenta la edad, y est influenciado
do los criterios de las pirmides de la ali- por el sexo, por la composicin corpo-
mentacin, como la que a continuacin ral, por la temperatura ambiental y por la
se expone correspondiente a la estrategia presencia de enfermedades. Representa
NAOS. Imagen 1. aproximadamente un 60-70% del Gasto
Energtico Total. Se calcula a travs de la
Gasto Energtico Basal (GEB): ecuacin de Harris y Benedict en kilocalo-
es el gasto de energa mnimo, que se ne- ras/da. En las personas mayores parece
cesita para mantener las funciones vitales que decrecen en un 7-10% del total respec-
orgnicas en condiciones normales. Este to al adulto. Tabla 1
14- 15
16- 17
del organismo como el crecimiento y grupo Hem, para el metabolismo del te-
la replicacin celular, la maduracin se- jido conjuntivo, para el desarrollo seo y
xual, la fertilidad y la reproduccin, en la para la funcin nerviosa y la funcin in-
visin nocturna, en la respuesta inmune mune. La ingesta recomendada se sita
y en el sentido del gusto y del olfato. en torno a unos 900 g/da. Se localiza
Los requerimientos diarios en los ma- en alimentos como el hgado, mariscos,
yores sanos son de unos 15 mg, que se pasas, cereales de grano entero, legu-
cubren con la dieta ordinaria. Su dficit minosas y nueces. Su deficiencia no es
produce un retraso en el proceso de frecuente.
cicatrizacin de las heridas, prdida del 8) Cromo: es esencial para el metabolismo
sentido del gusto y olfato, inapetencia, de la glucosa y los lpidos, como cofactor
diarrea, inmunodeficiencia e infecciones de la insulina. La ingesta recomendada
por involucin tmica, disminucin del oscila entre 50-200 mg/da, que suele cu-
nmero de linfocitos T circulantes y dis- brirse con la dieta habitual. Se encuentra
minucin in vitro de la respuesta de los en la levadura de cerveza, la carne ani-
linfocitos a los mitgenos. La toma exce- mal, el hgado, las ostras, las patatas y
siva puede producir molestias gstricas, cereales.
nuseas y vmitos e interferir el metabo- 9) Sodio: el sodio interviene en el equili-
lismo del hierro y el cobre. Los alimentos brio cido-base e hidroelectroltico y en
con un alto contenido en cinc son las la transmisin de los impulsos nerviosos.
carnes rojas, el hgado, los mariscos, las Las personas mayores aumentan las
ostras, la gelatina, el pan, los cereales, las prdidas de sodio por orina. La ingesta
lentejas, los frijoles y el arroz. diaria recomendada es de 5-6 gramos,
5) Selenio: ejerce un efecto antioxidante no recomendando restricciones por
junto con las vitaminas E y A. La ingesta debajo de 2-3 gramos al da, ya que las
diaria se cifra en 55-75 mg. Su dficit se dietas muy restrictivas limitan la eleccin
relaciona con enfermedades coronarias, de alimentos, disminuyen el apetito y
inmunodeficiencias y algunas neoplasias. causan aversin. Como dieta de protec-
Los alimentos ricos en selenio son las vs- cin cardiovascular se recomienda una
ceras, el marisco, las carnes, las aves, la ingesta de sal, entre los 2-3 g y los 5-6
yema de huevo, la pasta, las nueces de g/da, usando hierbas aromticas para
Brasil y los cereales integrales. mejorar el olor y sabor de los alimentos
6) Magnesio: la ingesta recomendada para y hacindolos ms apetecibles. El dficit
este mineral es menor que la de calcio o de sodio aparece en personas mayores
de fsforo, cifrndose en unos 420 mg/ que presentan un sndrome de secrecin
da en el hombre y en 320 mg/da en la inadecuada de la hormona antidiurtica
mujer. Su dficit ocurre en procesos que (ADH) o bien por una administracin ex-
inhiban su absorcin intestinal, o que al- cesiva de lquidos (suero). Tabla 5.3,10,11
teren la funcin renal, ante alcoholismo
crnico o ante malnutricin proteico-ca- B) Vitaminas:
lrica. Interviene en la conduccin nervio- Dentro de este grupo se encuadran trece
sa, por ello, ante un dficit, se producen compuestos, que se definen como vitami-
espasmos y contracturas musculares. nas, por cumplir todas ellas las siguientes
Se encuentra en alimentos especialmen- condiciones:
te en los frutos secos, los cereales inte- a) Son sustancias qumicamente puras, con
grales, los vegetales verdes, las legumi- formato estructural definido.
nosas (garbanzos) y el chocolate. b) Son vitales para el hombre y los animales,
7) Cobre: indispensable para la sntesis del siendo incapaz el organismo de poder
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que supere los 37 C), ante aumentos de la res como el uso de diurticos y de laxantes,
temperatura corporal (250-300 ml por cada en los que se recomienda una vigilancia es-
grado que supere los 37-37, 5C), ante pr- trecha del aporte hdrico.
didas orgnicas de lquidos como vmitos, Lo importante es mantener equilibrado el
diarreas, quemaduras y ante heridas muy balance hdrico, que es la diferencia en-
exudativas (500-600 ml/da), e igualmente tre la ingesta y la eliminacin de lquidos.
es importante tener en cuenta otros facto- Tabla 6.1,14,15
E) Alcohol:
El consumo de alcohol debe ser muy mo- los mismos.
derado, sin sobrepasar los 20-25 gramos Tambin es verdad que stos dficits son
diarios (equivalente a un vasito pequeo mucho ms frecuentes que el desarrollo
de vino, en la comida y en la cena), siempre de enfermedades y trastornos inducidos
que no est contraindicado por padecer por stos. La causa ms frecuente de los
alguna enfermedad o por tomar medica- estados carenciales en los mayores son la
mentos incompatibles. En mayor cantidad, ingesta energtica menor a la recomenda-
es nocivo, ya que inhibe el apetito y la ab- da para sus necesidades o los regmenes
sorcin de algunos nutrientes. dietticos.
