Exploracion fisioterapica de la rodilla Cuando un paciente acude al fisioterapeuta con una lesi6n en la rodilla, éste debe valorar cul es el estado de la lesién y del propio paciente. El sioterapeuta debe tener presente que esté tratan- do «una lesién de ta rodilla de un paciente en un momento determinado de su vida», por lo que, a pesar de acudir el paciente con el diagnéstico del facultative correspondiente, no todas las lesiones son iguales. EL objetivo de la exploracién fisioterépica es valorar el grado de afectacién funcional de la arti culacién lesionada, en este caso la rodilla, con ob- jeto de plantear el protocolo de tratamiento a se~ guir en ese paciente. La exploracién de la rodilla estard en funcién del tipo de lesiGn, del grado de la misma, del co- nocimiento previa del paciente, etc.; sin embargo, estableceremos unas pautas a seguir para una co- rrecta exploracién, ANAMNESIS DEL PACIENTE Esta es una parte de la exploracién fisioterdpi- ca muy importante. En numerosas ocasiones se pasa por alto, debido principalmente a que el pa- D. César Fernandez de las Peas Fisioterapeuta. Profesor asociado de la URJC. D. Josué Fernandez Carnero Fisioterapeuta Profesor Asociado de la URJC. ciemte ya llega con el diagnéstico realizado por el facultative correspondiente. Sin embargo, es muy importante que el fisioterapeuta conozca los me- canismos de lesién y su evolucién, Se realizarén diversas preguntas con objeto de focalizar el tratamiento de fisioterapia, Preguntas tipo: — {Qué le ha pasado? — {Cémo comenzé el dolor? — {Como se hizo usted la lesién? — {Donde le duele? — (Cuando le duele? — ¢Tiene blogueos en la rodilla’? — ¢Tiene crepitaciones en la rodilla? — Fre INSPECCION Y VISUALIZACION DEL PACIENTE Una vez que se tiene una idea de dénde se puede localizar el problema, debe pasarse a la ins- peccidn. La inspeccién consiste en Ia correcta ob- servacién del paciente y de su rodilla, Las fases de inspeccién y anamnesis suelen solaparse en el 3738 Tratamiento fisioterépico de la rodilla tiempo, con objeto de recoger una mayor canti- dad de informacién. La inspeccién debe ser esta- tica y dindmica, aunque ambas también se simul- tanean en el tiempo. Inspeccion estatica’ En la inspecci6n estética el objetivo es obser- var la posicién y el estado de la rodilla en reposo. — Observar la postura. Los gestos, |a for- ma de entrar, la forma de sentarse del pa- ciente, pueden poner de manifiesto actitu- des antialgicas de la rodilla, — Observar desviaciones en la alineacién. La articulacién de Ia rodilla se encuentra sometida a fuerzas en diferentes planos del espacio. Esto puede conllevar alteraciones en [a alineacién de Ja rétula, alteraciones en el angulo Q, aparicién de genu varum, genu valgum, recurvatum, etc. que contri- buyan al agravamiento de la lesién. La va- loracién de la alineacién se realizar con el paciente en bipedestacién, en sedestacion (sil paciente se encuentra cmodo en esta posicién) y en dectbito supino, — Observar la articulacién al descubierto, Una vez que se ha desvestido el paciente, se procederd a la inspeccién visual de la rodilla al descubierto, Se valorard el esta do de la picl, la presencia de tumefaccin co edema en cualquier zona de la misma y la presencia de atrofia muscular visible. Inspeccion dinamica* Las solicitaciones a las que sometamos a la rodilla de ese paciente estarén en funcién de la gravedad de la lesién y del estado de la misma. — Si el paciente entra caminando en la consulta, El fisioterapeuta observaré. si usa muletas o bastones, si anda correcta- mente, si cojea, si apoya el talén, etc. Se realizard un andlisis exhaustivo de la mar- cha si fuese necesario. — Se valorari el estado funcional de la rodi- Ila en diferentes situaciones dindmicas, ta- les como caminando, subiendo y bajan- do esealeras, en cuclillas, ete. VALORACION Y PALPACION DE LA RODILLA Una vez que el fisioterapeuta ha ido centrando la posible estructura