19 EL ABDOMEN: LA PARED ABDOMINAL. CONDUCTA RADIOLOGICA ANTE UNA MASA ABDOMINAL LA PARED ABDOMINAL RECUERDO ANATOMICO. ANOMALIAS CONGENITAS TUMORES HEMATOMAS ABSCESOS HERNIAS 1, RECUERDO ANATOMICO La pared abdominal anterior se extiende desde el xifoides y los cartflagos costales inferiores hasta la parte anterosuperior de los huesos pélvicos. Por enci- ma del ombligo, los tejidos subcutaneos se componen de cantidades variables de tejido adiposo, mientras que por debajo suele haber una combinacién de grasa y tejido fibroso. A continuacién del tejido subcuténeo se encuentra la musculatura de la pared abdominal, dividida en dos grupos: anterolateral y de la linea media. El grupo anterolateral esta formado por tres miisculos, el mas superficial es el oblicuo externo, el oblicuo interno queda por dentro y el transverso ab- dominal es el més profundo. La aponeurosis de los tres se retine en el borde lateral del mésculo recto para formar la fascia de Spigelio (del anatomista belga Van Der Spieghel), llamada a ese nivel «linea semilunary. En el abdomen superior, la fascia de Spigelio se divide para formar las vainas anterior y posterior del recto. Estas llegan hasta el nivel de la I{nea semicircular, aproximadamente a 5 cm por debajo del ombligo. Por encima, la vaina esté limitada lateralmente por la linea semilunar y, por dentro, por la linea alba. Esta es la banda fibrosa media que se halla situada entre ambos rectos y que esté formada por las fibras de la aponeu- DR. C. S. PEDROSA rosis de los tres misculos anterolaterales. La linea alba separa la vaina de un lado de la del contrario. Por debajo de la linea semicircular, la aponeurosis de los tres musculos anterolaterales se sittia enfrente del mtisculo recto abdominal, por lo que a nivel del recto las masas no estén limitadas a su espacio. Mas abajo, el espacio que queda por detrés del recto ab- dominal est4 en comunicacién con el espacio perive- sical de Retzius, lo que permite la diseminaci6n de las inflamaciones, que tienen lugar en el abdomen supe- rior, entre las estructuras superficiales y profundas. El misculo recto abdominal nace del xifoides y los cartilagos de las 5.* y 7.° costillas, y se inserta en el pubis. El misculo es més ancho por encima del om- bligo, pero més delgado, y esta dividido por varias bandas de tejido conectivo, las lamadas inserciones tendinosas. La fascia transversalis es una membrana fina que se sitéia externa al peritoneo de la pared abdominal y esta en intimo contacto con la superticie peritoneal de los misculos transversoabdominales. Esta linea es importante para diferenciar la patologia intraperitoneal y la patologia superficial, como puede cocurrir, en los casos de hernia. El ultrasonido puede mostrar variaciones importantes en la anatomia de la region, dependiendo de la cantidad de grasa y de misculo existente. Cuanto més musculoso es un in viduo, mejor tienden a identificarse las capas muscu- lares laterales. Con independencia de la cantidad de grasa o misculo existente, ambos lados deben ser simétricos, siendo la asimetria un dato importante para diagnosticar enfermedad de la pared abdominal © disrupci6n traumatica de la misma En ultrasonidos y en tomografia computarizada de individuos adultos normales con grasa abundante, los diferentes misculos pueden identificarse perfectamen- te. (Fig. 19-1 Ay B.) La anatomia es muy similar a la descrita previamente. La tomograffa computarizada puede seguir la pared abdominal hasta la regidn de la pelvis, donde, a nivel de la espina ilfaca anterior y superior, se forma el canal inguinal, que se extiende hacia el pubis. La pared anterior del canal es la apo-C.S, Pedrosa y colaboradores 239 neurosis del misculo externo oblicuo y la pared pos- La persistencia del extremo interior del canal on- terior es la fascia transversalis. falomesentérico, en su unién con el fleon, produce el diverticulo de Meckel. Se presenta aproximadamente en el 1,5 % de la poblacién y entre el 1 y el 4% de las autopsias. Aun cuando afecta por igual a ambos 2, ANOMALIAS CONGENITAS sexos, es mucho mayor la incidencia de complicacio- nes en los varones. Las anomalias de la pared abdominal anterior de- penden de los errores en el cierre ventral del feto. Este se produce a través de cuatro pliegues: cefiilico, caudal y dos laterales, que se juntan a nivel del futuro om- bligo, con lo que el cuerpo del embrién esta cerrado, excepto por la zona umbilical. El fallo del cierre del pliegue cefélico se denomina «defecto cefdlico»; el de los pliegues laterales, «onfalocele», y el del pliegue caudal, «extrofia de la cloaca». Anomalias del conducto onfalomesentérico —E1 conducto onfalomesentérico y el canal alantoideo pue- den permanecer permeables, en toda su longitud, en cualquiera de ambos extremos, o persistir como un cordén fibroso con quistes en su interior. La persis- tencia de la permeabilidad en toda su longitud forma la llamada fistula ileoumbilical, y si es el canal alan- toideo, se trata de una fistula vesicoumbilical. En cual- quier caso, puede producirse la salida de heces 0 de orina por el ombligo. Fig. 19-1 Ay B.