Una dieta adecuada ha de ser suficiente La ingesta insuficiente de nutrientes en las
para cubrir todas las necesidades orgni- fases iniciales pasa desapercibida, incluso
cas, presentando un equilibrio entre macro si se mantiene en el tiempo pasa por un es-
y micronutrientes. Sin embargo, debe lla- tado subclnico, que slo lo detectaremos
marnos la atencin que un 10-30% de los al realizar unos anlisis; y solo en la ltima
mayores autnomos a los que se efecta fase, el estado carencial ser constatable
anlisis, tenga valores en sangre deficientes clnicamente, mediante sntomas y signos.
de minerales y vitaminas; y que el 50% de De ah la importancia de anticiparnos pre-
stos, no tenga un consumo adecuado de cozmente en los mayores. 3,10,11,13
BIBLIOGRAFA
1. Alonso J., Gonzlez Montesino I., Rodrguez Troyano J.M. Envejecimiento y nutricin. En Nutricin
hospitalaria Suplementos. 2011.
2. Mark H. Beers. Thomas V.Jones. Michael Berkwits. Justin L. Kaplan. Y Robert Dorter. Manual Merck
de Informacin Medica Edad y Salud. Editorial Ocano. 2004. Pg.: 43-51.
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Martin. A. Martnez. P. Montero. C.Nuez. I.Puigdueta. J. Quer. M.Rivero.M.A.Roset. F.J.Sanchez-
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trabajo Salud Publica de la Sociedad Espaola de Nutricin Hospitalaria. 2003. Pg.: 109-137.
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VALORACIN
DEL ESTADO NUTRICIONAL
L
a desnutricin es un problema de casos. Por esto debemos ser proactivos
capital importancia en los mayores, desarrollando programas y estrategias que
especialmente en determinados co- determinen el estado nutricional, evaluan-
lectivos como los muy mayores, que pre- do el riesgo o presencia de la desnutricin
sentan mltiples enfermedades asociadas as como los requerimientos nutricionales
(comorbilidad) y en los que estn polimedi- de las personas mayores. A nuestro enten-
cados con motivo de stas; hasta tal punto der es imprescindible que la Valoracin
que la desnutricin o malnutricin mixta Nutricional forme parte de la Valoracin
(proteico-calrica), dentro de la geriatra, Geritrica Integral.2-4
adquiere tal protagonismo que constituye Desde el punto de vista epidemiolgico, la
uno de los principales Sndromes Geri- valoracin nutricional podemos realizarla
tricos. La importancia de la desnutricin de dos formas claramente diferenciadas
en los mayores viene dada por su elevada y complementarias entre s:
prevalencia y sobre todo por las mltiples a) Tcnicas de Cribado o Screening: el
complicaciones que desarrolla, siendo objetivo es detectar factores de riesgo
la responsable de numerosos procesos de desnutricin en un colectivo de ma-
infecciosos, de la aparicin de lceras por yores inicialmente sano.
presin, de la prdida de capacidad fun- b) Valoracin Nutricional Ampliada: el
cional, de un mayor nmero de ingresos objetivo es la deteccin de la desnutri-
hospitalarios, con estancias medias ms cin mediante un chequeo o bsqueda
prolongadas, y de unas mayores tasas de ms profunda o exhaustiva, en personas
mortalidad.1 previamente seleccionadas, en las que
Tambin sabemos que la mejor arma para ya se han detectado factores de riesgo.
prevenir la desnutricin es pensar en ella, Vemos que son procedimientos com-
tratando de detectar precozmente sus plementarios y escalonados, a travs de
primeros signos y sntomas, en fases ini- los cuales vamos a detectar a personas
ciales, para as proceder a la correccin de mayores con riesgo de desnutricin, so-
los cambios estructurales y/o funcionales bre las que se efectuar una Valoracin
que desarrolla en el organismo. Solo as Nutricional Ampliada, que determinar
podremos detectarla, ya que habitualmen- su estado nutricional, as como la inter-
te pasa desapercibida, presentando signos vencin teraputica ms oportuna en
y/o sntomas solo en menos del 5% de los cada caso. Algoritmo1.