afectada y su repercusién funcional sobre esa rodilla, el siguiente paso es Ia valoracién y palpacién de las diferentes estructu- ras de la misma. ‘Valoracién del edema y del estado de la piel La mayorfa de las patologias de 1a rodilla cur- san con edema ¢ inflamaci6n de la regién, Es in- dispensable la observacién y valoracién de todo ello, que se levara a cabo con la rodilla al descu- bierto, Localizacion del edema La localizacién del edema permitird sospechar ¢ intuir cudles son las posibles estructuras afecta- das de la rodilla y en qué estado se encuentran en ese momento. — Edema generalizado 0 no. En estos casos se debe pensar en la existencia de un ede- ‘ma intraarticular, lo cual limitaria el co- mienzo del tratamiento de fisioterapia. — Edema localizado. Existen numerosas 2o- nas en {a rodilla que son proclives para el desarrollo de un edema, tales como la cara anterior de la rétula (cuyo edema harfa sospechar la presencia de una bursitis pre~ rrotuliana) y el polo inferior de Ia rétula (cuyo edema haria sospechar una bursitis infrarrotuliana o una tendinopatfa rotulia- na, etc,). Tipo de edema El edema generalizado en la piema puede acompafiarse de alteraciones metabélicas 0 vascu- lares a diferentes niveles. Es muy frecuente que en el momento de la exploracién fisioterpica la rodi- lla presente inflamacién generalizada, Lo mésExpioracion fisioterapica de la rodilla 39 prudente en un principio es descartar la sintoma- tologia compatible con trombosis venosa profun- da, sobre todo los primeros dias después de una intervencién quirtrgica. La principal exploracién que debe realizar el fisioterapeuta es intentar comprobar si el edema es de origen inflamatorio o vascular. Para ello es recomendable tocar la rodilla para comprobar la temperatura de Ja misma y apretar ligeramente con el pulpejo del dedo, con objeto de comprobar si aparece fovea. Valoracion del estado de la pie El estado de la piel del paciente es una fuente de informacién muy importante para el fisiotera- peuta de cara al enfoque del tratamiento fisiotera- pico — Cicatriz. Si el paciente ha sido interveni- do quirirgicamente, es muy importante comprobar el estado de la cicatriz y si pre- senta adherencias, Es frecuente encontrar cicatrices queloides, sobre todo tras una artroplastia de rodilla, que pueden formar adherencias en el tejido celular subcuta- neo y retrasar la recuperacién del pacien- te — Coloracién y estado de la piel. Es impor- tante ver el color de la piel, ya que nos in- dica el estado de la misma, confirmando si existe un componente cianético o no. A su vez, se debe valorar la presencia de heri- das, ulceraciones u otras altera taneas de la piel, con objeto de evitar agra- var esas posibles alteraciones. mes cu Inspeccién y palpacién de la rétula La rotula debe ser examinada por el fisiotera- peuta con objeto de valorar el estado de la articula cién femororrotuliana. Existen diferentes pruebas funcionales que valoran el estado de la articulacién femororrotuliana y que se explicarén en la parte destinada a ello, Sin embargo, en un primer con- tacto, es importante que el fisioterapeuta valore los puntos dolorosos a la palpacién, como son sobre todo, los polos inferiores de la rotula, A su vez, es necesario valorar la movilidad pa- siva de la rétula en los diferentes ejes, valorando la sensibilidad al deslizamiento lateral (signo de subluxacién rotuliana). Inspeccién y palpacién de los tejidos blandos de la rodilla®* La rodilla mantiene su estabilidad en los dife- rentes planos del espacio gracias al componente estabilizador de las estructuras musculoesqueléti- cas y capsuloligamentosas de la articulacién. Una de las principales exploraciones que debe realizar el fisioterapeuta es la palpacién de estas estructu- ras, Aungue este libro no pretende ser un mono- grafico de anatomia palpatoria, debemos dar unas pequefias referencias para centrar la palpacién y localizacién de