—Anatomia radiogritica normal de la pared abdominal. A) Anatomia ultrasonografica. La imagen 1 es un corte transversal del abdomen superior a nivel de lobulo hepstico izquierdo (1D, Por encima puede verse Ia grasa properitoneal (GP) separada de Ia grasa subeuténea (GS) por el rafe medio. A ambos lados pue den verse las sombras de Jos miseulos reetos del abdomen, derecho (RD) ¢ izquierdo (RI). Vena cava (C). La imagen 2, un corte sagital. rmuicstra la diferencia existente entre la grasa subcutamea por debajo de la piel (GS) y la grasa properitoneal (GP). Por debajo de ésta puede ‘verse une linea. densa (flechas) correspondiente al peritoneo parietal. Higado (H). B) Anatomia en TAC. El corte 1 muestra la grass {utaperoneal(GEP) que habuamente ent ene el higado y Ia pared antrion bdominal Enel crt 2 puede verse ol grupo mus Tateral con el oblicuo externo (B) cl oblicuo interno (1) y el trasverso (T). La aponeurosis de los tes se reine en el borde lateral del misculo recto para formar Ia fascia, que a este nivel se denomina linea semilunar (LS). Los masculos rectos anteriores son claramente: demostcables, (RA) asf como la linea alba (LA) que separa ambos. (Continia ilustractin.)Fig. 19-1 Ay B, (Cont)—El corte 3 muestra claramente la sepa- raci6n entre la pared abdominal con sus musculos (RA) y las asas intestinales (ID). En el corte 4 puede apreciarse la grasa del espacio dde Retzius (fechas) separando la pared anterior de la vejiga de la ‘musculatura abdominal. A este nivel puede verse el canal inguinal (CI) que forma parte de este espacio. El diverticulo de Meckel se localiza en el lado an- timesentérico del fleon, distante entre 15 y 83 cm de la valvula ileocecal. Puede ser de tamaiio pequeno, pero frecuentemente llega a alcanzar una dimension gigante. También es susceptible de presentar mucosa géstrica capaz de secrecién acida. La demostracién radiografica del diverticulo de Meckel, ya sea por estudios con aire 0 estudios con bario, es francamente dificil. El enema de intestino delgado parece ser francamente itil en la demostra- ci6n de esta anomalia, aunque también ha sido utii- zado el Te”, que se excreta por la mucosa gastrica y por tanto puede ser positivo. La angiografia abdomi nal puede ser utilizada en los casos en los que exista hemorragia, pudiendo demostrar la rama que lo nutre ¢€ incluso la extravasaci6n del contraste. Anomalias del uraco.—El uraco es una estructura tubular que se extiende desde la cfipula vesical hasta ignéstico por imagen la pared abdominal anterior, en el ombligo, y que representa un vestigio del conducto alantoideo fetal. Hay diferentes clases de anomalfas, dependiendo de que exista o no una permeabilidad completa del uraco. En los casos de permeabilidad completa, la menos frecuente, el estudio con contraste a través de la fistula umbilical puede demostrar la lesi6n, as{ como la opa- cificacién de la vejiga. Es frecuente la asociacién con anomalias del tracto urinario inferior, por lo que se debe estudiar la uretra. El diverticulo uracal nace de la cara superior y anterior de la vejiga, produciendo una imagen c6nica muy tipica en el techo de la vejiga urinaria, con la que est en comunicaci6n. Los quistes, uracales pueden verse a cualquier edad y son masas de la linea media por debajo del ombligo que no se comunican con éste ni con la vejiga. La complicacién mas frecuente de las anomalias del uraco es la infeccién. El carcinoma del uraco es un tumor raro, que re- presenta el 0,01 % de todos los tumores malignos y el 0,34 % de los carcinomas de vejiga. Entre 75 y 80 % de los pacientes son varones, y la incidencia est entre los 40 y los 70 aiios de edad. EI signo més frecuente es hematuria (78 %), mien- tras que el paso de material mucinoso por la orina, que es un detalle tipico, slo ocurre en el 10 % de los pacientes. Habitualmente se palpa una masa suprapé- bica que, ademés, en un porcentaje importante de los casos (30 %) tiene una palpaci6n desproporcionada al tamafio de la lesi6n intravesical visible, lo que puede ser un dato sugestivo del diagnéstico. Las radiografias simples pueden demostrar calcifi- caciones raras veces (3,8 %). La urograffa intravenosa puede demostrar deformidades de la vejiga, sobre todo en la regién de la ciipula vesieal, asi como des- plazamiento lateral del uréter. El ultrasonido puede demostrar una masa de ecos complejos en la regién suprapabica. Sin embargo, la tomograffa axial computarizada ha sido el método que mas claramente ha contribuido a demostrar la verda- dera naturaleza de los tumores y su extension. 