26- 27
TABLA 1. DETERMINE SI NO
Padezco Enfermedad o Afeccin que me ha hecho Cambiar
el Tipo y/o Cantidad de Alimentos que Consumo 2 0
Consumo menos de 2 Comidas al Da 3 0
Consumo poca Fruta, Verdura y Lcteos 2 0
Consumo ms de 3 Vasos de Cerveza, Vino o Licor casi a Diario 2 0
Tengo problemas bucodentales que dificultan mi alimentacin 2 0
No dispongo siempre del dinero que necesito
para comprar los alimentos que necesito 4 0
Como solo la mayora de las veces 1 0
Consumo 3 ms medicamentos/da (incluida automedicacin) 1 0
He perdido o ganado > 5 Kg. en los ltimos 6 meses sin proponrmelo 2 0
No siempre tengo condiciones fsicas para hacer la compra, cocinar o alimentarse 2 0
28- 29
A HISTORIA
c Cambio de Peso:
Prdida en los ltimos 6 meses:
Peso Actual..Kg Peso Habitual..Kg Peso Perdido..Kg
Prdida de Peso %: < 5% 5-10% > 10%
Cambios en las 2 ltimas semanas:
Aumento de Peso Sin Cambios Prdida de peso
c Cambios en la Ingesta Diettica (comparando con la ingesta normal):
Sin Cambios
Cambios Duracin..semanas
Tipos: Ayuno Lquidos Hipocalricos
Dieta Lquida Completa Dieta Slida Insuficiente
c Sntomas Gastrointestinales ( > 2 semanas de duracin ):
Ninguno Nauseas Vmitos Diarrea Anorexia
c Capacidad Funcional:
Sin Disfuncin (Capacidad Total)
Disfuncin Duracinsemanas
Tipo: Trabajo Reducido Ambulatorio sin Trabajar Encamado
c Enfermedad y su Relacin con los Requerimientos Nutricionales
Diagnstico Primario (especfico):
Requerimientos Metablicos ( estrs )
Sin Estrs Estrs Bajo Estrs Moderado Estrs Alto
B
EXMEN FSICO Normal (0) Dficit Ligero (1) Dficit Moderado (2) Dficit Severo (3)
Prdida Grasa
Subcu-tnea (trceps, trax)
Prdida Masa Muscular
(cudriceps, deltoides)
Edema maleolar
Edema Sacro
Ascitis
C DIAGNSTICO
Valoracin (Seleccionar uno): No se establece mtodo numrico para la evaluacin de este test
Se valora en A-B-C segn predominen los sntomas con especial atencin a las variables: prdida de
peso, cambios en la ingesta habitual, prdida de tejido subcutneo y prdida de masa muscular
A = BIEN NUTRIDO
B = SOSPECHA O MALNUTRICIN MODERADA:
Prdida Peso en ltimas semanas del 5-10%
Reduccin de la Ingesta en ltimas semanas
Prdida de Tejido Subcutneo
C = MALNUTRICIN SEVERA:
Prdida Peso Severa > 10%
Prdida de Masa Muscular y Tejido Subcutneo Severa
Edema
VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL
30- 31
estrecha relacin con el estado nutricional, sentido, hay medicamentos que producen
el aislamiento o la soledad, la insuficiencia inapetencia, otros producen alteraciones
o precariedad econmica, el bajo nivel del gusto, y otros inhiben la absorcin de
cultural y la presencia de malos hbitos nutrientes. Tabla 4.13,16
y adicciones.
3.-Historia clnica: exploracin
2.-Historia Clnica: (signos):
2. -a) Anamnesis (sntomas): en la anam- Hemos de buscar una serie de signos en
nesis se recabar informacin sobre de- la exploracin que pueden aparecen en la
terminados sntomas muy relacionados desnutricin como: a) Cara: hinchada, piel
con el estado nutricional, y que pueden seca, prominencia de la glndula partida,
constituir factores de riesgo de desnu- b) Cabello: deslucido, frgil y quebradizo, c)
tricin. Entre stos merece indagar en Ojos: prdida de brillo, palidez e hiperemia
la prdida de apetito o anorexia, en los conjuntival, d) Labios: rojos, tumefactos,
problemas bucodentales (masticacin, con queilitis en las comisuras, e) Lengua:
salivacin o deglucin), la sospecha hinchada, con glositis, presencia de aftas,
de malabsorcin por gastritis crnica f) Dientes: caries, ausencias, encas con san-
o gastrectoma previa, la presencia de grado, g) Cuello: prominencia del tiroides,
vmitos y diarrea, la ciruga reciente, adenopatas, masas, h) Piel: seca, desca-
la presencia de enfermedades sobre mada, manchas, i) Uas: frgiles, quebra-
todo la comorbilidad asociada (diabe- dizas, encorvamientos, aparicin de lneas
tes, EPOC, insuficiencia renal crnica, transversales, j) Esqueleto: deformidad,
insuficiencia heptica, insuficiencia car- costillas prominentes, k) Msculos: atrofia,
daca, deterioro cognitivo o demencia, debilidad, l) Sistema Nervioso: disestesias,
la depresin o ansiedad, etctera), la reflejos alterados, dficit cognitivo, m) Ab-
presencia de hbitos txicos como el domen: masas, hepatomegalia, ascitis, n)
alcohol y el tabaco, las neoplasias, los Piernas: frialdad, prdida del vello, atrofias,
problemas de los rganos de los senti- lceras cutneas, edemas, o) Funcional: d-
dos (vista, gusto, olfato, etctera). ficit funcional con discapacidad, etctera.
2. -b) Historia y hbitos dietticos: den- Conviene advertir que muchos de los sn-
tro de la anamnesis, adquieren especial tomas y signos detectados en la anamnesis
relieve los hbitos dietticos de las per- y exploracin, anteriormente sealados,
sonas mayores, ya que nos permitirn no son especficos ni patognomnicos de
orientar determinadas sospechas sobre desnutricin. Adems algunos de stos,
el estado nutricional. Para ello recons- pueden confundirse o solaparse con deter-
truiremos la dieta que ha llevado en la minadas transformaciones que acontecen
ltima semana. Existen cuestionarios es- en la vejez. Y por ltimo, recordar que, en
tructurados o semiestructurados como el general, se precisan graves y continuados
de Hark y Deen, que pueden utilizarse.5,12 dficits nutricionales para que stos sean
2. -c) Historia y consumo farmacolgico: detectables. Todo ello nos debe animar a
Hemos reiterado que las personas mayo- establecer estrategias que permitan una
res a menudo estn polimedicadas como deteccin lo ms precoz posible de la des-
consecuencia de los mltiples problemas nutricin en los mayores.5,13,14
de salud que padecen. Muchos de es-
tos medicamentos presentan reacciones 4.-Datos antropomtricos:
adversas, e interacciones, algunas con La antropometra es un pilar bsico en la
repercusin en el rea nutricional. En este valoracin nutricional, ya que nos indica
VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL
32- 33
34- 35
rmetro antropomtrico que mide la (CMB): mide la masa muscular del brazo
doble capa de piel y grasa subcutnea sin ejercer presin sobre la masa grasa ni
en la regin del trceps, mediante un el tejido subcutneo, mediante una cinta
instrumento calibrador de pliegues mtrica, con el mtodo anteriormente
(plicmetro lipocalibrador). Lo que descrito, en centmetros. Con ello se pre-
mide es la reserva grasa del organismo, tende medir aproximadamente la masa
por lo que en los mayores presentar muscular o reserva proteica orgnica
cierto margen de error, ya que la ma- CMB = Permetro del brazo (cm)
yora de la grasa, se acumula a nivel (0,314 x Pliegue Tricipital (mm).