las estructuras mas relevantes de la rodilla, Palpacion de las estructuras laterales de la rodilla a) Relieves éseos — Cndilo femoral lateral. Se localiza dos dedos por encima de la interlinea articular, por el reborde inferior del vasto externo del cuddriceps. — Cabeza del peroné. Se localiza dos dedos por debajo de la interlinea articular. Es uno de los relieves dseos més faciles de obser: var en el borde lateral de la rodilla b) Estructuras capsuloligamentosas y menis- cales — Ligamento colateral externo (LCE). El LCE recubre el reborde extemno de la cap- sula articular, aunque no se inserta en ella. Para palparlo correctamente se debe rela- jar la cintilla ileotibial, para lo cual se co- locard la rodilla en flexién y la cadera en abduecién y rotacién extema. — Menisco externo. Aunque es dificil palpar- lo y sentirlo de forma fehaciente, el menis- co externo se puede palpar por encima del reborde superior de la meseta tibial externa.Tratamiento fisioterapico de la rodilla c) Estructuras musculotendinosas — Borde lateral del tendon rotuliano. El tendon rotuliano puede palparse desde todas las caras de la rodilla. A nivel late- ral es importante. destacar su relacién con el polo inferoexterno de la rétula, por ser una zona dolorosa en numerosas ocasiones. — Cintilla ileotibial. Debe valorarse el esta do de tensién en la cintilla ileotibial por el borde lateral del muslo. Su insercién en el tubérculo lateral de la tibia es una zona de asentamiento de dolor muy frecuente. — Vasto externo del cuadriceps. El vasto extemo del cuddriceps es un miisculo cu- ya palpacidn se realiza en escasas ocasio- nes; sin embargo, debido a su componente de estabilizacién externa de la rétula, su palpacién es indispensable. Es muy fre- cuente Ia presencia en el mismo de puntos gatillo miofasciales, que provocan dolor referido sobre el tendén rotuliano. Palpacion de las estructuras mediales de Ia rodilla a) Relieves dseos — Céndilo femoral medial. Se localiza dos dedos por encima de la interlinea articular, por el reborde inferior del vasto interno del cusdriceps. — Meseta tibial medial. Se localiza un dedo por debajo de la interlinea articular, un po- co por delante del tendén rotuliano. — Tubérculo del aductor, Se localiza uno 0 dos dedos por detrés del céndilo femoral lateral, entre las fibras del vasto interno y los tendones de la musculatura isquioti- bial que se inserta en la tibia b) Estructuras capsuloligamentosas y menis- cales — Ligamento colateral interno (LCT). El LCT recubre el reborde interno de la cipsu- Ia articular, insertindose en ella por el fas- cfeulo més interno, por lo que su palpacién sobre ¢] borde medial de la interlinea arti- cular se realizara con la rodilla en flexién. — Menisco interno. Se debe tener en cuenta que el menisco interno es menos mévil que el extemo. Su palpacién es muy difi- cil; sin embargo se puede localizar en el borde superior de In meseta tibial medial, realizando la palpacién con la rodilla en flexién y ejecutando movimientos pasivos de rotacién de la tibia, con objeto de poner en tensién las fibras del mismo. c) Estructuras musculotendinosas — Borde medial del tendon rotuliano. A ni- vel medial el tendén rotuliano también presenta una zona de dolor en el polo infe- romedial de la rétula. — Vasto interno del cuddriceps. Al vasto in- temo del cuddriceps le ocurre algo pareci- do a lo que pasa con el vasto extemno. Su vientre muscular es claramente visible y superficial para la palpacién. Tambign es frecuente la presencia en el mismo de pun- 108 gatillo miofasciales, que provocan do- lor referido sobre el tendén rotuliano, — Pata de ganso superficial (PGS). Esté constituida por el tendén de! muisculo semi- tendinoso, sartorio y recto interno. La palpa- cidn de la inserci6n de la PGS sobre la me- seta tibial medial se realiza uno o dos dedos por debajo y medial a la interlinea articular, Palpacién de las estructuras anteriores de la