PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

I.-VALORACION
1.1. Datos de filiacin

Nombre y Apellido : Luz Clarita Chata Apaza

Etapa de vida : Adolescente
Edad : 14 aos
Fecha de Nacimiento : 12 03 - 2002
Sexo : Femenino
Procedencia : Puno
Domicilio : Urbanizacin 27 de junio Mz G L-
Ocupacin : Estudiante
Idioma : Castellano
Informante : Adolescente
Fecha de entrevista : 22 07 2016
Nombre de la madre : Rosa Apaza Zea
Nombre del padre : Juan Chata Cruz

1.2 Durante el da: Adolescente refiere que se levanta a las 6:00 am hora en que se
asea y que se alista para ir al colegio a las 7:00 am toma su desayuno que consta de
2 panes con 1 taza de mazamorra, a las 7:50 se va al colegio, a las 12:30 pm sale de
su colegio y se va directo a su casa; su mama le espera con el almuerzo que consta
de arroz con huevo, y a veces les encuentra bebiendo alcohol a su mama tanto
como a su papa y eso hace que le pone triste y no sabe que hacer.

1.4 ANTECEDENTES

a) Familiares:
1. Padre: bebe alcohol 5 veces al dia a veces una caja de cerveza por dia
2. Madre: a veces toma junto a su esposo

b).-Personales
solo me enfermo de la gripe y de la tos.
Creencias y costumbres:
Adolescente refiere: yo creo mucho en Dios siempre le pido que me de fuerzas para
seguir adelante y que nos ayude para que mi papa ya no tome

1.5. Antecedentes Socioeconmicos:

Posicin en la familia: Adolescente refiere mi mama a veces vende anticucho en
las fiestas y no gana mucho dinero lo que gana a penas nos alcanza para dos das
de comida; mi papa trabajo en construcciones pero con todo lo que le pagan se va a
tomar y se gasta todo y ya a veces ni para comer tenemos
c. Vivienda:
Servicios bsicos: adolescente refiere solo tenemos luz agua y desage no
tenemos ahora si recin mi papa hizo poner
Alimentacin: adolescente refiere no nos basta la comida a veces me
siento muy triste.
d. Crianza de animales: 3 perros y un gato

1.6. EXAMEN FISICO

a.- Aspecto General:

nia adolescente aparentemente sana; vestida de acuerdo a su edad, tmida, con
facies de llanto y tristeza, constitucin anatmicamente delgada, aparenta la edad
que tiene y coincide con su edad cronolgica, coopera con la evaluacin.
b.- Signos vitales:
Temperatura: 36C
Frecuencia cardiaca: 89 x
Frecuencia respiratoria: 24 x
Presin Arterial: 90/50

c.- Medidas antropomtricas

Peso: 42 kg
Talla: 1.43
IMC: 20. 5389 (normo peso)
Permetro abdominal: 56
d.- Exploracin fsica cfalo caudal

a. Piel y Anexos :
Piel triguea, normotrmico, sensibilidad al tacto, , no cicatrices, no
lesiones, no dolor, uas largas y sucias.
b. Cabeza
Crneo y cuero cabelludo:
Crneo de forma redonda, simtrico, proporcional al cuerpo, a la palpacin no
presenta dolor, fontanelas anterior y posterior cerradas. Cabello con buena
implantacin y distribucin, sin brillo, buena cantidad y distribucin de pelo de
color medio negro y amarillo, no lesiones, y mal estado de higiene, presenta
cara de forma ovalada, simtrica, proporcional al cuerpo, normotrmica, color
triguea.
Ojos: Adolescente presenta ojos de color negro y brillantes, simtricos, buena
implantacin y distribucin de cejas y pestaas. Prpados simtricos, ntegros,
no orzuelo, esclertica de color blanco e ntegra, pupilas de tamao normal y
fotoisoreactivas y fotoisocricas iris color marrn e integro, buen tono ocular.
Odo: ntegros, ubicados en la parte lateral de la regin temporal,
proporcionales al cuerpo, simtricos, presenta conducto auditivo externo
en forma de S, sensibles, conducto auditivo interno con presencia de
cerumen, sensibles, no lesiones.
Fosas Nasales: Forma corta, tamao normal, proporcional al rostro,
suave, poco permeable, senos paranasales sin dolor.

Boca: Labios simtricos, tamao normal, ntegros, rosados, hmedos,

lengua simtrica y mvil, paladar duro blanco, paladar blando rosado,
presenta dientes (3 caries), cepillado de dientes rara vez , dientes incisivos
y caninos superiores e inferiores con manchas marrones; mucosa oral
intacta; mal estado de higiene bucal.
c. Cuello: corto, mvil, simtrico, sin dolor, no ndulos, no cicatrices.
d. Trax : Adolescente presenta una piel lisa de color trigueo, simtrico, simetra en
escpula y clavcula, columna vertebral sin desviaciones, frmito tctil normal,
respiracin diafragmtica normal, a la palpacin no masas, no ndulos, movimientos
respiratorios normales, a la auscultacin presenta murmullos vesiculares, bronco
vesicular, tono moderado, no apnea, no bradipnea, no taquipnea.
e. Cardiovascular: A la inspeccin y palpacin presenta latidos en parmetros
normales, a la auscultacin no presenta soplos, no arritmias, no taquicardia, no
bradicardia, no hay presencia de lesiones.

f. Abdomen: De forma plana y blanda, ntegro, ombligo invertido y simtrico, piel

lisa, no lesiones, no cicatrices, presenta movimientos peristlticos, no dolor.

g. Genitourinario: No se evalu, porque la adolescente no quera que revisen sus

genitales.
h. Extremidades inferiores: simtricos, movibles, no presenta dolor a la palpacin,
sin edemas ni cicatrices.

1.7. VALORACION SEGN MODELO DE CLASIFICACIN DE DOMINIOS Y

CLASES
1. DOMINIO 1: PROMOCIN DE LA SALUD:

Adolescente refiere que su mam le cont que ella naci sin

complicaciones (parto normal) y que fue atendida por el personal de salud.
- Frecuencia de higiene: Adolescente refiere que su aseo personal es 2
veces a la semana a veces solo una vez. Presenta odos con cerumen,
cepillado de dientes es de 1 vez al da y a veces no se hace el cepillado.

2. DOMINIO 2: NUTRICIN:

Adolescente tiene una alimentacin que costa de su desayuno en la que

ingiere 2 panes y su mazamorra, a la hora del almuerzo consume su arroz con
huevo y a veces solo come chisitos; no tiene dificultad para deglutir los
alimentos; dentadura casi completa, dientes incisivos y caninos superiores e
inferiores con manchas marrones; mal estado de higiene bucal.
3. DOMINIO 3: ELIMINACIN:
Nmero de deposiciones 1 ves al da y son blandas, no estreimiento; sus
hbitos vesicales son de 2 veces al da.

4. DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO:
 Adolescente refiere que muchas veces no duerme bien solo duerme de 2 a 3
veces al da porque cada vez que su papa toma le ordena cosas y si no le
hace caso le pega asu mama.

5. DOMINIO 5: PERCEPCIN/COGNICIN:
Al momento de la evaluacin el adolescente no se expresa bien tartamudea,
no hay buena expresin del habla.

6. DOMINIO:6 AUTOPERCEPCION
estado emocional de tristeza, preocupacin (llanto); la adolescente se
describe como que tiene que estudiar ms, le gusta ayudar a su mam en los
quehaceres de su casa. Adolescente se siente a gusto de la forma como es,
flaquita y sobre todo ayudadora.

7. DOMINIO 7: ROL/RELACIONES:
Adolescente vive con su mam y pap. sus padres son convivientes, vive en
un ambiente donde su papa se dedica a beber alcohol, la comunicacin entre
sus padres no es buena y que cada vez que toman hay discusiones y su papa
les pega y les bota de la casa insultndolos. Su familia depende
econmicamente de su pap, ya que es el nico del hogar que trabaja.
Adolescente acude al Colegio Mirador desde las 8.00 hasta las 12.45 pm.

8. DOMINIO 8: SEXUALIDAD:
Adolescente refiere que su menarquia le vino a los 13 aos, su periodo
menstrual es cada 28 dias y que no tiene mucho conocimiento sobre la
menstruacin.

9. DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRS

Adolescente manifiesta que es muy juguetona y que le gusta jugar con sus
mascotas; su pap en algunas veces es un poco griton y la castiga con una
soga cuando no le hace caso; las decisiones casi siempre las toma su papa,
no le gusta vivir con su papa porque tiene miedo a que le pasa algo ya que su
papa cuando toma lleva a sus amigos a tomar a su casa.

10. DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES:

Adolescente refiere ser catlica cree mucho en Dios siempre le reza para que
le ayude a salir adelante y que tambin le pide que su papa cambie y ya no
tome y que cuando esta en la calle se va a la Iglesia.

11. DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIN:

 Adolescente refiere que no se siente segura en su casa porque su papa
siempre trae a sus amigos para que tomen y que a eso se suma su mama,
ella refiere que sufre mucho y que le da tristeza y que una vez quiso morirse
porque su papa le haba insultado diciendo que se muera y que era un
estorbo.
12. DOMINIO 12: CONFORT:
Adolescente refiere que no siente ningna molestia no tiene dolor en su
cuerpo.
13. DOMINIO 13: CRECIMIENTO/DESARROLLO
Adolescente presenta un IMC dentro de los parematros normales
II.- DIAGNOSTICO:

Riesgo de baja autoestima situacional r/c maltrato fsico e/p expresa sentirse
una mala persona por no poder ayudar a su familia
Riesgo deterioro parenteral r/c maltrato fsico.
Insomnio r/c sueo interrumpido e/p expresa insatisfaccion en el sueo
III. PLANIFICACION, EJECUCION Y EVALUACION:

DIAGNOSTICO DE OBJETIVO INTERVENCION DE FUNDAMENTO EVALUACION

ENFERMERIA ENFEMERIA CIENTIFICO
RIESGO DE BAJA Educar a los padres sobre La violencia familiar Los Padres de
AUTOESTIMA Los padres reconocern la relacin que deben tener puede afectar a familia recocieron la
cualquiera y puede
SITUACIONAL la importancia de tener en el ncleo familiar. importancia de tener
ocurrir en cualquier
R/C MALTRATO una comunicacin con tipo de familia. En una buena
FSICO su hija. algunos casos, los comunicacin y
padres se maltratan
lograron acercarse
entre ellos, algo
Brindar ayuda profesional que puede ser difcil ms a su menor hija.
para los nios que
para evitar ms maltratos
son testigos.
fsicos. Ayudara a que la
nia pueda dialogar
libremente sobre lo
que le preocupa y
as mejorar la
Brindaran amor y cario y relacin
sobre todo comprensin a principalmente con
su hija. su familia y con su
entorno social.
Ayudara a mejorar
que su autoestima
este adecuada para
que ms adelante
no sean inseguros,
cohibidos ni
tmidos.
DIAGNOSTICO DE OBJETIVO INTERVENCION DE FUNDAMENTO EVALUACION
ENFERMERIA ENFEMERIA CIENTIFICO
RIESGO
DETERIORO Los padres lograran * Educar a los padres en el Aleja los Los padres y el nio
PARENTERAL R/C fomentar buen trato trato correcto que deben sentimientos de lograron fomentar
MALTRATO familiar desesperanza y buen trato en el
darle a sus hijos de
vergenza.
FSICO. acuerdo a su edad. hogar

* Programar con el
Mejorar la
psiclogo para asistir de autoestima,
padres e hijo, terapia dejando de sentirse
solas y aisladas.
familiar en acento recae
sobre el actuar y
El terapeuta
dramatizar los estados
ayuda a que los
emotivos y conflictivos en miembros de la
el presente, para verificar familia interacten,
diferentes posibilidades de para discutir
problemas que
cambio en el interior del consideran
sistema familiar. disfuncionales y
puedan zanjar
desacuerdos.

Ayuda a lograr que

se sientan
supervivientes y no
vctimas o
 humilladas.

La terapia de grupo
brinda el mejor
sistema de apoyo,
permitiendo
compartir el trauma,
estableciendo
buenas relaciones
con los otros
miembros del
grupo.