abdominal y no a nivel subcutneo. Tabla 9.
Se debe realizar en el brazo no domi- Los resultados se comparan con una tablas
nante, doblarlo 90, y con una cinta de referencia en funcin de la edad y sexo,
mtrica escoger el punto medio entre a travs de las que podemos conocer el
el acromion y olecranon. Tras ello, de- porcentaje de estas medidas y en relacin
jar caer el brazo relajado, y pellizcar al Percentil 50, estableciendo el grado de
el punto seleccionado anteriormen- deplecin en:
te, elevar la piel y subcutneo 1 cm Severa <60% del Percentil 50, Moderada 60-90% del
aproximadamente, midiendo con el Percentil 50 y Leve >90% del Percentil 50
calibrador de pliegues. Se harn tres 4.-f.) Otros Permetros Corporales: se pue-
mediciones y se hallar la media. den utilizar otros permetros corporales
Los resultados se comparan con unas para tener una aproximacin al estado
tablas de referencia en funcin de la nutricional, como pueden ser el perme-
edad y del sexo, estableciendo percen- tro de la pantorrilla en centmetros, me-
tiles. Percentil <5 = Desnutricin Grave, dido en el punto en el que esta adquiere
Percentil 5-10 = Desnutricin Moderada mayor volumen entre el tobillo y rodilla.
y Percentil >85 = Sobrepeso. Tabla 9. Tiene una alta sensibilidad, sencillez y
4.-e.) Circunferencia Muscular del Brazo bajo coste. Es un buen predictor de la
36- 37
38- 39
fr fr desnutricin desnutricin
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VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL
42- 43
ESTRATEGIAS
PARA EVITAR
LA DESNUTRICIN
DIETAS ADAPTADAS
Y SUPLEMENTOS NUTRICIONALES
INTRODUCCIN sin inflamacin, es decir, relacionada sim-
plemente con una ausencia de ingesta
C
omo se ha comentado en los ca- alimentaria, cuyo mayor exponente sera
ptulos previos, el problema de la la anorexia, y desnutricin en el contexto
desnutricin es de gran importancia de una situacin inflamatoria. Esta puede
en la poblacin de mayor edad. ser crnica y de grado leve-moderado,
Una vez aclarada la existencia de riesgo, o habitualmente presente en patologas
de desnutricin establecida, mediante las crnicas o agudas, o de elevada intensi-
escalas y protocolos pertinentes, se debe dad, frecuente en patologas agudas. Si
iniciar siempre una intervencin nutricional el estado inflamatorio es el predominante
que recoger, entre sus objetivos, no solo puede aparecer una entidad denominada
el abordaje mdico, sino aquellas medi- caquexia, que dificulta de forma conside-
das de soporte social o funcional que se rable la intervencin.
consideren indispensables. En trminos generales, la situacin nu-
Esto requiere considerar la valoracin nu- tricional de los pacientes ancianos se
tricional integrada dentro de una valora- relaciona con el nmero de sndromes
cin geritrica exhaustiva ms amplia, que geritricos. En los estudios efectuados,
caracteriza todos aquellos problemas que hasta un 60% de los pacientes con ms de
a la larga interfieren en el proceso de la cuatro sndromes geritricos presentaron
alimentacin, con todo lo que eso supone.1 bajas puntuaciones en el cuestionario MNA
Los grupos de expertos definen la mal- (Mini Nutritional Assessment)2. Esta cifra
nutricin como una situacin nutricional se increment hasta el 90% en aquellos
aguda, subaguda o crnica en la que exis- sujetos que presentaban ms de ocho
ten diferentes grados de desnutricin o sndromes geritricos. Interesa destacar
sobrenutricin con niveles de inflamacin que el deterioro cognitivo del paciente an-
variables, que a la larga suponen una modi- ciano incide sobre la situacin funcional y
ficacin de los compartimentos corporales la capacidad para llevar a cabo actividades
y un deterioro funcional. Es por ello que bsicas e instrumentales, fundamentales
recientemente se ha intentado definir la a la hora de acceder y preparar los ali-
desnutricin segn el mecanismo etiolgi- mentos. Los problemas de masticacin y
co predominante y el grado de inflamacin deglucin, adems del apetito, afectan de
existente. As, se habla de desnutricin forma importante la ingesta alimentaria en
ESTRATEGIAS PARA EVITAR LA DESNUTRICIN
44- 45
46- 47
es compleja, ya que la efectividad de toda Igualmente, las dietas para pacientes dia-
intervencin nutricional se ve modulada bticos combinan la restriccin energtica
por diferentes factores relacionados con con el empleo de carbohidratos de bajo
la edad. Por otra parte, coinciden diversas ndice glucmico, lo que supone finalmen-
enfermedades crnicas y comorbilidades. te un cuadro de desnutricin con prdida
Adems, el acceso a la dieta est limitado de peso en el que predomina la prdida de
por el nivel socioeconmico y la propia masa magra, con las consiguientes conse-
enfermedad. cuencias negativas y deterioro funcional.