rodilla En la regi6n anterior de Ja rodilla encontramos, principalmente, estructuras musculotendinosas sen- sibles a Ia palpacién ejercida por el fisioterapeuta: — Mhisculo cuddriceps. Es el principal mo- tor de la extensién de la rodilla, A nivel de Ja rodilla, se deben diferenciar las fibras del recto anterior, vasto intemo y vasto exter no, con objeto de verificar la aparicién de debilidad, dolor, o atrofia en alguna de sus porciones. El vasto interno es el que se en-Exploracién fisioterépica de la rodilla a cuentra con mds frecuencia inhibido, por Jo que en circunstancias patoldgicas es el primero en perder fuerza y tono muscular. — Tendén cuadricipital. Su palpacién en la cara anterior se puede realizar sobre el borde superior de la rétula, — Tendén rotuliano, Es la terminacion mas distal del tendén cuadricipital en su por- cién antes de insertarse en la tibia, Palpacién de las estructuras posteriores de la rodilla Al igual que ocurre en le regi6n anterior de la rodilla, a nivel posterior las principales estructuras que son sensibles a la palpacién ejorcida por el fi- sioterapeuta son las estructuras musculotendinosas: — Biceps femoral. La palpacién de la inser- cidn distal del musculo biceps femoral so- bre la cabeza del peroné es muy importan- te, ya que en numerosas ocasiones se producen tendinopatias de insercién. Su palpacién se debe realizar con la rodilla en diferentes posiciones de flexién. — Semitendinoso y semimembranoso, La musculatura medial que forma parte de los isquiotibiales se palpa a nivel medial del ueco popliteo. El tendén del misculo semitendinoso es el més lateral (ya que forma parte de la PGS), mientras que la expansién terminal del misculo semi- ‘membranoso se localiza un dedo medial al tendén del masculo semitendinoso. — Fosa poplitea. El hueco popliteo debe ser examinado de forma suave con objeto de detectar la aparicién de algtin quiste (por ejemplo, un quiste de Baker) y a fin de apreciar el pulso popliteo, si éste fuese palpable. — Gemelos (gastrocnemio), Es muy impor- tante tener en cuenta el papel de estabili- zacién que desempefian los gemelos sobre Ia rodilla, debido a su insercién por enci- ma de la interlinea articular. La palpacién de ambos gemelos por encima de la arti- culacion de Ia rodilla se realiza sobre la cara posterior de los céndilos femorales Valoraci6n de las estructuras capsuloligamentosas de la rodilla® Dentro de la exploracién de la rodilla, se debe examinar la amplitud del movimiento articular, tan- to activa como pasiva. El principal movimiento vo- luntario de la rodilla es e] de flexoextensién; aun- que no se debe descuidar el movimiento de rotacién de la tibia cuando la articulacién se encuentra en un estado de flexién. La amplitud articular puede me- dirse mediante goniometria o centimetria, El aparato capsuloligamentoso es el que, prin- cipalmente, limita la amplitud 0 rango de movi- miento pasivo. En condiciones fisiolégicas, el ar- co de recorrido del movimiento de flexoextensi6n de In rodilla es de 135-145°. La rodilla parte de una extensién de 0° hasta el grado de flexién mé- xima, Esta flexién maxima se encuentra limitada por el choque de los vientres musculares en la re- gidn posterior de la pierna y el muslo (tope blan- do de movimiento segdn Cyriax) y la tensién ge~ nerada sobre la porciGn anterior de la cépsula articular. Valoracién de las estructuras musculotendinosas de la rodilla La valoracién de las estructuras musculotendi- nosas se realiza observando, por un lado la ampli= iud o rango de movimiento activo y, por otro ka- do, la fuerza de la musculatura. La amplitud del movimiento activo de Ta rodi- lla esta en funcién de Ia estabilidad y fuerza de la musculatura flexoextensora. La pérdida de tono © fuerza en el aparato extensor, puede limitar la ex- tension activa maxima. A su vez, la presencia de una fuerte retraccién de ka musculatura posterior del muslo también puede limitar la