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S35-05 61 - Iii PDF
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Aunque se asume que muchas de las causas mente implicada y en menor medida la
del FRA prerrenal pueden conducir a una NTA, ampicilina, oxacilina, nafcilina y ticarcilina.
sta se documenta en muy escasas ocasiones NTA por vancomicina: el FRA parenquima-
histopatolgicamente. toso por vancomicina es ms frecuente en
Sin embargo, el FRA parenquimatoso secunda- el anciano que en el joven (18% vs. 7,8%),
rio a frmacos, bien en su forma de NTA o de existiendo un riesgo sobreaadido cuando
enfermedad tubulointersticial, ha aumentado en se emplean diurticos de asa simultnea-
los ltimos 20 aos. mente.
Es importante destacar que existen situaciones NTA por AINES: los AINEs, adems de
de riesgo, as la insuficiencia renal crnica (IRC), poder estar implicados en el FRA prerrenal,
la hipovolemia, la edad avanzada, la exposicin pueden causar NTA y afectacin intersticial.
concomitante a otras toxinas y algunas enferme- En esta ltima, se produce un aumento de
dades como la diabetes, constituyen factores la permeabilidad del glomrulo a las prote-
que predisponen a la nefrotoxicidad. En el ancia- nas con una lesin similar a la de las GN por
no destacan por su importancia las siguientes mnimos cambios. Las personas de edad
situaciones (4): avanzada tienen mayor predisposicin que
los adultos ms jvenes a sufrir los efectos
NTA por aminoglucsidos: son los respon- adversos de los AINEs, debido a la disminu-
sables del 20-30% de los casos de dao cin de la funcin renal asociada a la edad,
renal inducido por frmacos, con una inci- el aumento de la prevalencia de en-
dencia mayor cuando existe deplecin de fermedades coexistentes y el uso concomi-
volumen o hipopotasemia. El dao se pro- tante de frmacos (11).
duce a los siete o 10 das del inicio del tra- NTA por contrastes: la NTA por radiocon-
tamiento y suele ser reversible con la retira- trastes es extremadamente rara en el indivi-
da del frmaco. El riesgo es similar para la duo sano, pero muy comn en pacientes
gentamicina y para la tobramicina, siendo hospitalizados. El factor de riesgo ms
recomendable para la prevencin la monito- importante para este tipo de nefrotoxicidad
rizacin de sus niveles sricos. es la insuficiencia renal preexistente; as
NTA por anfotericina B: induce dao renal cuando existe una IRC de base, el riesgo se
en el 80% de los pacientes tratados. La incrementa hasta un 33% en pacientes con
toxicidad es dosis dependiente y parece ser niveles de Cr srica mayores de 1,5 mg/dl y
que la ingesta de sal contribuye a su pre- hasta un 100% en pacientes con niveles
vencin. superiores a 3,5 mg/dl. Se ha demostrado
NTA por penicilinas: la penicilina G y sus que la hidratacin antes y despus de la uti-
derivados presentan un elevado potencial lizacin de medios de contraste es eficaz
inmunognico para producir nefritis intersti- para reducir la incidencia y la gravedad de
cial aguda en pacientes predispuestos. IRA en pacientes de alto riesgo.
Entre ellas, la meticilina es la ms frecuente-
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Exploracin fsica: de poco valor para estable- orientan hacia un proceso prerrenal, mientras
cer en la mayora de los casos la causa del FRA. que la baja (< 1.010) lo dirigen hacia una NTA.
Orientada a valorar la situacin hemodinmica En la tabla 5 se establece el diagnstico dife-
del paciente, grado de hidratacin, una posible rencial del tipo de FRA segn los diferentes
causa obstructiva siendo imprescindible la ins- parmetros bioqumicos.
peccin en busca de signos que orienten a Para realizar una adecuada valoracin del
patologa sistmica. grado de funcin renal, se debe calcular el acla-
Pruebas complementarias: ramiento de creatinina en orina de 24 horas,
objetivndose una disminucin de la misma en
1. Osmolaridad y sodio urinarios: ayudan a la IRA.
establecer el diagnstico diferencial entre 3. Hemograma y bioqumica sangunea: se objeti-
patologa funcional y estructural. As en el va una elevacin de urea y creatinina en suero.