3, TUMORES Los tumores desmoides estan considerados como una parte de las llamadas fibromatosis, entidades con proliferacion fibroblastica infiltrante, que no presen- tan hallazgos de respuesta inflamatoria y tampoco ras- gos caracteristicos de neoplasia. Los tumores desmoides de la pared abdominal, también denominados fibromatosis musculoaponeur6- tica, afectan fundamentalmente los planos fasciales profundos o las estructuras aponeuréticas, en especial Ja vaina del recto. La invasién local puede ser muy extensa, atravesando el peritoneo y afectando las vis- ceras vecinas. Desde el punto de vista histolégico, tiene que distinguirse del sarcoma bien diferenciado. Es un tumor raro que afecta de manera invasiva localmente, pero que no metastatiza y que representaC.S, Pedrosa y colaboradores 241 aproximadamente el 0,33 % de todas las neoplasias. E180 % ocurre en mujeres entre la edad de los 20 y 40 afios. Dos tercios de los mismos ocurren en la pared abdominal, aunque también en el hombro y la pelvis. La ultrasonografia suele mostrar una masa de baja ecogeneidad con pobre refuerzo posterior, que se asienta normalmente en la pared abdominal. Los ha- llazgos parecen ser no especificos, ya que pueden en- contrarse en otros tumores de partes blandas, sarco- mas, y en hematomas, abscesos, y enfermedad metés- tasica de la regién. La tomografia computarizada permite demostrar ‘mejor los limites del tumor, que generalmente son una ‘masa sida homogénea sin necrosis ni calcificaciones Su densidad esta entre 40 y 60 unidades Hounsfield, elevandose a 70-80 HU después de la inyeccién de contraste. (Fig. 19-2.) Los tumores més frecuentes en la préctica diaria probablemente son las masas metdstasicas. En pacien- tes con neoformaciones malignas primarias y masas palpables, el ultrasonido es muy titi para demostrar sila lesi6n esta en la pared abdominal o es intraperi- toneal. (Fig. 19-3.) Lo mismo ocurre con la tomografia computarizada, que puede demostrar estos depdsitos en la pared abdominal. Frecuentemente son debidos a los tumores que se diseminan en la cavidad perito- neal: ovario, pancreas, colon, ete. Fig. 19.2.—Tumores de la pared abdominal. Fibromatosis de la paced abdominal, La imagen muestra miltiples masas de tejido fibro tico (M) en la pared abdominal, viéndose también otra masa intraab- ¢dominal (fechas). 4, HEMATOMAS El hematoma de la vaina del recto se debe a la rotura del miisculo con desgarro de los vasos epigés- tricos. Los signos y sfntomas incluyen dolor, masa abdominal palpable, tanto en posicidn tumbada como sentada, y equimosis de la pared abdominal, que pue- de asociarse a signos de pérdida sanguinea. Puede ser de origen traumatico o espontaneo. Cuadro 1 ‘CAUSAS DE HEMATOMA DE LA VAINA. DEL MUSCULO RECTO. TRAUMATICAS ESPONTANEAS. Caidas Ditesis hemorrigica Golpes directos Obesidad Levantamiento de objetos Enfermedad hipertensiva pesados. vascular Electroshock. Postpuerperio Tos severa Anticoagulantes ‘Accidente de coche (cintur6n de seguridad) Enfermedad del colég Enfermedades debilitantes De Masterson, Miller, Levitt, Wagner Fig. 19-3.—Tumores de la pared abdominal. 1: Metéstsis de la pared abdominal, La linea grasa properitoneal (lechas) esa in ferrumpida por la metéstass. (M). Higado. (H). 2: EL TAC del mismo enfermo muestra cémo la masa parcialmente necrosada ests laramente situada en la pared abdominal, haciendo prominencia Sobre la cavidad peritoneal (lechas)az Diagnéstico por imagen Si bien los hematomas de la pared anterior abdo- minal pueden ocurrir en cualquiera de los misculos, incluidos los laterales, el mas frecuente es el del recto anterior. La radiograffa simple puede demostrar di creto aumento de densidad en la parte central abdo- minal, y solamente en los hematomas crdnicos puede esperarse encontrar una caleificacién curvilinea del borde de la masa. La apariencia de los hematomas en el TAC es la de una masa, muy frecuentemente de forma eliptica, dentro de las capas de la pared muscular anterior, que puede desplazar o aumentar las estructuras normales. La densidad de los hematomas agudos es similar a la de las partes blandas de la pared abdominal debido al alto contenido en proteinas de la hemoglobina. A medida que ésta madura, el valor de la atenuacién va reduciéndose, y aproximadamente cuatro semanas después del episodio de hemorragia, la densidad del hematoma se parece a la del suero. Generalmente se organiza alrededor del hematoma una membrana vas- cular fibroblastica que, en ocasiones y pasado cierto tiempo, puede calcificar, sobre todo periféricamente. El estudio més eficaz es la ultrasonograffa, suscep- tible de demostrar una masa que se conforma carac- teristicamente con el miisculo recto y puede tener un Patrén quistico, complejo s6lido, dependiendo de la edad del coagulo. En ocasiones, la asimetrfa es la Ginica alteracién ultrasonografica. 5. ABSCESOS La presencia de abscesos en la pared abdominal anterior ocurte secundariamente a cirugia, traumatis- ‘mos o defensas inmunitarias alteradas (diabetes). Los més frecuentes son secundarios a la cirugia. El ultrasonido puede mostrar una masa quistica 0 compleja dependiendo de la cantidad de debris que existe en el interior de la masa. La técnica es muy itil porque puede mostrar claramente si el absceso es su- perficial o profundo, y por tanto drenarlo percuténea- mente sin cirugfa innecesa EL TAC muestra habitualmente masas, que a me- nudo tienen la zona central menos densa y cuya pared periférica se realza después de la inyeccién intraveno- sa de contraste. En ocasiones puede verse gas en el interior del absceso, aunque no sea habitual (Fig. 19-4.) 6. HERNIAS A) Hernias inguinales y pélvicas Hernia inguinal.—Aproximadamente un 75 % de las hernias abdominales ocurren en la regidn inguinal, afectando fundamentalmente a varones. Este tipo de hernias se diagnostica habitualmente por inspecci6n y palpacién, y los estudios radiolégicos solamente se realizan en los casos de complicaciones. Fig, 19-4.