En una revisin12 Cochrane del ao 2012 En algunos casos puede ser necesario
se da un paso ms al evaluar el efecto intensificar los ejercicios de resistencia y
del consejo diettico frente al empleo relajar las recomendaciones dietticas. Este
de suplementos orales. Se concluye que tipo de ejercicios17 se ha relacionado con
el consejo diettico es capaz de mejorar un descenso significativo en las cifras de
parmetros como el peso, la composicin lpidos y una reduccin de la resistencia
corporal y la fuerza muscular, indepen- insulnica, ms evidente que la alcanzada
dientemente del empleo de suplementos con dietas pobres en hidratos de carbono.
orales. En definitiva, resulta evidente que algunas
Otra revisin sistemtica13 evala la efec- intervenciones no farmacolgicas ayudan
tividad de las intervenciones nutricionales a mejorar la ingesta. Tabla 3.
en ancianos que viven en la comunidad.
En general, las intervenciones ms efica- SUPLEMENTACIN ORAL
ces fueron aquellas que promovan una Generalmente, cuando se menciona el tr-
participacin activa del anciano en el cum- mino suplemento se piensa en un prepa-
plimiento de objetivos y en el desarrollo rado comercial que, aportado por va oral,
de los mismos. Sin embargo, este tipo de permite completar una dieta que resulta
intervenciones fracasan en aquellos sujetos incompleta en una situacin determinada.
poco participativos y no motivados. El dato comn es que en todos los casos
En poblacin de ancianos no instituciona- complementan la nutricin del paciente,
lizados interesa especialmente el efecto y no constituyen la nica fuente de aporte
de las denominadas dietas restrictivas.14 de nutrientes.
Son principalmente las dietas antidiab- Diversas revisiones sistemticas y metanli-
ticas e hipograsas las que se relacionan sis han abordado la evidencia clnica sobre
de forma evidente con desnutricin en el empleo de suplementos orales en el
ancianos, asociando un riesgo hasta cuatro anciano. Ya en 1998, Potter et al observaron
veces superior. En algunas enfermeda- que el beneficio de la suplementacin oral
des su aplicacin puede ser ms nociva, o enteral sobre la mortalidad en adultos, se
como es el caso de la dieta hiposdica mantena nicamente en pacientes enfer-
en el tratamiento de la insuficiencia car- mos, desnutridos, sin patologa neoplsica,
diaca congestiva. Su empleo incrementa de ms de 70 aos de edad, cuando se
diversos mediadores neurohormonales y empleaban ms de 400 Kcal. diarias, al
citoquinas inflamatorias en comparacin menos durante 35 das.18 Posteriormente
con una dieta normosdica, lo que supone Stratton et al, analizaron ensayos aleato-
el primer paso hacia la caquexia asociada rizados y no aleatorizados en diferentes
a insuficiencia cardaca.15 Por otra parte, grupos poblacionales, concluyendo que la
los estudios que defienden las dietas hi- suplementacin en ancianos tena efectos
pograsas en la prevencin secundaria no positivos sobre la evolucin nutricional y
parecen demostrar beneficios en sujetos mortalidad.19
por encima de los 70 aos.16 En la ltima revisin sistemtica efectuada
ESTRATEGIAS PARA EVITAR LA DESNUTRICIN
por Stratton20 se estudia el efecto benefi- Otra de las variables estudiadas fue la
cioso de los suplementos hiperproteicos mejora funcional mediante el anlisis de
en diferentes contextos clnicos y grupos la fuerza de presin, que en los estudios
de pacientes. En general, el empleo de realizados mejoraba tras aportar suplemen-
suplementos hiperproteicos se relaciona tacin hiperproteica. Esto se relaciona en
con una reduccin de complicaciones y la clnica con una reduccin de la estancia
de reingresos hospitalarios, una mejora hospitalaria y una disminucin de los in-
en la fuerza de prensin y un incremento gresos hospitalarios, con una mejora en
en la ingesta proteica y energtica, sin los costes econmicos.
apreciarse una reduccin en la ingesta En el aspecto nutricional se trata de aportar
alimentaria habitual. un contenido proteico extra en aquellos
Se sabe que la desnutricin retrasa la re- pacientes con escaso apetito, lo que per-
cuperacin de diferentes enfermedades y mite optimizar la dieta en un corto periodo
aumenta la posibilidad de complicaciones, de tiempo. Por tanto, la mejora en la in-
lo que supone un coste econmico elevado, gesta alimentaria es el componente funda-
debido fundamentalmente a una estancia mental del beneficio clnico. No es posible
hospitalaria prolongada. Este hecho es, conocer si es la cantidad o bien la calidad
adems, ms evidente en los sujetos que de la protena aportada la responsable
presentan desnutricin relacionada con la del efecto beneficioso o bien se relaciona
enfermedad, en la que predomina la falta con las vitaminas y dems micronutrientes
de apetito. Por otra parte, este subgrupo presentes en la suplementacin. En dicha
de pacientes tiende a presentar una menor revisin tambin se llama la atencin sobre
actividad fsica y una ingesta alimentaria los posibles efectos adversos de un aporte
reducida, por lo que a la larga puede presen- excesivo de protenas, especialmente en
tar deficiencia de diferentes nutrientes. Se patologas como osteoporosis e insuficien-
puede decir que esta es la primera revisin cia renal. En varios de los estudios incluidos
sistemtica que evala el efecto de un su- en la revisin se efectu un seguimiento de
plemento hiperproteico mediante diferentes ms de seis meses donde no se objetivan
variables, tanto clnicas como funcionales y efectos adversos. Basados en los resul-
nutricionales. Como media, la duracin de la tados de esta revisin se puede afirmar
intervencin nutricional fue de tres meses, y que el empleo de suplementos hiperpro-
se incluyeron diferentes grupos de pacientes teicos (400 kilocaloras como media, con
con diferentes situaciones nutricionales. un promedio de 29 gramos de protena)
Destaca el hecho de que un 33% de los durante un periodo aproximado de dos
sujetos valorados eran ancianos. meses y medio, se relaciona con mejoras
Un hallazgo clnico fundamental fue una re- de pronstico en diferentes subgrupos de
duccin global de complicaciones del 19%, poblacin y contextos clnicos. Se habla
tanto en hospitalizados como en sujetos de incluso de grupos especficos que pudie-
la comunidad. Se valoraron las siguientes ran beneficiarse de esta actuacin, como
variables: evolucin de heridas quirrgicas, ancianos con patologas agudas, sujetos
mejora de las lceras por presin y dis- con fractura de cadera, sujetos con lceras
minucin en la incidencia de infecciones. por presin y pacientes que requieren un
En todas ellas subyace una situacin in- aporte elevado de protenas. Se requeriran
flamatoria que requiere de un adecuado estudios con mayores tamaos muestrales,
aporte de aminocidos para su control. De- y por tanto mayor potencia, para poder
bido al diseo de los estudios no fue posi- realizar recomendaciones acerca del em-
ble diferenciar el efecto de los diferentes pleo de suplementos hiperproteicos frente
nutrientes presentes en los suplementos. a suplementos estndar.
