ANESTSICOS LOCALES, INFILTRACIN EPIDURAL Y ANALGESIA DE PARTO

ANESTSICOS LOCALES:
Los anestsicos locales son frmacos capaces de bloquear de manera
reversible la conduccin del impulso nervioso en cualquier parte del sistema
nervioso a la que se apliquen, originando una prdida de sensibilidad y siendo la
recuperacin de la funcin nerviosa completa una finalizado su efecto.
Su uso en clnica es variado e incluye inyeccin/infiltracin directa en tejidos,
aplicacin tpica y administracin endovenosa para producir efectos en
localizaciones diversas, pero casi siempre para interrumpir reversiblemente la
conduccin nerviosa en un determinado territorio. Si los empleamos sobre un
nervio hablamos de bloqueo nervioso de ese nervio (como en el caso de los
bloqueos perifricos). Si se emplean sobre un grupo de nervios o de la mdula
espinal hablamos de bloqueo de plexo, de bloqueo epidural o de bloqueo
subaracnoideo. Si se emplean tpicamente se habla de anestesia tpica.

0 Estructura

Estructuralmente, las molculas de los actuales anestsicos locales estn

integradas por tres elementos bsicos:
-Un grupo hidrofbico: un anillo aromtico, determinante de la liposolubilidad,
difusin y fijacin de la molcula. La liposolubilidad del frmaco determina la
potencia farmacolgica: a mayor liposolubilidad mayor potencia.
-Un grupo hidroflico: una amina secundaria o terciaria,que modula la
hidrosolubilidad y por consiguiente su difusin sangunea e ionizacin.
-Una cadena intermedia con un enlace de tipo ster o amida, responsable de la
velocidad de metabolizacin del frmaco y, por tanto, determinante de la
duracin de la accin y su toxicidad.
La naturaleza del enlace que une la cadena intermedia con el anillo aromtico
ser determinante de las propiedades farmacocinticas del frmaco y servir de
base para la clasificacin de este grupo de medicamentos. El enlace tipo ster
se hidroliza con mayor rapidez que el tipo amida al ser degradado, a nivel
sanguneo, por las colinesterasas plasmticas versus la degradacin heptica
que requiere el enlace amida. Esta misma caracterstica es tambin la que
confiere mayor estabilidad fisicoqumica a los anestsicos tipo aminoamida,
permitiendo as su combinacin con cidos y bases fuertes y disminuyendo su
sensibilidad respecto a la luz y la temperatura.

1 Mecanismo de accin

Los nervios perifricos son nervios mixtos que contienen fibras aferentes y
eferentes que pueden ser mielinizadas (dimetro >1 m) o amielnicas (dimetro
<1 m). Los nervios individuales o fibras nerviosas, se agrupan en fascculos
envueltos por un perineuro de tejido conectivo. Existen adems capas
protectoras alrededor de los fascculos que dificultan la llegada de anestsico
local al nervio.

2 Farmacologa

En cuanto a las propiedades farmacocinticas de los anestsicos locales, su

absorcin depende tanto de la dosis, como de la concentracin y de la
vascularizacin del tejido donde se administre. As la va subcutnea es la que
presenta menor absorcin. Esta se incrementa siguiendo la siguiente pauta:
citica, plexo braquial, epidural, paracervical, intracostal, traqueal e intravenosa.
Otro de los elementos que condicionan su absorcin es su asociacin con un
frmaco vasoconstrictor. Ciertos anestsicos locales pueden formularse
combinados con epinefrina (adrenalina), vasoconstrictor que reduce la absorcin
sistmica del frmaco. Esta combinacin es efectiva, especialmente en tejidos
muy vascularizados, para alcanzar concentraciones ms altas del frmaco en el
lugar de administracin, prolongar su efecto anestsico y a la vez disminuir los
efectos adversos a nivel sistmico derivados de su administracin.
El metabolismo de este grupo teraputico estar en funcin, como ya se ha
citado, de su estructura qumica (enlace tipo ster/amida) y su eliminacin, en
ambos casos, es mayoritariamente renal y una pequea proporcin con las
heces.
3 Clasificacin
Los anestsicos tpicos se pueden clasificar en: aminoamidas y aminosteres.
AMINOAMIDAS
4 En este subgrupo se encuentran:
5 Lidocana
6 Prilocana
7 Mepivacana
8 Bupivacana
9 Levobupivacana y ropivacana
10 Articana
AMINOSTERES
En este grupo se encuentra:
11 Cocana
12 Benzocana
13 Procana
14 Tetracana
 15 2-cloroprana

ANESTESIA EPIDURAL
Requiere la administracin del anestsico en el espacio epidural y
subaracnoideo del canal raqudeo a nivel torcico, lumbar o caudal,
respectivamente. En anestesia espinal pueden utilizarse soluciones hiperbricas
obtenidas con glucosa (con una densidad superior a la del lquido
cefalorraqudeo), para asegurar la permanencia de la solucin al nivel deseado,
dificultando as su difusin y paso a circulacin sistmica. En esta modalidad de
anestesia tambin se suelen asociar los anestsicos locales con opiceos,
consiguiendo una aceleracin del bloqueo sensitivo, un incremento de su
eficacia y una mayor duracin analgsica.
Esta asociacin que suele utilizarse en el tratamiento del dolor intra y
postoperatorio, obsttrico, traumtico, crnico y canceroso consigue una
anestesia profunda y extensa y asimismo permite el empleo de dosis ms bajas
del anestsico, reduciendo la incidencia e intensidad de los potenciales efectos
adversos.
ANALGESIA DE PARTO:
Analgesia inhalatoria: xido nitroso
Aunque en nuestro medio no est muy extendido, el xido nitroso es utilizado en
otros pases con relativa frecuencia. Una revisin sistemtica de 11 estudios
controlados y aleatorizados concluye que aunque parece que el xido nitroso
alivia el dolor a muchas parturientas y es seguro para la madre y el feto, no
existe una evidencia clara, objetiva y cuantificable de su efecto analgsico en el
parto
Analgesia parenteral (intramuscular o intravenosa): opioides
Actualmente, la anestesia parenteral ms frecuentemente utilizada en nuestro
medio es la administracin de opioides. El uso de la anestesia disociativa con
ketamina o el uso de barbitricos est abandonado o contraindicado, entre otras
razones por la existencia de mtodos analgsicos ms eficaces y seguros.
La eficacia de los opioides sistmicos est probada en cuanto que las mujeres
bajo su efecto se encuentran ms satisfechas que con placebo (1 ensayo clnico
aleatorizado: el 83 frente al 71%; p = 0,05), si bien el alivio del dolor es inferior al
logrado con la analgesia epidural (nivel de evidencia Ia, grado de recomendacin
El opioide ms empleado en obstetricia es la meperidina, que posee un inicio de
accin muy rpido y tiene la ventaja de ser muy barato. Entre sus inconvenientes
se encuentran que produce sedacin, depresin respiratoria, disminucin del
vaciamiento gstrico, nuseas y vmitos en la madre. Por este motivo, su uso se
suele asociar al empleo de fenotiacinas, que potencian su accin analgsica y
contrarrestan las nuseas y los vmitos, o a otros frmacos antiemticos como
la metoclopramida. Adems, al atravesar la placenta, ocasiona una disminucin
de la variabilidad de la frecuencia cardaca fetal y una sedacin en el recin
nacido. Esto se debe a un metabolito intermedio, la normeperidina y es
fcilmente revertido con la administracin de naloxona al recin nacido. Por
todos estos motivos, se ha llegado a cuestionar su uso durante el parto
Existen otros opioides, como el fentanilo, que producen menos sedacin
neonatal, pero no existe evidencia de que sean mejor alternativa que la
meperidina en el alivio del dolor
Analgesia local
Para la reparacin de desgarros y de la episiotoma se pueden utilizar varios
analgsicos de administracin mucosa o cutnea sobre la vagina o el perin.
Son de preferencia los anestsicos de accin rpida como la lidocana, que tiene
un tiempo medio de accin de 20-40min. Se debe descartar la inyeccin