—Abscesos de la pared abdominal. 1: Actinomicosis de la pared. Una colecein irregular (lechas) se encuentra situada en lt pared abdominal derecha. La enferma contaba con un antecedente de cesdrea diez afios antes, lo que sugiere que el origen de fa infeccién estaba en el catgut de Ta incisiOn quinirgica, 2: Absceso post ‘operatorio dela fosailiaca derecha y dela pared abdominal. Enfermo intervenido de apendicitis que muestra en el postoperatorio un abs- ‘eso con gas intraperitoneal (flechas sélidas) que Se extiende a las partes blandas. donde ademas de edema pueden verse algunas bul- bujas dereas (Hechas huecas). La hernia inguinal indirecta tiene un saco que pro- truye por el anillo inguinal interno, cursa a lo largo del canal inguinal anterior hasta las estructuras del cordén espermatico, y si es lo suficientemente grande sale por el anillo inguinal externo y se extiende hasta el escroto en el hombre, y hasta los labios mayores en la mujer. Se utiliza el término de hernia inguinal deslizante cuando existen estructuras parcialmente extraperito- neales, como la vejiga, el colon ascendente o el des- cendente que forman parte de la pared del saco. Cons- tituyen aproximadamente un 3 % de las hernias ingui- nales y el lado izquierdo se ve afectado cuatro 0 cinco veces mas que el derecho. En los enfermos en que hay hernia femoral o inguinal con sintomas urinarios, de- ben hacerse radiografias de pie durante la urografia intravenosa para detectar la posible herniacin del uréter 0 de la vejiga. Los estudios radiol6gicos simples pueden demostrar asas intestinales por debajo de los huesos del pubis; los realizados con bario, la entradaC. 8. Pedrosa y colaboradores 243 del intestino delgado y, menos frecuentemente, del colon, en el saco herniario. (Fig. 19-5.) La hernia inguinal directa ocurre a través de la pared posterior del canal inguinal, medial a los vasos epigistricos inferiores. Se puede presentar a través del anillo inguinal externo, generalmente como una masa redondeada de tamafio pequefio y rara vez se estran- gula. Es dificil que los estudios radiolégicos puedan demostrar las diferencias entre hernia inguinal directa ce indirecta, dada la proximidad de los anillos externos internos. Se utiliza el término de hernia inguinal combinada para la combinacién de hernias directas ¢ indirectas, que suelen presentar un aspecto biloculado en la parte inferior, debido a que estan separadas por los vasos epigastricos inferiores. Las hernias femorales constituyen aproximadamen- te el 34 % de todas las que ocurren en mujeres. Esta hernia entra en el canal femoral a nivel del anillo femoral, y sus contenidos generalmente son epiplén, grasa peritoneal o intestino delgado. Se estrangulan de ocho a diez veces més frecuentemente que las in- 19-5.—Hernias y eventraciones, 1: Histerosalpingografia mostrando relleno de la cavidad uter guinales. La alta incidencia de esta complicacién (25-40 %) se debe a que los margenes del anillo fe- moral son bastante rigidos y, por tanto, no ceden fécilmente. B) Hernias de la pared anterior Hernia umbilical —Es un defecto a nivel del anillo umbilical, a través del cual pueden herniarse las vis- ceras abdominales. La hernia umbilical infantil se en- cuentra generalmente antes de los tres aiios de edad. Suelen ser asintométicas y desaparecen espontanea- mente. Rara vez se estrangulan. Hernias laterales.—Son también conocidas como hernias de Spigelio. Esta hernia puede ocurrir en cual- quier edad y con igual frecuencia en hombres y en mujeres. Puede ser bilateral y en ocasiones se puede asociar a otras hernias. En general son el epiplén y el intestino delgado los que estén incluidos en su inte- rior. La hernia se produce por debilidad en la linea semilunar, lo que permite a los contenidos peritonea- les atravesar la aponeurosis de los musculos interno y transverso, pero no del oblicuo externo. La wompa derecha (TD) se encuentra introducida eh una hernia inguinal. 2: Eventracion postquirirgica de la pared anterior abdominal ‘mostrando Ia disrupcién de Ja musculatura anterior (flechas) con salida de gran parte del contenido intestinal. 3: Eventracin de la pared posterior tras nefrectomia. La disrupeidn de los musculos posteriores del abdomen ha producido la herniaciOn del contenido intestinal (A) a través de la pared,CONDUCTA RADIOLOGICA ANTE UNA MASA ABDOMINAL 1. EN EL RECIEN NACIDO 2. EN EL NINO 3. EN EL ADULTO 1. MASAS ABDOMINALES EN EL RECIEN NACIDO La presencia de una masa en el recién nacido esta en relacién con el rifin en més del 50 % de los casos. La urografia intravenosa esté limitada en la prime- ra semana de la vida debido a la filtraci6n glomerular disminuida, al volumen extracelular grande, aun flujo plasmatico renal bajo y a una concentracién tubular pobre. Por todo ello, en la inmensa mayoria de los casos, la ultrasonografia debe seguir a la radiografia simple como estudio inicial en estos enfermos. La hidronefrosis es la masa més frecuente en el recién nacido. Las causas fundamentales de hidrone- frosis son: 1. Obstruccién de la unién ureteropélvica (22 %). 