gua de buena prctica clnica en geriatra
NUTRICI N EN EL ANCIAN O
48- 49
Optimizar ingesta. Mejoran ingesta global. Crit Rev Food Sci Nutr 2000; 40: 81515
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volumen e hipercalricos J Nutr Health Aging 2005; 9: 2437.
50- 51
del paciente como del cuidador, acerca promover una mejora de la calidad de vida
de los beneficios de la suplementacin. y disminuir la morbimortalidad.
Es igualmente fundamental el papel de Analizados todos los trabajos existentes
profesional sanitario a la hora de favorecer slo parece garantizarse el mantenimiento
la adherencia del tratamiento.25 La infor- del estado nutricional mediante un aumen-
macin es mucho ms escasa para otros to en el aporte de energa y nutrientes.
tipos de intervencin nutricional como el Por ello, el anlisis de los resultados en
consejo diettico26, el enriquecimiento patologas especficas (fractura de cade-
de la dieta o el consumo de aperitivos ra, accidentes cerebrovasculares, lceras
energticos entre las comidas. por presin, demencia, etctera) permitir
Igualmente existe muy poca evidencia extraer conclusiones prcticas sobre la
acerca de la posible interaccin entre di- decisin de iniciar o no el soporte nutricio-
ferentes modalidades de tratamiento. La nal por va enteral.27 Para ello se remite al
suplementacin oral tiene unas recomen- lector al captulo correspondiente.
daciones bien definidas para su empleo. Durante el proceso de decisiones resulta
Ver Tabla 4. frecuente el planteamiento de controver-
sias ticas de difcil resolucin. La nutricin
NUTRICIN ENTERAL artificial se ve habitualmente envuelta en el
La nutricin enteral (NE), como forma de dilema de si es conveniente su inicio, o de
soporte nutricional, se valora cuando no si es procedente su retirada cuando ningn
puede utilizarse la va oral y el tracto di- beneficio se espera de su aplicacin. Los
gestivo es funcionante. Aunque una des- expertos aconsejan que se utilice el razo-
cripcin detallada sobrepasa los objetivos namiento tico escalonado, teniendo en
de este captulo tan slo se plantearn cuenta los aspectos clnico-biolgicos y el
aquellos principios vlidos a la hora de conocimiento sobre la evidencia disponible,
ofrecer este tipo de alimentacin cuando las cargas y beneficios previsibles, a quin
la suplementacin oral resulta insuficiente. le corresponde tomar la decisin, y valorar
Con respecto a la instauracin de NE, las aquellos argumentos que permitan profun-
Guas ESPEN recomiendan valorar previa- dizar en la comunicacin mdico-paciente
mente una serie de cuestiones: o ms bien mdico-ncleo familiar.28
1) Existe un beneficio para la enfermedad Cualquier decisin se deber replantear
del paciente? durante todo el proceso, en funcin de la
2) El empleo de nutricin enteral condi- evolucin clnica, distinguiendo la nutricin
ciona una mejora en el pronstico o como tratamiento de la nutricin o como
acelera la recuperacin? cuidado, sin olvidar que, en ocasiones, el
3) Se puede mejorar la calidad de vida o objetivo de nuestra intervencin es nica-
el bienestar cuando la enfermedad sea mente mejorar la calidad de vida.
de pronstico irreversible? En conclusin, todo paciente en riesgo
4) Cul es la relacin riesgo beneficio? de desnutricin o desnutrido debe ser
5) Hay aceptacin de la intervencin por detectado precozmente. La intervencin
parte del paciente y de la familia? nutricional es variada y forma parte de una
El soporte nutricional en el anciano se jus- aproximacin global basada en la valo-
tificara si cumple los siguientes objetivos: racin geritrica, que complementa con
proporcionar adecuada cantidad de ener- aspectos mdicos, sociales y funcionales
ga, protenas y micronutrientes, mantener el abordaje del problema. Inicialmente se
o mejorar el estado nutricional, optimizar debe intentar adaptar la dieta segn los
la funcionalidad y el grado de actividad, gustos del paciente, respetando en todo
mejorar la capacidad de rehabilitacin, momento las costumbres y considerando
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ESTRATEGIAS PARA EVITAR LA DESNUTRICIN
54- 55
ESTRATEGIAS
NUTRICIONALES
EN SITUACIONES CLNICAS ESPECIALES
1) DIABETES MELLITUS TIPO 2 la reduccin de las complicaciones mi-
Prevalencia crovasculares y de unos 20 a 30 aos para
En el estudio di@bet.es realizado en Espa- disminuir la morbimortalidad cardiovascu-
a la prevalencia de diabetes tipo 2 (DM2) lar. Por tanto, el tiempo de evolucin de
en mayores de 75 aos es del 30,7% en la diabetes y la expectativa de vida total y
varones y del 33,4% en mujeres, no cono- activa del paciente resultan de gran impor-
cindose el diagnstico en un tercio de los tancia a la hora de planificar los objetivos
casos. Segn estos datos, ms de la mitad teraputicos. En Espaa, la esperanza de
de la poblacin con DM2 en nuestro pas vida para un varn de 70, 80 y 90 aos es
tiene ms de 65 aos de edad. Adems, de 14,4; 8,2 y 4,2 aos; y para una mujer es
otro 23,1% de los mayores de 75 aos pre- de 17,6; 9,8 y 4,6 aos respectivamente.5
senta intolerancia a la glucosa o glucemia
basal alterada.1 La diabetes aumenta con
la edad, los valores de glucemia en ayunas Abordaje terapetico y nutricional
se incrementan poco con los aos (1mg/dl El objetivo prioritario del tratamiento de
por dcada), las cifras de glucemia tras una la DM2 en el anciano es evitar la apari-
sobrecarga oral aumentan de manera mu- cin de deterioro funcional o disminuir su
cho ms marcada (>10mg/dl por dcada). progresin. No consiste en aumentar la
La diabetes en los ancianos presenta una expectativa de vida, sino en aumentar su
serie de caractersticas que la diferencia de calidad. Para ello, el abordaje nutricional
la diabetes en la poblacin adulta, stas y teraputico ha de ser individualizado.
son: a) mayor prevalencia de malnutricin Necesitaremos, pues, hacer una valora-
y sarcopenia; b) elevada comorbilidad; cin funcional, cognitiva y nutricional del
c) presencia de sndromes geritricos anciano en el momento del diagnstico
(deterioro cognitivo, depresin, cadas) de diabetes y anualmente, para poder
(2,3); d) alta prevalencia de polifarmacia, marcarnos los objetivos de control y un
lo que favorece el desarrollo de interac- plan teraputico individualizado y consen-
ciones farmacolgicas; e) alto riesgo de suado con el paciente y sus cuidadores,
hipoglucemia. Lo que determina mayor centrado principalmente en objetivos de
dependencia funcional, menor calidad de calidad de vida.
vida y mayor vulnerabilidad para presentar Se ha elaborado un amplio documento
otras complicaciones asociadas (episodios de consenso en el que participan un gran
de hospitalizacin, institucionalizacin per- nmero de sociedades. Se basan en el
manente y muerte)4, especialmente en la sistema de grados de evidencia de la
poblacin anciana ms frgil. American Diabetes Association (ADA) de
Otra caracterstica que diferencia la dia- recomendaciones para la prctica clnica.
betes en los ancianos es el tiempo. Los Tabla1.6,7,8
beneficios asociados al control glucmico Tanto la dieta como el ejercicio fsico son
requieren un perodo de 5 a 10 aos para aspectos importantes en el tratamiento
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el PEW pueda ser producido por factores no alcanzar o mantener un balance nitroge-
nutricionales, como la inflamacin u otras co- nado neutro, o en pacientes con sntomas
morbilidades, la eficacia de las intervenciones o complicaciones urmicas. Los objetivos
dietticas y el apoyo nutricional mejoran la que debe reunir la dieta para un paciente
morbilidad y la mortalidad en la IRC. Terapias con IRC son:
farmacolgicas adyuvantes, tales como esti- 1) Disminuir la acumulacin de productos
mulantes del apetito, hormonas anablicas y nitrogenados y evitar las alteraciones
frmacos antioxidantes o antiinflamatorios, metablicas de la uremia.
pueden mejorar los resultados obtenidos 2) Asegurar que la dieta previene la mal-
con las intervenciones dietticas.23 nutricin.
Las recomendaciones dietticas en la IRC 3) Retardar la progresin de la IRC.
son:24 Lquidos:
Energa: En pacientes en pre-dilisis se admite un
La ingesta energtica influencia el recam- total de lquidos libre segn su tolerancia.
bio proteico, debemos de tender a un En hemodilisis se recomienda una ingesta
balance nitrogenado neutro. Las recomen- de lquidos de 500 cc/da, ms el volumen
daciones de energa, se calculan utilizando de diuresis/da.
el peso ideal del paciente ya que el peso Minerales:
actual o real puede por una parte sobrees- Los requerimientos individuales pueden
timar o infraestimar los requerimientos de variar considerablemente dependiendo
energa si el paciente est edematizado, es de las masa magra corporal, ejercicio,
obeso o posee algn tipo de malnutricin. edad, sexo, grado de insuficiencia renal
Las recomendaciones de energa en IRC y de hiperparatiroidismo, etctera. Las
son de 35-38 kcal./kg de peso/da, y en he- cantidades de calcio, fsforo, magnesio,
modilisis ha de ser 35kcal./kg de peso/ hierro, sodio y potasio se ajustarn a los
da. En ancianos u obesos en hemodilisis niveles sricos.