extensidn acti- va de Ia rodilla La pérdida de tono o fuerza en la musculatura flexora del muslo puede limitar Ia flexion maxi ma de la rodilla, A su vez, la presencia de una fuerte retraccién en la musculatura extensora del muslo puede limitar el movimiento de flexién de Ia rodilla a) Musculatura extensora de la rodilla. El principal muisculo extensor de la rodilla es el42 Tratamiento fisioterépico de la rodilla cuadriceps. Para valorar su fuerza muscular se coloca al paciente en sedestacién y se le pi- de que realice una extensiGn de la rodilla con- tra resistencia. Se debe realizar Ia extensién de la rodilla con la cadera en posicién neutra (valora més el recto anterior del cuédriceps), con la cadera en rotaci6n externa (valora mas el vasto intemo del cuddriceps) y con la cade- ra en rotaci6n interna (valora mas el vasto ex- terno del cusdriceps). Algo muy importante a valorar en el misculo cuddriceps es la posibilidad de atrofia muscu- lar. Para ello se procede a la medicion det contorno del muslo con una cinta métr se mide el contomo del muslo unos 5 em por encima del polo superior de la rétula y se compara con el otro muslo en busca de atrofia muscular. b) Musculatura flexora de la rodilla. Los prin- cipales misculos flexores de la rodilla son los isquiotibiales (semnitendinoso, semimembra- noso y biceps femoral). Para valorar su fuerza muscular se coloca al paciente en deci prono y se le pide que realice una flexién de Ja rodilla contra resistencia. Para poner en tensién la porcién medial de los isquiotibiales (semimembranoso y semitendinoso) se solici- ta una flexién con un componente de rotacion interna de la tibia; mientras que para poner en tensidn la porcién lateral (bfceps femoral) se solicita una flexién con un componente de ro- tacién externa de la tibia. ©) Musculatura medial y lateral. Es impor- tante no olvidar la musculatura aductora que se inserta en la rodilla (la pata de ganso superficial) y que se debe valorar. A su vez, cn la cara lateral se encuentra {a cintilla ileo- tibial, cuya retraccién puede generar altera- ciones biomecénicas en la cara lateral de la rodilla. SIGNOS ROTULIANOS*** Por su localizacién ventral en la rodilla y Ins presiones que sufre durante los movimientos de flexoextensién, el cartilago rotuliano es foco de gran cantidad de patologia, tanto inflamatoria co- mo degenerativa. Signo de aprensién rotuliana o prueba de Fairbank Debido al desequilibrio muscular entre los vastos externo € interno del cuddriceps, en nu- merosas ocasiones se puede producir Ia luxa- cidn o subluxacién, generalmente lateral, de la rotula, El signo de aprensién rotuliana es positivo cuando el fisioterapeuta desplaza de forma pasiva Ja rétula del paciente hacia el lado de la luxaci6n (generalmente en direccién lateral) y el paciente sufre la sensacién de luxacién. La expresién de la cara del paciente indica su temor ante una nueva luxacién, Signo del cepillo EI signo del cepillo se reuliza con objeto de valorar la integridad de! deslizamiento del cartfla- go rotuliano sobre la cara anterior del fémur. En casos de desgaste 0 presencia de condromalacia rotuliana, este deslizamiento de la rétula sera do- loroso, Se considera positivo este signo cuando al deslizamiento pasivo en los diferentes movi- mientos de la rétula (en sentido craneocaudal y lateromedial) aparecen crepitaciones de la réiu- la. Signo de Zohler ‘También se usa para la valoracién del estado del cartilago rotuliano. El signo de Zohler puede ser positivo en sujetos sanos, por lo que es una prueba orientativa: — en un primer tiempo el fisioterapeuta despla- za la rotula en sentido caudal te — en un segundo tiempo se le pide al p: una contraceién activa isémetrica del cuddri- ceps. Esta contraccién provocari un desplaza- miento ascendente de la rotula. Si aparece erepitacién o dolor en el momento de la contraccién del cuadriceps, puede indicar una alteracién del cartilago rotuliano,