2. Valvulas ureterales posteriores (18 %). 3. Ureterocele ectépico (14 %). 4. Sindrome de Prune-Belly (12 %). 5. Obstruccién ureterovesical (8 %). La ultrasonografia es capaz de demostrar la pre- sencia de una gran regién anecoica, reemplazando al rifién. Cuando existen multiples cavidades es imposi- ble diferenciar las mismas de un rifién displasico mul- tiquistico. En ocasiones, el ultrasonido puede demos- trar los uréteres dilatados y la pared vesical, que pue- de estar engrosada, sobre todo en los casos de vilvulas uretrales. (Fig. 19-6.) Los hallazgos sugestivos de val- vula incluyen signos de obstrucci6n vesical y una ure- tra posterior dilatada. Sin embargo, estos datos se obtienen mucho mejor por cistoureterografia retro- grada. En el caso de que estos datos no sean suficien- tes, puede realizarse la urografia intravenosa, capaz de mostrar una masa radiotransparente que suele pre- sentar una pared gruesa, circunferencial, con anillos de Dunbar, mientras que en las placas tardfas puede llegar a rellenarse una pelvis dilatada, asi como los célices. : El rin multiquistico displasico se descubre gene- ralmente en el primer aiio de la vida y es la segunda causa de masa abdominal en el recién nacido. El ul- trasonido puede ser diagnéstico, al demostrar quistes miltiples, de tamaiio variable y separados por septos. Es imprescindible examinar ambos lados, ya que el 5 % de los pacientes puede tener anormalidades en el rifén contralateral. El hamartoma renal, también llamado «nefroma mesobléstico», es un tumor benigno que, en el recién Diagndstico por imagen Fig. 19-6—Valor de 1a ultrasonogratia en masas del neonato. 1: Recién nacido con masa palpable en el flanco derecho. El corte sagital muestra una gigantesea hidronefrosis (11) del rin derecho por obstruccién congénita de la unin ureteropélvica. 2 y 3: Hicro- hefrosis bilateral por valvulas uretrales. El corte coronal mucstra ‘ambos tftones con gigantesea hidronefrosis (H). Columna vertebral (C). El cone a nivel de Ia vejiga muestra como por debajo de ésta (Wy pueden verse ambos uréteres dlilatados (U). Colurmna (C) nacido, es 1a més frecuente de las neoplasias renales, y que muestra masa ecogénica intrarrenal en el ultra- sonido, generalmente unilateral, que puede tener ne- crosis, produciendo regiones anecoicas en el interior de la masa, La trombosis de vena renal es una complicacién de sepsis o de la deshidratacion en el neonato, Los recién nacidos suelen tener hematuria, masa en el flanco, proteinuria ¢ hipertensién transitoria. Se asocia freS. Pedrosa y colaboradores cuentemente con diabetes materna. La ultrasonogra- fia puede demostrar aumento del rintén con ecogenei- dad aumentada, que borra los ecos centrales de éste.. Su visualizacién por urograffa intravenosa es general- mente nula o escasa. Las causas fundamentales de masas en el neonato estan reflejadas en el cuadro némero 1. Cuadeo 1 MASAS ADDOMINALES EN EL RECIEN NACIDO 1, MASAS RENALES (55 %) — Hidronefrosis (25 %) — Rinén multiquisticn (15 9%) — Risin poliquistico. —Netroma mesoblastico — Ectopia renal — Trombosis vena renal — Nefroblastomatosis = Tumor de Wilms. — Hematoma subcapsular, 2. MASAS GENITALES (15 %) —Hidrometrocolpos, = Ouiste ovarico. 3, MASAS GASTROINTESTINALES (15 %) —Duplicacién — Voivalo —Hleo meconial complicado. = Ouiste mesentérico o de epiplon — sSeudoguiste» proximal a atresia, 4, MASAS RETROPERITONEALES NO RENALES (10 %) = Hemorragia adrenal — Neuroblastoma — Teratoma. 5. MASAS HEPATOESPLENICAS Y BILIARES (5 %) —Hemangioendotelioma — Hepatoblastoma. = Quiste hepatieo — Hematoma esplénico. = Ouiste coledocal. —Hidrops de vesicula biliar. Kirks y col, 1981, Barret 1980 245 La conducta radiol6gica en el neonato puede resu- mirse en el cuadro 2, basado en los trabajos de Gross- man y Kirks. Un caso que merece descripcin aparte es la apa- ricion de. masas bilaterales en un neonato, debidas a crecimiento renal bilateral. Las causas mas frecuentes en orden,de frecuencia son: Hidronefrosis bilateral. . Madres diabéticas. . Ritién poliquistico infantil . Sindrome de Beckwith-Wiedemann. Enfermedad de almacenamiento del glicége- wave no. Tumor bilateral. Hamartomas asociados con esclerosis tube- no rosa. 8. Diabetes lipotropica 9. Tirosinosis hereditaria 10. Nefroblastomatosis. 2, MASAS ABDOMINALES EN EL NINO En el nifio, la incidencia de masas abdominales es completamente diferente que en el neonato, como puede apreciarse en el cuadro El cuadro muestra claramente que, aunque las ma- sas renales ocurren con la misma frecuencia, aumenta considerablemente el tumor de Wilms y disminuyen Jas masas hidronefréticas. A veces aparecen otros tu- mores retroperitoneales, como el neuroblastoma. Los feratomas se encuentran frecuentemente en la region presacra, en los dos primeros aijos de la vida, siendo generalmente benignos. Las radiografias de la pelvis muestran masas de partes blandas, con caleifi- Cuadro 2 MASA ABDOMINAL EN EL NEONATO ABDOMEN SIMPLE, dao Stipes RENAL GENITAL. PSS Jes NORMAL STOP. CISTOURETROGRAMA STOP GENITOGRAFIA —sEGUIMIENTO RETROGRADO. t ViLV, ADRENAL, OBSTRUCCION INTESTINAL ESTUDIOS CON BARIO HEPATOBILIAR | US DE QUISTICA SOLIDA MN. cr ANGIOGRAFIACuadro 3 1, MASAS RENALES (55 % ) = Tumor de Wilms (22 %), — Hidronefrosis (20 %). = Ouistica — Malformacién congénita — Neuroblastoma (21%) —Teratoma (1%) — Otros tumores. 3. MASAS GASTROINTESTINALES (18 %) — Absceso apendicular (10 %). —Hepatobiliar (6 %).. — Otras neoplasias — Malformacién congénita 4, MASAS GENITALES (4 %. = Ouiste ovarico-teratoma (3 %) — Hidrometrocolpos. De Kirks y col., 1981 MASAS ABDOMINALES EN LACTANTES Y NINOS MASAS RETROPERITONEALES NO RENALES (23 %) Diagnéstico por imagen caciones en aproximadamente el 60 % de los casos, desplazando el recto anteriormente y comprimiendo Ia vejiga. (Fig. 19-7.) La tomografia computarizada es diagnéstica, demostrando bien la extensién de estos tumores potencialmente malignos. El tumor de Wilms, 0 nefroblastoma, es el tumor primario més frecuente; representa aproximadamente el 22 % de todas las masas abdominales que aparecen, después del nacimiento, presenténdose la mayor parte de los casos a los tres afios y siendo mas corriente en, varones que en mujeres. Se asocia frecuentemente con, malformaciones congénitas como aniridia, hemihiper- trofia y rifién en herradura. Es un tumor bilateral en aproximadamente el 5 % de los casos, detectindose el 65 % de estos tumores bilaterales en el momento del diagnéstico inicial. El neuroblastoma es la segunda neoplasia maligna del abdomen del nifio, siendo aproximadamente igual 19-7.—Teéenicas de ima jento de la vejiga uri juierdo (RT) que muestra rer dela vejiga urinatia y aparentem nte separada de en en sarcoma de partes blandas. 1: Urogr ia (V) y compresidn extrinseca (Mlechas). Hay disereto éstasis del uréter derecho e hidroneftosis marcada del 0 en Ia eliminacin del contraste. 2: El corte sagital ultrasonogratico muestra la masa tumoral (T) por debajo ata (P).3 y 4: Cortes del TAC mostrando una masa importante de los tejidos blandos ‘dela prostata (P). En a intervencion, ral intravenosa de un nif de siete aflos mostrando mareado jomiosarcoma de partes blandas,C.S. Pedrosa y colaboradores 247 de frecuente que el tumor de Wilms; el 85 % de los casos aparecen en los primeros cuatro afios de la vida y suelen ser suprarrenales en el 65%, pero por lo menos un 4% nacen en la pelvis. Metastatizan con, gran frecuencia. Presentan calcificaciones en el abdo- men simple en el 65 % de los casos. Las masas hepatobiliares constituyen aproximada- mente el 6 % de los tumores malignos. Los tumores abdominales en nifios son generalmente de origen he- patico; de ellos, un 67 % son malignos (hepatoblasto- ma, 34 % y carcinoma hepatocelular, 26 %). Los tu- mores hepaticos afectan mas frecuentemente al 16bulo derecho que al izquierdo, con un 30-40 % de los casos afectando a ambos lébulos. En el hepatoblastoma, la radiografia simple muestra caleificaciones y hepato- megalia en el 20 % de los casos. La ultrasonografia confirma una masa intrahepatic ecogénica, pero li- rita mal ta localizacién y extensién del tumor, siendo preferible la tomografia computarizada. La aortogra- fia sirve para realizar un mapa vascular previo a la cirugia. La conducta radiol6gica esta reflejada en el cua- dro 4, basado en los trabajos de Grossman y col. 3. MASA EN EL ADULTO En 6pocas recientes han sido descritos algunos sig- nos radioldgicos para tratar de diferenciar las masas retroperitoneales de las peritoneales. La localizacién retroperitoneal de una masa abdominal de gran tama- fio puede inferirse en TAC si los siguientes signos, estén presentes: a) Obliteracién de la grasa perinefritica que define el borde del psoas, b) desplazamiento lateral de Ia grasa que delimita el l6bulo posterior derecho del higado, ¢) rotacién de las venas portales intrahepati- cas hacia la izquierda, d) desplazamiento anterior de Ja vena cava inferior y e) desplazamiento anterior del colon ascendente, duodeno descendente 0 cabeza pancredtica, Cuadro 4 MASA ABDOMINAL EN NINOS: ABDOMEN, SIMPLE a OBSTRUCCION INTESTINAL { No . ESTUDIOS CON BARIO —= s MASA ny SOLIDA * TAC STOP _QUISTE | COLEDOCAL ANgiogRaria | (MAPA PREQUIRURGICO) TeHIDA Fy PELVICA wae of RENAL QUISTICA ene TAC STOP TAC MASA HIDRONEFROSIS QUISTICA MASA SOLIDA | OMIXTA, PIELOGRAFIA ULV. TAC-ANGIOGRAFIA, ANTEROGRADA (EMBOLIZACION) STOP STOP248 La ultrasonografia y la tomografia computarizada son los métodos de eleccién en las masas abdominales, que pueden quedar perfectamente demostradas, defi- nidos los limites de la masa y su posible extensién, obviando asf la necesidad de estudios més complejos. En cualquier caso, la tomograffa computarizada, guida en muchos casos de biopsia-aspiracién por via percutanea, es el proceder diagnéstico previo a la cirugia, ya que muchos de estos casos, que estas ex- ploraciones demuestran inoperables, no requieren ci- rugia ulterior. La conducta resumida puede verse en el cuadro 5. La deteccién de masas abdominales se realiza ha- bitualmente por la presencia de alteraciones en el tamafio, contorno o densidad del abdomen, o por el desplazamiento del intestino relleno de gases. Sin em- bargo, es conveniente saber que existen numerosos casos en los que no hay hallazgos en la radiografia simple que demuestren la presencia de una masa, mientras el clinico esta seguro de su existencia. La primera pregunta que debe plantearse es si la masa en cuestion es intraperitoneal, retroperitoneal 0 esta situada en la pared abdominal. Es evidente que a nivel de los conocimientos actuales, el ultrasonido es el método de eleccién, y que s6lo en aquellos casos en que existan dudas sobre la localizacién de dicha masa, se debe proceder a la exploracién por tomogra- fia axial computarizada. Diagnéstico por imagen El ultrasonido es capaz de detectar las masas de la pared abdominal, que pueden ser sdlidas, Iiquidas 0 mixtas. Las masas solidas obedecen generalmente a tumores de la pared abdominal, ya sean primarios 0 metastésicos. La puncién-aspiracion puede facilitar en estos casos el diagndstico. Las masas quisticas 0 mixtas de la pared abdominal son generalmente hematomas © abscesos del recto anterior, Si la masa es intraperitoneal, normalmente entre el abdomen simple y el ultrasonido, se puede defi si es supra o inframesocslica. Las supramesocsticas, enel lado derecho, son generalmente masas hepaticas, de las vias biliares 0 del duodeno. Si bien en el cap. tulo correspondiente se discutiran en detalle las masas hepaticas, conviene recordar que entre las causas de hepatomegalia generalizada estan el fallo cardiaco de- recho, las neoformaciones primitivas y metastésicas, la infiltracién grasa, los quistes, el linfoma y las en- fermedades de depdsito. Por el contrario, las masas focales intrahepaticas pueden obedecer a quistes, en nuestro pais frecuentemente, hidatidicos, pero tam- bien a quistes simples congénitos, amebidsicos y trau- maticos. Las masas s6lidas obedecen generalmente a hemangioma, adenoma, hiperplasia focal nodular, he- patoma, metistasis y hepatoblastoma, que es més fre- cuente en nifios. A nivel de la vesicula biliar y del colédoco pueden encontrarse hidrops de la vesicula biliar, colecistitis Cuadro MASA ABDOMINAL EN EL ADULTO ABDOMEN SIMPLE us fo INTRAPERITONEAL, PARED ABDOMINAL rs TUBO MESENTERICA BIOPSIA. DIGESTIVO EPIPLON. ASPIRACION TAC a RETROPERITONEAL 2 ge PANCREAS . ‘ADRENAL. RENAL VASCULAR ‘TENIDOS BLANDOS | | UROGRAFIA TAC INTRAVENOSA LON QUISTICA SOLIDA ANGIOGRAFIA STOP TAC DIGITAL (TAC)C. $. Pedrosa y colaboradores 249 aguda con absceso, carcinoma de la vesicula biliar y vesiculas dilatadas (signo de Courvoisier), en obstruc- ciones de la via biliar. En esta zona también pueden encontrarse tumores del antro gastrico, como carcino- ma, leiomioma y leiomiosarcoma, ademés de tumores del propio duodeno. En el lado izquierdo, las masas supramesocélicas pueden obedecer a crecimiento del I6bulo hepatico izquierdo, en cuyo caso el diagndstico es similar al previamente dicho, a carcinomas, leiomiomas y linfo- mas, del cuerpo y fundus gastrico, pero también a tumores pancredticos, que se extienden hacia el esté- mago, y del colon transverso que, invadiendo el liga- mento gastrocdlico, pueden simular un tumor gis- ttico. Por tiltimo, las masas esplénicas pueden ser quis- ticas, sdlidas o mostrar aumento difuso del bazo. Las masas focales casi siempre son quistes 0 tumores s6- lidos mesenquimales. En nuestro pais se pueden ver quistes hidatidicos, pero también hay quistes hemorra- gicos postrauméticos. El aumento difuso del bazo pue- de deberse, entre las causas mas comunes, a hemorra- gia espontinea o traumatica, hipertensién portal, le- siones infiltrativas, como leucemia o linfoma, y enfer- medades infecciosas, como malaria, Kala-Azar, sep- sis. El aumento masivo del bazo es muy frecuente en linfoma, leucemia y malaria. Por tanto, en el territorio supramesocélico, si los datos obtenidos por el abdo- men simple y US apuntan hacia una masa del tubo digestivo, la exploracién del tracto gastroduodenal, & incluso del colon, esta indicada posteriormente. En el territorio inframesocdlico, las masas ocurren secundarias a lesiones del mesenterio del intestino delgado, epiplén, yeyuno, fleon, colon y apéndice. ‘A nivel del mesenterio se pueden encontrar quis- tes, serosos 0 mucinosos, que llegan a alcanzar gran tamafo y suelen desplazar las asas del intestino del- gado, siendo movilizables en radiograffas obtenidas en diferentes posiciones. Las masas propias del tubo di- gestivo son mas frecuentes en niiios, pero en el adulto se pueden ver diverticulos de Meckel y masas infla- matorias del intestino delgado, como las de la enteritis regional, tuberculosis, etc. El ultrasonido es capaz de demostrar la presencia de afectacién de un asa intes- tinal y sugerir el diagnéstico de una masa a nivel del tubo digestivo (signo del seudorrifién), lo que obligara a proceder con los estudios con bario por via oral y, si son negativos, por via rectal. Los tumores del intestino delgado rara vez produ- cen masas palpables o detectables en radiografias ab- dominales. Algunas de estas masas pueden ser estu- diadas con otros métodos, tales como el Te”, cuando se sospecha diverticulo de Meckel con mucosa gistri- ca, 0 la angiografia, en la localizacién de lesiones, sangrantes del intestino delgado. El absceso abdominal secundario a apendicitis pue- de producir una masa que descienda hasta la pelvis menor. Otras masas inflamatorias que pueden ocurrir serdn secundarias a la presencia de colitis granuloma- tosa, diverticulitis, amebiasis, tuberculosis, ete. La mas comin de las masas abdominales por absceso es probablemente la diverticulitis, que puede producirse en cualquier lugar del abdomen, pero mucho més frecuente a nivel del sigmoides y del descendente. El carcinoma de colon rara vez se presenta como una masa, mientras que la obstruccidn intestinal es bastan- te frecuente como signo de presentacién (20 % de los casos). En nifios mayores, la presencia de invagina- ci6n intestinal puede producir la presencia de una masa y el enema de bario seré diagndstico, a la vez que puede ser terapéutico si se cubren las indicaciones hoy en dia aceptadas. Por ailtimo, el US y, en su defecto, el TAC son susceptibles de demosirar una masa retroperitoneal, que puede tener origen pancredtico renal, adrenal, vascular 0 de los propios tejidos blandos del re- troperitoneo. A nivel pancredtico, la masa que suele identificarse en la radiografia simple es el seudoquiste, que el ul- trasonido detectaré perfectamente. Por otra parte, los tumores del cuerpo y cola pueden ser palpados como masas en el abdomen superior. En cualquier caso, la demostracién de una masa pancredtica obliga a la exploracién por TAC para su definicién mas correcta. A nivel renal, el ultrasonido es capaz de detectar con gran fiabilidad si la masa pertenece al. propio rifién. Las masas pueden ser quisticas o s6lidas. Las ‘masas quisticas incluyen rifién poliquistico, quiste sim- ple, quiste parapélvico, rifién multiquistico y absceso. ‘Las masas s6lidas pueden incluir hipernefroma, carci noma de células transicionales, etc. En estos enfer- mos, la urografia intravenosa es el método para su evaluaci6n: si detecta un seudotumor, tanto el US como el Te” pueden demostrar si se trata de tejido normal. Los quistes renales simples pueden ser pun- cionados con control de ultrasonido y aspirados para su curacién. Hoy en dia esto s6lo se realiza cuando producen sintomatologia. En el caso de masas s6lidas, la tomografia computarizada es el método de eleccin, dado su valor en la evaluacién de la extensién de estas lesiones tumorales. El crecimiento renal bilateral se observa funda- mentalmente en enfermedad poliquistica, pero tam- bién en leucemia, trombosis de vena renal, glomeru- lonefritis y pielonefritis aguda, tumores renales, du- plicacidn, obstruccién, quistes, etc. Un trabajo recien- fe sefiala a la diabetes como primera causa. (Cua- dro 6.) Si la lesion es adrenal, las masas mas frecuente- mente encontradas son feocromocitomas, carcinoma, adenoma y quistes traumaticos o congénitos. La to- mograffa computarizada es hoy el método de eleccién, ‘como se discute en el capitulo correspondiente. La masa palpable o detectable en la radiografia simple puede ser un aneurisma aértico 0 una aorta desplazada considerablemente por elongacién, lordo- sis forzada 0 delgadez de la paciente, con palpacién muy cercana a la pared abdominal anterior. El US es el método que va a decidir no s6lo su presencia, sino también su tamafio y extensién. Antes de la cirugia, en muchas ocasiones estos enfermos tienen que ser250 Diagnéstico por imagen Cuadro 6 AUMENTO RENAL BILATERAL 102 CASOS 1. ENFERMEDAD RENAL 48 Diabetes mellitus » Riftones poliquisticos 5 Glomerulonefriis aguda Vasculitis 4 Linfoma/Leucemia 3 Hipernefroma unilateral con aumento del rin contralateral 3 Pielonetritis séptica aguda 2 Quistes renales miiples 1 Fibrolipomatosis pélviea 1 2. VARIANTE ATOMICA, 16 Obesidad o estructuras conporales grandes 9 Tratamiemo esteroideo protongado 7 ‘Acromegalia 1 3. ETIOLOGIA DESCONOCIDA, 37 ‘Tomado de Segal cexplorados por angiografia, que hoy se realiza por la ‘técnica digital. El TAC es particularmente itil en aquellos aneu- rismas que se rompen y en los que puede verse no solamente el segmento donde ocurrié a rotura, sino también sangre en el retroperitoneo, fundamental- mente en el espacio perinefritico, aunque puede verse también disecando entre los misculos y Iegando a la pelvis. El resto de las masas que se pueden encontrar en el retroperitoneo son generalmente de tejidos blan- dos, como teratomas, rabdomiosarcomas, liposarco- mas y colecciones de liquido como urinomas, linfoce- les, hematomas, etc. En estas entidades, la tomogralia axial computarizada suele ser suficiente para estable- cer el diagnéstico. Las masas pélvicas detectables en radiografia sim- ple son més frecuentes en la mujer y casi siempre obedecen a lesiones uterinas u ovaricas. El ultrasonido puede ser suficiente en el diagnéstico diferencial de estas masas, de las que la mas frecuente es el mioma_ uterino. Cuando se trata de tumoraciones malignas la tomografia computarizada puede afadir datos sobre la extension. En el hombre, las masas pélvicas son més raras. En nuestro pais puede haber quistes hidatidicos de situacién pélvica que, tanto el ultrasonido como el TAC, pueden detectar perfectamente. En otras oca- siones, las masas pueden tratarse de sarcomas de par- tes blandas, teratomas, tumores neurogénicos, etc. si bien todas estas son més frecuentes en nifios, Aqui, nuevamente el TAC es el método de eleccién, com- plementado frecuentemente con enema opaco y uro- grafia,