puede ser suficientes dietas con un aporte Vitaminas:
de energa 30kcal./kg de peso/da. Independientemente de la vitamina D
Protenas: que depender del hiperparatiroidismo
La dieta hipoproteica retrasa la progresin secundario, se aconseja suplementos de
de la insuficiencia renal ya que disminuye vitamina C de 75-100 mg/da y de cido
la hiperfiltracin glomerular y disminuye el flico de 1 mg/da, en pacientes someti-
depsito de productos de deshecho del dos a hemodilisis. En los pacientes sin
metabolismo proteico, pero contribuye dilisis se recomienda la ingesta diettica
al desarrollo de desnutricin. Por lo tanto recomendada de vitaminas.
hay que individualizar y mucho ms en el Suplementos nutricionales:
anciano. En el adulto se recomienda en Se utilizarn para complementar la dieta
la IRC una ingesta de 0,6-0,8 g/kg peso/ oral insuficiente en pacientes desnutri-
da de protenas, un 50% de ellas de alto dos con IRC con o sin dilisis. Se utilizarn
valor biolgico. En pacientes desnutridos preparados con alta densidad energtica,
y /o > 80 aos no parece razonable una normoproteicos y con aportes limitados de
ingesta <1,0 g/kg/da. Durante la dilisis sodio, potasio, fsforo y magnesio. Suelen
se debe de aumentar el aporte proteico contener fibra fermentada para favorecer
a 1,2 g/kg/da. la excrecin de nitrgeno por las heces.
El inicio de la restriccin proteica debera Nutricin enteral y parenteral:
instaurarse en pacientes con un filtrado La nutricin enteral se utiliza en los pa-
glomerular de 25-60 ml/ min garantizando cientes con IRC, desnutridos, incapaces
una adecuada ingesta energtica para de mantener una ingesta oral en 5-7 das,
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exceso de arginina en determinadas oca- La distribucin por sexo arroj una pro-
siones (sepsis) puede favorecer los eventos porcin de 3 mujeres por cada varn,
hemorrgicos. Tanto el cinc como la vitamina tanto en nmero de altas como en tasa
A, E, y C han sido abordados en otra seccin por 100.000 habitantes. El 80,8% de las
de esta gua. Sealar, que la suplementa- fracturas de cadera se producan en
cin exagerada o por mucho tiempo con mayores de 74 aos y a partir de los 75
cinc puede inhibir la cicatrizacin, slo est aos, la tasa aument de forma expo-
aconsejado cuando hay deficiencia.37 Los su- nencial hasta alcanzar los 2.534 casos
plementos vitamnicos se han de administrar por 100.000 habitantes para el grupo de
siempre que se determine o se sospeche edad de entre los 90 y 94 aos.39
deficiencia segn la gua ESPEN. El factor de riesgo ms asociado a la frac-
tura de cadera es la cada, ocasionando el
Suplementacin oral y enteral: 90% de todas las fracturas. Otros factores
Cundo la dieta habitual no cubra las ne- asociados son la historia previa de cadas,
cesidades nutricionales, se utilizarn los baja densidad sea, sexo femenino, edad
suplementos nutricionales orales. Princi- avanzada, la toma de frmacos, sobre todo
palmente sern formulas hiperproteicas psicotropos, antiarrtmicos y diurticos,
e hipercalricas, teniendo en cuenta las hipertiroidismo, diabetes, alteraciones del
recomendaciones basales, la patologa equilibrio y malnutricin.
asociada y la base nutricional de la dieta. La malnutricin est presente en un por-
La suplementacin nutricional hiperprotei- centaje alto de los ingresos hospitalarios
ca se recomienda para la prevencin de las producidos por fractura de cadera, y se
UPP con grado de evidencia B. Tabla 2. suele agravar durante la hospitalizacin de-
bido al aumento de las necesidades ener-
8) OSTEOPOROSIS. FRACTURAS DE gticas que se producen por la situacin
CADERA POR FRAGILIDAD de estrs y de hipercatabolismo derivados
Prevalencia de la fractura y la ciruga. Adems, durante
La prevalencia de osteoporosis aumenta el ingreso la ingesta se ve reducida, lo que
con la edad. La OMS estima que el 38,5% empeora el estado nutricional previo y su
de mujeres entre 70 y 79 aos padecen posterior recuperacin.
osteoporosis, cifra que alcanza el 70%
en las mayores de 80 aos. El riesgo de Abordaje nutricional
padecer una fractura est determinada Suplementacin oral
por la densidad sea y por el riesgo de A excepcin de la gua SEGG-SECOT
cadas y difiere mucho dependiendo de (Sociedad Espaola de Geriatra y Ge-
la regin mundial estudiada.38 La fractura rontologa - Sociedad Espaola de Ciruga
de cadera es la complicacin ms grave Ortopdica y Traumatolgica) en donde
de la osteoporosis en el anciano, debido se menciona que las evidencias sobre la
a su impacto sobre la calidad de vida y su eficacia del uso de suplementos nutricio-
elevada morbi-mortalidad asociada. nales en pacientes con FC son dbiles, casi
La incidencia de altas hospitalarias por todas las dems guas NZCG (New Zea-
fractura de cadera en Espaa en el ao land Guidelines Group), BOA-BGS (British
2008 fue de 103,76 casos por 100.000 Orthopaedic Association-British Geriatrics
habitantes, un 17,77% ms que en 1997, Society), SIGN (Scottish Intercollegiate
con una cifra de crecimiento interanual Guidelines Network), GEIOS (Grupo de
de un 1,5%. La edad media de los pa- Estudio e Investigacin de la Osteoporosis
cientes atendidos fue de 80,46 aos de la Sociedad Espaola de Ciruga Orto-
(82,13 en mujeres y 75,71 en hombres). pdica y Traumatologa) recomiendan su
gua de buena prctica clnica en geriatra
NUTRICI N EN EL ANCIAN O
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