FRA prerrenal se ponen en marcha meca- La concentracin de creatinina en suero pro-
nismos reguladores renales que contribu- porciona una valoracin rpida de la funcin
yen al ahorro de sodio y agua, dando lugar renal en jvenes, pero no as en ancianos en los
a una orina concentrada, con una elimina- cuales existe una menor produccin de creati-
cin reducida de sodio (osmolaridad urina- nina endgena con la edad, as una cifra normal
ria > 400, Na en orina < 20 mEq/l), mientras puede reflejar una disminucin de la funcin
que en el FRA parenquimatoso la afecta- renal.
cin a nivel tubular impide el ahorro de Adems es necesaria la realizacin de un
agua y sodio (osmolaridad urinaria < 350, estudio analtico completo, que incluya hema-
Na en orina > 40 mEq/l). timetra, bioqumica con estudio inico, perfil
La excrecin fraccional de sodio (EFNa) heptico, gasometra venosa y estudio de
mide de forma ms exacta la reabsorcin coagulacin. En un estudio ms ampliado se
tubular de sodio, orientando una EFNa < 1% pueden incluir pruebas ms especficas como
al FRA prerrenal y una EFNa >3% al FRA la serologa, el proteinograma, el estudio elec-
parenquimatoso. trofortico e inmunolgico que permitirn una
Es importante recordar que el propio enve- mayor exactitud diagnstica.
jecimiento renal induce a un inadecuado 4. Estudios de imagen: incluyen la radiografa sim-
manejo de la sal y el agua, con la relativa ple de abdomen (permite la valoracin adems
incapacidad para la retencin de sodio en de la silueta renal y anomalas en el contorno, la
condiciones de disminucin del flujo existencia de imgenes clcicas, siendo til a
plasmtico renal (4). No hay que olvidar su vez en la valoracin del tamao vesical), la
que la interpretacin de los ndices urina- ecografa renal, prueba no invasiva y segura,
rios en pacientes con IRC, con empleo de considerada como la prueba de imagen ms
diurticos en las ltimas 12 horas, o en importante (permite visualizar el tamao dato
aquellos en los que se ha realizado lavado clave en el diagnstico diferencial entre IRA e
vesical por sonda urinaria, puede estar IRC, una posible afectacin obstructiva, y la
sujeta a errores. valoracin de imgenes, masas), la ecografa-
2. ndices urinarios/sedimento y sistemtico de doppler (valoracin de flujo y resistencias vas-
orina: la densidad urinaria elevada (> 1.020) culares, til en patologa vascular renal), la
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tomografa abdominal (en situaciones en las que la gico, la correccin de la hipovolemia se convier-
ecografa no resulte diagnstica y cuando existan indi- te en una prioridad dentro del tratamiento. Se
cios de diseccin artica), utilizndose la gammagrafa realiza con la reposicin hidrosalina, utilizando
y la arteriografa renal en casos de sospecha de trom- suero salino fisiolgico intravenoso en funcin
bosis o embolia a dicho nivel (12). de las necesidades del paciente, vigilando peri-
5. Biopsia renal: la biopsia no slo permite la filia- dicamente la diuresis y el estado cardiopulmo-
cin etiolgica de la IRA sino tambin el prons- nar del mismo, estando alerta en la sobrecarga
tico y las posibilidades de tratamiento. Su reali- volumtrica muy frecuente en ancianos, con
zacin en ancianos actualmente es escasa, monitorizacin de constantes, correccin de
evidencindose en este grupo un mayor nme- alteraciones hidroelectrolticas y de acidosis
ro de complicaciones, no debindose omitir metablica, en caso de que se haga presente.
nunca por razones puramente de edad (13).
Existen estudios realizados en pacientes ancia-
nos nefrpatas, sometidos a biopsia renal, en Correccin de alteraciones electrolticas (14)
los que se fili la causa de la IRA en ms de un
1. Potasio: monitorizacin regular de los niveles
90% de los casos, la mayora con posibilidades
por la tendencia a la hiperpotasemia.
de tratamiento, no coincidiendo el diagnstico
clnico con el anatomopatolgico en un 30% de Hiperpotasemia leve (K = 5,5-6,5 mEq/l): se
las ocasiones. realiza la restriccin de potasio en la dieta
con la utilizacin de resinas de intercambio
Indicaciones: (12)
inico, vigilando el efecto astringente del
Ausencia de diagnstico etiolgico. mismo.
NTA no resuelta de tres semanas de evo- Hiperpotasemia moderada (K = 6,5-7,5 mEq/l):
lucin. adems de las medidas anteriores, se admi-
Sospecha de glomerulonefritis rpida- nistra suero glucosado con insulina, favore-
mente progresiva. ciendo el paso de potasio al interior celular. En
Manifestaciones extrarrenales con enfer- caso de acidosis metablica sobreaadida se
medad sistmica y afectacin renal. aadir bicarbonato.
Dudas en el diagnstico diferencial IRA Hiperpotasemia grave (K > 7,5 mEq/l) el glu-
vs. IRC. cobionato clcico es el tratamiento de elec-
cin, debindose de iniciar la hemodili-
sis ante FRA avanzados e hiperpotasemias
Tratamiento graves.
El origen multifactorial que frecuentemente subya- En el FRA polirico es frecuente la hipopotase-
ce en el desarrollo de la IRA, su evolucin y gravedad, mia, siendo entonces precisos los aportes tanto
junto con la necesidad de diagnosticar, individualizar orales como intravenosos de dicho electrolito.
y aplicar un tratamiento ptimo en cada caso, explica
2. Sodio:
la dificultad en el manejo y su aplicacin en un medio
especializado. Hiponatremia leve y moderada: la restriccin
Las opciones teraputicas del FRA dependen de su hdrica es obligada, excepto en situaciones
causa y de la potencial reversibilidad de la misma de deplecin de volumen.
antes de que la prdida de funcin est establecida. Hiponatremia grave: la perfusin de suero
Por ello, los objetivos teraputicos se centran en el tra- salino hipertnico, tras el clculo estricto del
tamiento etiolgico precoz y en el soporte circulatorio dficit de sodio, constituye el tratamiento de
y preventivo de nuevo dao renal (10). eleccin.
Recordar que en estados edematosos existe un
FRA prerrenal exceso de sodio extracelular y que las solucio-
nes hipertnicas estn contraindicadas, justifi-
La restauracin de la perfusin renal contribuye a la
cando nicamente su uso en situaciones extre-
normalizacin de la funcin, reestablecimiento de la
mas.
diuresis y mejora de los parmetros analticos.
3. Calcio: para conocer su cifra real siempre debe
Hipovolemia: la velocidad de instauracin, la
ajustarse con las protenas.
situacin de osmolaridad plasmtica y la cuanta
de la hipovolemia, son importantes factores que Hipocalcemia: frecuente en el FRA. En casos
determinan la gravedad y la estrategia te- agudos sintomticos se administra gluco-
raputica. Adems de neutralizar el factor etiol- bionato clcico i.v. a la vez que se inicia el
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aporte de calcio por va oral (utilizado este ltimo en presin intravesical permitiendo el drenaje de la orina,
hipocalcemias leves). Simultneamente debe corregir- debindose realizar sta de forma intermitente, con el
se la acidosis metablica si est presente, ya que la fin de evitar una hematuria ex vacuo.
propia acidosis favorece la hipocalcemia. Si se eviden- Si la obstruccin transcurre a nivel ureteral, causan-
cia refractariedad al tratamiento se debe determinar la do hidronefrosis, la colocacin de un catter endolu-
magnesemia, iniciando tratamiento con sulfato de minal doble J puede resolver el cuadro.
magnesio en caso de dficit de este catin. La hemodilisis se reserva en aquellos casos graves
Hipercalcemia: el establecimiento de medi- y con compromiso vital inmediato. Es importante
das generales asociado a un tratamiento recordar que tras la resolucin de la obstruccin apa-
especfico basado en la hidratacin con diu- rece una fase polirica en muchos casos, que requie-
resis salina suelen ser suficientes. Frmacos re de un control hemodinmico y analtico estricto.
como la calcitonina, bifosfonatos y corticoi-
des pueden utilizarse en situaciones espec-
FRA intrnseco o parenquimatoso
ficas dejando la hemodilisis para FRA
oligricos con hipercalcemias graves que no Una vez establecida la NTA, no existe actualmente
responden al tratamiento anterior. un tratamiento que cambie su curso. Se aplican las
mismas medidas generales monitorizacin de cons-
tantes, vigilancia de volmenes, correccin de altera-
Trastorno cido-base (14)
ciones electrolticas y de acidosis si sta est presen-
La situacin de hipercatabolismo junto con la te, tratando aquellos factores prerrenales, con un
incapacidad renal para excretar cidos justifican control de hemodinmica estricto.
la aparicin de la acidosis metablica. Es importante tener en cuenta que frente a una
Se inicia el tratamiento cuando el PH sea infe- situacin de oliguria, la reposicin hidrosalina debe ser
rior a 7,20. Se debe de calcular el dficit de igual a las prdidas cuantificadas ms las insensibles,
bicarbonato, administrando la mitad del resul- pudiendo convertir dicha situacin en polirica con la
tado en forma de bicarbonato sdico 1 M, ayuda de bolos de diurticos de asa y de dopa-
aproximadamente treinta minutos, repitiendo la mina a dosis vasodilatadoras si no se obtiene la res-
valoracin gasomtrica tras la perfusin y repi- puesta deseada.
tiendo la reposicin, no olvidando que siempre En el caso de las NIA asociada a nefrotxicos, el
se realiza administrando el 50% del dficit cal- FRA desaparece tras la retirada del frmaco, pudien-
culado. do utilizarse esteroides si esta medida no es sufi-
ciente.
Insuficiencia cardiaca: se establecen las medidas En las vasculitis y las glomerulonefritis, el tratamien-
ordinarias, dirigidas a aumentar el gasto cardiaco, bien to de eleccin se basa en esteroides e inmunosupre-
disminuyendo la precarga o aumentando la postcarga, sores-ciclofosfamida.
con diurticos, IECAS u otros vasodilatadores, acti-
vando la contractilidad cardiaca con drogas vasoacti-
vas si es preciso, teniendo en cuenta que la disminu- Dilisis
cin en el aclaramiento de creatinina puede modificar En todo FRA establecido, con posibilidades de re-
los niveles de ciertos frmacos. cuperacin se debe iniciar el tratamiento hemodiali-
Estados edematosos: representados por el sndro- zante de la forma ms precoz posible, con el fin de
me nefrtico y ciertas hepatopatas. Su manejo se preservar la situacin metablica del paciente y evitar
basa en la restriccin hdrica (500 cc/24 h) y en el tra- complicaciones sobreaadidas.
tamiento diurtico basado en furosemida, asociada a
diurticos tiazdicos y a ahorradores de potasio, com- Sus indicaciones en la IRA son las siguientes: (14)
binados de forma individualizada segn el caso, Sobrecarga de volumen e insuficiencia cardiaca
indicndose la dilisis en pacientes refractarios a tra- congestiva o hipertensin arterial grave refrac-
tamiento. La administracin de albmina en estos taria a tratamiento.
casos suele ser ineficaz. Creatinina plasmtica > 8-10 mg/dl.
Persistencia de alteraciones hidroelectrolticas o
FRA postrenal cido-base rebeldes a tratamiento mdico.
Pericarditis urmica.
La medida general prioritaria es la desobstruccin Uremia sintomtica (complicaciones hemorrgi-
precoz, con el fin de reestablecer el flujo urinario. En cas secundarias a trombopata, alteraciones
obstrucciones bajas, frecuentes en pacientes prostti- neurolgicas encefalopata o hemorragia
cos, la primera medida a tomar consiste en la coloca- digestiva).
cin de una sonda tipo Foley con el fin de disminuir la
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Se contraindica la dilisis cuando el pronstico de la 6. Lou Arnal LM, Gmez Snchez R. Epidemiologa, pre-
enfermedad subyacente del paciente no vaya a mejo- vencin y manejo del fracaso renal agudo. Nefrologa
rar con el tratamiento dialtico y cuando la carga para extrahospitalaria. Artculo de fondo. N. 7. 2003.
el paciente supera los beneficios esperados. Destacar 7. Liao Garca F. Epidemiologa del fracaso renal agudo
en la Comunidad Autnoma de Madrid. Aspectos clni-
que con los avances de las tcnicas dialticas, actual-
cos y de manejo. Consejera de Salud de la Comunidad
mente no existen razones para contraindicar este tra-
Autnoma de Madrid; 1995. p. 1-19.
tamiento al paciente anciano, slo por el hecho de 8. Liao Garca F, Tenorio Caams T, Rodrguez Paloma-
serlo. Una valoracin geritrica integral, as como el res JR. Fisiopatologa del fracaso renal agudo. Medicine
rigor en el anlisis de los aspectos clnicos y ticos del 2003; 8 (110): 5869-78.
caso ayudar a tomar este tipo de decisiones, muchas 9. Lavilla FJ. Aspectos emergentes en el fracaso renal
veces difciles y complicadas, para el resto de los pro- agudo. Nefrologa Vol. XXIII. Nmero 2. 2003.
fesionales. 10. Lpez Abuin JM, Duque Valencia A, Olivares Martn J,
Luna Morales A. Gua clnica de la insuficiencia renal en
Atencin Primaria. Nefrologa 2001; 12 (Supl. 5).
Bibliografa 11. Kleinknecht D. Interstitial nephritis, the nephrotic syndrome
1. Muss CG, Macas Nez JF. El rin del anciano: mor- and chronic renal failure secondary to non-steroidal anti-
fologa y funcin. Principales nefropatas. En: Salgado inflammatory drugs. Semin Nephrol 1995; 15 (3): 228-35.
Alba A, Guilln Llera F, Ruiprez I, editores. Manual de 12. Torres de Rueda A, Martnez Martnez A, Gutirrez E.
Geriatra. 3. ed. Barcelona: Masson; 2002. p. 399-412. Fracaso renal agudo. En: Blanco-Echevarra A, Cea-
2. Brow W, editor. Aging and the kidney. Adv Renal Repla- Calvo L, Garca-Gil ME, Menassa A. Moreno-Cuerda VJ,
cement Ther 2000; 7 (1): 1-92. Muoz-Delgado G, Olalla J, Varona JF, editores. Manual
3. Lawrence H, Beck MD. Changes in renal function with de diagnstico y teraputica mdica. Hospital 12 de
aging. Clin Geriatr Med 1998; 14 (2): 199-207. Octubre. 5. ed. Madrid: COE SA; 2003. p. 639-50.
4. Geriatrics Review Syllabus. 5 Edition. Volumen 3. 13. Haas M, Spargo BH, Wit EJ, Meehan SM. Etiologies
p. 369-7. and outcome of acute renal insuffiency in older adults: a
5. Swedko PJ, MD, Heather D, Clarck, MD, CM. MSc; renal biopsy study of 259 cases. Am J Kidney Dis 2000:
Koushi Paramsothy, MD; Ayub Akbadari, MD Serum 35 (3): 433-77.
Creatinine is an Inadequate Screening Test for Renal 14. Jimnez Murillo L, Montero Prez FJ. Medicina de Urgen-
failure in Elderly Patients. Arch Inter Med 2003; 163: cias y Emergencias. Guas diagnsticas y protocolos de
356-60. actuacin. 3. edicin. Madrid: Editorial Elsevier; 2003.
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