intravascular, realizando antes de la inyeccin de anestsico, una aspiracin
suave, con lo que se evitan la mayora de efectos secundarios graves.
Analgesia espinal: epidural e intradural
Eficacia
La analgesia espinal proporciona un alivio del dolor durante todos los perodos
del parto superior a la de cualquier otra analgesia sistmica y es de gran
seguridad. Es, por tanto, el mtodo de eleccin para el alivio del dolor del parto y
debe estar disponible para todas las parturientas (nivel de evidencia Ia, grado de
recomendacin
1.
Indicaciones obsttricas:
Distocias dinmicas: la ansiedad, as como la isquemia uterina secundaria
al aumento de las catecolaminas debido al dolor puede interferir en la
coordinacin uterina.
Parto pretrmino.
Parto vaginal instrumental.
Gestaciones gemelares.
Cesrea anterior: en caso de rotura uterina, la analgesia epidural no
enmascara completamente el dolor suprapbico caracterstico.
Parto vaginal en podlica. Permite que la parturienta no inicie los pujos
prematuramente, disminuyendo la posibilidad de retencin de la cabeza
ltima y, adems, facilita la realizacin de las maniobras obsttricas sin
necesidad de emplear anestesia general.
2.
Indicaciones mdicas:
Preeclampsia: la analgesia regional en mujeres con preeclampsia se
asocia a una disminucin media de la presin arterial del 15-25%
(indicacin con grado de recomendacin
Afeccin cardaca.
 Afeccin respiratoria grave
Enfermedades neurolgicas crnicas.
Epilepsia.
Contraindicaciones para la realizacin de esfuerzos maternos, como en
casos de desprendimiento de retina o patologa vascular cerebral.
Contraindicaciones para la anestesia general
16 Tipos/tcnica
La analgesia espinal puede ser epidural (peridural), intradural (subaracnoidea) o
combinada. La epidural puede ser en dosis nica, en bolos intermitentes, en
perfusin continua o autocontrolada por la paciente. Parece que la perfusin
continua es la que logra mejor alivio y satisfaccin de la parturienta y que las
otras alternativas no presentan beneficios adicionales.
La analgesia epidural permite dejar un catter in situ lo que posibilita la perfusin
continua de frmacos, mientras que la analgesia raqudea o intradural no
permite la introduccin de un catter y produce la analgesia derivada de una
dosis nica de medicacin.
La anestesia combinada espinal-epidural ofrece la posibilidad de un inicio rpido
de la analgesia, con la ventaja de una infusin continuada de frmacos a travs
de un catter. Adems de producir un alivio rpido del dolor, puede evitarse el
bloqueo motor y esto posibilita la deambulacin de la parturienta.
En una revisin sistemtica (14 estudios, 2.047 mujeres), esta tcnica, en
comparacin con la tcnica epidural convencional, produjo un alivio del dolor
ms rpido (5min) y una mayor satisfaccin a las parturientas (OR = 4,69; IC del
95%, 1,27-17,29), sin que aumentasen complicaciones tales como cefalea,
hipotensin o la retencin de orina. Tampoco fueron ms frecuentes el uso de
otras tcnicas analgsicas de rescate o el empleo de parches hemticos. La
nica complicacin que estuvo incrementada fue el prurito (OR = 2,79; IC del
95%, 1,87-4,18)

BIBLIOGRAFA:
Lorenzo Velzquez B. Farmacologa bsica y clnica. 18. ed. Madrid: Mdica
panamericana; 2008.
Mccaughey W. Adverse effects of local anaesthetics. Drug Saf. 1992 May-
Jun;7(3):178-89. Review.
Muoz Lpez F. Reactions to local anesthetics. Allergol Immunopathol (Madr).
2002;30:1-2.