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NOMBRE: F. NAC:
EDAD CRONOLOGICA: DOMICILIO:
DIAGNOSTICO: F. EVAL :
0 1 MES
(M) MIRADA 45 90
(P) PUOS CERRADOS CONSTANTEMENTE
(DM) DE PIE EXTIENDE LAS PIERNAS 6 c/u
(PB) PRONO: LEVANTA LEVEMENTE LA CABEZA
(PS) DE SUPINO A SENTADO CAE LA CABEZA
2 MESES
HIPERTONIA:
NORMAL:
HIPOTONIA:
RESULTADO EVALUACION:
DIAGNOSTICO PSICOMOTOR:
OBSERVACIONES: